KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Diabeetikon jalkaongelmat

Käyvän hoidon tiivistelmät
28.6.2009
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Diabeetikon jalkaongelmat»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Diabetes-related foot problems»2

Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat, kuten krooniset haavat ja amputaatiot, ovat merkittävä kansanterveydellinen ongelma ja sairauskulujen aiheuttaja. Nilkan yläpuolisista amputaatioista puolet tehdään Suomessa diabeetikoille, ja yli puolet näistä olisi ehkäistävissä varhaisella puuttumisella jalkaongelmien taustatekijöihin ja hoitamalla jo syntyneet jalkaongelmat hyvin.

Riskitekijät

Jalkahaavojen tärkeimmät syyt ovat neuropatia ja iskemia. Diabeetikoista alaraajojen neuropatiaa esiintyy noin kolmanneksella ja tukkivaa valtimotautia noin neljänneksellä.

Jalkaongelmien syntyä edistävät myös diabeteksen huono hoitotasapaino, sopimattomat jalkineet ja jalkojen puutteellinen hoito. Merkittävimmät haavariskin aiheuttajat ovat neuropatiasta johtuva suojatunnon puutos ja aiempi alaraajan amputaatio «Perifeerinen neuropatia on tärkein jalkahaavan riskitekijä.»A. Haava- ja amputaatioriskiä lisäävät myös retinopatian aiheuttama näkövammaisuus, nefropatia ja erityisesti siihen liittyvä dialyysihoito, tukkiva valtimotauti, miessukupuoli «Aiempi amputaatio, jalkahaava, kosketustunnon puutos, ääreisverenkierron häiriö, nefropatia ja miessukupuoli ovat itsenäisiä diabeetikoiden alaraaja-amputaatioriskiä lisääviä tekijöitä.»A sekä tupakointi «Tupakointi saattaa olla merkittävä diabeetikon perifeerisen neuropatian riskitekijä.»C.

Jalkojen tutkiminen ja jalkariskin arviointi

Jalkariski arvioidaan säännöllisesti käyttämällä riskiluokitusta, joka ennustaa jalkahaavan ja amputaation ilmaantuvuutta «Diabeetikoiden jalkojen yksinkertainen kliininen riskiluokitus ennustaa jalkahaavan ja amputaation ilmaantumista.»A ja jopa kuolleisuutta. Kliininen tutkimus tulee tehdä vähintään kerran vuodessa (kuva «Diabeetikon jalkojen riskiluokitus»1

). Erityishuomio tulee kohdistaa riskiluokkien 2–3 potilaisiin, joilla valtaosa ongelmista esiintyy.

Neuropatia arvioidaan monofilamenttitestillä ja verenkierto ensisijaisesti sykepalpaatiolla. Jalan rakenne ja kuormitusmuutokset arvioidaan iholöydöksien (känsät, kovettumat), jalan painannekuvan (pedogrammi), jalan liikkuvuuden ja akillesjänteen kireyden avulla.

Jalkaongelmien hoito

Alaraajahaavoja ehkäisevät toimenpiteet kohdistetaan riskiryhmiin, erityisesti potilaisiin, joilta puuttuu jalkojen suojatunto. Potilaan motivointi sekä opastus jalkojen omahoitoon ja seurantaan on olennaista.

Kevennyshoidoilla, jotka poistavat painetta ja hankausta jalan kuormituskohdista, voitaneen ehkäistä diabeetikoiden jalkahaavoja «Kevennyshoidot saattavat ehkäistä diabeetikon jalkahaavaumia.»C. Jalan virheasennon konservatiiviseen perushoitoon kuuluvat opastus sopivien jalkineiden valintaan, ohjeet jalan suojauksesta tunnottomuuden aiheuttamien vaurioiden välttämiseksi ja ohjeet yksilöllisestä omatoimisesta jalkavoimistelusta. Virheasennon kirurgista korjausta harkitaan, jos ongelman hallitseminen kevennyshoidolla on vaikeaa, haavan uhka on jatkuva tai haava uusiutuu.

Kriittinen (jalan elinkelpoisuutta uhkaava) iskemia on valtimokirurgisen hoidon aihe.

Diabeetikon jalkahaavan hoito

Jos ehkäisevästä hoidosta huolimatta diabeetikon jalkaan ilmaantuu haava, tulee sen hoito käynnistää viipymättä, koska jalkahaava on merkittävä amputaatiota ennustava tekijä «Aiempi amputaatio, jalkahaava, kosketustunnon puutos, ääreisverenkierron häiriö, nefropatia ja miessukupuoli ovat itsenäisiä diabeetikoiden alaraaja-amputaatioriskiä lisääviä tekijöitä.»A. Haavan vaikeusaste arvioidaan Texasin luokitusta käyttäen. Haavan vaikeusaste ja kesto ennustavat sen paranemista «Diabeetikon jalkahaavan kliinisellä luokituksella on vaikutusta jalkahaavan ennusteeseen.»A.

