KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Alaraajojen tukkiva valtimotauti

Käyvän hoidon tiivistelmät
29.4.2010
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Peripheral arterial disease»2

Ilmenemismuodot

Alaraajojen tukkiva valtimotauti (ääreisvaltimotauti) tunnetaan huonommin kuin muut ateroskleroosin ilmentymät – sepelvaltimotauti ja aivovaltimotauti – mikä heikentää sen diagnostiikkaa, riskitekijöiden hallintaa ja hoidon saatavuutta. Alaraajataudin esiintyvyys kasvaa väestön ikääntyessä ja diabeteksen yleistyessä. Oireettomanakin ääreisvaltimotauti on merkki yleistyneestä ateroskleroosista ja suurentuneesta sydän- ja verisuonitapahtumien riskistä.

Katkokävely on oireena hankala, mutta hyväennusteinen. Se johtuu lihasten hapenpuutteesta ja oireilee kipuna rasituksessa (käveltäessä). Kipu lievittyy pysähdyttäessä ja alkaa uudestaan kävelyä jatkettaessa. Lepokipu, parantumaton haava tai kuolio ovat merkkejä pitkälle edenneestä (kriittisestä) iskemiasta ja amputaation uhasta. Iskeeminen lepokipu ilmaantuu öisin makuuasennossa ja helpottuu pystyasennossa. Iskeeminen kudosvaurio ilmaantuu kuoliona tai parantumattomana haavana tavallisimmin varpaisiin, jalan painealueille tai sääreen, usein vähäpätöisen vamman jälkeen.

Oireet eivät aina etene vaiheittain vaikeusasteesta seuraavaan, vaan kriittinen iskemia voi olla taudin ensimmäinen ilmentymä. Hoitamattomana se johtaa vuodessa amputaatioon 25–50 %:lla.

Diagnostiikka

Ensidiagnostiikka kuuluu perusterveydenhuoltoon. Jalkaterän sykkeiden (arteria dorsalis pedis, a. tibialis posterior) palpoituminen sulkee pois merkittävän valtimotaudin. Vähänkin epävarma sykepalpaatiotulos tulee varmistaa dopplerpainemittauksella. ABI (ankle-brachial index, nilkasta ja olkavarresta mitattujen systolisten verenpaineiden suhde) on yksinkertainen alaraajaiskemian tutkimus- ja seulontamenetelmä perusterveydenhuollossa. ABI-arvoa 0.9 tai vähemmän pidetään merkkinä heikentyneestä valtimokierrosta. Arvo yli 1.3 viittaa mediaskleroosiin ja kaikki poikkeavat arvot yleistyneeseen valtimotautiin.

Katkokävelyn aiheuttama toiminnallinen haitta on tärkeämpi tieto kuin potilaan ilmoittama klaudikaatiomatka, joka usein on epäluotettava. Suorituskykyä voidaan arvioida myös kävelymattotestillä, jossa rasituksen jälkeinen ABI:n pienenemä kuvaa luotettavimmin hemodynaamista häiriötä «Kävelymattotestissä mitattavista muuttujista rasituksen jälkeinen ABI:n lasku on diagnostinen ja luotettavimmin toistettavissa alaraajojen valtimotaudin diagnostiikassa.»C.

Kuvantamistutkimukset (kajoamattomuusjärjestyksessä dupleksikaikukuvaustutkimus, magneettiangiografia, TT-angiografia tai digitaalinen subtraktioangiografia) ovat aiheellisia vain erikoissairaanhoidossa, jos suunnitellaan kajoavaa hoitoa.

Konservatiivinen hoito

Konservatiivinen hoito ja seuranta toteutetaan perusterveydenhuollossa. Ehkäisevät toimet aloitetaan todettaessa ABI-mittauksin oireeton ääreisvaltimotauti. Tupakoivat potilaat ohjataan tupakasta vierotukseen. Diabeetikoilla pyritään HbA1c-tasoon alle 7.0 %. Statiinihoito on aiheellinen lähes kaikille, vaikka näyttö sen vaikuttavuudesta katkokävelyoireeseen on puutteellista. Beetasalpaus ei ole vasta-aiheista. Kohonneen verenpaineen hoidossa tavoitetasona on ainakin alle 140/85 mmHg. ACE:n estäjät ovat ensisijaisia lääkkeitä. Antitromboottisena lääkkeenä suositellaan asetyylisalisyylihappoa «Asetyylisalisyylihappo estää noin neljäsosan kardiovaskulaarisista tapahtumista alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavilla.»A. Säännöllinen liikunta ja kävelyharjoitukset pidentävät katkokävelymatkaa «Säännöllinen liikunta ja kävelyharjoitukset pidentävät katkokävelymatkaa.»B.

Kajoava hoito

Konservatiiviseen hoitoon reagoimaton työ- tai toimintakykyä uhkaava katkokävely edellyttää verisuonikirurgista erikoissairaanhoitoa. Kriittisessä iskemiassa olennaista on amputaation välttäminen parantamalla nopeasti kudosten happeutumista revaskularisaatiolla. Lääkehoidolla ei voida parantaa kriittisesti iskeemisen jalan verenkiertoa «Lääkehoidon teho kriittisessä alaraajaiskemiassa (PAOD Fontaine III–IV) on raajan säilymisen kannalta merkityksetön tai marginaalinen.»C.

Toimenpiteen – revaskulasaatio joko kirurgisesti tai suonensisäisesti – valintaan vaikuttavat valtimomuutosten sijainti ja laajuus, potilaan yleistila ja elinajanennuste «Jos koko arteria femoralis superficialiksessa on pitkä tukos (TASC 2 C–D), kirurgisella ohitusleikkauksella saatetaan saavuttaa pitkäaikaisempi hyöty kuin endovaskulaarisella toimenpiteellä.»C, «Kriittisessä iskemiassa lienee hyödyllistä aikaansaada yhtenäinen valtimolinja jalkaterään.»C. Suonensisäinen hoito on ensisijainen, jos kirurgisesta ja suonensisäisestä hoitomuodoista on odotettavissa yhtä hyvä tulos «Suonensisäisen hoidon ja avoimen ohituskirurgian tuloksissa ei liene eroa alaraajojen kriittistä iskemiaa hoidettaessa, mutta tutkimusnäyttö on niukkaa.»C. Kaikkien revaskularisaatiotoimenpiteiden jälkeen hoitotulos varmistetaan kajoamattomin menetelmin. Systemaattinen seuranta onnistuneen toimenpiteen jälkeen on hyödyllistä vain, jos se ehkäisee iskemian uusiutumista tai amputaatiota «Dupleksiseurannasta saattaa olla hyötyä siirteen tukkeutumista seurattaessa, mutta tutkimusnäyttö on ristiriitaista.»D.

Hoitotuloksia verrattaessa tulee arvioida hoitostrategioita, sillä uusintatoimenpiteet tuloksen ylläpitämiseksi kuuluvat verisuonikirurgiaan. Tärkein lopputulosmuuttuja on hengissä säilyminen ilman amputaatiota. Liikuntakykyiselle potilaalle tehty amputaatio huonontaa elämänlaatua ja aiheuttaa kustannuksia, koska suuri osa amputoiduista joutuu laitoshoitoon. Amputaatio on ensisijainen ratkaisu vain, jos toimintakykyä ei voida palauttaa revaskularisaatiolla.

Mitä hoidetaan päivystystoimenpitein?

Päivystysluonteista verisuonikirurgiaa edellyttävät akuutti alaraajaiskemia (tavallisimmin sydänperäinen embolisaatio), akutisoitunut krooninen iskemia valtimoahtauman trombosoituessa ja verisuonisiirteen tukkeutuminen. Tyypillisiä oireita ovat äkillinen kipu, motorinen heikkous ja jalkaterän tunnon heikkeneminen tai tunnottomuus. Lieväoireisetkin tulee lähettää päivystyspotilaina erikoissairaanhoitoon, kun epäillään verisuonisiirteen tukkeutumista. Diabeetikon jalkainfektio ("septinen jalka”) voi edetä tunneissa hengenvaaralliseksi yleisinfektioksi ja vaatii välittömän revision, suonensisäisen antibioottihoidon sekä pikaisen revaskularisaation.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä

Mauri Lepäntalo (puheenjohtaja)

Maarit Venermo

Tapani Ebeling

Markku Ellonen

Elina Heikkilä

Riitta Lassila

Pertti Loponen

Michael Luther

Hannu Manninen

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Alaraajojen tukkiva valtimotauti
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko