Hampaan juurihoito

Käypä hoito

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

18.5.2022

Ota käyttöön

Luentomateriaali (pptx) «http:// https://www.kaypahoito.fi/khl00133»1
Hoitopäätöskaavio «hoi50110d.pdf»1
Kaavio: Vitaalin pulpan hoito – menetelmän valinta «hoi50110e.pdf»2
Kaavio: Juurihoidon uusinnan indikaatiot «hoi50110f.pdf»3
Taulukko: Yleisimmät hampaan juurihoidossa käytettävät huuhteluaineet ja lääkkeet «Yleisimmät hampaan juurihoidossa käytettävät huuhteluaineet ja lääkkeet...»3
Video: Kofferdamin laitto «Kofferdamin laitto (video)»1
Video: Kavumavaus «Kavumavaus (video)»2
Video: Kofferdam alamolaari «Kofferdam alamolaari (video)»3
Videot: Syvän ja keskisyvän kariesvaurion preparointi «Syvän ja keskisyvän kariesvaurion preparointi (video)»4

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1

Keskeinen sanoma

Juurihoidon tarvetta on noin 25 %:lla suomalaisista hampaallisista aikuisista. Usein oireettomien hampaiden juurihoidon tarve todetaan sattumalöydöksenä.
Juurihoidon tarvetta arvioitaessa yhdistetään potilaan kertomiin esitietoihin huolellinen kliininen tutkimus ja tarvittavat röntgenkuvat.
Yleisin syy juurihoidolle on hampaan reikiintyminen (hammaskaries).
Juurihoitojen tarvetta voidaan ehkäistä karieksen hallinnan (ks. Käypä hoito -suositus Karies (hallinta) «Karies (hallinta)»1, «Karies (hallinta). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»1) avulla ja tekemällä syviin kariesvaurioihin vaurion osittainen tai vaiheittainen poisto.
Vitaaliin hampaaseen voidaan myös harkita välitöntä kattamista, osittaista pulpotomiaa tai pulpotomiaa (koko kruunupulpan poistoa).
Juurihoitopäätöksen tekoon vaikuttavat yksittäisen hampaan ennusteen lisäksi suun kokonaistilanne, potilaan omahoito ja hoitoon sitoutuminen sekä potilaan yleisterveys.
Juurihoidettujen hampaiden pitkäaikaisennuste (survival rate) on yhtä hyvä kuin yksittäisten implanttien. Ensisijaisesti tuleekin aina arvioida, onko hampaan säilyttäminen juurihoidolla mahdollista.
Aseptinen ja potilasturvallinen juurihoito edellyttää kofferdamsuojausta.
Juurihoito voidaan tehdä joko yhdellä tai 2–3 hoitokäynnillä. Ellei vastetta hoitoon saada, on diagnoosia tarkennettava, tehtyä hoitoa arvioitava tai hoitosuunnitelma tarkistettava.
Työskentelypituuden määrittäminen, juurikanavajärjestelmän huolellinen desinfiointi ja tiivis juurentäyte ovat onnistuneen hoidon edellytyksiä.
Juurihoidetun hampaan ennusteeseen vaikuttaa juurihoidon laadun lisäksi merkittävästi myös hampaan restauraation laatu.
Etenkin tilanteissa, joissa hammaskudosta puuttuu kolmelta tai useammalta hampaan pinnalta, on hyvän pitkäaikaistuloksen saavuttamiseksi suositeltavaa tehdä overlay-tyyppinen restauraatio tai kruunuttaa hammas.

Tiivistelmä ja potilasversio

Suosituksen tiivistelmä «Hampaan juurihoito»2
Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Juurihoitoa ei kannata pelätä»3 ja ruotsiksi «Tandproblem – Var inte rädd för rotfyllningar»4

`Taulukko 1.` Hampaan juurihoito -suosituksen lisämateriaali
Lisämateriaali		Linkki
Hoitopäätöskaavio	hoitokaavio	«hoi50110d.pdf»`1`, «Hampaan juurihoito, hoitopäätöskaavio»`1`
Vitaalin pulpan hoito – menetelmän valinta	hoitokaavio	«hoi50110e.pdf»`2`, «Vitaalin pulpan hoito - menetelmän valinta»`2`
Juurihoidon uusinnan indikaatiot	hoitokaavio	«hoi50110f.pdf»`3`
Termistöä, Hampaan juurihoito -suositus	lisätietoa	«Termistöä, Hampaan juurihoito -suositus»`5`
Syvän karieksen hoidossa käytettävät materiaalit	lisätietoa	«Syvän karieksen hoidossa käytettävät materiaalit»`6`
Kofferdamin laitto	video	«Kofferdamin laitto (video)»`1`
Kofferdam alamolaari	video	«Kofferdam alamolaari (video)»`3`
Kavumavaus	video	«Kavumavaus (video)»`2`
Kylmäsprayn käyttö	kuvasarja	«Kylmäsprayn käyttö»`3`
Apikaaliröntgenkuva	kuvasarja	«Apikaaliröntgenkuva»`4`
Fistulografia	kuvasarja	«Fistulografia»`5`
Endo-paroleesio	kuvasarja	«Endo-paroleesio»`6`
Vaiheittainen karieksen ekskavointi	kuvasarja	«Vaiheittainen karieksen ekskavointi»`7`
Välitön kattaminen	kuvasarja	«Välitön kattaminen»`8`
Syvän karieksen ekskavointi	video	«Syvän ja keskisyvän kariesvaurion preparointi (video)»`4`
Hampaan vertikaalifraktuura	kuvasarja	«Hampaan vertikaalifraktuura»`9`
Hampaan restaurointi juurihoitoa varten	kuvasarja	«Hampaan restaurointi juurihoitoa varten»`10`
Neulamitan määritys röntgenkuvalla ja apeksimittarilla	kuvasarja	«Neulamitan määritys röntgenkuvalla ja apeksimittarilla»`11`
Huuhteluaineen vaikutusetäisyys	kuvasarja	«Huuhteluaineen vaikutusetäisyys»`12`
Steriili hammasväliharja kanavassa	kuvasarja	«Steriili hammasväliharja kanavassa»`13`
Natriumhypokloriitin (3-prosenttinen NaOCl) aiheuttama limakalvovaurio	kuvasarja	«Natriumhypokloriitin (3-prosenttinen NaOCl) aiheuttama limakalvovaurio»`14`
Regeneratiivinen juuren hoito kehittyvissä hampaissa	kuvasarja	«Regeneratiivinen juuren hoito kehittyvissä hampaissa»`15`
Preparointineulojen suora sisäänsovitussuunta	kuvasarja	«Preparointineulojen suora sisäänsovitussuunta»`16`
Preparointineulan suora sisäänsovitussuunta	kuvasarja	«Preparointineulan suora sisäänsovitussuunta»`17`
Pulpotomia	kuvasarja	«Pulpotomia»`18`
Osittainen kruunupulpan poisto (partiaalipulpotomia)	kuvasarja	«Osittainen kruunupulpan poisto (partiaalipulpotomia)»`19`
Oraalisen glukokortikoidin käyttö juurihoidossa	lisätietoa	«Oraalisen glukokortikoidin käyttö juurihoidossa»`7`
MTA-tulppaus eli MAP	lisätietoa	«MTA-tulppaus eli MAP»`8`
Hampaan hoidettavuus suhteessa viereisiin hampaisiin sekä suun- ja yleisterveyteen, Dental Practicality Index (DPI)	lisätietoa	«Hampaan hoidettavuus suhteessa viereisiin hampaisiin sekä suun- ja yleisterveyteen, Dental Practicality Index (DPI)»`9`
RET, regeneratiivinen juurenhoito	lisätietoa	«RET, regeneratiivinen juurenhoito»`10`
Juurihoidon vaativuuden arviointilomake	lomake	«hoi50110c.pdf»`4`

Kuva 1.

Hoitopäätöskaavio

Kuva 2.

Vitaalin pulpan hoito - menetelmän valinta

Kuva 3.

Kylmäsprayn käyttö. Kylmätestiä ja EPT:tä suositellaan käytettäväksi pulpan tilan arvioinnissa ja hoitopäätöksen tekemisessä. Kylmätestaus tehdään kylmäspraylla.

Kuva 4.

Apikaaliröntgenkuva. Ennen juurihoidon aloitusta hampaasta tulee olla käytettävissä tuore ja tarkka periapikaalikuva, jonka tulkinta tulee kirjata potilasasiakirjoihin. Kuvassa tulee näkyä kruunu ja juuret kokonaan sekä 2–3 mm periapikaalialuetta.

Kuva 5.

Fistulografia. Ennen juurihoidon aloittamista hampaasta tulee olla käytettävissä periapikaalikuva. Jos alueella on fisteli, tulee ottaa fistulografiaröntgenkuva riittävän suurella (esim. ISO 25-30) guttaperkkanastalla. Jos hampaasta on äskettäin otettu periapikaalikuva, arvioidaan uuden kuvauksen tarve.

Kuva 6.

Endo-paroleesio. Hammasperäinen kipu voi olla kiinnitys- ja pehmytkudoksiin liittyvää kipua, jonka aiheuttaa esimerkiksi endo-paroleesio.

Kuva 7.

Vaiheittainen karieksen ekskavointi. Vaiheittainen ja osittainen karieskudoksen poisto.

Kuva 8.

Välitön kattaminen.

Kuva 9.

Hampaan vertikaalifraktuura. Juurihoidon vasta-aiheisiin (eli aiheisiin hampaan poistolle) kuuluu muun muassa hampaassa oleva vertikaalinen juurifraktuura.

Kuva 10.

Hampaan restaurointi juurihoitoa varten. Aseptisen ja potilasturvallisen juurihoidon perustana on kofferdamin käyttö. Jotta kofferdam saadaan asetelluksi tiiviisti ja sen laittaminen on helppoa, on hampaassa oltava 4 seinämää. Jos seinämiä on menetetty karieksen tai lohkeaman takia, hammas tulee kunnostaa esimerkiksi muovipaikka-aineella niin, että juurihoito on mahdollista tehdä aseptisesti.

Kuva 11.

Neulamitan määritys röntgenkuvalla ja apeksimittarilla. Röntgenkuva on kaksiulotteinen projektio kolmiulotteisesta todellisuudesta, eikä se paljasta kuvaussuunnassa olevaa apikaalista kanavan käyryyttä. Tällaisessa kanavassa neulakuvassa jopa apeksista vajaa neula voi todellisuudessa olla jo runsaasti yli apeksin. Jos taas projektio ei ole paralleelinen, kuvaan tulee vertikaalista vääristymää. Pelkän röntgenkuvan perusteella ei siis voi tarkasti määritellä apikaalisen kurouman sijaintia.

A. Kaavakuva hampaan juuren apikaalialueen anatomisesta variaatiosta. Anatominen apikaaliaukko sijaitsee eri paikassa kuin röntgenologinen apeksi, ja se voi sijaita millä tahansa hampaan sivupinnalla.

B. Röntgenkuvassa neula näyttää olevan alle apeksin, vaikka se onkin anatomisessa apeksissa. Apeksimittari kuitenkin ilmoittaa, että apeksi (apikaalinen kurouma) on saavutettu.

C. Röntgenkuvassa neula näyttää olevan apeksissa, vaikka se onkin todellisuudessa jo yli anatomisen apeksin. Apeksimittari ilmoittaa, että instrumentin kärki on apeksin ulkopuolella.

D. Röntgenkuvassa neula näyttää olevan vähän yli apeksin, vaikka se onkin jo 3−4 mm yli.

Muokattu artikkelista Juusela R, Tjäderhane L. Hoitoresistentti apikaaliparodontiitti I. Tärkeintä on ennaltaehkäisy. Suomen Hammaslääkärilehti 2004;10-11:584-91

Kuva 12.

Huuhteluaineen vaikutusetäisyys. Juurikanavahuuhtelussa NaOCl:n vaikutus ulottuu vain noin 2−3 mm huuhteluneulan kärkeä syvemmälle kanavassa. Hyvän huuhteluvaikutuksen varmistamiseksi myös kanavan apikaalisimmassa osassa neulan kärjen tulisi ulottua 2−3 mm päähän preparointipituudesta. Suositeltava neulan paksuus on 27−30 gaugea. Preparoinnin kartiokulman laajentaminen (tässä tapauksessa 2 %:sta 6 %:iin) helpottaa neulan vientiä riittävään syvyyteen. Sivulta aukeavan neulan ja kevyen huuhtelupaineen käytöllä pienennetään sen riskiä, että NaOCl tunkeutuu apeksin ulkopuolelle. Lisäksi neulan kärjen tulee päästä vapaasti liikkumaan kanavassa, jotta NaOCl-takaisinvirtaus suuntautuisi koronaalisesti kohti pulpaonteloa.

Kuva 13.

Steriili hammasväliharja kanavassa. Pienimmän koon hammasväliharja yläkulmahampaan laajassa juurikanavassa. Kevyellä voimalla ja hitaasti käytettynä hammasväliharja tehostaa NaOCl:n puhdistustehoa laajoissa kanavissa esimerkiksi apeksifikaatiohampaissa mutta joskus myös esimerkiksi yläposkihampaiden palatinaalisissa ja alaposkihampaiden laajoissa distaalikanavissa. Harjaussyvyys kannattaa pitää vähintään 2−3 mm preparointipituutta lyhyempänä, jotta vältetään NaOCl:n tunkeutuminen apeksin ulkopuolelle.

Kuva 14.

Natriumhypokloriitin (3-prosenttinen NaOCl) aiheuttama limakalvovaurio. Kaikki hoidossa käytetyt materiaalit ja liuosten pitoisuudet tulee merkitä potilasasiakirjoihin kauppanimillä tai geneerisillä nimillä – myös mahdolliset komplikaatiot, kuten esimerkiksi NaOCl:n aiheuttama limakalvovaurio.

Kuva 15.

Regeneratiivinen juuren hoito kehittyvissä hampaissa. Kuvasarja esittää avojuurisen hampaan regeneratiivisen juuren hoidon toteutuksen, jonka tavoitteena on, että juurikanava jatkaa kehittymistään eli juurikanavan seinämät paksunevat, juuri kasvaa pituutta ja juuren kärki sulkeutuu eikä juuren kärjen ympärillä ole nähtävissä tulehdusmuutoksia.

A) Terve, kehittyvä, avojuurinen hammas

B) Pulpa voi tulehtua sen paljastuttua esim. trauman seurauksena

C), D) Juurikanava puhdistetaan kemomekaanisesti kofferdamsuojassa. Tavoitteena on saada eliminoitua bakteerit juurikanavasta seinämiä ohentamatta, esimerkiksi steriiliä hammasväliharjaa käyttäen «Steriili hammasväliharja kanavassa»13

E) Puhdistuksen jälkeen kanavaan laitetaan noin 2 viikoksi Ca(OH)2-lääkitys, jonka päälle laitetaan tiivis väliaikainen täyte.

F) Väliaikaisen täytteen ja Ca(OH)2:n poiston ja NaOCl- sekä EDTA-huuhtelun ja kanavan kuivaamisen jälkeen viedään #20:n neula yli apeksin, jotta saadaan aikaan verenvuoto kanavaan.

G) Odotetaan noin 20 minuuttia verenvuodon tyrehtymistä.

H) Hyytymän päälle asetetaan kalsiumsilikaatti, esimerkiksi MTA, ja sen päälle lasi-ionomeeri ja lopullinen täyte.

I) Onnistunut regeneratiivinen juuren hoito. Kuvassa näkyvät juuren kehityksen jatkuminen ja kärjen sulkeutuminen.

Kuva on muokattu Conde M, Chisini L, Sarkis-OnofreR, Schuch H, Nör J, Demarco F. A scoping review of root canal revascularization: relevant aspects for clinical success and tissue formation Int Endod J 2017;50:860-74 artikkelissa olevan kuvasarjan pohjalta.

Kuva 16.

Preparointineulojen suora sisäänsovitussuunta

A. D.27:n perusavaus, instrumentti distaalikanavassa. Sekä MB- että DB-kanavan suuaukot (nuolet) ovat vielä sekundaaridentiinin peittämiä.

B. Kuva A sivulta päin katsottuna. Instrumentin suunta poikkeaa selvästi hampaan aksiaalisuunnasta (musta katkoviiva).

C. Perusavauksen korjauksen jälkeen instrumentin suunta noudattaa juuren ja hampaan aksiaalisuuntaa (musta katkoviiva).

D. Neulakuva d.27:stä. Kaikissa kanavissa instrumentin suunta on optimaalinen. Erityisesti MB-kanavassa hyvä aksiaalinen suuntaus auttaa vähentämään juuren käyryyden aiheuttamien preparointiongelmien ja komplikaatioiden vaaraa.

Kuva 17.

Preparointineulan suora sisäänsovitussuunta

A) Mesiaali- ja distaalikanavien suuaukot ovat vielä osin sekundaaridentiinin peittämiä, ja neula taipuu jo mennessään kanavan suuaukosta sisään. Kavumavausta laajennetaan vielä katkoviivalla merkittyjen osien verran.

B) Kun neula pääsee kavunaukosta sisään suoraan, se saavuttaa paremmin käyrässäkin kanavassa apikaalialueen.

Kuva 18.

Pulpotomia

A) Pulpan katto poistetaan kokonaan kofferdamsuojassa.

Kruunupulpa poistetaan kanavien suita myöten steriilillä ekskavaattorilla ja ruusuporalla keittosuola- tai vesijäähdytyksessä.

Kavum huuhdellaan NaOCl:llä, minkä jälkeen kavumiin painetaan NaOCl:llä kostutettu vanupallo. Vuodon pitäisi tyrehtyä 5 minuutissa. Kavum kuivataan steriilillä vanupallolla.

B) ja C) Kavumin pohjalle applikoidaan vähintään 2 mm:n kerros MTA:ta. Sen kovetuttua päälle laitetaan lasi-ionomeeri väliaikaiseksi täytteeksi.

D) Kun MTA:n sijasta käytetään bioaggregaattia, koko kaviteetin voi täyttää sillä ja se toimii väliaikaisena täytteenä.

Lopullinen täyte tehdään seuraavassa istunnossa.

Kliininen ja röntgenseurantatutkimus tehdään 6–12 kuukauden kuluttua.

Kuva 19.

Osittainen kruunupulpan poisto (partiaalipulpotomia)

A) Partiaalipulpotomiassa poistetaan perforaatiokohdan paljastunut (kommentti: pulpa ei ole aina ehtinyt infektoitua) pulpakudos steriilillä timanttiporalla keittosuola- tai vesijäähdytyksessä noin 2 mm:n syvyyteen.

B) Verenvuotoa tyrehdytetään NaOCl-liuokseen kostutetulla vanupallolla 5 minuutin ajan.

C) ja D) Pulpaperforaatiokohtaan laitetaan vähintään 2 mm:n paksuinen kerros MTA:ta.

MTA:n kovetuttua sen päälle laitetaan lasi-ionomeeri väliaikaiseksi täytteeksi.

Kun MTA:n sijasta käytetään bioaggregaattia, koko kaviteetin voi täyttää sillä ja se toimii väliaikaisena täytteenä.

Lopullinen täyte tehdään seuraavassa istunnossa.

Kliininen ja röntgenseurantatutkimus tehdään 6–12 kuukauden kuluttua.

Aiheen rajaus

Suositus käsittelee
- pulpan ja periapikaalialueen sairauksien diagnostiikkaa
- juurihoidon tarpeen ehkäisyä
- kehittyvän hampaan juurihoitoa
- hoidon vaikeusasteen arviointia
- hoitopäätöksen tekoa
- hoidon suoritusta
- juurihoidetun hampaan restaurointia
- hoitotuloksen seurantaa.
Suosituksessa ei käsitellä
- juurihoitotoimenpiteitä, jotka edellyttävät erikoishammaslääkäritasoista hoitoa
- juurihoitoon liittyvää mikrobilääkehoitoa (ks. Käypä hoito -suositus Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet»5, «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkk...»2)
- juurihoidon kirurgisia hoitomuotoja
- akuuttien tilanteiden ensiapuhoitoa
- hammastraumojen hoitoa (ks. Dental Trauma Guide «https://dentaltraumaguide.org/iadt-treatment-guidelines/»2)
- maitohampaiden juurihoitoja
- uusintajuurihoitoja (ks. Juurihoidon uusinnan indikaatiot -kaavakuva «hoi50110f.pdf»3).

Tavoitteet

Suosituksen tavoitteena on kiinnittää huomiota erityisesti pulpan ja periapikaalialueen sairauksien diagnostiikkaan ja hoitopäätökseen, kuvata laadukkaita ja toimivia hoitokäytäntöjä perusterveydenhuollolle sekä lisätä tietoisuutta sellaisista hampaan sairauksista, jotka voivat johtaa juurihoidon tarpeeseen.

Kohderyhmät

Suosituksen kohderyhmänä ovat hammaslääkärit ja muu suun terveydenhuollon ammattihenkilöstö, lääkärit ja muut terveydenhuollon ammattihenkilöt sekä väestö.

Määritelmät

Hoidon ensisijaisena tavoitteena on estää juurikanavasysteemin infektoituminen tai eliminoida olemassa oleva infektio. Hampaan ydinontelo puhdistetaan pulpakudoksesta ja mikrobeista ja kanava(t) laajennetaan ja täytetään tiiviisti juurentäyteaineella. Juurihoidon jälkeen hammas paikataan tai kruunutetaan.
Suositukseen liittyvistä alan termeistä ks. «Termistöä, Hampaan juurihoito -suositus»5.

Esiintyvyys

Kahdella kolmasosalla hampaallisista suomalaisista on vähintään yksi juurihoidettu hammas «Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M, Arom...»3, «http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/78322/2004b16.pdf?sequence=1&isAllowed=y»3.
- Osuus on hiukan suurempi kuin tanskalaisilla (53–59 %) mutta selvästi pienempi kuin ruotsalaisilla (85 %) «Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M, Arom...»3, «Kirkevang LL, Vaeth M, Hörsted-Bindslev P ym. Long...»4, «Kirkevang LL, Vaeth M, Hörsted-Bindslev P ym. Risk...»5, «Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Ten-year follow-u...»6, «Hugoson A, Koch G, Göthberg C ym. Oral health of i...»7.
- Juurihoidettuja hampaita on hieman enemmän naisilla kuin miehillä.
Suomalaisista 30 vuotta täyttäneistä apikaaliparodontiittia esiintyy noin joka neljännellä hampaallisella (aikuisväestöstä noin 20 %:lla) «Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M, Arom...»3.
- Apikaaliparodontiitti on yleisempää miehillä kuin naisilla.
- Osuus on pienempi kuin tanskalaisilla (41–51 %) «Kirkevang LL, Vaeth M, Hörsted-Bindslev P ym. Long...»4.
Vanhemmissa ikäluokissa apikaaliparodontiittia esiintyy vähintään yhdessä hampaassa lähes puolella 60–78-vuotiaista hampaallisista suomalaisista (ikäryhmästä noin 30 %:lla) «Haikola B. Oral health among Finns aged 60 years a...»8.
Apikaaliparodontiittia esiintyy yleisemmin juurihoidetuissa kuin juurihoitamattomissa hampaissa «Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M, Arom...»3.
- Havainnot muista pohjoismaista ovat samansuuntaisia «Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Ten-year follow-u...»6, «Frisk F, Hakeberg M. A 24-year follow-up of root f...»9.
- Juurihoitojen tekninen laatu on suomalaisilla potilailla arvioitu moitteettomaksi vain noin puolessa juurihoidoista «Huumonen S, Suominen AL, Vehkalahti MM. Prevalence...»10, «Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M, Arom...»3, «Helminen SE, Vehkalahti M, Kerosuo E ym. Quality e...»11, «Huumonen S, Vehkalahti MM, Nordblad A. Radiographi...»12. Ongelmat ilmenevät yleensä juurikanavan alitäyttönä «Helminen SE, Vehkalahti M, Kerosuo E ym. Quality e...»11.
Hampaattomien suomalaisten osuus vähenee huomattavan nopeasti «Koskinen S, Lundqvist AM, Ristiluoma N (toim). Ter...»13, «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90832/Rap068_2012_netti.pdf?sequence=1»4, mutta toistaiseksi ei tiedetä, lisääntyvätkö apikaaliparodontiitin esiintyvyys ja juurihoitojen määrä hampaallisen väestönosan suurentuessa ja ikääntyessä. Tuorein, koko väestöä koskeva tieto apikaaliparodontiitin tai juurihoitojen yleisyydestä on jo kaksikymmentä vuotta vanhaa, eli ajantasaista tietoa ei ole saatavilla.

Altistavat tekijät

Yleisin syy juurihoidolle on hampaan reikiintyminen (hammaskaries). Lähelle hammaspulpaa edenneen kariesvaurion mikrobit voivat aiheuttaa pulpan palautumattoman (irreversiibelin) tulehduksen tai pulpakuolion (nekroosin), jolloin hammas on juurihoidettava.
Karieksen hallinnan keinojen osalta ks. Käypä hoito -suositus Karies (hallinta) «Karies (hallinta)»1, «Karies (hallinta). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»1.
Hammas voidaan joutua juurihoitamaan hiushalkeamien, kulumisen tai saumavuodon aiheuttaman pulpavaurion, trauman tai trauman myöhäiskomplikaatioiden vuoksi.
Korjaavan hoidon toimenpiteet ja materiaalit voivat myötävaikuttaa hammaspulpan tulehduksen syntymiseen etenkin syvissä kariesvaurioissa. Näitä vaikutuksia ei kuitenkaan voida kliinisesti erottaa mikrobien aiheuttamista pulpavaurioista.
Myös laaja restauraatio voi vaatia juurihoidon, jos hampaan kruunuosassa ei ole riittävästi kovakudosta jäljellä täytteen kiinnittämiseksi.

Diagnostiikka

Diagnostiikan tavoitteena on tunnistaa juurihoidon tarve ja ohjata hoitolinjan valinnassa.
Hammaspulpan kliinistä tilaa on vaikea arvioida, koska pulpa ei yleensä ole paljaana. Arviointi perustuu potilaan kertomiin asioihin, tarkkaan anamneesiin sekä huolelliseen kliiniseen ja röntgenologiseen tutkimukseen.
Hampaan lisäksi tutkitaan kiinnityskudokset ja muu hampaiston ja suun tilanne.
- Alue palpoidaan suun ulko- ja sisäpuolelta, minkä lisäksi tutkitaan purenta, hampaiden liikkuvuudet, ientaskut, pehmytkudokset, koputus- ja palpaatioarkuudet sekä mahdolliset hampaan (hius)halkeamat ja värinmuutokset.
Hammas ja sen kiinnityskudokset tutkitaan myös röntgenologisesti ennen hoitopäätöksen tekoa. Ks. kohta Röntgenologiset tutkimukset «A1»2.

Tutkimukset, joiden avulla pyritään selvittämään hammaspulpan tila

Hampaan oireilu

Esitiedoissa ja kliinisessä tutkimuksessa tulee kiinnittää huomiota aiempaan hammashoitoon.
- Juurihoitoa vaativassa oireilevassa hampaassa on usein ollut oireita aiemminkin, tai siihen on voinut kohdistua trauma. Siinä voi myös olla syvä kariesvaurio tai laaja restauraatio, tai se voi olla voimakkaasti kulunut.
Potilaan oireiden ja kliinisten löydösten ja pulpan histologisen kuvan välinen yhteys ei ole selvä «S...»14, «Ricucci D, Loghin S, Siqueira JF Jr. Correlation b...»15, «Lin LM, Ricucci D, Saoud TM ym. Vital pulp therapy...»16. Terveen pulpan ja palautuvan (reversiibelin) pulpiitin kliiniset diagnoosit ja histologiset löydökset korreloivat hyvin «Ricucci D, Loghin S, Siqueira JF Jr. Correlation b...»15, mutta palautumattoman pulpiitin osalta tilanne on epäselvempi.
Tutkimuksissa kliinisten diagnoosien ja histologisten kriteereiden välillä on ollut eroja, eikä esimerkiksi palautumattoman pulpiitin histologisen kuvan kriteereitä ole toistaiseksi määritelty.
- Terveen hampaan tai palautuvan pulpiitin oireita ja kliinisiä merkkejä ovat seuraavat:
  - Spontaania kipua ei ole.
  - Vaste makeaärsytykseen on lievä.
  - Vaste pulpan herkkyystesteihin on normaalin rajoissa tai hieman korostunut.
  - Vaste hiipuu 20–30 sekunnin kuluessa siitä, kun ärsyke poistetaan «Endodontic Diagnosis. American Association of Endo...»17, «Wolters WJ, Duncan HF, Tomson PL ym. Minimally inv...»18.
  - Koputus- tai palpaatioarkuutta ei ole.
  - Röntgenkuvissa ei havaita poikkeavaa.
- Palautumattoman pulpiitin oireita ja kliinisiä merkkejä ovat seuraavat:
  - Kipu on yleensä spontaania ja usein jatkuvaa ja kovaa.
  - Potilaalla on saattanut olla toistuvia kipujaksoja.
  - Kipu on saattanut herättää öisin.
  - Kipu on provosoitavissa lämpötilan muutoksilla, asentomuutoksilla tai pureskelulla.
  - Pulpan vaste lämpötilan muutoksiin on voimakkaasti korostunut, eikä kipu lakkaa ärsykkeen poistamisen jälkeen.
  - Lievää koputusarkuutta saattaa ilmetä.
  - Potilas kuvaa kipua muun muassa teräväksi ja tykyttäväksi.
  - Potilaan voi olla vaikea paikallistaa kipua.
  - Myös heijastekipua voi esiintyä (ylä- tai alaleuka, korva, ohimon ja silmän alue, niska).
  - Röntgenkuvissa ei ole havaittavissa poikkeavaa, tai parodontaalirako voi olla apikaalisesti lievästi laajentunut.
  - Potilas on usein käyttänyt kipulääkkeitä oireiden lievittämiseksi.
Kroonisen apikaaliparodontiitin oireet ovat usein vähäisiä (esim. puru- tai koputusarkuutta), ja röntgenologinen muutos apikaalialueella voi olla ainoa löydös.

Pulpan herkkyystestit

Hammas on vitaali, kun pulpan verenkierto toimii normaalisti.
Hampaan vitaliteettia pyritään epäsuorasti arvioimaan pulpan herkkyystesteillä, joihin kuuluvat kylmä- ja kuumatestaus ja elektroninen pulpan herkkyystestaus (EPT, "vitalometri").
- Nämä testit mittaavat pelkästään pulpahermojen toimintaa, eivät pulpan verenkiertoa.
- Yksilöt reagoivat eri tavalla testeihin, ja virhelähteitä on paljon (esim. karies, pulpan ahtautuminen (obliteraatio), laajat restauraatiot).
Kylmätestiä ja EPT:tä suositellaan käytettäväksi pulpan tilan arvioinnissa ja hoitopäätöksen tekemisessä «Kylmä-, kuuma- tai elektroninen pulpan testaus (EPT) eivät ilmeisesti ole yksinään riittäviä arvioimaan pulpan tilaa.»B.
- Kylmätestaus tehdään kylmäspraylla (kuva «Kylmäsprayn käyttö»3).
- Kuumatesti ei ole yhtä luotettava kuin kylmätesti tai EPT «Mejàre IA, Axelsson S, Davidson T ym. Diagnosis of...»19, «Mainkar A, Kim SG. Diagnostic Accuracy of 5 Dental...»20, eikä sen rutiininomaista käyttöä suositella.
Pulpan tilan arviointia ei suositella tehtävän pelkästään yksittäisen testin perusteella, mutta testejä voidaan käyttää muun diagnostiikan apuna hoitopäätöstä tehtäessä «Kylmä-, kuuma- tai elektroninen pulpan testaus (EPT) eivät ilmeisesti ole yksinään riittäviä arvioimaan pulpan tilaa.»B.
Potilas saattaa testattaessa joskus kokea kipua tai ärsytystä, vaikka pulpa olisi nekroottinen.

Röntgenologiset tutkimukset

Suuri osa juurikanavainfektioista on oireettomia ja todetaan sattumalöydöksinä röntgenkuvista.
Hammasperäisen oireilun syytä etsittäessä hampaasta tulee olla käytettävissä tuore ja tarkka röntgenkuva, jonka tulkinta kirjataan potilasasiakirjoihin. Kuvassa tulee näkyä kruunu ja juuret kokonaan sekä 2–3 mm periapikaalialuetta (kuva «Apikaaliröntgenkuva»4), «European Society of Endodontology. Quality guideli...»21, «http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2591.2006.01180.x/epdf»5. Myös raskaana olevilta voidaan ottaa tarvittavat röntgenkuvat «STUK. Hammasröntgenkuvausta ei pidä välttää raskau...»22, «https://www.stuk.fi/-/hammasrontgenkuvausta-ei-pida-valttaa-raskauden-vuoksi»6.
- Ennen juurihoidon aloittamista hampaasta tulee olla käytettävissä periapikaalikuva.
- Jos alueella on fisteli, tulee ottaa fistulografiaröntgenkuva (kuva «Fistulografia»5).
- Kuvauksessa suositellaan käytettäväksi pidikettä, joka auttaa optimaalisen suuntauksen varmistamisessa.
- Jos hampaasta on äskettäin otettu periapikaalikuva, arvioidaan uuden kuvauksen tarve.
Kartiokeilatietokonetomografiatutkimus (KKTT) ei ole ensisijainen röntgenologinen tutkimus, vaan se on lisätutkimus tilanteisiin, joissa tarvitaan periapikaalikuvausta tarkempaa ja monipuolisempaa röntgenologista tutkimusta «European Society of Endodontology. Quality guideli...»21, «A report prepared by the SEDENTEXCT project. Radia...»23, «http://www.sedentexct.eu/files/radiation_protection_172.pdf»7, «STUK. STUK opastaa KKTT-laitteen käyttöön. ...»24, «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/124962/stuk-opastaa-kktt-laitteen-kaytto-10-2011.pdf?sequence=1»8, «Patel S, Brown J, Semper M ym. European Society of...»25, «https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/iej.13187»9.
- Toimenpidevastuussa oleva hammaslääkäri harkitsee, soveltuuko KKTT-tutkimus kuvatun ongelman ratkaisuun ja saadaanko sillä uutta tietoa «STUK. Hampaiston ja leukojen kartiokeilatietokonet...»26, «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/124962/stuk-opastaa-kktt-laitteen-kaytto-10-2011.pdf?sequence=1»8.
- KKTT-tutkimusta tulisi harkita esimerkiksi «Patel S, Brown J, Semper M ym. European Society of...»25
  - silloin, kun oireiden, kliinisten löydösten ja 2-ulotteisten röntgentutkimusten perusteella ei voida tehdä diagnoosia
  - dentoalveolaarisen trauman diagnostiikassa ja hoidossa, kun 2-ulotteisilla kuvilla ei saavuteta riittävää tarkkuutta
  - epätavallisen ja vaativan juurikanavamorfologian määrittämiseksi ennen primaarijuurihoitoa (esim. dens invaginatus)
  - uusintajuurihoitotilanteissa, esimerkiksi epäiltäessä hoitamatta jääneen juurikanavan olemassaoloa tai komplikaatioita (esim. perforaatio)
  - juuriresorptioissa, jos hoito muuten arvioidaan mahdolliseksi
  - ennen haastavaa kirurgista endodonttista hoitoa (esim. laajat apikaalileesiot, anatomisten rakenteiden läheisyys)
  - erittäin ahtautuneiden juurikanavien paikallistamisessa
  - hampaan kiinnityskudosten kunnon arvioinnissa juurifraktuuroissa, kun tavanomainen röntgentutkimus ei ole riittävä.
Esitietojen, kliinisten ja röntgenologisten löydösten perusteella tehdään hammaspulpan ja periapikaalialueen diagnoosi (ks. taulukko «Yleisimmät hammaspulpan ja hampaan juuren kärkeä ympäröivien kudosten sairaudet...»2). Diagnoosia tehtäessä huomioidaan myös muiden kuin pulpaperäisten sairauksien mahdollisuus. Ks. kohta Erotusdiagnostiikka «A2»3.

`Taulukko 2.` Yleisimmät hammaspulpan ja hampaan juuren kärkeä ympäröivien kudosten sairaudet
Kliininen diagnoosi (ICD-10-luokitus)	Tyypillisimmät oireet ja löydökset	Hoito
Pulpan diagnoosi
Palautuva (reversiibeli) pulpiitti (alkava pulpatulehdus, hyperemia) (K04.00)	terävä, lyhytkestoinen kipu kylmän aiheuttama kipu, joka lakkaa 20–30 sekunnin kuluessa ärsytyksen päätyttyä voi olla myös oireeton	pulpan hoito (pulpa pyritään säilyttämään vitaalina), ks. VPT-kaavio «hoi50110e.pdf»`2`
Palautumaton (irreversiibeli) pulpiitti (K04.0)	alkuvaiheessa voimakas, sykkivä, jomottava kipu spontaani kipu, joka on vaikeasti paikallistettavissa kylmän aiheuttaman kivun säilyminen, vaikka ärsyke poistuu asentomuutosten mahdollisesti aiheuttama kipu voi olla myös oireeton	alkuvaiheessa pulpotomia tai juurihoito myöhemmässä vaiheessa juurihoito
	myöhemmässä vaiheessa kivun mahdollinen pahentuminen kuumasta ja lievittyminen kylmästä mahdollinen puru- ja koputusarkuus tylppä kipu, joka voi säteillä laajoille alueille kasvojen ja leuan alueella mahdollinen heijastuskipu
	yleensä röntgenkuvassa ei poikkeavaa voi olla myös oireeton
Pulpakuolio (nekroosi) (K04.1)	ei vastetta lämpötilan vaihteluun eikä kylmätestiin tai EPT:hen hammas saattanut tummua usein oireeton, sattumalöydös	juurihoito
Periapikaalinen diagnoosi
Pulpasta lähtöisin oleva akuutti periapikaalinen parodontiitti (K04.4)	primaarinen alkuvaiheessa hammas mahdollisesti hyvin puru- ja kosketusherkkä tai tämä vaihe menee lähes oireettomana ohi ennen tilanteen kroonistumista röntgenkuvassa harvoin havaittavissa muutoksia	juurihoito
	sekundaarinen jyskyttävä hammaskipu asentomuutosten mahdollisesti aiheuttama kipu mahdollinen turvotus, palpaatio- ja koputusarkuus ja toisinaan kuume oireet aiheuttava hammas yleensä paikallistettavissa	juurihoito
Pitkäaikainen apikaalinen parodontiitti (K04.5)	ei vastetta lämpötilan vaihteluun eikä kylmätestiin tai EPT:hen yleensä oireeton tai oireet vähäiset vähän tai ei lainkaan oireita koputettaessa havaitaan usein röntgenkuvassa sattumalöydöksenä röntgenkuvassa usein hampaan juurenkärjen alueella radiolusentti muutos, harvemmin radio-opaakki	juurihoito
Periapikaalinen absessi ilman avannetta (K04.7)	yleensä limakalvon alueelle juuren kärjen seutuville rajoittunut märkäpesäke voi esiintyä myös ekstraoraalisesti (suun ulkopuolella) etenkin nenänpielen seudulla (yläkulmahampaat), leukakulman alla (alaposkihampaat) tai alahuulen alueella (alaetuhampaat)	juurihoito
Periapikaalinen absessi ja avanne (fisteli) (K04.6)	yleensä limakalvon alueelle juuren kärjen seutuville rajoittunut märkäpesäke, jossa avanne pienimmän vastuksen suuntaan voi esiintyä myös ekstraoraalisesti etenkin alaleuan kärjen tuntumassa	juurihoito

Erotusdiagnostiikka

Erotusdiagnostisesti on tärkeää tuntea normaalianatomia, ettei esimerkiksi mentalisaukon tai foramen incisivumin kuvautumista apikaalialueelle tulkita virheellisesti apikaaliparodontiitiksi.
Elleivät oireet ja paikalliset kliiniset ja röntgenologiset löydökset täsmää, tulee pitää mielessä muut kuin pulpasairauksista johtuvat hammasperäiset ja ei-hammasperäiset kiputilat.
Hammasperäinen kipu voi olla
- hampaasta johtuvaa kipua, jonka syynä on esimerkiksi
  - hypersensitiivinen dentiini
  - karies
  - fraktuura
- kiinnityskudoksiin ja pehmytkudoksiin liittyvää kipua, jonka syynä on esimerkiksi
  - akuutti ientulehdus
  - parodontaaliabsessi
  - perikoroniitti
  - endo-paroleesio (kuva «Endo-paroleesio»6)
  - trauman aiheuttama kipu parodontaaliligamentin vaurioituessa.
Ei-hammasperäisiä hammaskipua muistuttavia kipuja ovat esimerkiksi
- neuropaattinen kipu
  - esimerkiksi trigeminusneuralgia ja epätyypillinen hammaskipu
- neurovaskulaarinen kipu
  - esimerkiksi migreeni ja sarjoittainen päänsärky
- myofaskiaalinen kipu (ks. Käypä hoito -suositus Purentaelimistön kipu ja toimintahäiriöt, TMD «Purentaelimistön kipu ja toimintahäiriöt (TMD)»6, «Purentaelimistön kipu ja toimintahäiriöt (TMD). Kä...»27)
  - esimerkiksi purentaelimistön kipu ja toimintahäiriöt
- poskionteloperäinen kipu
- sydänperäinen kipu
- psykogeeninen kipu
- syöpäkipu.
Heijastekipua voi esiintyä hampaiston alueella viereisiin hampaisiin tai vastaleukaan. Kipu voi myös heijastua poski- ja otsaonteloon, leukakulmaan, mentalis- ja temporaalialueelle, hampaan kiinnityskudoksiin, puremalihaksiin ja korvan alueelle.
Lisäksi on syytä pitää mielessä, että röntgenologinen muutos vitaalin hampaan periapikaalialueella saattaa johtua esimerkiksi periapikaalisesta sementtidysplasiasta, ei-hammasperäisestä kystasta tai kasvaimesta.

Juurihoidon tarvetta ehkäisevät toimet

Juurihoitojen tarvetta voidaan ehkäistä tai vähentää karieksen hallinnalla. Ks. Käypä hoito -suositus Karies (hallinta) «Karies (hallinta)»1, «Karies (hallinta). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»1.
Jos syvä kariesvaurio on jo muodostunut mutta hammas on oireeton, voidaan pyrkiä säilyttämään hampaan vitaliteetti poistamalla karioitunut dentiini kahdessa vaiheessa (vaiheittainen karieskudoksen poisto «Pysyvistä hampaista säilyy vitaalina ja oireettomana 5 vuoden seuranta-ajan 56–60 %, kun syvä kariesvaurio puhdistetaan vaiheittain, ja 80 %, jos se puhdistetaan osittain. Jos vaurio puhdistetaan täydellisesti, onnistumisprosentti on 46 %.»B) tai jättämällä vähäinen määrä karioitunutta kudosta pulpan puoleiselle seinämälle (osittainen karieskudoksen poisto «Pysyvistä hampaista säilyy vitaalina ja oireettomana 5 vuoden seuranta-ajan 56–60 %, kun syvä kariesvaurio puhdistetaan vaiheittain, ja 80 %, jos se puhdistetaan osittain. Jos vaurio puhdistetaan täydellisesti, onnistumisprosentti on 46 %.»B). Ks. lisätietoa aiheesta «Syvän karieksen hoidossa käytettävät materiaalit»6 ja video «Syvän ja keskisyvän kariesvaurion preparointi (video)»4.
Pulpaperforaation välitöntä kattamista «Kun pysyvässä hampaassa on syvä kariesvaurio, mutta hammas on lähtötilanteessa oireeton tai siinä on korkeintaan reversiibelin pulpiitin oireita, välitön kattaminen onnistuu kalsiumhydroksidia käyttäen 56 %:ssa ja kalsiumsilikaatteja (MTA tai bioaggregaatti) käyttäen 84–86 %:ssa tapauksia 2–3 vuoden seurannassa.»B, osittaista pulpotomiaa (poistetaan vain infektoitunut osa kruunupulpaa) tai pulpotomiaa (poistetaan koko kruunupulpa) voidaan käyttää hampaan vitaliteetin säilyttämiseksi «Both partial- and full coronal pulpotomy can be used in the treatment of deep carious lesions in permanent teeth with reversible pulpitis.»C. Tällöin on tärkeää tehdä lopullinen restauraatio mahdollisimman pian. Ks. menetelmän valinnasta kaavio «hoi50110e.pdf»2.
Jos on riski, että pulpa paljastuu toimenpiteen aikana, toimenpidealue tulee etukäteen eristää huolellisesti syljestä, mielellään kofferdamin avulla.
Riippumatta siitä, millä hoitomenetelmällä syvä kariesvaurio hoidetaan, hampaan vitaliteettia ja oireita on seurattava muiden hoitokäyntien yhteydessä. Hampaasta on syytä ottaa periapikaaliröntgenkuva viimeistään vuoden kuluttua siinäkin tapauksessa, että hammas on oireeton. Diagnoosi sekä valittu hoitomuoto ja löydökset alkutilanteessa ja seurantakerroilla kirjataan hoitokertomukseen.

Täydellinen, vaiheittainen ja osittainen karieskudoksen poisto

Karieskudos voidaan poistaa täydellisesti yhdellä hoitokäynnillä, jos ei ole riskiä pulpan paljastumisesta. Ks. video «Syvän ja keskisyvän kariesvaurion preparointi (video)»4.
- Jos vaurio on syvä mutta ei vielä ulotu dentiinin syvimpään kolmannekseen, puhdistetaan kaviteetin ei-pulpaaliset seinämät kovaan dentiiniin asti ja pulpaseinämä kiinteään dentiiniin asti ja kaviteetti korjataan lopullisella, tiiviillä täytteellä.
Jos hampaassa on syvä vaurio ja pulpan paljastumisen riski on suuri, hampaan vitaliteetin säilyttämiseksi suositellaan karioituneen kudoksen vaiheittaista tai osittaista poistoa «Pysyvistä hampaista säilyy vitaalina ja oireettomana 5 vuoden seuranta-ajan 56–60 %, kun syvä kariesvaurio puhdistetaan vaiheittain, ja 80 %, jos se puhdistetaan osittain. Jos vaurio puhdistetaan täydellisesti, onnistumisprosentti on 46 %.»B. Ks. kuva «Vaiheittainen karieksen ekskavointi»7 ja video «Syvän ja keskisyvän kariesvaurion preparointi (video)»4.
Jotta vaiheittainen karieskudoksen poisto onnistuisi eli pulpa ei paljastuisi ja hammas säilyisi vitaalina ja oireettomana, hampaan tulee alkutilanteessa olla vitaali ja oireeton tai siinä saa olla korkeintaan palautuva pulpiitti. Lähtötilanteessa hammas ei myöskään saa olla koputus- tai puruarka eikä parodontaaliligamentin laajentumista tai muuta normaalista poikkeavaa saa olla havaittavissa periapikaalialueen röntgenkuvassa.
- Vaiheittaisen kariesvaurion puhdistuksen onnistuminen (kriteerinä vitaliteetin säilyminen, oireettomuus ja röntgenologisten muutosten puuttuminen) on 1–1,5 vuoden seurannassa 74–86 %, 3 vuoden seurannassa 69–83 % ja 5 vuoden seurannassa 56–60 % «Pysyvistä hampaista säilyy vitaalina ja oireettomana 5 vuoden seuranta-ajan 56–60 %, kun syvä kariesvaurio puhdistetaan vaiheittain, ja 80 %, jos se puhdistetaan osittain. Jos vaurio puhdistetaan täydellisesti, onnistumisprosentti on 46 %.»B.
- Osittaisen kariesvaurion puhdistuksen jälkeen lähes kaikki hampaat (91–96 %) säilyvät vitaaleina ja oireettomina 3 vuoden ja 80 % hampaista 5 vuoden ajan «Pysyvistä hampaista säilyy vitaalina ja oireettomana 5 vuoden seuranta-ajan 56–60 %, kun syvä kariesvaurio puhdistetaan vaiheittain, ja 80 %, jos se puhdistetaan osittain. Jos vaurio puhdistetaan täydellisesti, onnistumisprosentti on 46 %.»B.
- Pitkäaikaisseurannassa (5 vuotta) epäonnistumisen riski on yli 50 %, kun syvä kariesvaurio puhdistetaan yhdellä kertaa kovaan dentiiniin asti «Pysyvistä hampaista säilyy vitaalina ja oireettomana 5 vuoden seuranta-ajan 56–60 %, kun syvä kariesvaurio puhdistetaan vaiheittain, ja 80 %, jos se puhdistetaan osittain. Jos vaurio puhdistetaan täydellisesti, onnistumisprosentti on 46 %.»B.
- Hampaan oireilu lähtötilanteessa ja vaurion ulottuminen useammalle kuin yhdelle pinnalle suurentavat vaiheittaisen ja osittaisen karieskudoksen poiston epäonnistumisen riskiä «Maltz M, Garcia R, Jardim JJ ym. Randomized trial ...»28.
Vaiheittaisessa ja osittaisessa karieskudoksen poistossa (kuva «Vaiheittainen karieksen ekskavointi»7)
- kaviteetin sivuseinämät ja reuna-alueet puhdistetaan kovaan kiilteeseen ja dentiiniin asti
- karioitunutta kudosta jätetään vain pulpaseinämälle perforaation välttämiseksi
- pulpaseinämälle voidaan laittaa kemiallisesti kovettuvaa Ca(OH)₂:ta väliaikaisen täytteen alle
- vaiheittaisessa karieskudoksen poistossa pulpaseinämältä poistetaan loppu karioituneesta kudoksesta kiinteään dentiiniin asti 3–6 kuukauden kuluttua, jolloin reparatiivista dentiiniä on ehtinyt muodostua pulpan suojaksi
- lopullinen restauraatio tehdään esimerkiksi yhdistelmämuovista.
Jos karieskudosta jätetään pulpaseinämälle pysyvän, tiiviin paikan alle (osittainen kariesvaurion poisto), sen eteneminen hidastuu ja bakteerit kuolevat tai muuttuvat inaktiiveiksi. Näin mahdollisuus pulpan säilymiseen vitaalina kasvaa eikä loppua karioituneesta kudoksesta ilmeisesti ole tarpeen poistaa.

Välitön kattaminen

Välitön kattaminen tehdään kofferdamsuojassa.
Välitön kattaminen voidaan tehdä pulpan paljastuessa esimerkiksi kariesvaurion puhdistuksen yhteydessä. Välitön kattaminen edellyttää, että hammas on korkeintaan palautuvasti tulehtunut. Tulehduksen määrää voidaan kliinisesti arvioida pulpahaavan verenvuodon runsauden perusteella. Perforaatiokohdan runsas vuoto, joka ei tyrehdy, viittaa palautumattomaan pulpiittiin. Vitaalissa, vain palautuvasti tulehtuneessa hampaassa verenvuoto saadaan tyrehtymään noin 5 minuutin sisällä.
Välittömän kattamisen vaiheet esitetään kuvassa «Välitön kattaminen»8.
Verenvuoto voidaan tyrehdyttää steriilillä, natriumhypokloriittiin (NaOCl) kostutetulla vanupallolla.
- NaOCl:n etu on, että se samalla puhdistaa ja desinfioi aluetta sekä estää hyytymän syntymisen haavakohtaan, mikä taas mahdollistaa dentiinisillan synnyn.
Kattamiseen voidaan käyttää kalsiumsilikaatteja (mineraalitrioksidiaggregaatti (MTA) tai bioaggregaatti) tai kemiallisesti kovettuvaa Ca(OH)₂:ta. MTA:ta tai bioaggregaattia käytettäessä onnistuneiden hoitojen osuus on suurempi kuin Ca(OH)₂:ta käytettäessä, minkä vuoksi niiden käyttöä suositellaan ensisijaisesti välittömiin kattamisiin «Kun pysyvässä hampaassa on syvä kariesvaurio, mutta hammas on lähtötilanteessa oireeton tai siinä on korkeintaan reversiibelin pulpiitin oireita, välitön kattaminen onnistuu kalsiumhydroksidia käyttäen 56 %:ssa ja kalsiumsilikaatteja (MTA tai bioaggregaatti) käyttäen 84–86 %:ssa tapauksia 2–3 vuoden seurannassa.»B. Kattamismateriaalien alle syntyy perforaatiokohtaan dentiinisilta, joka on MTA:ta käytettäessä yhtenäisempi ja tiiviimpi kuin Ca(OH)₂:ta käytettäessä. MTA:n alla perforaatiokohdassa on todettu vähemmän tulehdussolukkoa Ca(OH)₂:een verrattuna «Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR ym. Histological,...»29, «Li Z, Cao L, Fan M ym. Direct Pulp Capping with Ca...»30.
- Perforaatiokohtaan ja sen ympärille laitetaan MTA:ta noin 2 mm:n kerros. MTA:n käsittelyssä noudatetaan valmistajan ohjeita ja sen päälle tehdään väliaikainen paikka mielellään lasi-ionomeerista. Lopullinen restauraatio pyritään tekemään mahdollisimman pian.
- Valmisteesta riippuvasti voi olla mahdollista odottaa MTA:n kovettumista ja tehdä saman hoitokerran aikana lopullinen restauraatio (tutustuttava materiaalin valmistajan käyttöohjeisiin).
- Jos lopullinen korjaus tehdään samalla hoitokäynnillä, kattamismateriaali peitetään resiinivahvisteisella valokovetteisella eristysaineella tai lasi-ionomeerilla, minkä jälkeen tehdään lopullinen restauraatio.
Kun välitön kattaminen tehdään vitaaliin hampaaseen, jossa on korkeintaan palautuva pulpiittii, hammas säilyy oireettomana verrattain hyvin.
- Kun kattamiseen käytetään kalsiumsilikaatteja (MTA tai bioaggregaatti), hampaista on oireettomia ja vitaaleja 2–3 vuoden seurannassa 86 %. Vastaava osuus Ca(OH)₂:ta käytettäessä on 59 % «Kun pysyvässä hampaassa on syvä kariesvaurio, mutta hammas on lähtötilanteessa oireeton tai siinä on korkeintaan reversiibelin pulpiitin oireita, välitön kattaminen onnistuu kalsiumhydroksidia käyttäen 56 %:ssa ja kalsiumsilikaatteja (MTA tai bioaggregaatti) käyttäen 84–86 %:ssa tapauksia 2–3 vuoden seurannassa.»B.
Välittömän kattamisen hoitotuloksen ennustetta huonontavia tekijöitä ovat
- hampaan oireilu alkutilanteessa ja potilaan korkea ikä «Willershausen B, Willershausen I, Ross A ym. Retro...»31, «Dammaschke T, Leidinger J, Schäfer E. Long-term ev...»32
- kaviteetin ulottuminen kattamistilanteessa usealle pinnalle (onnistumisprosentti 56 %) «Willershausen B, Willershausen I, Ross A ym. Retro...»31, «Al-Hiyasat AS, Barrieshi-Nusair KM, Al-Omari MA. T...»33
- lasi-ionomeerin käyttö lopullisena paikkamateriaalina «Dammaschke T, Leidinger J, Schäfer E. Long-term ev...»32.
Pulpan välitöntä kattamista yhdistelmämuovisidosaineella ei suositella, koska sidosaine ei sidostu perforaatiokohtaan ja perforaatiokohdassa on todettu tulehdussolukkoa «Silva GA, Lanza LD, Lopes-Júnior N ym. Direct pulp...»34, «Silva GA, Gava E, Lanza LD ym. Subclinical failure...»35.

Osittainen pulpotomia (partiaalipulpotomia) ja (kruunu)pulpotomia

Osittaisen ja kruunupulpotomian tavoite on säilyttää hampaan jäljelle jäävä, infektoitumaton pulpakudos vitaalina ja siten välttää juurihoito.
Osittaista (partiaali-) tai täydellistä kruunupulpan poistoa (pulpotomiaa) voidaan käyttää pysyvien poskihampaiden hoitomuotona, kun hampaassa on syvä kariesvaurio ja palautuva pulpiitti «Both partial- and full coronal pulpotomy can be used in the treatment of deep carious lesions in permanent teeth with reversible pulpitis.»C. Ks. kaavio «hoi50110e.pdf»2.
- Materiaalina suositellaan käytettävän kalsiumsilikaatteja (MTA tai bioaggregaatti).
- On tärkeää, että hampaan täyte on tiivis ja hampaan tilaa seurataan.
Osittainen pulpotomia tai pulpotomia voi erityisesti lapsilla ja nuorilla olla aiheellinen pysyvien hampaiden hoitomuotona, kun kariesperforaation alla osa kruunupulpasta on tulehtunut niin, ettei verenvuotoa saada tyrehtymään 5 minuutissa eikä välitön kattaminen ole siten aiheellista.
Pulpotomiaa voidaan harkita myös tilanteissa, jolloin hammas halutaan säilyttää, mutta se on hankalasti juurihoidettavissa ja pulpotomian indikaatiot täyttyvät.
Osittaisella pulpotomialla pyritään estämään rajoittuneen pulpatulehduksen leviäminen koko pulpan alueelle. Toimenpiteen onnistumisen edellytyksenä on, että poistettavan pulpan alue on pieni (< 5 mm) «Chailertvanitkul P, Paphangkorakit J, Sooksantisak...»36 ja että osittaisen pulpan poiston jälkeen verenvuoto on vähäistä ja se tyrehtyy noin 5 minuutissa.
Osittaisessa pulpotomiassa poistetaan perforaatiokohdasta tulehtunutta pulpakudosta noin 1–4 mm:n syvyydeltä steriilillä timanttiporalla keittosuola- tai vesijäähdytyksessä. Tämän jälkeen alue desinfioidaan NaOCl:lla ja katetaan kuten välittömän kattamisen yhteydessä. Ks. kuvasarja «Osittainen kruunupulpan poisto (partiaalipulpotomia)»19.
Pulpotomiassa koko kruunupulpa poistetaan. Ks. kuvasarja «Pulpotomia»18.
Pulpotomia on teknisesti juurihoitoa helpompi, vie vähemmän aikaa ja on edullisempi. Vuoden seurannassa onnistumisprosentti on > 90 «Both partial- and full coronal pulpotomy can be used in the treatment of deep carious lesions in permanent teeth with reversible pulpitis.»C ja vielä neljän vuoden seurannassakin 90 «Taha NA, Al-Khatib H. 4-Year Follow-up of Full Pul...»37.
On mahdollista, että pulpotomia onnistuu myös, kun pulpa on osittain palautumattomasti tulehtunut, mutta pulpakuolio ja apikaaliparodontiitti ovat pulpotomian vasta-aiheita.

Hoito

Hoitopäätös ja ennusteen arviointi

Kun yksittäisen hampaan diagnoosi on tehty, arvioidaan hoitopäätöksen tekoa varten kyseisen hampaan ennuste, potilaan yleisterveys ja hoitomyöntyvyys sekä purentaelimistö kokonaisuutena (ks. hoitokaavio «hoi50110d.pdf»1). Arvioinnissa otetaan huomioon
- nykyiset restauraatiot ja se, onko hammas adekvaatisti restauroitavissa «Bhuva B, Giovarruscio M, Rahim N ym. The restorati...»38, «European Society of Endodontology developed by:., ...»39
- omahoidon taso
- hampaan tai hampaiden parodontologinen tilanne, jäljellä olevan luutuen määrä «Hoidetun parodontiittipotilaan hampaista suuri osa (60–100 %) pystytään ilmeisesti säilyttämään ylläpitohoidolla jopa 15 vuoden seurannassa. Hampaan luukadon määrä hoidon alussa ja potilaan sitoutuminen ylläpitohoitoon vaikuttavat tulokseen.»B ja furkaatioleesiot «Juurihoidolla ja juuren tai juurten radektomialla voidaan poskihampaiden (II tai III asteen) furkaatioleesiot saada hoidettua ja hammas säilytettyä 60–90 %:ssa tapauksista 10 vuoden ajan, mikäli potilas ei tupakoi ja sitoutuu säännölliseen ylläpitohoitoon.»A. Parodontiittipotilaan hoitosuunnitelma voidaan tehdä yhteistyössä parodontologian erikoishammaslääkärin kanssa.
- syljenerityksen määrä
- kariestilanne, -aktiivisuus ja -riski
- fraktuurat
- röntgenologisessa tutkimuksessa hampaan morfologia, mahdolliset pulpakavumin ja kanavien ahtautumiset ja resorptiot sekä kanavien haarautumiset
- muu hoidon tarve ja hampaan merkitys purentatoiminnan kokonaisuuden kannalta esimerkiksi hampaistossa, jossa on proteettinen purennan kuntoutuksen tarve
- juurihoidosta ja vaihtoehtoisista hoitomuodoista aiheutuvat kustannukset sekä potilaan toiveet ja odotukset.
Hampaan ennusteen ja restauroitavuuden arvioimiseksi voidaan käyttää Dental Practicality Indexiä (DPI). Ks. lisätietoa «Hampaan hoidettavuus suhteessa viereisiin hampaisiin sekä suun- ja yleisterveyteen, Dental Practicality Index (DPI)»9 ja «https://www.bda.org/library/student-services/PublishingImages/restorativebundle/RB-Resto-6.pdf»10, «Dawood A, Patel S. The Dental Practicality Index -...»40.
Kun juurihoidon aiheet täyttyvät, arvioidaan juurihoidon vaikeusaste (ks. Juurihoidon vaativuuden arviointilomake «hoi50110c.pdf»4 pdf-muodossa). Vastaavanlaisia vaikeusasteen arviointityökaluja on saatavilla myös internetistä ja ladattavissa mobiiliversioina (ks. endo case app «https://www.aae.org/specialty/clinical-resources/treatment-planning/case-assessment-tools/»11 ja e-cat «http://www.e-cat.uk/»12). Vaikeusasteen arviointi ennen juurihoidon aloittamista auttaa hoidon suunnittelussa ja hoitopaikan valinnassa ja pienentää komplikaatioriskiä «http://www.e-cat.uk/»12, «Essam O, Boyle EL, Whitworth JM ym. The Endodontic...»41.
Juurihoidon aiheita ovat (taulukko «Yleisimmät hammaspulpan ja hampaan juuren kärkeä ympäröivien kudosten sairaudet...»2)
- palautumaton pulpiitti
- apikaaliparodontiitti
- proteettiset tai parodontologiset syyt (furkaatioleesion hoito)
- trauman aiheuttamat kovakudos- ja pulpavauriot
- tilanne, jossa infektoituneen hampaan tai juuren säilyttäminen on potilaan yleisterveydellisistä syistä suositeltavaa.
Hampaanpoistoa puoltavat
- potilaan huono yleisterveys
- riittämätön omahoito tai hoitomyöntyvyys
- hampaan vähäinen merkitys purennan kokonaisuuden kannalta
- hampaan ja hampaiston tai parodontiumin huono kunto.
Huonoennusteisten ensimmäisten poskihampaiden poistoa tulee nuorilla potilailla harkita juurihoidon vaihtoehtona, jos toisen poskihampaan juuren kehitys ja puhkeaminen ovat siinä vaiheessa, että on oletettavaa, että se vaeltaa poistetun hampaan paikalle.
Toisaalta hoidetulla ja säännöllisessä ylläpitohoidossa olevalla parodontiittipotilaalla menetetty parodontologinen luutuki «Hoidetun parodontiittipotilaan hampaista suuri osa (60–100 %) pystytään ilmeisesti säilyttämään ylläpitohoidolla jopa 15 vuoden seurannassa. Hampaan luukadon määrä hoidon alussa ja potilaan sitoutuminen ylläpitohoitoon vaikuttavat tulokseen.»B tai furkaatioleesio «Juurihoidolla ja juuren tai juurten radektomialla voidaan poskihampaiden (II tai III asteen) furkaatioleesiot saada hoidettua ja hammas säilytettyä 60–90 %:ssa tapauksista 10 vuoden ajan, mikäli potilas ei tupakoi ja sitoutuu säännölliseen ylläpitohoitoon.»A ei ole juurihoidon vasta-aihe.
Juurihoidon vasta-aiheita (eli aiheita hampaan poistolle):
- Potilas kieltäytyy juurihoidosta. Kieltäytyminen tulee kirjata potilasasiakirjoihin.
- Juurihoitoa ei voida suorittaa adekvaatisti esimerkiksi potilaan pelon tai suun avaamisvaikeuden vuoksi.
- Hampaassa on vertikaalinen juurifraktuura (kuva «Hampaan vertikaalifraktuura»9).
- Kofferdamsuojaus ei ole mahdollista.
- Hampaan kruunuosasta tai juuresta on menetetty niin paljon kovakudosta, että restaurointi ei ole mahdollinen tai sen ennuste on huono.
Päivystystilanteessa annettu ensiapuhoito voi harkinnan mukaan jatkua juurihoidolla tai hampaan poistolla.
Päätöksen hampaan poistosta tulee aina perustua yksittäisen hampaan ja koko purennan hoitoennusteeseen, yksilölliseen kokonaishoitosuunnitelmaan ja potilaan suostumukseen.
Ennen kuin päädytään juurihoidon asemasta hampaan poistoon, tulee pohtia myös, onko poistettava hammas tarpeen korvata ja miten se on mahdollista korvata.

Ennuste

Primaarijuurihoidetun hampaan täydellisen paranemisen ennuste on 73–90 % «Apikaalisen parodontiitin vuoksi primaarijuurihoidettujen hampaiden pitkän ajan ennuste (vähintään kolme vuotta paranemisen jälkeen) on ilmeisesti hyvä ja hoidetut hampaat säilyvät vuosia oireettomina ja ilman periapikaalimuutoksia.»B.
- Vitaalin, pulpiittisen hampaan juurihoidon paranemisennuste on noin 10–20 % parempi kuin hampaiden, joihin on jo kehittynyt apikaalinen parodontiitti «Primaarijuurihoidon onnistumisen todennäköisyys on 57–81 % silloin, kun hampaassa on apikaalinen parodontiitti, ja 80–90 % silloin, kun apikaalista muutosta ei ole.»A, «Setzer FC, Kim S. Comparison of long-term survival...»42. Poskihampaissa hoitotulos on huonompi kuin muissa hammasryhmissä «Laukkanen E. Outcome of root canal treatment accor...»43.
- Juurihoidon laatu «Laukkanen E. Outcome of root canal treatment accor...»43 ja hampaan restaurointi juurihoidon jälkeen ovat tärkeimmät hoitotulokseen vaikuttavat tekijät «Adekvaatisti juurihoidettu hammas on periapikaalialueeltaan terve vähintään 1 vuoden seurannassa todennäköisimmin silloin, kun hampaan restauraatio on hyväkuntoinen.»A. Ks. kohta Juurihoidetun hampaan restaurointi «A3»4.
- Hoitokertojen määrällä (yksi vs. useampi) ei ole vaikutusta juurihoidon onnistumiseen «Juurihoidon hoitotuloksen kannalta ei ilmeisesti ole merkitystä, tehdäänkö juurihoito terveille aikuisille yhdellä vai useammalla hoitokäynnillä.»B, mutta yhdellä hoitokäynnillä tehdyn juurihoidon jälkeen potilas saattaa tuntea useammin kipua ensimmäisen viikon aikana kuin useammalla käynnillä tehdyn juurihoidon jälkeen.
- Diabeetikoilla todetaan enemmän periapikaalitulehduksia, ja heillä paranemistulos saattaa olla huonompi kuin terveillä tai paraneminen voi olla hitaampaa «Arya S, Duhan J, Tewari S ym. Healing of Apical Pe...»44, «Laukkanen E, Vehkalahti MM, Kotiranta AK. Impact o...»45, «Segura-Egea JJ, Martín-González J, Cabanillas-Bals...»46, «Nagendrababu V, Segura-Egea JJ, Fouad AF ym. Assoc...»47, «Rudranaik S, Nayak M, Babshet M. Periapical healin...»48. Kliinisesti tämä on syytä huomioida juurihoitotuloksen seurannassa erityisesti, jos diabeteksen hoitotasapaino on huono tai potilaalla on lisäksi muita immuunipuolustusta heikentäviä sairauksia tai lääkityksiä.
Juurihoidettujen hampaiden pitkäaikaisennuste (6 vuoden survival rate 94 %) on yhtä hyvä kuin yksittäisten implanttien (6 vuoden survival rate 95 %) «Setzer FC, Kim S. Comparison of long-term survival...»42, «Iqbal MK, Kim S. A review of factors influencing t...»49. Ensisijaisesti tuleekin aina arvioida, onko hampaan säilyttäminen juurihoidon avulla mahdollista «Setzer FC, Kim S. Comparison of long-term survival...»42.
- Onnistumisprosentti (ilman komplikaatioita; success rate) 7–9 vuoden aikana on implanteilla huonompi (74 %) kuin juurihoidetuilla hampailla (82 %) «Doyle SL, Hodges JS, Pesun IJ ym. Retrospective cr...»50.
Paranemista heikentävät merkittävästi ali- tai ylitäyttö, harva juurentäyte ja heikkolaatuinen restauraatio «Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Ten-year follow-u...»6, «Ng YL, Mann V, Rahbaran S ym. Outcome of primary r...»51. «Juuritäytteen ulottuminen 0–2 millimetriä radiologisesta apeksista ilmeisesti parantaa juurihoidon onnistumista.»B, «Adekvaatisti juurihoidettu hammas on periapikaalialueeltaan terve vähintään 1 vuoden seurannassa todennäköisimmin silloin, kun hampaan restauraatio on hyväkuntoinen.»A.

Hoitokäyntien suunnittelu (juurihoidon toteutus yhdellä tai useammalla hoitokäynnillä)

Juurihoito pyritään tekemään tiiviillä aikataululla osana hampaiston kokonaishoitoa.
- Oireilevalle hampaalle annetaan ensiapu, minkä jälkeen tehdään kokonaishoitosuunnitelma.
Juurihoito suositellaan tehtävän yhdellä «Juurihoidon hoitotuloksen kannalta ei ilmeisesti ole merkitystä, tehdäänkö juurihoito terveille aikuisille yhdellä vai useammalla hoitokäynnillä.»B tai 2–3 hoitokäynnillä.
- Kun juurihoitotoimenpiteet suoritetaan adekvaatisti, Ca(OH)₂-lääkityksen merkitys on vähäinen «Juurihoidon hoitotuloksen kannalta ei ilmeisesti ole merkitystä, tehdäänkö juurihoito terveille aikuisille yhdellä vai useammalla hoitokäynnillä.»B. Hoito voidaan useimmissa tapauksissa viedä loppuun yhdelläkin hoitokäynnillä.
- Yhden hoitokäynnin etuja:
  - Useita hoitokäyntejä ei tarvita.
  - Vältetään vuotavan tai irronneen väliaikaisen täytteen aiheuttama juurikanavan uudelleen infektoitumisen riski.
Päätöksen käyntien määrästä tulee perustua tekijän taitoihin ja kokemukseen, hampaan kuntoon, käytettävissä olevaan hoitoaikaan ja potilaan aikatauluun ja toiveisiin «Figini L, Lodi G, Gorni F ym. Single versus multip...»52.
- Alkutilanteen diagnoosilla ei ole merkitystä hoitokäyntien suunnittelun kannalta «Paredes-Vieyra J, Enriquez FJ. Success rate of sin...»53.
- Kyselytutkimuksen mukaan suurin osa (78 %) potilasta valitsisi yhden hoitokerran. Kahden hoitokerran valitsevien osuus kuitenkin kasvoi, jos siihen liittyi hoidon ennusteen paraneminen «Vela KC, Walton RE, Trope M ym. Patient preference...»54.
Jos hammas on oireeton, hampaassa ei ole fisteliä, kanavaan ei tule tulehduseritettä apikaalialueelta ja aikataulu sallii kaikkien vaiheiden asianmukaisen toteuttamisen, juurihoito voidaan viedä loppuun yhdellä hoitokäynnillä «Gesi A, Hakeberg M, Warfvinge J ym. Incidence of p...»55.
- Ellei tämä ole mahdollista, kanava lääkitään Ca(OH)₂:lla «Ca(OH)2 juurikanavalääkkeenä hoitokäyntien välillä näyttää olevan parempi kuin kanavan jättäminen tyhjäksi, koska bakteerit lisääntyvät nopeasti tyhjässä kanavassa.»C ja juurentäyte tehdään seuraavalla hoitokäynnillä, mielellään 1–2 viikon kuluttua.
Vaste hoitoon (hampaan oireettomuus, ei tulehduseritettä kanavaan ja mahdollisen fistelin sulkeutuminen) olisi saatava viimeistään kuukauden kuluessa juurikanavien puhdistamisesta.
- Periapikaalimuutoksen paranemista ei tule odottaa ennen juuritäyttöä «European Society of Endodontology. Quality guideli...»21.
- Ellei hoitovastetta saada, on arvioitava mahdollisia puutteita hoidossa (esim. väärä työskentelypituus, hoitamattomat kanavat), tarkennettava diagnoosi (esim. juuren fraktuuran mahdollisuus) ja tarvittaessa tarkistettava hoitosuunnitelmaa.

Aseptiikka ja potilasturvallisuus

Aseptisen ja potilasturvallisen juurihoidon perustana on kofferdamin käyttö «European Society of Endodontology. Quality guideli...»21.
- Kofferdamin asianmukainen käyttö estää syljen mikrobien pääsyn tai joutumisen juurikanaviin, juurikanavaneulojen putoamisen suuhun, nieluun ja hengitysteihin, ja juurihoidossa käytettyjen voimakkaiden ja pahanmakuisten huuhteluaineiden kulkeutumisen suuonteloon ja nieluun.
Kofferdamin käyttö ilmeisesti parantaa juurihoidon ennustetta «Kofferdam-suojauksen käyttö juurihoidossa ilmeisesti parantaa ensimmäistä kertaa juurihoidettujen hampaiden elinajan odotetta.»B.
Jotta kofferdam saadaan asetelluksi tiiviisti ja sen laittaminen on helppoa, hampaassa on oltava 4 seinämää. Jos seinämiä on menetetty karieksen tai lohkeaman takia, hammas tulee kunnostaa esimerkiksi muovipaikka-aineella niin, että juurihoito on mahdollista tehdä aseptisesti (ks. kuva «Hampaan restaurointi juurihoitoa varten»10 ja video «Kofferdamin laitto (video)»1). Kruunun suuntaa ja suhdetta juureen on helpompi arvioida, jos viereisiä hampaita käytetään klammerin kiinnittämiseen.

Hoidon toteutus

Hoidon ensisijaisena tavoitteena on eliminoida infektio ja estää juurikanavasysteemin (uudelleen)infektoituminen.
Hoito perustuu juurikanavasysteemin kemomekaaniseen desinfiointiin ja täyttöön. Preparoinnin ja huuhtelun tavoitteena on poistaa pulpakudos ja mikrobit koko juurikanavasysteemistä ja mahdollistaa tiivis ja oikeaan mittaan (0–2 mm röntgenologisesta apeksista) ulottuva juurentäyte «Juuritäytteen ulottuminen 0–2 millimetriä radiologisesta apeksista ilmeisesti parantaa juurihoidon onnistumista.»B.
Hoidon kulkuun kuuluvat potilaan hyväksyntä juurihoidolle ja restoratiiviselle hoidolle kustannusarvioineen, kaikkien juurikanavien paikannus, kemomekaaninen preparointi, desinfiointiaineiden adekvaatti käyttö (taulukko «Yleisimmät hampaan juurihoidossa käytettävät huuhteluaineet ja lääkkeet...»3), kanavalääkitys «Ca(OH)2 juurikanavalääkkeenä hoitokäyntien välillä näyttää olevan parempi kuin kanavan jättäminen tyhjäksi, koska bakteerit lisääntyvät nopeasti tyhjässä kanavassa.»C mahdollisten hoitokertojen välillä «Juurihoidon hoitotuloksen kannalta ei ilmeisesti ole merkitystä, tehdäänkö juurihoito terveille aikuisille yhdellä vai useammalla hoitokäynnillä.»B, tiivis väliaikainen paikka, juurikanavien täyttö ja mahdollisimman pian juuritäytön jälkeen tehty restoratiivinen hoito.
Ennen juurihoidon aloitusta hampaasta tulee olla käytettävissä tuore ja tarkka periapikaalikuva, jonka tulkinta tulee kirjata potilasasiakirjoihin. Kuvassa tulee näkyä kruunu ja juuret kokonaan sekä 2–3 mm periapikaalialuetta (kuva «Apikaaliröntgenkuva»4), «European Society of Endodontology. Quality guideli...»21.
Kliinisen tarkastuksen ja röntgenkuvan perusteella tulee arvioida restauraation saumatiiviys, vertikaalifraktuuran mahdollisuus ja jäljellä olevan hammaskudoksen kestävyys. Jos vähänkään epäillään saumavuotoa, sekundaarikariesta tai fraktuuraa, on syytä poistaa paikka tai kruunu osittain tai kokonaan «Abbott PV. Assessing restored teeth with pulp and ...»56 ja tämän jälkeen valmistaa tiivis paikka tai pilari, jotta kofferdam saadaan asetettua paikoilleen.
Kivun hallinta juurihoidossa on tärkeää. Kipukokemukset lisäävät pelkoa, ja potilaalla on oikeus mahdollisimman kivuttomaan hoitoon. Puudutusta tulee tarjota aina kun se on tarpeen.
- Ellei tavanomaisella infiltraatio- tai (alaleuan) johtopuudutuksella saavuteta riittävää kivun lievitystä, voidaan lisäksi käyttää ligamentti- tai intrapulpaalista (pulpakavumiin tai juurikanaviin) puudutusta.
- Pulpiittisen alaposkihampaan puudutuksessa artikaiini saattaa olla muita puudutusaineita tehokkaampi «Pulpiittisen alamolaarin puudutuksessa artikaiini saattaa olla tehokkain puudutusaine.»C.
- Erityisen haasteellisen kivun hallinnassa suun kautta käytettävä kortikosteroidilääkitys voi edistää puudutuksen tehoa «Kortikosteroidin käyttö saattaa vähentää toimenpiteen jälkeistä kipua juurihoidossa.»C, «Oraalisen glukokortikoidin käyttö juurihoidossa»7.
Jos hammaskudosta on menetetty runsaasti voi kuspien katkaisu olla tarpeen frakturoitumisen estämiseksi. Hoidon jälkeiseen kipuun kuspien madaltamisella ei ole vaikutusta «Hampaan madaltamisella purennasta ei ilmeisesti ole merkitystä juurihoidon jälkeiseen kipuun ensimmäisen 48 tunnin aikana.»B.
Pulpakavumin avausta varten hammas eristetään kofferdamilla tai syljenimurilla, vanurullilla ja tarvittaessa syljenimulevyllä. Perusavaus tulee suorittaa pulpakavumin ja juurikanavien morfologiaa noudattaen niin, että kaikkiin kanaviin on mahdollista päästä juuren suunnassa aksiaalisesti «Preparointineulojen suora sisäänsovitussuunta»16, «Preparointineulan suora sisäänsovitussuunta»17, kuitenkin niin, että vältetään tarpeetonta terveen hammaskudoksen poistoa (ks. video Kavumavaus «Kavumavaus (video)»2).
Hammas eristetään suuontelosta kofferdamsuojauksella «Kofferdam-suojauksen käyttö juurihoidossa ilmeisesti parantaa ensimmäistä kertaa juurihoidettujen hampaiden elinajan odotetta.»B viimeistään juurikanavan tai kanavien paikallistamisen jälkeen (ks. videot Kofferdamin laitto «Kofferdamin laitto (video)»1 ja Kofferdam alamolaari «Kofferdam alamolaari (video)»3).
Työskentelyä jatketaan steriilein instrumentein ja juurihoidon vaatimalla aseptiikalla.
Alustava työskentelypituus arvioidaan alkukuvasta ja apeksimittarin avulla.
Preparoinnin aluksi tehdään liukupolku (glide path) käsiviiloilla tai koneellisesti ISO-kokoon 10–15 saakka. Sen jälkeen juurikanavia preparoidaan instrumenttijärjestelmän käyttöohjeiden mukaisesti siten, että päästään määrittämään K-viilan ja apeksimittarin avulla lopullinen työskentelypituus.
- Kanavan koronaalinen avaus ja liukupolun teko edistävät kanavan luonnollisen muodon säilyttämistä ja ehkäisevät preparointivirheitä ja neulan katkeamisia.
- Apeksimittarilla varmistetaan työskentelypituus liukupolun tekemisen jälkeen ja hoidon aikana. Työskentelymitan tulee olla 0,5–1 mm apikaaliaukosta «Martins JN, Marques D, Mata A ym. Clinical efficac...»57.
- Apeksimittari vähentää potilaan sädeannosta ja on luotettavampi työskentelymitan määrittämisessä kuin neularöntgenkuva «Martins JN, Marques D, Mata A ym. Clinical efficac...»57, (kuva «Neulamitan määritys röntgenkuvalla ja apeksimittarilla»11).
- Jos apeksimittaria ei ole käytettävissä tai se ei anna luotettavaa tulosta, työskentelypituus määritetään neulakuvan avulla.
Kanavan preparoinnin tulisi olla kärjestään vähintään kokoa ISO 35, mutta kanavan luonnollinen laajuus tulee kuitenkin huomioida «Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study o...»58. Ahtaissa kanavissa pienempikin laajuus voi olla riittävä, jos preparoinnin kartiokulma on yli 2 %. Laajoissa kanavissa preparointia tulee jatkaa, kunnes saavutetaan instrumenttikoko, joka preparoi dentiiniä kanavan apikaalialueelta.
Koneellisen preparoinnin paremmuudesta hoidon ennusteen kannalta ei ole näyttöä «Del Fabbro M, Afrashtehfar KI, Corbella S ym. In V...»59.
- Potilaiden kokemus juurihoidosta on kuitenkin parempi koneellisen preparoinnin kuin käsi-instrumentoinnin jälkeen «Diniz-de-Figueiredo FE, Lima LF, Oliveira LS ym. T...»60, «Bartols A, Reutter CA, Robra BP ym. Reciproc vs. h...»61.
Preparoinnin aikana huuhteluaineena käytetään NaOCl:a (taulukko «Yleisimmät hampaan juurihoidossa käytettävät huuhteluaineet ja lääkkeet...»3) «Byström A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation o...»62, «Bystrom A, Sundqvist G. The antibacterial action o...»63.
- Huuhtelun on oltava runsasta, jotta antimikrobiteho pysyy hyvänä eikä preparointijäte tuki kanavaa.
- Huuhteluneulan täytyy ulottua juuren kärjen tuntumaan (2–3 mm:n päähän työskentelypituudesta), joten huuhteluneulan on oltava tarpeeksi ohut ja taipuisa (kuva «Huuhteluaineen vaikutusetäisyys»12).
- Huuhteluaineen kulkeutumista periapikaalialueelle estetään asettamalla huuhteluneulaan pysäytin 2–3 mm:n päähän työskentelypituudesta, huolehtimalla, ettei huuhteluneula lukkiudu kanavan seinämiin, ja käyttämällä sivusta aukeavia huuhteluneuloja kärjestä aukeavien sijaan.
- Ultraääni- tai laseraktivaation vaikutuksesta huuhtelun tehoon ja juurihoidon tulokseen ei ole luotettavaa tieteellistä näyttöä.
- Preparoinnin aikana instrumentit puhdistetaan säännöllisesti ja samalla instrumenttien kuntoa tarkkaillaan.
Oikean täyttöpituuden varmistamiseksi otetaan päänastaröntgenkuva preparointikokoa ja -pituutta vastaavalla täyttönastalla. Jos täyttöpituus on hyvä, voidaan tehdä juuritäyttö. Jos kuvan perusteella täyttönasta jää vajaaksi tai menee yli, preparointimitta tulee vielä kerran ennen täyttöä varmistaa apeksimittarilla.
Ennen juuren täyttöä kanavat huuhdellaan runsaalla EDTA-liuoksella.
- Lisäksi voidaan huuhdella klooriheksidiinillä. Ks. taulukko «Yleisimmät hampaan juurihoidossa käytettävät huuhteluaineet ja lääkkeet...»3.
- Juuritäyte tehdään kuivattuihin kanaviin.
Juuritäyttömateriaalina käytetään guttaperkkaa ja tiivistysainetta (sealer).
- On tärkeää, että juuritäyte on tiivis «Ng YL, Mann V, Rahbaran S ym. Outcome of primary r...»51, «Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Ten-year follow-u...»6.
- Tiivistysaineen valinnalla ei ilmeisesti ole merkitystä apikaaliparodontiitin paranemisen kannalta «Juurentäytössä käytetyllä tiivistysainemateriaalilla ei näyttäisi olevan merkitystä apikaalisen parodontiitin paranemisen kannalta.»B.
- Biokeraamisten tiivistysaineiden paremmuudesta ei ole kliinistä näyttöä.
- Erilaisilla juurentäyttömenetelmillä ei ilmeisesti ole merkittävää eroa juurihoidon onnistumisen kannalta «Lateraalikondensaatio- ja lämminguttaperkkatekniikka ovat ilmeisesti yhtä hyviä täyttömenetelmiä juurihoidon onnistumisen kannalta.»B.
Lopuksi otetaan täyttöröntgenkuva. Juuritäyte on suositeltavaa ulottaa 0–2 mm röntgenologisesta apeksista, sillä se ilmeisesti parantaa juurihoidon onnistumista «Juuritäytteen ulottuminen 0–2 millimetriä radiologisesta apeksista ilmeisesti parantaa juurihoidon onnistumista.»B.
Jos täyttöä ei tehdä samalla hoitokäynnillä, kanava tulee täyttää lääkeaineella (Ca(OH)₂) «Ca(OH)2 juurikanavalääkkeenä hoitokäyntien välillä näyttää olevan parempi kuin kanavan jättäminen tyhjäksi, koska bakteerit lisääntyvät nopeasti tyhjässä kanavassa.»C ja sulkea tiiviillä väliaikaisella täytteellä.
- Ca(OH)₂ viedään koko kanavan pituuteen.
- Jos käytetään suoraan kanavaan ruiskutettavaa Ca(OH)₂-valmistetta, tulee varmistaa, ettei lääkeaine pääse ajautumaan apeksin yli.
- Ennen juurentäyttöä poistetaan Ca(OH)₂ instrumentoimalla ja lopuksi runsaalla EDTA-huuhtelulla. EDTA poistaa epäorgaanisen Ca(OH)₂:n paremmin kuin NaOCl.

Kehittyvien hampaiden juurihoito

Kehittyvän hampaan juurihoidon aiheena on juurikanavan infektoituminen karieksen, trauman tai poikkeavan anatomian vuoksi. Tällöin pulpotomia tai osittainen pulpotomia eivät ole enää aiheellisia.
Tavoitteena kehittyvien pysyvien hampaiden juurihoidossa on, että juuren kärki sulkeutuu (apeksifikaatio) ja parhaassa tapauksessa juuren kehitys jatkuu loppuun saakka (apeksogenesis).
Kehittyvän hampaan juurikanavan mekaaninen preparointi on tehtävä käsi-instrumenteilla varovasti ohentamatta juurikanavan seinämiä. Preparointi ulotetaan röntgentutkimuksen perusteella lähelle kehittyvän juuren kärkeä. Koneellisia juurikanavan preparointimenetelmiä ei tule käyttää.
Kanavan huuhteluun käytetään NaOCl:a, jolloin on vältettävä liuoksen joutumista periapikaalitilaan, koska se nekrotisoi kudosta.
Steriili hammasväliharja sopii hyvin tehostamaan kanavan puhdistusta (kuva «Steriili hammasväliharja kanavassa»13). Harjaa käytetään NaOCl:lla täytetyssä kanavassa hitaasti ja kevyellä paineella, jotta NaOCl pääsee virtaamaan vapaasti kanavassa.

Apeksifikaatio

Apeksifikaation aikaansaamiseksi voidaan käyttää MTA:ta tai Ca(OH)₂:ta «MTA (93–100 %) ja Ca(OH)2 (77–100 %) saattavat olla lähes yhtä tehokkaita kehittyvän pysyvän hampaan juuren hoidossa, kun tavoitteena on juuren kärjen sulkeutuminen.»C.
Ca(OH)₂:ta käytettäessä desinfioitu kanava "pakataan" Ca(OH)₂:lla ja tehdään tiivis väliaikainen paikka. Kanavan suuaukko suljetaan väliaikaisella paikkamateriaalilla ja päälle laitetaan esimerkiksi lasi-ionomeeri tai resiinivahvisteinen lasi-ionomeeri. Tilannetta arvioidaan 3 kuukauden välein sekä kliinisesti että röntgenkuvan avulla.
- Jos apeksi on röntgenologisesti sulkeutunut, kanava täytetään normaalisti.
- Jos apeksi ei ole sulkeutunut ja Ca(OH)₂ näkyy kanavassa, seurantaa jatketaan toiset 3 kuukautta.
- Jos Ca(OH)₂ on liuennut, kanava voidaan täyttää uudelleen Ca(OH)₂:lla.
MTA:ta käytettäessä suljetaan desinfioitu kanava apikaalisesti 3–4 mm:n matkalta MTA:lla 2–8 viikon Ca(OH)₂-hoidon jälkeen (ns. MTA-tulppaus, MAP, ks. lisätietoa «MTA-tulppaus eli MAP»8). MTA:n asettuminen apikaalialueelle ja tiiviys varmistetaan röntgenkuvalla.
- MTA:n käsittelyssä noudatetaan valmistajan käyttöohjetta. Juurikanava täytetään Ca(OH)₂:lla ja koronaalinen avaus suljetaan tiiviisti väliaikaisella täytteellä.
- Seuraavalla käyntikerralla kanava huuhdellaan NaOCl:lla ja EDTA:lla, varmistetaan MTA:n kovettuminen ja valmistetaan juuritäyte ja lopullinen restauraatio.
- Vaihtoehtoisesti juuritäyte voidaan tehdä samalla käyntikerralla, jos MTA-valmisteen käyttöohjeet sallivat sen.
Kehittyvän pysyvän hampaan juuren kärjen sulkeutuminen onnistunee yhtä tehokkaasti MTA:ta (88–100 %) tai Ca(OH)₂:ta (87–93 %) käytettäessä «MTA (93–100 %) ja Ca(OH)2 (77–100 %) saattavat olla lähes yhtä tehokkaita kehittyvän pysyvän hampaan juuren hoidossa, kun tavoitteena on juuren kärjen sulkeutuminen.»C.
MTA:ta käytettäessä apeksin sulkeutuminen näyttää olevan nopeampaa (3–5 kk) kuin Ca(OH)₂:ta (7–8 kk) käytettäessä «Lin JC, Lu JX, Zeng Q ym. Comparison of mineral tr...»64.
MTA:n hyötynä on, että se vaatii vähemmän hoitokäyntejä kuin Ca(OH)₂-hoito.
MTA:n käyttöön näyttää myös liittyvän Ca(OH)₂:n käyttöä pienempi juuren frakturoitumisriski kehittyvissä hampaissa «Bonte E, Beslot A, Boukpessi T ym. MTA versus Ca(O...»65.
Juuren kärjen sulkeutumista seurataan röntgenkuvin 6 kuukauden välein, kunnes kärki on sulkeutunut.

Apeksogenesis

Pysyvien kehittyvien avojuuristen hampaiden regeneratiivinen endodonttinen hoito (RET) (ks. kuvasarja «Regeneratiivinen juuren hoito kehittyvissä hampaissa»15 ja lisätietoa «RET, regeneratiivinen juurenhoito»10) on suhteellisen uusi hoitomuoto, jonka tavoitteena on juuren kehityksen jatkuminen eli apeksogenesis «Duggal M, Tong HJ, Al-Ansary M ym. Interventions f...»66.
Tulokset ovat kohtalaisen lupaavia erityisesti juuren sulkeutumisen ja jossain määrin myös dentiiniseinämien vahvistumisen osalta «By using RET, permanent immature teeth may remain asymptomatic and root apex may close, but significant (> 20% of root length) root lengthening may not be achieved.»C.
RET:tä voi harkita, jos vaurioituneen hampaan juuren kehitys on pahasti kesken ja juurikanavien dentiiniseinämät ovat ohuet tai hampaan pitkäaikaisennuste on epävarma. Röntgenkuvin seurataan juuren kehittymistä 6 kuukauden välein, kunnes voidaan varmistaa, ettei tulehdusmuutoksia esiinny, ja nähdään, että juuren kehitys jatkuu tai juuren kärki on sulkeutunut. Ks. kuvasarja hoidon toteutuksesta «Regeneratiivinen juuren hoito kehittyvissä hampaissa»15.

`Taulukko 3.` Yleisimmät hampaan juurihoidossa käytettävät huuhteluaineet ja lääkkeet
Huuhtelu- tai lääkeaine ja pitoisuus	Vaikutus	Käyttöaihe	Suositus	Huomioitavaa
NaOCl (natriumhypokloriitti), 2–6-prosenttinen	Tappaa mikrobeja myös biofilmissä Liukastaa kanavaa Liuottaa orgaanista materiaalia Ei liuota epäorgaanista materiaalia	Juurikanavan desinfiointi Pulpakudoksen ja mikrobien liuotus	Olennainen osa kemiallista preparointia	Varottava vaikutusta hampaan ulkopuolisissa kudoksissa: huuhtelu vain juurikanavan sisällä Huuhtelujärjestys: NaOCl, jonka jälkeen EDTA
EDTA-liuos, 15–17-prosenttinen (suositellaan käytettäväksi geelin sijaan)	Liuottaa epäorgaanista materiaalia Ei tapa mikrobeja Ei liuota orgaanista materiaalia	Smear layerin poisto ja dentiinitubulusten avaus preparoinnin jälkeen ja ennen täyttöä	Olennainen osa kemiallista preparointia Ca(OH)₂:n poisto kanavasta	Vaikutusaika 1–2 minuuttia Dentiiniä rapauttava vaikutus Huuhtelujärjestys: NaOCl, jonka jälkeen EDTA
Klooriheksidiini, 2-prosenttinen	Tappaa mikrobeja (erityisesti enterobakteereja ja sieniä) Ei liuota epä-orgaanista tai orgaanista materiaalia Tarttuu kudoksiin: pitkäaikaisvaikutus mikrobeja vastaan	Lisäaineena desinfiointiin	Voidaan käyttää loppuhuuhteluun EDTA:n jälkeen Erityisesti uusintajuurihoidoissa	Reagoi NaOCl:n ja EDTA:n kanssa muodostaen sakkaa Kanavat hyvä kuivata ennen klooriheksidiinihuuhtelua
Steriili keittosuolaliuos, 0,9-prosenttinen	Kudosta ärsyttämätön Ei tapa mikrobeja Ei liuota kudosta, epäorgaanista tai orgaanista materiaalia	Kirurginen juurihoito Bakteerinäytteet Yli-instrumentointi	Ei ensisijainen huuhteluaine	Valmisteen säilyvyys rajallinen, kontaminoituu nopeasti
Ca(OH)₂ (kalsiumhydroksidi)	Tappaa bakteereita Liuottaa orgaanista materiaalia Ei liuota epäorgaanista materiaalia Muodostaa mekaanisen esteen mikrobien ravinnonsaannille juurikanavassa	Ensisijainen juurikanavalääke hoitokertojen välillä Käytetään resorptioiden hoidossa Synergistinen vaikutus NaOCl:n kanssa	1 vk–3 kk	Pitkäaikaisessa käytössä heikentää dentiinin kestävyyttä Ei välttämättä tehoa kaikkiin mikrobeihin

Dokumentaatio

Suomalaisten tutkimusten mukaan juurihoitotoimenpiteiden dokumentaatio ei yllä suositusten tasolle «Helminen SE, Vehkalahti M, Kerosuo E ym. Quality e...»11, «Leinonen S, Vehkalahti MM. Compliance with Key Pra...»67.
Hampaaseen liittyvät esitiedot, kaikkien otettujen röntgenkuvien lausunnot ja alkudiagnoosi kirjataan potilasasiakirjoihin. Mahdollinen diagnoosin muutos hoidon aikana tulee myös kirjata.
Myös hoitopäätös ja sen perustelut kirjataan asetuksen edellyttämällä tavalla. Ks. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista «http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2009/20090298»13.
Hoitosuunnitelma ja sen mahdolliset muutokset hoidon kuluessa kirjataan.
Ennen juurihoidon aloitusta kirjataan ylös hoidon ennuste, kustannusarvio ja mahdolliset muut hoitovaihtoehdot sekä potilaan suostumus.
Kaikki hoidossa käytetyt materiaalit ja liuosten pitoisuudet tulee merkitä potilasasiakirjoihin kauppanimillä tai geneerisillä nimillä «European Society of Endodontology. Quality guideli...»21. Ks. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista «http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2009/20090298»13:
- puudutusaineen käyttö
- ennen hoitoa käytetyt lääkkeet (antibioottiprofylaksia, esilääke, särkylääke)
- kofferdamsuojauksen käyttö
- mahdolliset hoidon aikana tehdyt lisälöydökset (esim. halkeamat) avauksen jälkeen
- kanavien työskentelymitat ja mittauspisteet
- mittojen määritystapa (apeksimittarin käyttö (toistuvasti ja luotettavasti), neularöntgenkuvaus)
- avaus- ja laajennustekniikka ja käytetty neulajärjestelmä
- apikaalisen preparoinnin laajuus hoitokerralla (kartiokulma ja neulan koko)
- käytetyt huuhteluaineet käytetyssä järjestyksessä (konsentraatio)
- mahdollinen kanavalääkitys
- väliaikaiset paikkamateriaalit
- määrätyt särkylääkkeet ja antibiootit
- juurentäyttömateriaalit ja -tekniikka
- hoidon aikana otetut röntgenkuvat ja niiden lausunnot
- mahdolliset komplikaatiot (kuva «Natriumhypokloriitin (3-prosenttinen NaOCl) aiheuttama limakalvovaurio»14).
Tarkat merkinnät ovat tarpeen muun muassa siksi, että toinen hammaslääkäri saattaa jatkaa juurihoitoa aloituskerran jälkeen. Hoitokokonaisuuteen saatetaan joutua palaamaan myöhemmin esimerkiksi uusintajuurihoidon tarpeen takia tai hoitovahinkotapauksissa.
Lisäksi kirjataan jatkohoitosuunnitelma: seuraavan käynnin ajankohta (juurentäyttö, paikkaus) ja suositus tulevasta restauraatiosta sekä suunnitelma hoidon seurannasta. Ks. kohta Seuranta «A4»5.

Juurihoidetun hampaan restaurointi

Olennaisena osana juurihoitoa on myös adekvaatti restauraatio, jolloin tulee huomioida korjaavan hoidon vaatimukset tai kruunutustarve jo ennen hoidon aloittamista.
Korjaavan hoidon tavoitteena tulee olla jäljellä olevan hammaskudoksen suojaaminen sekä purentafunktion ja estetiikan palauttaminen.
Potilaan mielipide ja taloudellinen tilanne vaikuttavat kliinisten ja muiden tekijöiden ohella myös siihen, miten juurihoidettu hammas restauroidaan «Dawson VS, Fransson H, Wolf E. Coronal restoration...»68.

Restauraation vaikutus juurihoidetun hampaan infektion paranemiseen tai hampaan infektoitumiseen uudelleen

Hoidetun juurikanavainfektion paranemiseen ja juurihoidetun hampaan terveenä säilymiseen vaikuttaa hyvin suoritetun juurihoidon lisäksi merkittävästi myös hampaan adekvaatti restauraatio «Adekvaatisti juurihoidettu hammas on periapikaalialueeltaan terve vähintään 1 vuoden seurannassa todennäköisimmin silloin, kun hampaan restauraatio on hyväkuntoinen.»A.
- Kunnollinen restauraatio on saumoiltaan tiivis ja estää siten mikrobien pääsyn takaisin juurikanaviin.
Juurihoidetun hampaan restauraation tiiviyttä on pidetty vähintään yhtä tärkeänä tekijänä hampaan periapikaalialueen terveydelle kuin teknisesti hyvälaatuista juuritäytettä «Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontical...»69, «Tickle M, Milsom K, Qualtrough A ym. The failure r...»70, «Gillen BM, Looney SW, Gu LS ym. Impact of the qual...»71. Proteettinen kruunu juurihoidetussa hampaassa toimii hampaan periapikaalialueen terveyttä edistävänä restauraatiomenetelmänä paremmin kuin laajat, 4–5 hammaspinnalle ulottuvat suoran tekniikan yhdistelmämuovitäytteet tai yhdistelmämuovista ja amalgaamista koostuvat restauraatiot «Tickle M, Milsom K, Qualtrough A ym. The failure r...»70, «Frisk F, Hugosson A, Kvist T. Is apical periodonti...»72, «Juurihoidetun hampaan kruunuttaminen ilmeisesti pidentää hampaan elinikää.»B.
Jos hammas on oireeton ja juurihoito on adekvaatisti tehty, hammas voidaan restauroida lopullisesti juurihoidon valmistuttua.
Laajojen apikaalileesioiden paranemisen alkamista voidaan tapauskohtaisesti seurata ennen hampaan proteettista restaurointia.

Restauraation vaikutus juurihoidetun hampaan kestävyyteen

Lopullinen restoratiivinen hoito tulee tehdä niin pian kuin mahdollista. Hampaan selviytymisen ennuste paranee, kun hammas restauroidaan viimeistään 2–4 kuukauden sisällä juurihoidon valmistumisesta «Pratt I, Aminoshariae A, Montagnese TA ym. Eight-Y...»73, «Sadaf D. Survival Rates of Endodontically Treated ...»74. Jos halutaan seurata apikaalista paranemista, tulee valmistaa esimerkiksi yhdistelmämuovista tai lasi-ionomeerista hyvä, tiivis väliaikainen paikka «Stavropoulou AF, Koidis PT. A systematic review of...»75, joka suojaa hammaskudosta.
Juurihoidetun hampaan mekaaninen kestävyys heikkenee pääasiassa kudosmenetyksen vuoksi «Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction in tooth...»76, «Fokkinga WA, Kreulen CM, Bronkhorst EM ym. Up to 1...»77, «Dietschi D, Duc O, Krejci I ym. Biomechanical cons...»78.
- Hammaskudoksen säilyminen marginaalisen ienrajan yläpuolelle ympäri hammasta noin 2 mm korkeana, riittävän paksuna kauluksena (ferrule), parantaa juurihoidetun hampaan kestävyyttä ja siihen tulisi mahdollisuuksien mukaan pyrkiä «Bhuva B, Giovarruscio M, Rahim N ym. The restorati...»79, «European Society of Endodontology developed by:., ...»80.
Juurihoidetun poski- ja välihampaan kruunuttaminen ilmeisesti pidentää hampaan elinikää pitkällä aikavälillä «Juurihoidetun hampaan kruunuttaminen ilmeisesti pidentää hampaan elinikää.»B.
Kruunutuksella restauroidun, juurihoidetun hampaan ennusteeseen vaikuttavat myös seuraavat seikat:
- Yksittäinen juurihoidettu ja kruunutettu hammas selviää paremmin kuin sillan tukipilarina tai osaproteesin tukena toimiva kruunuhammas «Ploumaki A, Bilkhair A, Tuna T ym. Success rates o...»81.
- Juurihoidetun ja kruunutetun hampaan ennuste paranee, kun hampaalla on kontaktit naapurihampaisiin molemmilla puolilla «Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study o...»58.
Suoralla tekniikalla (yhdistelmämuovilla tai amalgaamilla) restauroidut juurihoitohampaat selviytyvät yleisesti kruunutettuja hampaita huonommin 5–10 vuoden pitkäaikaisseurannoissa «Stavropoulou AF, Koidis PT. A systematic review of...»75, «Fransson H, Bjørndal L, Frisk F ym. Factors Associ...»82, «Pratt I, Aminoshariae A, Montagnese TA ym. Eight-Y...»73.
- Jo siinä tapauksessa, että poski- tai välihammasalueen hampaasta puuttuu yksi seinämä, tulee juurihoidetun hampaan kuspien suojaamista pohtia tapauskohtaisesti. Huomioon otettavia seikkoja ovat jäljellä olevan hammaskudoksen kokonaismäärä ja seinämien paksuudet, hampaan asema kaarella ja purentarasitus sekä hammaskudoksen mahdolliset mikrofraktuurat «European Society of Endodontology developed by:., ...»80.

Juurikanava-ankkuroinnin käyttö juurihoidetuissa hampaissa

Juurihoidetut väli- ja poskihampaat, joissa hammaskudosta on menetetty vain vähän, voidaan restauroida ilman juurikanava-ankkurointia, kun suunnitteilla on hampaan kruunuttaminen «Aurélio IL, Fraga S, Rippe MP ym. Are posts necess...»83, «Zhu Z, Dong XY, He S ym. Effect of Post Placement ...»84.
Yhdenkin hampaan kruunuosan seinämän säilyminen tai säilyttäminen edistää juurihoidetun välihampaan restauraation kestävyyttä ja hampaan pitkäikäisyyttä «Ferrari M, Cagidiaco MC, Grandini S ym. Post place...»85, «Ferrari M, Vichi A, Fadda GM ym. A randomized cont...»86.
Juurihoidetuissa hampaissa kudoksen määrä onkin tärkeämpi hampaan kestävyyteen vaikuttava tekijä kuin juurikanava-ankkurointi tai käytetyn juurikanavanastan tai pilarin materiaali ja valmistustekniikka «Fokkinga WA, Kreulen CM, Vallittu PK ym. A structu...»87, «Creugers NH, Mentink AG, Fokkinga WA ym. 5-year fo...»88.
- Jos hammaskudosta on kuitenkin jo menetetty paljon, juurikanavanasta-ankkurointi edistää juurihoidetun välihampaan pitkäikäisyyttä vähentämällä hampaan poistoon johtavia epäonnistumisia «Zhu Z, Dong XY, He S ym. Effect of Post Placement ...»84.
- Tilanteessa, jossa hampaasta on jäljellä vain yksi seinämä tai 1/3 kruunun korkeudesta, juurikanava-ankkurointi saattaa parantaa yhdistelmämuovikruunulla tai epäsuoralla rakenteella restauroidun hampaan selviytymistä kaikissa hammasryhmissä verrattuna ilman nastaa restauroituun hampaaseen «Guldener KA, Lanzrein CL, Siegrist Guldener BE ym....»89.
- Toisaalta myös juurikanavanastan upotusvaiheessa menetetään hammaskudosta, mikä osaltaan heikentää rakennetta ja altistaa juuritäytteen sylkikontaminaatiolle «Tang W, Wu Y, Smales RJ. Identifying and reducing ...»90.
Juurikanavanastan käyttö ei paranna hampaan kestävyyttä silloin, kun hampaassa on jäljellä vähintään kolme seinämää «Zhu Z, Dong XY, He S ym. Effect of Post Placement ...»84.
Tilanteissa, joissa hammaskudosta on menetetty reilusti kruunun seinämien alueelta, juurikanava-ankkuroinnista on hyötyä erityisesti etu- ja välihammasalueella «European Society of Endodontology developed by:., ...»80.
- Tilanteissa, joissa hammaskudosta on jäljellä vähemmän kuin kaksi seinämää, kuitunastojen on osoitettu selvästi vähentävän välihampaan poistoon johtavia juurimurtumia verrattuna ilman kuitunastaa tehtyihin restauraatioihin «Ferrari M, Vichi A, Fadda GM ym. A randomized cont...»86.
- Juurifraktuuroiden esiintymisessä ei yleisesti ole todettu merkittävää eroa kuitu- ja metallinastojen välillä kaikkia hammasluokkia tarkasteltaessa «Figueiredo FE, Martins-Filho PR, Faria-E-Silva AL....»91, «Martins MD, Junqueira RB, de Carvalho RF ym. Is a ...»92.
- Kuitunasta-yhdistelmämuovipilarirakenteen ennuste saattaa kuitenkin huonontua tilanteissa, joissa kruunun alueelta puuttuvat hampaan seinämät «Yang A, Lamichhane A, Xu C. Remaining coronal dent...»93.
- Valetut metallinastat ovat murtumalujuudeltaan kestävämpiä kuin kuitunastat «Zhou L, Wang Q. Comparison of fracture resistance ...»94.

Seuranta

Eurooppalaisen suosituksen «European Society of Endodontology. Quality guideli...»21 mukaan juurihoidetun hampaan paranemista tulee seurata ja ensimmäinen seuranta suorittaa viimeistään vuoden kuluttua juurihoidosta. Juurihoidon voidaan katsoa onnistuneen, kun
- juurihoidettu hammas on oireeton
- alueella ei ole turvotusta tai muita infektioon viittaavia löydöksiä
- hammas on purennallisesti toimiva
- röntgenologisesti on nähtävissä juuren ympärillä normaali parodontaalirako ja lamina dura.
Hampaan periapikaalialueen paranemista on havaittavissa yleensä jo 3–12 kuukauden jälkeen onnistuneesta juurihoidosta «Orstavik D. Time-course and risk analyses of the d...»95, «Huumonen S, Ørstavik D. Radiographic follow-up of ...»96.
Apikaalialueen paranemista voidaan seurata 4 vuotta. Juurihoidettua hammasta ei voida pitää terveenä, jos 4 vuoden jälkeen todetaan yksi tai useampia seuraavista «European Society of Endodontology. Quality guideli...»21:
- Kliinisessä tutkimuksessa on havaittavissa merkkejä infektiosta, tai potilaalla on hampaassa infektio-oireita.
- Hampaan periapikaalialueen muutos on röntgenologisesti tarkasteltuna suurentunut, tai alueelle on ilmestynyt uusi muutos.
- Periapikaalialueen muutos on pysynyt laajuudeltaan muuttumattomana, tai leesion koon pieneneminen on pysähtynyt seurannan aikana.
- Hampaassa on havaittavissa merkkejä juuren resorptiosta.
Oireettomien hampaiden paranemista voidaan seurata yli 4 vuotta muun muassa seuraavissa tilanteissa:
- Juurihoito on teknisesti hyvälaatuinen, hammas on restauroitu adekvaatisti «Tsesis I, Goldberger T, Taschieri S ym. The dynami...»97 ja periapikaalialueen muutos on pienentynyt jatkuvasti seurannan aikana «Bystrom A, Happonen RP, Sjogren U ym. Healing of p...»98.
- Oireettomassa hampaassa on juurihoitomateriaalia juurikanavan ulkopuolella, ja apikaalinen muutos on enää pieni «Fristad I, Molven O, Halse A. Nonsurgically retrea...»99.

Juurihoidon kustannus-hyötysuhde

Apikaalisen parodontiitin hoitovaihtoehtojen kustannus-hyötysuhteista ei ole tutkimustietoa, jossa tutkimusasetelma olisi rakennettu nimenomaan vertailua varten.
- Hammasta säilyttävien ja korvaavien hoitojen kustannukset näyttävät olevan pienimmät juurihoidolla ja siihen liittyvällä restoratiivisellä hoidolla kuin yksittäisellä implanttikruunulla tai hammaspuutoksen korvaavalla sillalla «Torabinejad M, Anderson P, Bader J ym. Outcomes of...»100. Juurihoidon ja kruunutuksen kustannukset ovat 38–48 % pienemmät kuin yksittäisen implantin kruunuineen «Morris MF, Kirkpatrick TC, Rutledge RE ym. Compari...»101. Lisäksi implantin on todettu vaativan keskimäärin 5 kertaa enemmän jälkihoitotoimenpiteitä kuin oikeilla aiheilla onnistuneesti juurihoidetun hampaan «Doyle SL, Hodges JS, Pesun IJ ym. Retrospective cr...»50, mikä lisää kustannuksia.
- Ei ole näyttöä siitä, että mikään poistetun hampaan korvaava hoito olisi lyhyellä tai pitkällä aikavälillä kustannustehokkaampaa kuin adekvaatisti suoritettu juurihoito ja restoratiivinen hoito «Torabinejad M, Anderson P, Bader J ym. Outcomes of...»100, «Pennington MW, Vernazza CR, Shackley P ym. Evaluat...»102.

Potilasnäkökulma

Tähän suositukseen tehtiin kirjallisuushaku potilasnäkökulman huomioimiseksi.
Potilaskeskeisestä hoidosta ei ole yhtä määritelmää, mutta Maailman terveysjärjestön (WHO) mukaan kyse on siitä, että ihmiset ottavat vastuuta omasta terveydestään eivätkä ole passiivisia palvelujen käyttäjiä.
Isossa-Britanniassa on julkaistu potilaskeskeisen hoidon kahdeksan pääperiaatetta (Eight Principles of Patient Centered Care conducted by the Picker Institute and Harvard Medical School «https://www.picker.org/about-us/picker-principles-of-person-centred-care/»14).
Suomessa on julkaistu uusi standardi (SFS-EN 17398), jossa määritellään potilaan osallistumisen vähimmäisvaatimukset.
- Sen mukaan potilaskeskeinen hoito on mahdollista, kun hoitohenkilöstö yhdessä terveydenhuollon palveluja käyttävän henkilön kanssa räätälöi palvelut vastaamaan potilaan henkilökohtaisia resursseja, tarpeita ja tavoitteita.
Kirjallisuushaussa esille tulleita potilaalle merkityksellisiä asioita ovat
- oman hampaan säilyttäminen juurihoidolla
  - Suurin osa potilaista valitsee oman hampaan säilyttämisen ja juurihoidon mieluummin kuin hampaan poiston, mutta paremmassa sosioekonomisessa asemassa olevat ovat valmiita maksamaan siitä enemmän «Re D, Ceci C, Cerutti F ym. Natural tooth preserva...»103. Poistoihin päätyvät useimmin henkilöt, joille on tehty aiemmin poistoja tai joiden sosioekonominen asema on matala «Vernazza CR, Steele JG, Whitworth JM ym. Factors a...»104.
- hoidon kustannukset
  - Juurihoidon kustannukset aiheuttavat tyytymättömyyttä «Hamedy R, Shakiba B, Fayazi S ym. Patient-centered...»105, mutta ne koetaan kuitenkin pienemmiksi kuin implanttien tai muun proteettisen hoidon kustannukset.
- pelko juurihoitoon liittyvästä kivusta
  - Juurihoitoon liittyvää kipua pelätään, mutta kipu on kyselytutkimuksen mukaan vähäisempää kuin potilaat alun perin pelkäsivät, minkä myötä pelko tulevia juurihoitoja kohtaan vähenee «Chandraweera L, Goh K, Lai-Tong J ym. A survey of ...»106.
  - Juurihoitoihin liittyvän kivun esiintyvyys vaihtelee. Säännöllisesti hoidossa käyvillä ruotsalaisilla kipu juurihoidetuissa hampaissa on keskimäärin lievää, eikä sillä ole suurta vaikutusta päivittäisiin toimintoihin «Jonsson Sjögren J, Kvist T, Eliasson A ym. The fre...»107.
  - Kohorttitutkimuksen mukaan juurihoidon jälkeinen kipu häviää kokonaan tai osittain seitsemässä päivässä «Hamedy R, Shakiba B, Fayazi S ym. Patient-centered...»105, «Montero J, Lorenzo B, Barrios R ym. Patient-center...»108 . Vain pienellä osalla esiintyy kipua yli kuuden kuukauden jälkeen «Keenan AV. Only a small percentage of patients exp...»109, «Brignardello-Petersen R. There seems to be a low p...»110, «Vena DA, Collie D, Wu H ym. Prevalence of persiste...»111.
  - Juurihoitoa edeltänyt pitkään jatkunut ja kova kipu ennustaa pitkittynyttä juurihoidon jälkeistä kipua «Daline IH, Nixdorf DR, Law AS ym. 3-year Outcome o...»112. Myös ennen juurihoitoa koettu kivun voimakkuus ja siitä aiheutuva stressi sekä oireinen apikaaliparodontiitti ennustavat kovaa kipua viikko juurihoidon jälkeen «Law AS, Nixdorf DR, Aguirre AM ym. Predicting seve...»113. Neuropaattinen kipu on harvinaista juurihoidon jälkeen «Klasser GD, Kugelmann AM, Villines D ym. The preva...»114.
- hoidon vaikutus elämänlaatuun
  - Elämänlaadun on todettu paranevan juurihoidon myötä «Hamedy R, Shakiba B, Fayazi S ym. Patient-centered...»105, «Neelakantan P, Liu P, Dummer PMH ym. Oral health-r...»115, «Leong DJX, Yap AU. Quality of life of patients wit...»116, «Diniz-de-Figueiredo FE, Lima LF, Oliveira LS ym. T...»117, «Wigsten E, Kvist T, Jonasson P ym. Comparing Quali...»118, «Liu P, McGrath C, Cheung G. What are the key endod...»119.
  - Elämänlaatu on parempi juurihoitoa saaneilla kuin pelkkää poistohoitoa saaneilla «Wigsten E, Kvist T, Jonasson P ym. Comparing Quali...»118. Eroa implanttihoitoihin sen sijaan ei ole todettu «Leong DJX, Yap AU. Quality of life of patients wit...»116, «Torabinejad M, Salha W, Lozada JL ym. Degree of pa...»120, «Gatten DL, Riedy CA, Hong SK, Johnson JD, Cohenca ...»121.

Hoidon porrastus

Hoitopaikkaa ja hoidon suorittajaa valittaessa otetaan huomioon
- juurihoidon vaikeusaste «hoi50110c.pdf»4
- hoitavan hammaslääkärin osaaminen
- potilaan yleisterveys
- potilaan toivomukset.
Vaativien juurihoitojen (ks. Juurihoidon vaativuuden arviointi -lomake «hoi50110c.pdf»4) osalta voidaan tarvittaessa konsultoida
- erikoishammaslääkäriä
- erikoissairaanhoitoa (tarkempia tietoja esim. www.terveysportti.fi → Hammaslääketiede → Suusairauksien hoitoketjut).

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

Hampaan juurihoito -suosituksen historiatiedot «Hampaan juurihoito, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»11

Puheenjohtaja:

Leo Tjäderhane, dosentti, EHL (kariologia ja endodontia), kariologian ja endodontian professori, tutkimusjohtaja; Helsingin yliopisto, HUS; tutkimusjohtaja, Oulun yliopisto

Jäsenet:

Marja Pöllänen, dosentti, EHL (parodontologia), Käypä hoito -toimittaja; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Vuokko Anttonen, dosentti, EHL (kariologia, endodontia, pedodontia), kariologian, endodontian ja pedodontian professori emerita; Oulun yliopiston suunterveyden tutkimusyksikkö

Anja Kotiranta, HLT, EHL; Helsingin yliopisto

Merja Laine, dosentti, EHL (kariologia), yliopistonlehtori; Turun yliopiston hammaslääketieteen laitos

Olli-Pekka Lappalainen, LT, EHL (suu- ja leukakirurgia), yliopistonlehtori; Helsingin yliopisto ja HUS

Erika Laukkanen, HLT, EHL, lääketieteellinen päällikkö; Oral Hammaslääkärit Oyj

Nina Mandelin, EHL (kariologia ja endodontia), yksityishammaslääkäri; Kuusamo ja Tampere

Kirsi Mikkola, EHL (kariologia ja endodontia), yksityishammaslääkäri; Sauvo

Päivi Siukosaari, HLT, EHL (kariologia ja endodontia); yliopistonlehtori; Helsingin yliopisto

Liisa Suominen, dosentti, EHL (terveydenhuolto), THM, suun terveydenhuollon professori; Itä-Suomen yliopisto, ylihammaslääkäri; KYS

Asiantuntijat:

Kaija Hiltunen, HLT, EHL (protetiikka ja purennankuntoutus), yliopistolehtori; Helsingin yliopisto

Kristiina Oikarinen-Juusola, EHL, kliininen hammashoito (endodontia ja kariologia), yliopisto-opettaja; Oulun yliopisto ja OYS

Reetta Pesonen, HLL

Tarja Tanner, HLT

Kiitokset videoiden tekijöille: HLL Kimmo Kero, HLL Arvo Kortesuo ja Evahl Laura Ruohola (Kavumavaus-video), Antti Salmi (Kofferdamin laitto -video), EHL Nina Mandelin ja Tomi Mandelin (Kofferdam alamolaari -video) sekä HLT, EHL Ulla Palotie (Syvän kariesvaurion preparointi ja Keskisyvän kariesvaurion preparointi -videot)

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 18.5.2022 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Vuokko Anttonen: Sivutoimet: Vastuuhenkilö kariologian alaan kuuluvissa suun sairauksissa, Oulun yliopistollinen sairaala, eläkkeellä 3.2020 lähtien. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Apollonia (HL-päivät); jotkin kunnat/kuntayhtymät (luennot). Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Colgate Professional sponsoroi ACFF:n kokoukseen osallistumista 2020 sekä SOME-kampanjan toteutusta. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Apollonian hallitus; Apollonian asiantuntijalautakunta; Karieksen hallinnan Käypä hoito -työryhmän puheenjohtaja; Apollonian Lasten hammashoidon jaosto; EAPD Clinical Affairs Committee (CAC); ACFF (Alliance for Cavity Free Future) Nordic Chapterin Suomen edustaja ja toiminnan vastuuhenkilö Suomessa, ei palkkiota. Toimintana Suomessa on eri toimijoiden yhteinen Koko Suomi harjaa -kampanja. Colgate Professional on mahdollistanut kampanjan toteutusta.

Anja Kotiranta: Sivutoimet: Kliininen opettaja; HUS. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Colgate-Palmolive, Apollonia, Helsingin kaupunki.

Merja Laine: Sivutoimet: Yksityishammaslääkäri 3–5 t/vk.

Olli-Pekka Lappalainen: Sivutoimet: Kliininen opettaja; HUS. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Straumann Oy. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: STM Palveluvalikoimaneuvosto (Elintapa ja omahoito -jaosto, Suun terveydenhuollon jaosto, jäsen); Duodecim (Lääketieteen koulutuksen tutkimuksen työryhmä, jäsen); Lääketieteen koulutuksen yhdistys, puheenjohtaja.

Erika Laukkanen: Sivutoimet: Erikoishammaslääkäri, Vallilan hammaslääkärikeskus; Erikoishammaslääkäri, Oral Hammaslääkärit. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Terveystalo. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Helsingin Seudun Hammaslääkäriyhdistys ry. Muut sidonnaisuudet: Oral Hammaslääkärit Oyj.

Nina Mandelin: Muut sidonnaisuudet: Omistaa Plusterveys Oy:n osakkeita.

Kirsi Mikkola: Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia.

Marja Pöllänen: Sivutoimet: Käypä hoito -toimittaja; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: STM, Palveluvalikoimaneuvoston jäsen; Meritalon Hammaslääkärit Oy, hallituksen puheenjohtaja.

Päivi Siukosaari: Sivutoimet: Erikoishammaslääkäri; HUS, Erikoishammaslääkäri; Oral. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Apollonia, Colgate, Astellas, QA-dental, Plandent. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Puheenjohtaja Kariologian ja endodontian jaosto, Apollonia; Puheenjohtaja Suugeriatrian erityispätevyys toimikunta, Hammaslääkäriliitto; Jäsen Koulutuspoliittinen toimikunta, Hammaslääkäriliitto.

Liisa Suominen: Sivutoimet: Ylihammaslääkäri; KYS, suu- ja leukasairaudet, vuodesta 2012 alkaen, THL; vieraileva tutkija 2012–2023. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Itä-Suomen yliopisto, Hammaslääketieteen yksikkö, johtaja 2014–2025; Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian hallitus, puheenjohtaja 2019–2020; Suomen Hammaslääketieteen Säätiö, hallituksen jäsen 2021–2023; Sosiaalilääketieteellisen neuvottelukunnan asiantuntija ja hammaslääketieteen jaoksen jäsen, Kansaneläkelaitos 2019–2022; Suomen Hammaslääkäriliitto, terveyspoliittinen valiokunta 2021–2022; STM, Hammaslääketeiteen erikoisalojen ja erikoistumiskoulutuksen uudistamisen selvitystyöryhmä 2021–2022; THL, Suun terveydenhuollon kehittämisverkoston ohjausryhmä 2021–2022; THL, TerveSuomi-tutkimuksen suun terveyden alaryhmä, puheenjohtaja.

Leo Tjäderhane: Sivutoimet: Ylihammaslääkäri; HUS, tutkimusjohtaja; Oulun yliopisto. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Käypä hoito -työryhmän jäsen (Antibiootit akuuttien hammasperäisten tulehdusten hoidossa); Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian hallituksen puheenjohtaja.

Kirjallisuusviite

Hampaan juurihoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»15

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

Karies (hallinta). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 8.12.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 8.12.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M, Aromaa A (toim.). Suomalaisten aikuisten suunterveys. Terveys 2000 -tutkimus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B16/2004. «http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/78322/2004b16.pdf?sequence1&isAllowed»16
Kirkevang LL, Vaeth M, Hörsted-Bindslev P ym. Longitudinal study of periapical and endodontic status in a Danish population. Int Endod J 2006;39:100-7 «PMID: 16454789»PubMed
Kirkevang LL, Vaeth M, Hörsted-Bindslev P ym. Risk factors for developing apical periodontitis in a general population. Int Endod J 2007;40:290-9 «PMID: 17284267»PubMed
Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Ten-year follow-up of root filled teeth: a radiographic study of a Danish population. Int Endod J 2014;47:980-8 «PMID: 24392750»PubMed
Hugoson A, Koch G, Göthberg C ym. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden during 30 years (1973-2003). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2005;29:139-55 «PMID: 16463570»PubMed
Haikola B. Oral health among Finns aged 60 years and older. Edentulousness, fixed prostheses, dental infections detected from radiographs and their associating factors. Acta Universitatis Ouluensis 2014;D1264
Frisk F, Hakeberg M. A 24-year follow-up of root filled teeth and periapical health amongst middle aged and elderly women in Göteborg, Sweden. Int Endod J 2005;38:246-54 «PMID: 15810975»PubMed
Huumonen S, Suominen AL, Vehkalahti MM. Prevalence of apical periodontitis in root filled teeth: findings from a nationwide survey in Finland. Int Endod J 2017;50:229-236 «PMID: 26919266»PubMed
Helminen SE, Vehkalahti M, Kerosuo E ym. Quality evaluation of process of root canal treatments performed on young adults in Finnish public oral health service. J Dent 2000;28:227-32 «PMID: 10722895»PubMed
Huumonen S, Vehkalahti MM, Nordblad A. Radiographic assessments on prevalence and technical quality of endodontically-treated teeth in the Finnish population, aged 30 years and older. Acta Odontol Scand 2012;70:234-40 «PMID: 22364221»PubMed
Koskinen S, Lundqvist AM, Ristiluoma N (toim). Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 68/2012. «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90832/Rap068_2012_netti.pdf?sequence»17
Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. The dynamics of pulp inflammation: correlations between diagnostic data and actual histologic findings in the pulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963;16:846-71 contd «PMID: 13987830»PubMed
Ricucci D, Loghin S, Siqueira JF Jr. Correlation between clinical and histologic pulp diagnoses. J Endod 2014;40:1932-9 «PMID: 25312886»PubMed
Lin LM, Ricucci D, Saoud TM ym. Vital pulp therapy of mature permanent teeth with irreversible pulpitis from the perspective of pulp biology. Aust Endod J 2020;46:154-166 «PMID: 31865629»PubMed
Endodontic Diagnosis. American Association of Endodostists (AAE) 2013. «https://www.aae.org/specialty/wp-content/uploads/sites/2/2017/07/endodonticdiagnosisfall2013.pdf»18
Wolters WJ, Duncan HF, Tomson PL ym. Minimally invasive endodontics: a new diagnostic system for assessing pulpitis and subsequent treatment needs. Int Endod J 2017;50:825-829 «PMID: 28776717»PubMed
Mejàre IA, Axelsson S, Davidson T ym. Diagnosis of the condition of the dental pulp: a systematic review. Int Endod J 2012;45:597-613 «PMID: 22329525»PubMed
Mainkar A, Kim SG. Diagnostic Accuracy of 5 Dental Pulp Tests: A Systematic Review and Meta-analysis. J Endod 2018;44:694-702 «PMID: 29571914»PubMed
European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. «http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2591.2006.01180.x/epdf»5
STUK. Hammasröntgenkuvausta ei pidä välttää raskauden vuoksi. Tiedote 21.9.2015. «https://www.stuk.fi/-/hammasrontgenkuvausta-ei-pida-valttaa-raskauden-vuoksi»6
A report prepared by the SEDENTEXCT project. Radiation No 172. Cone beam CT for dental and maxillofacial radiology. «http://www.sedentexct.eu/files/radiation_protection_172.pdf»7
STUK. STUK opastaa KKTT-laitteen käyttöön. «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/124962/stuk-opastaa-kktt-laitteen-kaytto-10-2011.pdf?sequence»19
Patel S, Brown J, Semper M ym. European Society of Endodontology position statement: Use of cone beam computed tomography in Endodontics: European Society of Endodontology (ESE) developed by. Int Endod J 2019;52:1675-1678 «PMID: 31301231»PubMed
STUK. Hampaiston ja leukojen kartiokeilatietokonetomografiakuvaus. «https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/73098/Hampaiston%20ja%20leukojen%20kartiokeilatietokonetomografiakuvaus»20
Purentaelimistön kipu ja toimintahäiriöt (TMD). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 8.12.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Maltz M, Garcia R, Jardim JJ ym. Randomized trial of partial vs. stepwise caries removal: 3-year follow-up. J Dent Res 2012;91:1026-31 «PMID: 22983407»PubMed
Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR ym. Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with Mineral Trioxide Aggregate: a randomized controlled trial. 2008. Int Endod J 2009;42:422-44 «PMID: 19356180»PubMed
Li Z, Cao L, Fan M ym. Direct Pulp Capping with Calcium Hydroxide or Mineral Trioxide Aggregate: A Meta-analysis. J Endod 2015;41:1412-7 PMID: 25990198
Willershausen B, Willershausen I, Ross A ym. Retrospective study on direct pulp capping with calcium hydroxide. Quintessence Int 2011;42:165-71 «PMID: 21359251»PubMed
Dammaschke T, Leidinger J, Schäfer E. Long-term evaluation of direct pulp capping--treatment outcomes over an average period of 6.1 years. Clin Oral Investig 2010;14:559-67 «PMID: 19685086»PubMed
Al-Hiyasat AS, Barrieshi-Nusair KM, Al-Omari MA. The radiographic outcomes of direct pulp-capping procedures performed by dental students: a retrospective study. J Am Dent Assoc 2006;137:1699-705 «PMID: 17138715»PubMed
Silva GA, Lanza LD, Lopes-Júnior N ym. Direct pulp capping with a dentin bonding system in human teeth: a clinical and histological evaluation. Oper Dent 2006;31:297-307 «PMID: 16802637»PubMed
Silva GA, Gava E, Lanza LD ym. Subclinical failures of direct pulp capping of human teeth by using a dentin bonding system. J Endod 2013;39:182-9 «PMID: 23321228»PubMed
Chailertvanitkul P, Paphangkorakit J, Sooksantisakoonchai N ym. Randomized control trial comparing calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate for partial pulpotomies in cariously exposed pulps of permanent molars. Int Endod J 2014;47:835-42 «PMID: 24299006»PubMed
Taha NA, Al-Khatib H. 4-Year Follow-up of Full Pulpotomy in Symptomatic Mature Permanent Teeth with Carious Pulp Exposure Using a Stainproof Calcium Silicate-based Material. J Endod 2022;48:87-95 «PMID: 34563506»PubMed
Bhuva B, Giovarruscio M, Rahim N ym. The restoration of root filled teeth: a review of the clinical literature. Int Endod J 2021;54:509-535 «PMID: 33128279»PubMed
European Society of Endodontology developed by:., Mannocci F, Bhuva B ym. European Society of Endodontology position statement: The restoration of root filled teeth. Int Endod J 2021;54:1974-1981 «PMID: 34378217»PubMed
Dawood A, Patel S. The Dental Practicality Index - assessing the restorability of teeth. Br Dent J 2017;222:755-8
Essam O, Boyle EL, Whitworth JM ym. The Endodontic Complexity Assessment Tool (E-CAT): A digital form for assessing root canal treatment case difficulty. Int Endod J 2021;54:1189-1199 «PMID: 33682086»PubMed
Setzer FC, Kim S. Comparison of long-term survival of implants and endodontically treated teeth. J Dent Res 2014;93:19-26 «PMID: 24065635»PubMed
Laukkanen E. Outcome of root canal treatment according to tooth-, patient-, and operator-related factors. Väitöskirja. Helsingin yliopisto. 2020. «http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-51-6815-3»21
Arya S, Duhan J, Tewari S ym. Healing of Apical Periodontitis after Nonsurgical Treatment in Patients with Type 2 Diabetes. J Endod 2017;43:1623-1627 «PMID: 28803674»PubMed
Laukkanen E, Vehkalahti MM, Kotiranta AK. Impact of systemic diseases and tooth-based factors on outcome of root canal treatment. Int Endod J 2019;52:1417-1426 «PMID: 31074887»PubMed
Segura-Egea JJ, Martín-González J, Cabanillas-Balsera D ym. Association between diabetes and the prevalence of radiolucent periapical lesions in root-filled teeth: systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig 2016;20:1133-41 «PMID: 27055847»PubMed
Nagendrababu V, Segura-Egea JJ, Fouad AF ym. Association between diabetes and the outcome of root canal treatment in adults: an umbrella review. Int Endod J 2020;53:455-466 «PMID: 31721243»PubMed
Rudranaik S, Nayak M, Babshet M. Periapical healing outcome following single visit endodontic treatment in patients with type 2 diabetes mellitus. J Clin Exp Dent 2016;8:e498-e504 «PMID: 27957260»PubMed
Iqbal MK, Kim S. A review of factors influencing treatment planning decisions of single-tooth implants versus preserving natural teeth with nonsurgical endodontic therapy. J Endod 2008;34:519-29 «PMID: 18436028»PubMed
Doyle SL, Hodges JS, Pesun IJ ym. Retrospective cross sectional comparison of initial nonsurgical endodontic treatment and single-tooth implants. J Endod 2006;32:822-7 «PMID: 16934623»PubMed
Ng YL, Mann V, Rahbaran S ym. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature -- Part 2. Influence of clinical factors. Int Endod J 2008;41:6-31 «PMID: 17931388»PubMed
Figini L, Lodi G, Gorni F ym. Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth: a Cochrane systematic review. J Endod 2008;34:1041-7 «PMID: 18718362»PubMed
Paredes-Vieyra J, Enriquez FJ. Success rate of single- versus two-visit root canal treatment of teeth with apical periodontitis: a randomized controlled trial. J Endod 2012;38:1164-9 «PMID: 22892729»PubMed
Vela KC, Walton RE, Trope M ym. Patient preferences regarding 1-visit versus 2-visit root canal therapy. J Endod 2012;38:1322-5 «PMID: 22980170»PubMed
Gesi A, Hakeberg M, Warfvinge J ym. Incidence of periapical lesions and clinical symptoms after pulpectomy--a clinical and radiographic evaluation of 1- versus 2-session treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:379-88 «PMID: 16504873»PubMed
Abbott PV. Assessing restored teeth with pulp and periapical diseases for the presence of cracks, caries and marginal breakdown. Aust Dent J 2004;49:33-9; quiz 45 «PMID: 15104132»PubMed
Martins JN, Marques D, Mata A ym. Clinical efficacy of electronic apex locators: systematic review. J Endod 2014;40:759-77 «PMID: 24862702»PubMed
Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of nonsurgical root canal treatment: part 1: periapical health. Int Endod J 2011;44:583-609 «PMID: 21366626»PubMed
Del Fabbro M, Afrashtehfar KI, Corbella S ym. In Vivo and In Vitro Effectiveness of Rotary Nickel-Titanium vs Manual Stainless Steel Instruments for Root Canal Therapy: Systematic Review and Meta-analysis. J Evid Based Dent Pract 2018;18:59-69 «PMID: 29478682»PubMed
Diniz-de-Figueiredo FE, Lima LF, Oliveira LS ym. The impact of two root canal treatment protocols on the oral health-related quality of life: a randomized controlled pragmatic clinical trial. Int Endod J 2020;53:1327-1338 «PMID: 32619274»PubMed
Bartols A, Reutter CA, Robra BP ym. Reciproc vs. hand instrumentation in dental practice: a study in routine care. PeerJ 2016;4:e2182 «PMID: 27375972»PubMed
Byström A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the effect of 0.5 percent sodium hypochlorite in endodontic therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983;55:307-12 «PMID: 6572884»PubMed
Bystrom A, Sundqvist G. The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic therapy. Int Endod J 1985;18:35-40 «PMID: 3922900»PubMed
Lin JC, Lu JX, Zeng Q ym. Comparison of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide for apexification of immature permanent teeth: A systematic review and meta-analysis. J Formos Med Assoc 2016;115:523-30 «PMID: 26911724»PubMed
Bonte E, Beslot A, Boukpessi T ym. MTA versus Ca(OH)2 in apexification of non-vital immature permanent teeth: a randomized clinical trial comparison. Clin Oral Investig 2015;19:1381-8 «PMID: 25467231»PubMed
Duggal M, Tong HJ, Al-Ansary M ym. Interventions for the endodontic management of non-vital traumatised immature permanent anterior teeth in children and adolescents: a systematic review of the evidence and guidelines of the European Academy of Paediatric Dentistry. Eur Arch Paediatr Dent 2017;18:139-151 «PMID: 28508244»PubMed
Leinonen S, Vehkalahti MM. Compliance with Key Practices of Root Canal Treatment Varies by the Reward System Applied in Public Dental Services. J Endod 2021;47:1592-1597 «PMID: 34343591»PubMed
Dawson VS, Fransson H, Wolf E. Coronal restoration of the root filled tooth - a qualitative analysis of the dentists' decision-making process. Int Endod J 2021;54:490-500 «PMID: 33159810»PubMed
Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. Int Endod J 1995;28:12-8 «PMID: 7642323»PubMed
Tickle M, Milsom K, Qualtrough A ym. The failure rate of NHS funded molar endodontic treatment delivered in general dental practice. Br Dent J 2008;204:E8; discussion 254-5 «PMID: 18297051»PubMed
Gillen BM, Looney SW, Gu LS ym. Impact of the quality of coronal restoration versus the quality of root canal fillings on success of root canal treatment: a systematic review and meta-analysis. J Endod 2011;37:895-902 «PMID: 21689541»PubMed
Frisk F, Hugosson A, Kvist T. Is apical periodontitis in root filled teeth associated with the type of restoration? Acta Odontol Scand 2015;73:169-75 «PMID: 25598235»PubMed
Pratt I, Aminoshariae A, Montagnese TA ym. Eight-Year Retrospective Study of the Critical Time Lapse between Root Canal Completion and Crown Placement: Its Influence on the Survival of Endodontically Treated Teeth. J Endod 2016;42:1598-1603 «PMID: 27625148»PubMed
Sadaf D. Survival Rates of Endodontically Treated Teeth After Placement of Definitive Coronal Restoration: 8-Year Retrospective Study. Ther Clin Risk Manag 2020;16:125-131 «PMID: 32110030»PubMed
Stavropoulou AF, Koidis PT. A systematic review of single crowns on endodontically treated teeth. J Dent 2007;35:761-7 «PMID: 17822823»PubMed
Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. J Endod 1989;15:512-6 «PMID: 2639947»PubMed
Fokkinga WA, Kreulen CM, Bronkhorst EM ym. Up to 17-year controlled clinical study on post-and-cores and covering crowns. J Dent 2007;35:778-86 «PMID: 17716800»PubMed
Dietschi D, Duc O, Krejci I ym. Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: a systematic review of the literature, Part II (Evaluation of fatigue behavior, interfaces, and in vivo studies). Quintessence Int 2008;39:117-29 «PMID: 18560650»PubMed
Bhuva B, Giovarruscio M, Rahim N ym. The restoration of root filled teeth: a review of the clinical literature. Int Endod J 2021;54:509-535 «PMID: 33128279»PubMed
European Society of Endodontology developed by:., Mannocci F, Bhuva B ym. European Society of Endodontology position statement: The restoration of root filled teeth. Int Endod J 2021;54:1974-1981 «PMID: 34378217»PubMed
Ploumaki A, Bilkhair A, Tuna T ym. Success rates of prosthetic restorations on endodontically treated teeth; a systematic review after 6 years. J Oral Rehabil 2013;40:618-30 «PMID: 23663088»PubMed
Fransson H, Bjørndal L, Frisk F ym. Factors Associated with Extraction following Root Canal Filling in Adults. J Dent Res 2021;100:608-614 «PMID: 33402028»PubMed
Aurélio IL, Fraga S, Rippe MP ym. Are posts necessary for the restoration of root filled teeth with limited tissue loss? A structured review of laboratory and clinical studies. Int Endod J 2016;49:827-835 «PMID: 26331486»PubMed
Zhu Z, Dong XY, He S ym. Effect of Post Placement on the Restoration of Endodontically Treated Teeth: A Systematic Review. Int J Prosthodont 2015;28:475-83 «PMID: 26340006»PubMed
Ferrari M, Cagidiaco MC, Grandini S ym. Post placement affects survival of endodontically treated premolars. J Dent Res 2007;86:729-34 «PMID: 17652200»PubMed
Ferrari M, Vichi A, Fadda GM ym. A randomized controlled trial of endodontically treated and restored premolars. J Dent Res 2012;91:72S-78S «PMID: 22699672»PubMed
Fokkinga WA, Kreulen CM, Vallittu PK ym. A structured analysis of in vitro failure loads and failure modes of fiber, metal, and ceramic post-and-core systems. Int J Prosthodont 2004;17:476-82 «PMID: 15382786»PubMed
Creugers NH, Mentink AG, Fokkinga WA ym. 5-year follow-up of a prospective clinical study on various types of core restorations. Int J Prosthodont 2005;18:34-9 «PMID: 15754890»PubMed
Guldener KA, Lanzrein CL, Siegrist Guldener BE ym. Long-term Clinical Outcomes of Endodontically Treated Teeth Restored with or without Fiber Post-retained Single-unit Restorations. J Endod 2017;43:188-193 «PMID: 27939825»PubMed
Tang W, Wu Y, Smales RJ. Identifying and reducing risks for potential fractures in endodontically treated teeth. J Endod 2010;36:609-17 «PMID: 20307732»PubMed
Figueiredo FE, Martins-Filho PR, Faria-E-Silva AL. Do metal post-retained restorations result in more root fractures than fiber post-retained restorations? A systematic review and meta-analysis. J Endod 2015;41:309-16 «PMID: 25459568»PubMed
Martins MD, Junqueira RB, de Carvalho RF ym. Is a fiber post better than a metal post for the restoration of endodontically treated teeth? A systematic review and meta-analysis. J Dent 2021;112:103750 «PMID: 34274439»PubMed
Yang A, Lamichhane A, Xu C. Remaining coronal dentin and risk of fiber-reinforced composite post-core restoration failure: a meta-analysis. Int J Prosthodont 2015;28:258-64 «PMID: 25965640»PubMed
Zhou L, Wang Q. Comparison of fracture resistance between cast posts and fiber posts: a meta-analysis of literature. J Endod 2013;39:11-5 «PMID: 23228250»PubMed
Orstavik D. Time-course and risk analyses of the development and healing of chronic apical periodontitis in man. Int Endod J 1996;29:150-5 «PMID: 9206419»PubMed
Huumonen S, Ørstavik D. Radiographic follow-up of periapical status after endodontic treatment of teeth with and without apical periodontitis. Clin Oral Investig 2013;17:2099-104 «PMID: 23385425»PubMed
Tsesis I, Goldberger T, Taschieri S ym. The dynamics of periapical lesions in endodontically treated teeth that are left without intervention: a longitudinal study. J Endod 2013;39:1510-5 «PMID: 24238438»PubMed
Bystrom A, Happonen RP, Sjogren U ym. Healing of periapical lesions of pulpless teeth after endodontic treatment with controlled asepsis. Endod Dent Traumatol 1987;3:58-63 «PMID: 3472880»PubMed
Fristad I, Molven O, Halse A. Nonsurgically retreated root filled teeth--radiographic findings after 20-27 years. Int Endod J 2004;37:12-8 «PMID: 14718052»PubMed
Torabinejad M, Anderson P, Bader J ym. Outcomes of root canal treatment and restoration, implant-supported single crowns, fixed partial dentures, and extraction without replacement: a systematic review. J Prosthet Dent 2007;98:285-311 «PMID: 17936128»PubMed
Morris MF, Kirkpatrick TC, Rutledge RE ym. Comparison of nonsurgical root canal treatment and single-tooth implants. J Endod 2009;35:1325-30 «PMID: 19801224»PubMed
Pennington MW, Vernazza CR, Shackley P ym. Evaluation of the cost-effectiveness of root canal treatment using conventional approaches versus replacement with an implant. Int Endod J 2009;42:874-83 «PMID: 19751289»PubMed
Re D, Ceci C, Cerutti F ym. Natural tooth preservation versus extraction and implant placement: patient preferences and analysis of the willingness to pay. Br Dent J 2017;222:467-471 «PMID: 28337015»PubMed
Vernazza CR, Steele JG, Whitworth JM ym. Factors affecting direction and strength of patient preferences for treatment of molar teeth with nonvital pulps. Int Endod J 2015;48:1137-46 «PMID: 25400281»PubMed
Hamedy R, Shakiba B, Fayazi S ym. Patient-centered endodontic outcomes: a narrative review. Iran Endod J 2013;8:197-204 «PMID: 24171029»PubMed
Chandraweera L, Goh K, Lai-Tong J ym. A survey of patients' perceptions about, and their experiences of, root canal treatment. Aust Endod J 2019;45:225-232 «PMID: 30341798»PubMed
Jonsson Sjögren J, Kvist T, Eliasson A ym. The frequency and characteristics of pain and discomfort associated with root filled teeth: a practice-based study. Int Endod J 2019;52:1264-1273 «PMID: 30980723»PubMed
Montero J, Lorenzo B, Barrios R ym. Patient-centered Outcomes of Root Canal Treatment: A Cohort Follow-up Study. J Endod 2015;41:1456-61 «PMID: 26211565»PubMed
Keenan AV. Only a small percentage of patients experience persistent pain for more than 6 months after root canal therapy. J Evid Based Dent Pract 2010;10:235-6 «PMID: 21093808»PubMed
Brignardello-Petersen R. There seems to be a low proportion of persistent pain 3 years after root canal treatment in patients who experience pain 6 months after treatment. J Am Dent Assoc 2020;151:e97
Vena DA, Collie D, Wu H ym. Prevalence of persistent pain 3 to 5 years post primary root canal therapy and its impact on oral health-related quality of life: PEARL Network findings. J Endod 2014;40:1917-21 «PMID: 25220076»PubMed
Daline IH, Nixdorf DR, Law AS ym. 3-year Outcome of Patients with Persistent Pain after Root Canal Treatment: The National Dental Practice-Based Research Network. J Endod 2020;46:619-626.e2 «PMID: 32171563»PubMed
Law AS, Nixdorf DR, Aguirre AM ym. Predicting severe pain after root canal therapy in the National Dental PBRN. J Dent Res 2015;94:37S-43S «PMID: 25355775»PubMed
Klasser GD, Kugelmann AM, Villines D ym. The prevalence of persistent pain after nonsurgical root canal treatment. Quintessence Int 2011;42:259-69 «PMID: 21465014»PubMed
Neelakantan P, Liu P, Dummer PMH ym. Oral health-related quality of life (OHRQoL) before and after endodontic treatment: a systematic review. Clin Oral Investig 2020;24:25-36 «PMID: 31712982»PubMed
Leong DJX, Yap AU. Quality of life of patients with endodontically treated teeth: A systematic review. Aust Endod J 2020;46:130-139 «PMID: 31432613»PubMed
Diniz-de-Figueiredo FE, Lima LF, Oliveira LS ym. The impact of two root canal treatment protocols on the oral health-related quality of life: a randomized controlled pragmatic clinical trial. Int Endod J 2020;53:1327-1338 «PMID: 32619274»PubMed
Wigsten E, Kvist T, Jonasson P ym. Comparing Quality of Life of Patients Undergoing Root Canal Treatment or Tooth Extraction. J Endod 2020;46:19-28.e1 «PMID: 31843125»PubMed
Liu P, McGrath C, Cheung G. What are the key endodontic factors associated with oral health-related quality of life? Int Endod J 2014;47:238-45 «PMID: 23800195»PubMed
Torabinejad M, Salha W, Lozada JL ym. Degree of patient pain, complications, and satisfaction after root canal treatment or a single implant: a preliminary prospective investigation. J Endod 2014;40:1940-5 «PMID: 25305235»PubMed
Gatten DL, Riedy CA, Hong SK, Johnson JD, Cohenca N. Quality of life of endodontically treated versus implant treated patients: a University-based qualitative research study. Journal of Endodontics 2020;37:903-9
Alqaderi H, Lee CT, Borzangy S ym. Coronal pulpotomy for cariously exposed permanent posterior teeth with closed apices: A systematic review and meta-analysis. J Dent 2016;44:1-7 «PMID: 26687672»PubMed
Bjørndal L, Fransson H, Bruun G ym. Randomized Clinical Trials on Deep Carious Lesions: 5-Year Follow-up. J Dent Res 2017;96:747-753 «PMID: 28410008»PubMed
Bjørndal L, Reit C, Bruun G ym. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci 2010;118:290-7 «PMID: 20572864»PubMed
Bystrom A, Claesson R, Sundqvist G. The antibacterial effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals. Endod Dent Traumatol 1985;1:170-5 «PMID: 3865763»PubMed
Byström A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy. Scand J Dent Res 1981;89:321-8 «PMID: 6947391»PubMed
Chagas Carvalho Alves N, Raiane Mamede Veloso S, de Andrade Silva S ym. Influence of occlusal reduction on pain after endodontic treatment: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2021;11:14019 «PMID: 34234168»PubMed
Chala S, Abouqal R, Rida S. Apexification of immature teeth with calcium hydroxide or mineral trioxide aggregate: systematic review and meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112:e36-42 «PMID: 21778090»PubMed
Chambrone L, Chambrone D, Lima LA ym. Predictors of tooth loss during long-term periodontal maintenance: a systematic review of observational studies. J Clin Periodontol 2010;37:675-84 «PMID: 20528960»PubMed
Chen E, Abbott PV. Evaluation of accuracy, reliability, and repeatability of five dental pulp tests. J Endod 2011;37:1619-23 «PMID: 22099893»PubMed
Chen Y, Chen X, Zhang Y ym. Materials for pulpotomy in immature permanent teeth: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health 2019;19:227 «PMID: 31647004»PubMed
Chu CH, Lo EC, Cheung GS. Outcome of root canal treatment using Thermafil and cold lateral condensation filling techniques. Int Endod J 2005;38:179-85 «PMID: 15743421»PubMed
Cushley S, Duncan HF, Lappin MJ ym. Efficacy of direct pulp capping for management of cariously exposed pulps in permanent teeth: a systematic review and meta-analysis. Int Endod J 2021;54:556-571 «PMID: 33222178»PubMed
Cushley S, Duncan HF, Lappin MJ ym. Pulpotomy for mature carious teeth with symptoms of irreversible pulpitis: A systematic review. J Dent 2019;88:103158 «PMID: 31229496»PubMed
Dammaschke T, Nykiel K, Sagheri D ym. Influence of coronal restorations on the fracture resistance of root canal-treated premolar and molar teeth: a retrospective study. Aust Endod J 2013;39:48-56 «PMID: 23890259»PubMed
Dannewitz B, Zeidler A, Hüsing J ym. Loss of molars in periodontally treated patients: results 10 years and more after active periodontal therapy. J Clin Periodontol 2016;43:53-62 «PMID: 26660235»PubMed
Dawson VS, Petersson K, Wolf E ym. Periapical Status of Root-filled Teeth Restored with Composite, Amalgam, or Full Crown Restorations: A Cross-sectional Study of a Swedish Adult Population. J Endod 2016;42:1326-33 «PMID: 27452294»PubMed
Dommisch H, Walter C, Dannewitz B ym. Resective surgery for the treatment of furcation involvement: A systematic review. J Clin Periodontol 2020;47 Suppl 22:375-391 «PMID: 31912534»PubMed
Elmsmari F, Ruiz XF, Miró Q ym. Outcome of Partial Pulpotomy in Cariously Exposed Posterior Permanent Teeth: A Systematic Review and Meta-analysis. J Endod 2019;45:1296-1306.e3 «PMID: 31515048»PubMed
Fedorowicz Z, Carter B, de Souza RF ym. Single crowns versus conventional fillings for the restoration of root filled teeth. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD009109 «PMID: 22592736»PubMed
Figini L, Lodi G, Gorni F ym. Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth: a Cochrane systematic review. J Endod 2008;34:1041-7 «PMID: 18718362»PubMed
Basrani B, Santos JM, Tjäderhane L ym. Substantive antimicrobial activity in chlorhexidine-treated human root dentin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:240-5 «PMID: 12221393»PubMed
Graetz C, Dörfer CE, Kahl M ym. Retention of questionable and hopeless teeth in compliant patients treated for aggressive periodontitis. J Clin Periodontol 2011;38:707-14 «PMID: 21627675»PubMed
Hirschfeld L, Wasserman B. A long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J Periodontol 1978;49:225-37 «PMID: 277674»PubMed
Hoefler V, Nagaoka H, Miller CS. Long-term survival and vitality outcomes of permanent teeth following deep caries treatment with step-wise and partial-caries-removal: A Systematic Review. J Dent 2016;54:25-32 «PMID: 27664467»PubMed
Huumonen S, Lenander-Lumikari M, Sigurdsson A ym. Healing of apical periodontitis after endodontic treatment: a comparison between a silicone-based and a zinc oxide-eugenol-based sealer. Int Endod J 2003;36:296-301 «PMID: 12702125»PubMed
Huynh-Ba G, Kuonen P, Hofer D ym. The effect of periodontal therapy on the survival rate and incidence of complications of multirooted teeth with furcation involvement after an observation period of at least 5 years: a systematic review. J Clin Periodontol 2009;36:164-76 «PMID: 19207893»PubMed
Jakovljevic A, Nikolic N, Jacimovic J ym. Prevalence of Apical Periodontitis and Conventional Nonsurgical Root Canal Treatment in General Adult Population: An Updated Systematic Review and Meta-analysis of Cross-sectional Studies Published between 2012 and 2020. J Endod 2020;46:1371-1386.e8 «PMID: 32673634»PubMed
Jespersen JJ, Hellstein J, Williamson A ym. Evaluation of dental pulp sensibility tests in a clinical setting. J Endod 2014;40:351-4 «PMID: 24565651»PubMed
Khalighinejad N, Aminoshariae A, Kulild JC ym. The Influence of Periodontal Status on Endodontically Treated Teeth: 9-year Survival Analysis. J Endod 2017;43:1781-1785 «PMID: 28822565»PubMed
Kojima K, Inamoto K, Nagamatsu K ym. Success rate of endodontic treatment of teeth with vital and nonvital pulps. A meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:95-9 «PMID: 14716263»PubMed
Larocca de Geus J, Nogueira da Costa JK, Wambier LM ym. Different anesthetics on the efficacy of inferior alveolar nerve block in patients with irreversible pulpitis: A network systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc 2020;151:87-97.e4 «PMID: 31813471»PubMed
Laukkanen E, Vehkalahti MM, Kotiranta AK. Impact of type of tooth on outcome of non-surgical root canal treatment. Clin Oral Investig 2019;23:4011-4018 «PMID: 30710194»PubMed
Laukkanen E, Vehkalahti MM, Kotiranta AK. Radiographic outcome of root canal treatment in general dental practice: tooth type and quality of root filling as prognostic factors. Acta Odontol Scand 2021;79:37-42 «PMID: 32529874»PubMed
Li Y, Sui B, Dahl C ym. Pulpotomy for carious pulp exposures in permanent teeth: A systematic review and meta-analysis. J Dent 2019;84:1-8 «PMID: 30981748»PubMed
Lin PY, Huang SH, Chang HJ ym. The effect of rubber dam usage on the survival rate of teeth receiving initial root canal treatment: a nationwide population-based study. J Endod 2014;40:1733-7 «PMID: 25175849»PubMed
Lindhe J, Nyman S. Long-term maintenance of patients treated for advanced periodontal disease. J Clin Periodontol 1984;11:504-14 «PMID: 6384275»PubMed
Lindhe J, Nyman S. The effect of plaque control and surgical pocket elimination on the establishment and maintenance of periodontal health. A longitudinal study of periodontal therapy in cases of advanced disease. J Clin Periodontol 1975;2:67-79 «PMID: 1055729»PubMed
Maltz M, Jardim JJ, Mestrinho HD ym. Partial removal of carious dentine: a multicenter randomized controlled trial and 18-month follow-up results. Caries Res 2013;47:103-9 «PMID: 23207420»PubMed
Maltz M, Koppe B, Jardim JJ ym. Partial caries removal in deep caries lesions: a 5-year multicenter randomized controlled trial. Clin Oral Investig 2018;22:1337-1343 «PMID: 28988345»PubMed
Manfredi M, Figini L, Gagliani M ym. Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth. Cochrane Database Syst Rev 2016;12:CD005296 «PMID: 27905673»PubMed
Mannocci F, Bertelli E, Sherriff M ym. Three-year clinical comparison of survival of endodontically treated teeth restored with either full cast coverage or with direct composite restoration. J Prosthet Dent 2002;88:297-301 «PMID: 12426500»PubMed
Marshall-Day CD, Stephens RG, Qingley LF Jr. Periodontal disease: prevalence and incidence. J Periodontol 1955;26:185
Nath R, Daneshmand A, Sizemore D ym. Efficacy of corticosteroids for postoperative endodontic pain: A systematic review and meta-analysis. J Dent Anesth Pain Med 2018;18:205-221 «PMID: 30186968»PubMed
Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Tooth survival following non-surgical root canal treatment: a systematic review of the literature. Int Endod J 2010;43:171-89 «PMID: 20158529»PubMed
Ng YL, Mann V, Rahbaran S ym. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature - part 1. Effects of study characteristics on probability of success. Int Endod J 2007;40:921-39 «PMID: 17931389»PubMed
Nibali L, Sun C, Akcali A ym. A retrospective study on periodontal disease progression in private practice. J Clin Periodontol 2017;44:290-297 «PMID: 27883212»PubMed
Ong TK, Lim GS, Singh M ym. Quantitative Assessment of Root Development after Regenerative Endodontic Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Endod 2020;46:1856-1866.e2 «PMID: 32827507»PubMed
Orstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis. Endod Dent Traumatol 1986;2:20-34 «PMID: 3457698»PubMed
Orstavik D. Reliability of the periapical index scoring system. Scand J Dent Res 1988;96:108-11 «PMID: 3162597»PubMed
Park SY, Shin SY, Yang SM ym. Factors influencing the outcome of root-resection therapy in molars: a 10-year retrospective study. J Periodontol 2009;80:32-40 «PMID: 19228087»PubMed
Peng C, Yang Y, Zhao Y ym. Long-term treatment outcomes in immature permanent teeth by revascularisation using MTA and GIC as canal-sealing materials: a retrospective study. Int J Paediatr Dent 2017;27:454-462 «PMID: 28043087»PubMed
Peng L, Ye L, Tan H ym. Outcome of root canal obturation by warm gutta-percha versus cold lateral condensation: a meta-analysis. J Endod 2007;33:106-9 «PMID: 17258624»PubMed
R R, Aravind A, Kumar V ym. Influence of occlusal and proximal caries on the outcome of full pulpotomy in permanent mandibular molar teeth with partial irreversible pulpitis: A prospective study. Int Endod J 2021;54:1699-1707 «PMID: 34101859»PubMed
Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. Int Endod J 1995;28:12-8 «PMID: 7642323»PubMed
Salvi GE, Mischler DC, Schmidlin K ym. Risk factors associated with the longevity of multi-rooted teeth. Long-term outcomes after active and supportive periodontal therapy. J Clin Periodontol 2014;41:701-7 «PMID: 24766602»PubMed
Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Determining the optimal obturation length: a meta-analysis of literature. J Endod 2005;31:271-4 «PMID: 15793382»PubMed
Schwendicke F, Walsh T, Lamont T ym. Interventions for treating cavitated or dentine carious lesions. Cochrane Database Syst Rev 2021;7:CD013039 «PMID: 34280957»PubMed
Setzer FC, Shou H, Kulwattanaporn P ym. Outcome of Crown and Root Resection: A Systematic Review and Meta-analysis of the Literature. J Endod 2019;45:6-19 «PMID: 30527594»PubMed
Shu X, Mai QQ, Blatz M ym. Direct and Indirect Restorations for Endodontically Treated Teeth: A Systematic Review and Meta-analysis, IAAD 2017 Consensus Conference Paper. J Adhes Dent 2018;20:183-194 «PMID: 29984369»PubMed
Suksaphar W, Banomyong D, Jirathanyanatt T ym. Survival rates against fracture of endodontically treated posterior teeth restored with full-coverage crowns or resin composite restorations: a systematic review. Restor Dent Endod 2017;42:157-167 «PMID: 28808632»PubMed
Tan SY, Yu VSH, Lim KC ym. Long-term Pulpal and Restorative Outcomes of Pulpotomy in Mature Permanent Teeth. J Endod 2020;46:383-390 «PMID: 31902641»PubMed
Thampibul P, Jantarat J, Arayasantiparb R. Post-treatment apical periodontitis related to the technical quality of root fillings and restorations in Thai population. Aust Endod J 2019;45:163-170 «PMID: 30105888»PubMed
Torabinejad M, Nosrat A, Verma P ym. Regenerative Endodontic Treatment or Mineral Trioxide Aggregate Apical Plug in Teeth with Necrotic Pulps and Open Apices: A Systematic Review and Meta-analysis. J Endod 2017;43:1806-1820 «PMID: 28822564»PubMed
Villa-Chávez CE, Patiño-Marín N, Loyola-Rodríguez JP ym. Predictive values of thermal and electrical dental pulp tests: a clinical study. J Endod 2013;39:965-9 «PMID: 23880259»PubMed
Waltimo T, Trope M, Haapasalo M ym. Clinical efficacy of treatment procedures in endodontic infection control and one year follow-up of periapical healing. J Endod 2005;31:863-6 «PMID: 16306819»PubMed
Waltimo TM, Boiesen J, Eriksen HM ym. Clinical performance of 3 endodontic sealers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:89-92 «PMID: 11458251»PubMed
Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB ym. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2003;3:25 «PMID: 14606960»PubMed
Zanini M, Hennequin M, Cousson PY. Which procedures and materials could be applied for full pulpotomy in permanent mature teeth? A systematic review. Acta Odontol Scand 2019;77:541-551 «PMID: 31146622»PubMed
Ørstavik D, Pitt Ford T. Essential Endodontology – Prevention and Treatment of Apical Periodontitis. 2. painos. Blackwell Munksgaard, 2008, s. 436-7

Artikkelin tunnus: hoi50110 (050.110)

Hampaan juurihoito

Hampaan juurihoito

Keskeinen sanoma

Tiivistelmä ja potilasversio

Aiheen rajaus

Tavoitteet

Kohderyhmät

Määritelmät

Esiintyvyys

Altistavat tekijät

Diagnostiikka

Tutkimukset, joiden avulla pyritään selvittämään hammaspulpan tila

Hampaan oireilu

Pulpan herkkyystestit

Röntgenologiset tutkimukset

Erotusdiagnostiikka

Juurihoidon tarvetta ehkäisevät toimet

Täydellinen, vaiheittainen ja osittainen karieskudoksen poisto

Välitön kattaminen

Osittainen pulpotomia (partiaalipulpotomia) ja (kruunu)pulpotomia

Hoito

Hoitopäätös ja ennusteen arviointi

Ennuste

Hoitokäyntien suunnittelu (juurihoidon toteutus yhdellä tai useammalla hoitokäynnillä)

Aseptiikka ja potilasturvallisuus

Hoidon toteutus

Kehittyvien hampaiden juurihoito

Apeksifikaatio

Apeksogenesis

Dokumentaatio

Juurihoidetun hampaan restaurointi

Restauraation vaikutus juurihoidetun hampaan infektion paranemiseen tai hampaan infektoitumiseen uudelleen

Restauraation vaikutus juurihoidetun hampaan kestävyyteen

Juurikanava-ankkuroinnin käyttö juurihoidetuissa hampaissa

Seuranta

Juurihoidon kustannus-hyötysuhde

Potilasnäkökulma

Hoidon porrastus

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

Sidonnaisuudet

Kirjallisuusviite

Vastuun rajaus

Tiedonhakukäytäntö

Kirjallisuutta

A

A

A

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

C

C

C

C

C

C

Muut versiot

Opi ja ota käyttöön

Jaa

Aiheeseen liittyviä suosituksia