Kevennyshoidot nopeuttavat diabeettisen neuropaattisen päkiähaavan paranemista «Kevennyshoidot nopeuttanevat diabeettisen neuropaattisen päkiän alueen haavan paranemista.»B. Jos kevennyshoito ei edistä haavan paranemista, on syynä usein hoidon toteutumattomuus «Hoitojalkineen tai muun kevennykseen käytetyn apuvälineen huono käyttömyöntyvyys on usein hoidon epäonnistumisen syynä.»B. Luiden virheasennon korjaaminen saattaa edistää diabeettisen haavan paranemista ja estää haavan uusiutumista «Haavan ja luisen asentovirheen kirurginen korjaaminen saattaa edistää diabeettisen haavan paranemista ja estää residiivejä.»C.

Iskemia heikentää haavan paranemista, joten verenkierron riittävyys tulee aina varmistaa ja tarvittaessa turvata valtimokirurgisin toimenpitein. Ylipainehappihoito saattaa vähentää nilkan yläpuolisen amputaation tarvetta haavoissa, joihin liittyy infektio tai iskemia «Ylipainehappihoito saattaa olla hyödyllinen diabeetikon iskeemisen ja/tai infektoituneen jalkahaavan hoidossa.»C. Pieniannoksinen pienimolekyylinen hepariini saattaa edistää haavan paranemista diabeetikoilla, jos mahdollisuutta valtimoverenkierron kirurgiseen korjaukseen ei ole «Pieniannoksinen pienimolekyylinen hepariinihoito saattaa edistää haavan paranemista diabeetikoilla, joilla on valtimoverenkierron vajaus.»C.

Neuropaattisen haavan paikallishoito ei poikkea muun kroonisen haavan hoidosta (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajahaava «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50058»1), mutta haava tarkistetaan riittävän usein infektion havaitsemiseksi. Haavaa ympäröivä kallus ja haavassa oleva nekroottinen kudos poistetaan «Nekroottisen kudoksen poisto saattaa edistää neuropaattisen haavan paranemista.»C. Myös kirurgisella revisiolla voidaan puhdistaa haavaa. Paikallishoitojen valinnalla yksinään ei voida vaikuttaa haavan paranemiseen «Eri paikallishoitojen paremmuudesta haavan paranemisen suhteen ei ole näyttöä.»A.

Mikrobilääkehoito on aiheellinen vain, jos jalassa on kliininen infektio «Antibioottihoidosta ei näytä olevan hyötyä infektoitumattoman jalkahaavan hoidossa, mutta kunnollinen tutkimusnäyttö puuttuu.»D. Infektion vaikeusaste ratkaisee mikrobilääkkeen valinnan. Keskivaikeassa ja vaikeassa (septisessä) jalkainfektiossa arvioidaan välittömän kirurgisen hoidon tarve. Syvässä jalkainfektiossa välitön kirurginen hoito saattaa vähentää nilkan yläpuolisten amputaatioiden tarvetta «Syvän jalkainfektion varhainen kirurginen hoito saattaa vähentää nilkan yläpuoleisten amputaatioiden tarvetta.»D.

Charcot’n jalka on vaikea, usein pysyvään virheasentoon ja jopa jalan amputaatioon johtava diabeettisen neuropatian komplikaatio. Hoito (jalan lepo, immobilisaatio ja varaamattomuus) tulee aloittaa jo sitä epäiltäessä. Diagnostiikka on haastavaa. Se perustuu kliinisten löydösten ohella natiiviröntgen- ja magneettikuvauslöydökseen. Yksittäistä diagnostista menetelmää ei ole.

Hoidon järjestäminen, vaikuttavuus ja seuranta

Moniammatillinen yhteistyö ja tehokas hoitoketju ehkäisevät diabeetikon jalan kudosvaurioita ja amputaatioita. Avainasioita ovat riskiluokittelu, moniammatillinen yhteistyö, toimivat kohdennetut jalkahoitopalvelut ja vuosittaisten amputaatiomäärien seuranta toiminnan tuloksellisuuden arvioimiseksi.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä

Tapani Ebeling (puheenjohtaja)

Elina Heikkilä (Käypä hoito -toimittaja)

Liisa Hiltunen

Vesa Juutilainen

Mari Kanerva

Heikki-Jussi Laine

Mauri Lepäntalo

Hanneli Saarikoski

Timo Sane

Jukka Toivonen

Erkki Tukiainen

Annikki Vaalasti

Kirsi Valve

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeetikon jalkaongelmat
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko