KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Aivoinfarkti ja TIA

Käyvän hoidon tiivistelmät
1.11.2016
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Aivoinfarkti ja TIA»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Ischemic stroke and TIA»2

Mitä uutta päivityksessä

  • Aivoinfarktin akuuttihoidossa liuotushoidon lisäksi käytetään suurissa aivovaltimotukoksissa valtimonsisäistä hoitoa (trombektomia).
  • Sekundaaripreventioon liittyvästi suosituksessa arvioidaan verihiutale-estäjälääkitysten varhaista aloitusta, eteisvärinän hakua pitkäaikaisrekisteröinneillä, suorien antikoagulanttien käyttöä eteisvärinässä sekä avoimen soikean aukon katetrisulkua.
  • Kuntoutuksen osalta suosituksessa kuvataan myös uusia terapiamuotoja.

Suosituksen keskeinen sisältö

Tärkeimmät hoidon lopputulosta parantavat tekijät ovat aivoverenkiertohäiriön (AVH) ohimenevien oireiden (TIA) viiveetön diagnostiikka, aivoinfarktin liuotushoito, suurten aivovaltimotukosten mekaaninen trombektomia ja AVH-yksikössä annettava hoito. Aivoinfarktiin sairastuneille tulee tehdä kuntoutusarvio, jonka pohjalta moniammatilliseen kuntoutukseen erikoistunut yksikkö tai tiimi toteuttaa suunnitelmalliset kuntoutustoimet.

Epidemiologia

Ensimmäiseen aivoinfarktiin sairastuneiden ikävakioitu lukumäärä on Suomessa pienentynyt 2000-luvulla, mutta alle 45-vuotiaiden miesten ikäryhmässä sairastuvuus on vuosina 2000–2010 lisääntynyt 1,5-kertaisesti. Kuolleisuus aivoinfarktiin on vähentynyt. Vuonna 2013 aivoinfarktin kohtaustappavuus oli 8,1 % ja vuoden kuolleisuus 17,9 %.

Akuuttihoitomuodot

AVH:tä epäiltäessä tulee heti soittaa hätänumeroon 112, vaikka kyseessä olisi vain TIA, jossa oireet vielä korjaantuisivat. Kiireellinen ambulanssikuljetus akuuttisairaalan päivystyspoliklinikkaan neurologiseen arvioon nopeuttaa hoitoa. Aivoinfarktissa laskimonsisäinen liuotushoito 4,5 tunnin sisällä parantaa etuverenkierron aivoinfarktipotilaan ennustetta. Aivoinfarktin rekanalisaatiohoidon edellyttämä neurologinen arvio voidaan tarvittaessa toteuttaa tuloksellisesti ja turvallisesti myös videoneuvottelua käyttäen. Valtimonsisäinen trombektomia 6 tunnin sisällä oireiden alusta parantaa toipumisennustetta etuverenkierron suurten aivovaltimoiden tukoksissa pelkkään laskimonsisäiseen liuotushoitoon verrattuna tai tilanteissa, joissa laskimonsisäinen liuotushoito on vasta-aiheinen «Valtimonsisäinen trombektomia stentti retriever -katetreilla 6 tunnin sisällä oireiden alusta suoritettuna parantaa etukierron suurten aivovaltimoiden tukosten (ensisijaisesti ICA, M1) omaavien potilaiden toipumisennustetta pelkkään laskimonsisäiseen liuotushoitoon verrattuna tai mikäli se on vasta-aiheinen.»A. Laajassa keskiaivovaltimoalueen infarktissa hemikraniektomia vähentää kuolleisuutta «Laajassa keskiaivovaltimoalueen infarktissa hemikraniektomia vähentää kuolleisuutta.»A.

Ehkäisy

Terveyttä edistävät ravinto, liikunta ja muut elintavat kuuluvat aina aivoinfarktin primaariseen ja sekundaariseen ehkäisyyn. Verihiutale-estäjähoito tulee aloittaa välittömästi lievän aivoinfarktin tai TIA:n tapahduttua. Se aloitetaan yleensä joko asetyylisalisyylihapon (ASA) ja dipyridamolin yhdistelmällä tai klopidogreelilla ja sitä jatketaan pysyvästi. Eteisvärinään liittyvän aivoinfarktin estossa suorat antikoagulantit ovat vähintään yhtä tehokkaita ja turvallisempia kuin varfariini «Suorat antikoagulantit ovat vähintään yhtä tehokkaita ja turvallisempia kuin varfariini ei-läppäperäiseen eteisvärinään liittyvän aivoinfarktin estossa.»A. Aivoinfarktin tai TIA:n sairastaneiden on todettu hyötyvän verenpaineen laskusta alle 140/90 mmHg:iin. Dyslipidemian hoidon tavoitteena on seerumin alle 1,8 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus. Kaulavaltimon viiveetön endarterektomia on aiheellinen oireilevalle potilaalle, jolla on kaulavaltimon tiukka (70–99 %) «Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto) vähentää aivohalvausten riskiä potilailla, joilla on hiljattain esiintynyt tiukkaan kaulavaltimoahtaumaan (ahtauma 70–99 %) liittyviä oireita (TIA, amaurosis fugax tai lievä halvaus, josta kuntoutumassa).»Atai kohtalainen (50–69 %) «Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto) ilmeisesti vähentää aivohalvausten riskiä potilailla, joilla on hiljattain esiintynyt kohtalaiseen kaulavaltimoahtaumaan (ahtauma 50–69 %) liittyviä oireita (TIA tai lievä halvaus, josta kuntoutumassa).»B ahtauma. Ehkäisyyn kuuluu piilevän diabeteksen ja eteisvärinän aktiivinen etsiminen.

Kuntoutus

Moniammatillinen kuntoutus tulee aloittaa mahdollisimman varhain. Varhennetun tuetun kotiutuksen malli (early supported discharge, ESD), johon liittyy moniammatillinen kuntoutus, ilmeisesti pienentää pitkäaikaiseen laitoshoitoon päätymisen ja ulkopuolisen avun tarpeen riskiä «Varhennetun tuetun kotiutuksen malli (early supported discharge, ESD), johon liittyy moniammatillinen kuntoutus, ilmeisesti pienentää pitkäaikaiseen laitoshoitoon päätymisen ja ulkopuolisen avun tarpeen riskiä aivoverenkiertohäiriön sairastaneilla.»B. Avokuntoutuksen hyöty paranee, kun se on osa organisoitua AVH:n hoitoketjua.

Kuntoutuksessa on tärkeää toimintakyvyn kokonaisvaltainen huomiointi. Potilaan fyysisen ja psyykkisen tilan mukaan painotetaan joustavasti erilaisia toimintatapoja, kuten häiriintyneen toiminnon suoraa intensiivistä harjoittamista, toiminnallista sopeuttamista ja haittaa kompensoivien toimintojen tai apuvälineiden käytön harjoittamista sekä psyykkistä ja psykososiaalista tukea.

Kuntoutusmenetelmiä, joiden vaikuttavuutta on arvioitu, ovat muun muassa varhais- ja myöhäisvaiheen kävelyharjoittelu, käden tehostettu käyttö, kaksikätinen harjoittelu, peiliterapia ja mielikuvaharjoittelu, puheterapia afasian ja nielemisvaikeuden lievittämisessä sekä neuropsykologinen kuntoutus visuospatiaalisten häiriöiden, neglect-oireyhtymän, toiminnanohjauksen ja muistihäiriöiden kuntoutuksessa. Intensiteetin lisääminen parantaa useimmiten kuntoutumista.

Potilaan omaisten huomioiminen on tärkeä osa kuntoutusta. Apuvälineitä on arvioitava yksilöllisesti, ja ne annetaan viiveettä. Niiden käyttöä myös seurataan. Kuntoutuksen tavoitteiden toteumista tulee seurata soveltuvilla arviointimenetelmillä.

Pitkäaikaisseuranta

Lääketieteelliseen jatkohoitoon kuuluvat kohonneen verenpaineen, diabeteksen ja dyslipidemian hoidon seuranta sekä piilevien sairauksien (heikentynyt glukoosinsieto, kohtauksittainen eteisvärinä) etsiminen. Antikoagulaatiohoitoa seurataan säännöllisesti arvioimalla vuotoriskiä, munuaisten toimintakokeiden tuloksia sekä verenkuvaa ja varfariinihoitoa arvioidaan INR-määrityksellä.

Sairastuneille, joilla on pysyvä haitta, työryhmä suosittaa loppuelämän jatkuvaa säännöllistä – vähintään vuosittaista – seurantaa ja kuntoutustarpeen arviointia sekä arvion mukaan toteutettavia kuntoutustoimia.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Perttu J. Lindsberg (pj.)

Tiina Sairanen (kokoava kirjoittaja)

Sinikka Hiekkala

Juha Huhtakangas

Pekka Jäkälä

Laura Koso

Heikki Numminen

Erja Poutiainen

Jukka Putaala

Mikko Syvänne

Pirkka Vikatmaa

Arja Tuunainen (Käypä hoito -toimittaja)

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Aivoinfarkti ja TIA
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko