Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)
Ota käyttöön
- Lisätietoa: Uniapneapotilasta perusterveydenhuollossa tutkittaessa huomioitavia asioita «Uniapneapotilasta perusterveydenhuollossa tutkittaessa huomioitavia asioita (keskeiset merkitty lihavoinnilla)»1
- Taulukko: Uniapnean kliinisen vaikeusasteen arvioiminen päiväaikaisen uneliaisuuden ja unirekisteröinnin perusteella «Uniapnean kliinisen vaikeusasteen määräytyminen kansainvälisen luokituksen mukaan kolmesta osatekijästä (uniapneasta johtuva uneliaisuus, AHI ja valtimoveren happikyllästeisyys) vaikeimman perusteella , ....»2
- Kaavio: Uniapnean hoitoalgoritmi «hoi50088g.pdf»1
- Lisätietoa: CPAP-hoidon aiheet «CPAP-hoidon aiheet»2
- Lisätietoa: Uniapneaa sairastavien kuntoutus «Uniapneaa sairastavien kuntoutus»3
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sanoma
- Obstruktiivinen uniapnea tarkoittaa hengitysilmavirtauksen rajoittumista tai estymistä, joka johtuu ylähengitysteiden unenaikaisesta ahtautumisesta. Jos toistuviin apneajaksoihin liittyy unen häiriintyminen ja päiväväsymys, puhutaan obstruktiivisesta uniapneaoireyhtymästä.
- Hoitamaton uniapneaoireyhtymä lisää sympaattisen hermoston aktiivisuutta, sydän- ja verisuonitautien vaaraa, tapaturmavaaraa, terveydenhuoltopalveluiden tarvetta sekä ennenaikaista kuolleisuutta.
- Kognitiivisen toiminnan ja muistin häiriöt ovat uniapneapotilailla yleisiä. Hoitamaton uniapneaoireyhtymä näyttääkin lisäävän liikenneonnettomuuteen joutumisen vaaraa, kokeepa potilas olevansa väsynyt tai ei.
- Obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä tulisi todeta ja hoitaa nykyistä varhemmin varsinkin nuorilla aikuisilla ja keski-ikäisillä.
- Hoidon tavoitteena ovat oireiden lievittyminen, työkyvyn säilyttäminen, elämänlaadun parantaminen, liitännäissairauksien ehkäisy ja lievittäminen sekä ennenaikaisen kuolleisuuden estäminen. CPAP-laitteen tai uniapneakiskon kokoöinen käyttö on tärkeää, koska erityisesti REM-unen aikaiset hengityskatkokset näyttäisivät olevan yhteydessä moniin liitännäissairauksiin.
- Uniapneaoireyhtymää voidaan ehkäistä painonhallinnalla ja korjaamalla kasvuiässä uniapnean kannalta epäsuotuisan purennan ja leukasuhteiden kehittymistä oikomishoidolla.
- Oireyhtymän diagnoosi perustuu anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen ja unirekisteröintiin. Väsymyksen aiheuttajina tulee erityisesti ottaa huomioon myös masennus, muut unihäiriöt ja kilpirauhasen vajaatoiminta. Uniapnean oire voi olla myös unettomuus väsymyksen rinnalla.
- Liikapainoisen uniapneapotilaan hoitoon kuuluvat aina painonhallinta ja elämäntapaohjaus. Lievässä uniapneassa laihdutus voi olla riittävä hoito.
- Keskivaikeaa tai vaikeaa uniapneaoireyhtymää hoidetaan ensisijaisesti unen aikana käytettävän ylipainehengityslaitteen (CPAP-laite) avulla.
- Valikoiduilla potilailla uniapneaoireyhtymää voidaan hoitaa uniapneakiskolla, asentohoidolla tai kirurgisin toimenpitein.
Tiivistelmä ja potilasversio
- Suosituksen tiivistelmä «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»1
- Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Sairastatko tietämättäsi uniapneaa? (obstruktiivinen uniapnea)»2 ja ruotsiksi «Sömnapné – lider du av det utan veta om det?»3
Aiheen rajaus
- Suosituksessa käsitellään aikuisten obstruktiivista uniapneaoireyhtymää (jäljempänä uniapnea) sen eri muodoissa. Sentraalista uniapneaa ei tässä suosituksessa käsitellä.
Tavoitteet
- Suosituksen tavoitteena on parantaa uniapnean tunnistamista, hoitoa ja seurantaa sekä ennaltaehkäisyä.
Kohderyhmät
- Suosituksen kohderyhmänä ovat uniapneapotilaita tutkivat ja hoitavat terveydenhuollon ammattilaiset.
Määritelmiä
- Aikuisen obstruktiivisella uniapnealla tarkoitetaan toistuvia, vähintään kymmenen sekunnin mittaisia hengityskatkoksia (apnea) tai hengityksen vaimentumia (hypopnea), jotka johtuvat ylähengitysteiden ahtautumisesta unen aikana.
- Apneoiden ja hypopneoiden keskimääräinen esiintyvyys tuntia kohden ilmaistaan apnea-hypopneaindeksinä (AHI).
- Osittaisella unenaikaisella ylähengitystieahtaumalla tarkoitetaan pitkiä, yli minuutin kestäviä jaksoja, joissa sisäänhengitysvirtauksen rajoittuminen ei johda hengityskatkokseen tai välittömään havahtumiseen vaan hengitysyritykset, usein kovaääninen kuorsaus ja hiilidioksidipitoisuus lisääntyvät vähitellen.
- Hengityskatkoksiin liittyy veren happikyllästeisyyden pieneneminen, ja ne päättyvät tavallisesti lyhyisiin tiedostamattomiin havahtumisiin unesta.
- Kun uniapneaan liittyy oireita (taulukko «Oireiden esiintyvyys uniapneapotilailla. Luvut perustuvat pääosin potilaiden itse ilmoittamiin oireisiin....»1), puhutaan obstruktiivisesta uniapneaoireyhtymästä.
- Suosituksessa käytettävät lyhenteet esitellään lisätietoaineistossa «Käypä hoito -suosituksessa Uniapnea käytettyjä termejä ja lyhenteitä»4.
Esiintyvyys ja ilmaantuvuus
- Vähintään 4 % miehistä ja 2 % naisista sairastaa oireista uniapneaa «Young T, Palta M, Dempsey J ym. The occurrence of ...»4, «Telakivi T, Partinen M, Koskenvuo M ym. Periodic b...»12, «Gislason T, Almqvist M, Eriksson G ym. Prevalence ...»13, «Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM ym. Prevalence of s...»14, «Young T, Finn L, Austin D ym. Menopausal status an...»15, «Ip MS, Lam B, Tang LC ym. A community study of sle...»16, «Partinen M, Hublin C. Epidemiology of sleep disord...»17, «Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM ym. Excessive dayti...»18. Uudempien epidemiologisten selvitysten mukaan 17 % keski-ikäisistä miehistä ja 9 % naisista sairastaa keskivaikeaa tai vaikeaa uniapneaa «Peppard PE, Young T, Barnet JH ym. Increased preva...»19. Osittaisen unenaikaisen ylähengitystieahtauman ilmaantuvuudesta ja esiintyvyydestä ei ole väestötason epidemiologisia tutkimuksia, mutta häiriö lienee vähintään yhtä yleinen kuin varsinainen uniapnea «Polo-Kantola P, Rauhala E, Helenius H ym. Breathin...»20, «Frey WC, Pilcher J. Obstructive sleep-related brea...»21, «Anttalainen U, Saaresranta T, Kalleinen N ym. CPAP...»22.
- Suomalaisissa big data -aineistoissa uniapnean esiintyvyys oli 3,7–4,2 % ja yhden vuoden ilmaantuvuus 0,6 % «Palomäki M, Saaresranta T, Anttalainen U ym. Multi...»23, «Strausz S, Havulinna AS, Tuomi T ym. Obstructive s...»24.
- Uniapnea on yleisintä 40–65-vuotiailla «Partinen M, Hublin C. Epidemiology of sleep disord...»17.
- Raskaan ajoneuvon kuljettajilla uniapnea on keskimääräistä yleisempi «Howard ME, Desai AV, Grunstein RR ym. Sleepiness, ...»25, «Pack AI, Maislin G, Staley B ym. Impaired performa...»26, «Talmage JB, Hudson TB, Hegmann KT ym. Consensus cr...»27.
- Vaihdevuosien jälkeen uniapnean esiintyvyys naisilla lisääntyy miesten tasalle «Uniapnea ja vaihdevuodet»5, «Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM ym. Prevalence of s...»14, «Young T, Finn L, Austin D ym. Menopausal status an...»15, «Young T, Evans L, Finn L ym. Estimation of the cli...»28. Hormonikorvaushoitoa käyttävillä postmenopausaalisilla naisilla uniapneaa näyttää kuitenkin esiintyvän yhtä vähän kuin premenopausaalisilla «Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM ym. Prevalence of s...»14, «Shahar E, Redline S, Young T ym. Hormone replaceme...»29.
- Kohonnutta verenpainetta sairastavista yli 25 %:lla esiintyy uniapneaa «Fletcher EC, DeBehnke RD, Lovoi MS ym. Undiagnosed...»30, «Williams AJ, Houston D, Finberg S ym. Sleep apnea ...»31, «Gislason T, Benediktsdóttir B, Björnsson JK ym. Sn...»32, «Martikainen K, Partinen M, Urponen H ym. Natural e...»33, «Young T, Peppard P, Palta M ym. Population-based s...»34, «Ip Mary SM, Tsang WT, Lam WK ym. Obstructive sleep...»35, «Ip M, Chung KF, Chan KN ym. Previously unrecognize...»36, «Nieto FJ, Young TB, Lind BK ym. Association of sle...»37, «Gottlieb DJ, Redline S, Nieto FJ ym. Association o...»38, «Bradley TD, Floras JS. Obstructive sleep apnoea an...»39.
- AHIn perusteella keskivaikeaksi tai vaikeaksi määritetyn uniapnean ilmaantuvuus 5 vuoden seurannassa on keskimäärin noin 7,5 % ja lievän tai sitä vaikeamman uniapnean noin 16 % aikuisilla, joilla ei ole ollut aikaisemmin uniapneaa «Tishler PV, Larkin EK, Schluchter MD ym. Incidence...»40.
- Hoitamaton vaikea-asteinen uniapnea suurentaa erityisesti sydän- ja verisuonitauteihin kuolemisen riskin 3–6-kertaiseksi «Marti S, Sampol G, Muñoz X ym. Mortality in severe...»41, «He J, Kryger MH, Zorick FJ ym. Mortality and apnea...»42, «Lavie P, Lavie L, Herer P. All-cause mortality in ...»43, «Lavie P, Herer P, Lavie L. Mortality risk factors ...»44. Ennenaikaisen kuoleman riski näyttää suurentuneen erityisesti alle 50-vuotialla miehillä «Marti S, Sampol G, Muñoz X ym. Mortality in severe...»41, «He J, Kryger MH, Zorick FJ ym. Mortality and apnea...»42, «Lavie P, Lavie L, Herer P. All-cause mortality in ...»43 ja niillä, joilla AHI on suuri «Lavie P, Lavie L, Herer P. All-cause mortality in ...»43, «Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E ym. Long-term card...»45. Joissakin tutkimuksissa havaittu naisten suurempi kuolleisuus uniapneaan miehiin verrattuna saattaa selittyä runsaasta liitännäissairastavuudesta «Morrish E, Shneerson JM, Smith IE. Why does gender...»46. Lisätietoa aiheesta on lisätietoaineistossa «Uniapnea ja vaihdevuodet»5.
- Hoidetuilla uniapneapotilailla ennenaikaisen kuoleman riski ei ole suurentunut «Marti S, Sampol G, Muñoz X ym. Mortality in severe...»41, «He J, Kryger MH, Zorick FJ ym. Mortality and apnea...»42.
- Lievä ja keskivaikea hoitamaton uniapnea (AHI < 30) ei lisää merkitsevästi kokonaiskuolleisuutta eikä kardiovaskulaarikuolleisuutta «Lievä ja keskivaikea hoitamaton uniapnea (AHI < 30) ei lisää merkitsevästi kokonaiskuolleisuutta eikä kardiovaskulaarikuolleisuutta.»A.
- Hoitamattomana jokaöinen tai lähes jokaöinen kuorsaus sekä lievä ja keskivaikea uniapnea vaikeutuvat lähinnä painon nousuun liittyen nuorilla ja keski-ikäisillä. Iäkkäillä näyttää siltä, että hoitamattoman uniapnean vaikeutuminen on kliinisesti merkityksetöntä silloin, kun AHI on vähemmän kuin 30/tunti, eikä henkilö liho seuranta-aikana «Hoitamattoman uniapnean luonnollinen kulku»6.
- AHIn perusteella määritelty lievä uniapnea on yleistä, mutta oireisen uniapnean esiintyvyys on vain murto-osa siitä. Kliinisissä aineistoissa lieväkin oireinen uniapnea näyttäisi olevan yhteydessä oheissairastavuuteen ja sen asianmukainen hoito näyttäisi olevan hyödyllistä. Tutkimusaineistot CPAP-hoidon vaikutuksesta lievään uniapneaan ovat kuitenkin pieniä «Lievä oireinen uniapnea»7.
Patofysiologia
- Kun ihminen nukahtaa, ylähengitysteitä tukevat lihakset rentoutuvat. Rakenteellisesti ahtaissa ylähengitysteissä lihasten unenaikainen rentoutuminen voi johtaa hengitysilman virtauksen estymiseen kokonaan tai osittain. Ylähengitysteiden ahtauma johtaa toistuviin obstruktiivisiin hengityskatkoksiin eli apnea- tai hypopneajaksoihin, joiden päättyminen edellyttää yleensä havahtumista ja lihasjänteyden palautumista. Osittaisessa ylähengitystieahtaumassa hengitysliikkeet voivat jatkua pitkään niin, että ne voimistuvat vähitellen, jolloin potilas kuorsaa kovaäänisesti lisääntynyttä ylähengitystievastusta vastaan.
- Hengityskatkos voi kestää jopa yli minuutin. Vilke- eli REM-unen aikana apneat ja hypopneat ovat yleensä pitempiä kuin muissa univaiheissa, ja happikyllästeisyys pienenee niiden yhteydessä enemmän.
- Hengityskatkokset päättyvät tavallisesti äänekkääseen korahtamiseen, kuorsaukseen ja raskaaseen hengitykseen, kunnes ylähengitystiet taas tukkeutuvat henkilön vaipuessa uudelleen uneen.
- Toistuvat apnea-hypopneajaksot ja niihin liittyvät havahtumiset häiritsevät unta. Univajetta ja unen rikkonaisuutta pidetään uniapneapotilaan päiväväsymyksen syynä.
- Happikyllästeisyyden jaksoittaisen vaihtelun arvellaan lisäävän sydän- ja verisuonitautien sekä tyypin 2 diabeteksen vaaraa sympaattisen hermoston aktivaation, endoteelin verisuonta laajentavan vaikutuksen heikkenemisen, lievän systeemisen tulehduksen, happiradikaalien lisääntyneen tuotannon, veren hyytymistaipumuksen lisääntymisen ja metabolisten häiriöiden välityksellä «Shamsuzzaman AS, Gersh BJ, Somers VK. Obstructive ...»47, «Ip MS, Tse HF, Lam B ym. Endothelial function in o...»48, «Trzepizur W, Gagnadoux F, Abraham P ym. Microvascu...»49, «Ryan S, Taylor CT, McNicholas WT. Selective activa...»50, «Shamsuzzaman AS, Winnicki M, Lanfranchi P ym. Elev...»51, «Minoguchi K, Tazaki T, Yokoe T ym. Elevated produc...»52, «Narkiewicz K, Kato M, Phillips BG ym. Nocturnal co...»53.
- Apnea-hypopneajaksojen yhteydessä myös valtimoveren hiilidioksidin osapaine nousee ja hengitysyritysten voimistuminen johtaa rintakehänsisäisen paineen ja verenpaineen lisääntyneeseen vaihteluun «Bradley TD, Floras JS. Obstructive sleep apnoea an...»39.
- Osittainen pitkäkestoinen ylähengitystieahtauma on tavallinen ilmiö syvässä unessa. Kun ylähengitysteiden kokoonpainuminen alkaa merkittävästi rajoittaa ilmavirtausta, nenäpaineanturin sisäänhengityksen aikainen ilmavirtausprofiili muuttuu normaalin pyöreästä tasanteeksi (kuva «Rajoittuneen ilmavirran arviointi ilmavirtakanavalta»1). Osittaista ahtaumaa ilmenee myös, jos CPAP-laitteen hoitopaine on riittämätön.
- REM-unipainotteinen uniapnea näyttää olevan naisilla yleisempi kuin miehillä «REM-unipainotteisen uniapnean yleisyys sukupuolittain»8. REM-unen aikainen AHI näyttäisi olevan yhteydessä suurempaan oheissairastavuuteen «REM-unenaikaisen apnea-hypopneaindeksin yhteys uniapnean oheissairastavuuteen»9.
- Uniapnean fenotyypitys saattaa avata uusia hoitomahdollisuuksia yksilölliseen hoidon suunnitteluun «Uniapnean fenotyypitys saattaa avata uusia hoitomahdollisuuksia»10.
Uniapnealle altistavat tekijät
- Kaksi kolmesta uniapneapotilaasta on lihavia tai liikapainoisia. Liikapaino moninkertaistaa uniapnean esiintyvyyden. Henkilöistä, joiden painoindeksi on yli 40 kg/m2 (ks. kehon painoindeksilaskuri «Kehon painoindeksi (BMI)»1), keskimäärin yli 50 % sairastaa uniapneaa «Marshall NS, Wong KK, Phillips CL ym. Is sleep apn...»54. Lieväkin vyötärölihavuus liittyy uniapneaan «Newman AB, Nieto FJ, Guidry U ym. Relation of slee...»55, «Martinez-Rivera C, Abad J, Fiz JA ym. Usefulness o...»56.
- Miesten vaara sairastua uniapneaan on kaksinkertainen premenopausaalisiin naisiin verrattuna «Schwab J. Sex differences and sleep apnoea. Thorax...»57. Syinä saattavat olla muun muassa erot ylähengitysteiden lihasten toiminnassa, rasvan kertymisessä ylähengitysteihin, ylähengitysteiden pehmytkudosten rakenteessa ja hengityksen hormonaalisessa säätelyssä «Al Lawati NM, Patel SR, Ayas NT. Epidemiology, ris...»58.
- Kolmasosa uniapneapotilaista on normaalipainoisia. Heillä kasvosuhteiden tai purennan poikkeavuudet voivat altistaa uniapnean kehittymiselle «Tietyt kasvojen ja ylähengitysteiden rakenteelliset poikkeavuudet ilmeisesti liittyvät obstruktiiviseen uniapneaan aikuisilla.»B.
- Jos alaleuan kasvu suuntautuu esimerkiksi pitkittyneen suuhengityksen tai risahypertrofian vuoksi kasvuiässä enemmän alas kuin eteen, ylähammaskaari jää kapeaksi, kieli jää taakse ja hengitystiet ahtautuvat «Solow B, Kreiborg S. Soft-tissue stretching: a pos...»59, «Linder-Aronson S. Respiratory function in relation...»60, «Solow B, Siersbaek-Nielsen S, Greve E. Airway adeq...»61, jolloin unenaikaisten hengityshäiriöiden riski kasvaa «Guilleminault C, Pelayo R, Leger D ym. Recognition...»62, «Shintani T, Asakura K, Kataura A. Evaluation of th...»63, «Kawashima S, Peltomäki T, Sakata H ym. Craniofacia...»64, «Zettergren-Wijk L, Forsberg CM, Linder-Aronson S. ...»65.
- Kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla uniapnea on tavanomaista yleisempää, erityisesti jos potilaalla on muita uniapnean vaaratekijöitä «Saaresranta T, Polo O. Hormones and breathing. Che...»66, «Bottini P, Tantucci C. Sleep apnea syndrome in end...»67. Kilpirauhasen vajaatoiminta heikentää hengityskeskuksen vasteita hypoksemiaan ja hyperkapniaan, mikä johtaa hypoventilaatioon «Saaresranta T, Polo O. Hormones and breathing. Che...»66. Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito saattaa parantaa uniapnean «Saaresranta T, Polo O. Hormones and breathing. Che...»66. Uniapneapotilailla kilpirauhasen vajaatoimintaa ei todennäköisesti esiinny tavanomaista enemmän «Saaresranta T, Polo O. Hormones and breathing. Che...»66.
- Androgeenihoito tai testosteronia erittävä tuumori voi altistaa uniapnealle «Liu PY, Yee B, Wishart SM ym. The short-term effec...»68, «Dexter DD, Dovre EJ. Obstructive sleep apnea due t...»69, «Burschtin O, Wang J. Testosterone Deficiency and S...»70.
- Lastenreumaa sairastavilla uniapneaa esiintynee useammin kuin väestössä keskimäärin. Tämä liittyy alaleuan pienuuteen «Shoda N, Seichi A, Takeshita K ym. Sleep apnea in ...»71.
- Uniapneaa esiintyy yli puolella akromegaliapotilaista «Grunstein RR, Ho KY, Sullivan CE. Sleep apnea in a...»72.
- Useat keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet, kuten bentsodiatsepiinit, ja alkoholin nauttiminen ennen nukkumaanmenoa veltostuttavat ylähengitysteiden lihaksia ja nostavat havahtumiskynnystä. Alkoholin nauttimisen jälkeen apneoiden määrä ja kesto voivatkin lisääntyä «Roehrs T, Roth T. Sleep, sleepiness, sleep disorde...»73. Lisääntynyt alkoholin kokonaiskulutus sinänsä näyttää suurentavan uniapnean riskiä ainakin miehillä «Peppard PE, Austin D, Brown RL. Association of alc...»74. Bentsodiatsepiinijohdosten vaikutuksesta uniapneaan on ristiriitaisia tutkimustuloksia «Lavie P. Insomnia and sleep-disordered breathing. ...»3. Osa psyykkisten häiriöiden hoidossa käytetyistä lääkkeistä lisää ruokahalua ja voi lihomisen myötä altistaa uniapnealle.
- Tupakointi suurentanee uniapnean riskiä «Deleanu OC, Pocora D, Mihalcuta S ym. Influence of...»75.
- Raskauden aikainen painon nousu, pallean kohoasento ja nesteen kertyminen altistavat odottavan äidin unenaikaisille hengityshäiriöille «Uniapnea ja raskaus»11.
- Lihavilla odottavilla äideillä uniapnean ilmaantuminen voi lisääntyä, mutta normaali monisikiöinenkään raskaus ei lisää uniapnean vaaraa «Maasilta P, Bachour A, Teramo K ym. Sleep-related ...»76, «Nikkola E, Ekblad U, Ekholm E ym. Sleep in multipl...»77, «Louis J, Auckley D, Miladinovic B ym. Perinatal ou...»78.
- Äidin hoitamaton uniapnea on vaaratekijä syntymättömälle lapselle «Franklin KA, Holmgren PA, Jönsson F ym. Snoring, p...»79, «Facco FL, Kramer J, Ho KH ym. Sleep disturbances i...»80, «Facco FL, Parker CB, Reddy UM ym. Association Betw...»81. Raskaana olevien uniapneaa hoidetaan samoin kuin muiden.
- Osittainen unenaikainen ylähengitystieahtauma lienee yleisempää pre-eklampsiapotilailla kuin terveillä raskaana olevilla «Connolly G, Razak AR, Hayanga A ym. Inspiratory fl...»82, «Yinon D, Lowenstein L, Suraya S ym. Pre-eclampsia ...»83.
- Unenaikaista ylähengitystieahtaumaa esiintyy moninkertaisesti enemmän munasarjojen monirakkulatautia sairastavilla kuin premenopausaalisilla naisilla yleensä «Vgontzas AN, Legro RS, Bixler EO ym. Polycystic ov...»84, «Fogel RB, Malhotra A, Pillar G ym. Increased preva...»85. Munasarjojen monirakkulatautia sairastavilta tulisikin kysyä uniapnean oireista.
- Vaihdevuosien jälkeen naisilla esiintyy uniapneaa enemmän kuin ennen vaihdevuosia. Ks. lisätietoaineisto «Uniapnea ja vaihdevuodet»5.
- Uniapneaa esiintyy suvuittain, mutta sen geneettinen perusta tunnetaan vielä huonosti «Riha RL, Gislasson T, Diefenbach K. The phenotype ...»86.
Liitännäissairaudet
- Uniapneaa ja osittaista unenaikaista ylähengitystieahtaumaa sairastavilla esiintyy usein samanaikaisesti monia muita sairauksia. Tämä johtuu osittain samoista vaaratekijöistä, kuten liikapainosta, mutta osa sairauksista on seurausta unenaikaisesta hengityshäiriöstä.
- Tunnetut uniapnean liitännäissairaudet ja vaaratekijät on koottu lisätietoaineistoon «Uniapnean liitännäissairaudet»12, «Psykiatriset sairaudet ja uniapnea»13, «Uniapnean liitännäissairaudet – psykiatriset sairaudet»14.
Sydän- ja verisuonitaudit
- Sydän- ja verisuonitauteja sairastavilla uniapneaa esiintyy 2–3 kertaa enemmän kuin niitä sairastamattomilla, vaikka yhteiset riskitekijät otetaan huomioon. Kohonneen verenpaineen, tyypin 2 diabeteksen, iskeemisten sydänsairauksien ja aivoinfarktin esiintyvyys on uniapneapotilailla suurempi kuin uniapneaa sairastamattomilla «Somers VK, White DP, Amin R ym. Sleep apnea and ca...»87.
- Keski-ikäisillä ylipainoisilla jokaöiseen kuorsaukseen voi liittyä kohonnut verenpaine (ks. lisätietoaineisto «Kohonnut verenpaine ja kuorsaus»15), ja uniapnea voi jopa kolminkertaistaa kohonneen verenpaineen ilmaantuvuuden «Uniapnea ja kohonnut verenpaine»16.
- Alle 50-vuotiailla uniapneapotilailla on muita useammin kohonnut verenpaine tai krooninen eteisvärinä. Ennenaikaisen kuoleman vaara on heillä suurempi kuin vanhemmilla uniapneapotilailla «Somers VK, White DP, Amin R ym. Sleep apnea and ca...»87.
- Uniapnea voi moninkertaistaa sepelvaltimotaudin ilmaantuvuuden keski-ikäisillä ja uuden sydäninfarktin ilmaantuvuuden tai ennenaikaisen kuoleman vaaran ennestään sepelvaltimotautia sairastavilla. Ks. lisätietoaineisto «Uniapnea, sepelvaltimotauti ja sydäninfarkti»17.
- Uniapneapotilaiden riski saada sydäninfarkti nukkuessaan voi olla 6-kertainen muihin vuorokaudenaikoihin verrattuna ja yöllisen sydäninfarktin riski lähes 5-kertainen muihin sydäninfarktipotilaisiin verrattuna «Kuniyoshi FH, Garcia-Touchard A, Gami AS ym. Day-n...»88.
- Uniapnea voinee lisätä riskiä vasemman kammion hypertrofiaan ja diastoliseen vajaatoimintaan. Sydämen vajaatoimintaan saattaa liittyä sentraalisen uniapnean lisäksi obstruktiivinen uniapnea. Ks. lisätietoaineisto «Uniapnea ja sydämen vajaatoiminta»18.
- Uniapnea saattaa suurentaa eteisvärinän riskiä keski-ikäisillä. Ks. lisätietoaineisto «Uniapnea ja eteisvärinä»19.
- Uniapnea voi lisätä aivoinfarktin ilmaantuvuutta keski-ikäisillä ja sitä vanhemmilla «Uniapnea ja aivoinfarktin ilmaantuminen keski-ikäisillä tai vanhemmilla henkilöillä»20.
- Uniapnea saattaa altistaa keuhkovaltimopaineen kohoamiselle. Jos potilaalla on sekä uniapnea että krooninen keuhkosairaus, keuhkovaltimoverenpainetaudin riski on suurempi kuin tilanteessa, jossa potilaalla on vain toinen näistä. Ks. lisätietoaineisto «Uniapnea ja pulmonaalihypertensio»21.
- Happivajekuormalla tarkoitetaan sekä happikyllästeisyyden pudotusten tiheyttä (oxygen desaturation index, ODI) että happivajeen kestoa ja syvyyttä alle 90 %:n saturaation. Happivajekuorma näyttää ennustavan kuolleisuuden ja sydän- ja verisuonisairauksien riskiä «Uniapneapotilaiden happivajekuorman ennustearvo»22.
Muut liitännäissairaudet
- Astmapotilailla tehdyissä kliinisissä ja kyselytutkimuksissa on saatu viitteitä, että uniapnean oireiden esiintyvyys on heillä suurempi kuin tilastollisesti sattumanvaraisesti laskettuna pitäisi BMI:stä huolimatta olla. Syy-yhteyttä sairauksien välillä ei ole todettu. Astman huonon hoitotasapainon takana voi olla hoitamaton uniapnea «Astma ja uniapnea»23.
- Yhteiset vaaratekijät, kuten liikapaino ja tupakointi, saattavat selittää uniapnean ja keuhkoahtaumataudin yhteisesiintymistä. Uniapnean hoidolla lienee positiivinen vaikutus keuhkoahtaumatautipotilaan kokonaisvointiin, kuolleisuuteen ja elämänlaatuun. Sairauksien samanaikaisuus kannattaa pitää mielessä, jos keuhkoahtaumataudin hoitovaste ei ole optimaalinen ja keuhkoahtaumatautipotilaalla on uniapneaan sopivia oireita «McNicholas WT. Chronic obstructive pulmonary disea...»89, «Jen R, Li Y, Owens RL ym. Sleep in Chronic Obstruc...»90, «Khatri SB, Ioachimescu OC. The intersection of obs...»91.
- Uniapneaan voi liittyä pitkäaikaista yskää «Chan K, Ing A, Birring SS. Cough in obstructive sl...»92.
- Kuorsaus ja uniapnea voivat suurentaa keski-ikäisten riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen. Ks. lisätietoaineisto «Uniapnea, kuorsaus ja tyypin 2 diabetes»24.
- Uniapnean esiintyvyys vaikuttaa olevan suurentunut psykiatrisia sairauksia potevilla «Psykiatriset sairaudet ja uniapnea»13, «Uniapnean liitännäissairaudet – psykiatriset sairaudet»14. Toisaalta uniapneaa sairastavilla näyttää esiintyvän keskimääräistä enemmän psykiatrisia sairauksia. Psykiatristen sairauksien ja uniapnean yhteyksien mekanismeja ei vielä tunneta riittävästi «Psykiatriset sairaudet ja uniapnea»13. Uniapnean mahdollisuus on syytä pitää mielessä hoitoresistenttiä psykiatrista sairautta potevilla.
- Gastroesofageaalista refluksia (GER) on havaittu joissakin tutkimuksissa keskimääräistä enemmän uniapneaa sairastavilla, mutta vahvana sekoittavana tekijänä on ollut liikapaino eikä syy-yhteyttä GER:n ja uniapnean välillä ole pystytty osoittamaan.
- Uniapnea saattaa olla syöpään sairastumisen tai syövän ennusteen heikkenemisen riskitekijä. Riski on osassa tutkimuksista ollut suurempi alle 65-vuotiailla ja miespuolisilla uniapneapotilailla «Syöpä ja uniapnea»25.
- Hoitamattoman uniapnean ja Alzheimerin taudin välillä on tilastollinen yhteys «Uniapnea ja dementia»26.
Diagnostiikka
- Diagnoosi perustuu anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen ja uni- tai yöpolygrafian löydökseen «Uniapnean diagnostiset kriteerit amerikkalaisen hoitosuosituksen mukaan»27.
- Suuren todennäköisyyden uniapneapotilailla hoitokokeilu voidaan erikoissairaanhoidossa tehdä ilman yöpolygrafiaa, kunhan otetaan huomioon alueellisen hoitoketjun ohjeistus «http://www.stopbang.ca/translation/pdf/finnish.pdf»1, «hoi50088g.pdf»1. Tällöin ennen hoidon aloitusta tulee kuitenkin tehdä valtimoverikaasuanalyysi tai mitata ihohiilidioksidi ja pulssioksimetrilla valtimoveren happikyllästeisyys lihavuuteen liittyvän hypoventilaation sulkemiseksi pois «hoi50088g.pdf»1. Yli 65-vuotiaiden oireisten uniapneapotilaiden diagnostiset kriteerit ovat samat kuin nuorempienkin uniapneapotilaiden «Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA ym. Evidence-based re...»93, «Launois SH, Pépin JL, Lévy P. Sleep apnea in the e...»94.
- Uudet American Academy of Sleep Medicinen (AASM) diagnostiikan kriteerit löytävät uniapnean herkemmin, mutta niitä käytettäessä myös väärien positiivisten määrä voi lisääntyä «Uusien AASM-kriteerien vaikutus epidemiologisiin tutkimustuloksiin»28.
- Uniapnean oireiden lisäksi anamneesissa tulee jo perusterveydenhuollossa kiinnittää huomiota ammattiin ja työvuoroihin (työtapaturma- tai liikenneonnettomuusriskin arviointi), unen pituuteen, alkoholin käyttöön, tupakointiin, liikunnan määrään, ravitsemukseen, piristeiden (esim. kahvin ja energiajuomien) käyttöön, kognitiivisiin toimintoihin, mielialaoireisiin, allergioihin ja liitännäissairauksiin. Masennuksen ja uniapnean oireet voivat osittain olla varsin samankaltaisia, jolloin jommankumman sairauden oireet voidaan virheellisesti tulkita vain toisesta johtuviksi. Koska masennus ja uniapnea ovat yleisiä, potilailla on usein kumpikin niistä.
- Uniapnean kliininen vaikeusaste määräytyy kansainvälisen luokituksen mukaan kolmesta osatekijästä (uniapneasta johtuva uneliaisuus, AHI ja valtimoveren happikyllästeisyys) vaikeimman perusteella (taulukko «Uniapnean kliinisen vaikeusasteen määräytyminen kansainvälisen luokituksen mukaan kolmesta osatekijästä (uniapneasta johtuva uneliaisuus, AHI ja valtimoveren happikyllästeisyys) vaikeimman perusteella , ....»2), «Sleep-related breathing disorders in adults: recom...»95, «Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)....»96, «National institute for Health and Clinical Excelle...»97. Uneliaisuuden vaikeuden arviointi perustuu siihen, miten uneliaisuus haittaa potilaan jokapäiväistä elämää, eikä esimerkiksi kyselylomakkeiden pisteisiin tai testien tuloksiin. Ks. kyselyt kappaleessa Erotusdiagnostiikka «A1»2. AHIn perusteella lieväksi arvioitu uniapnea voi aiheuttaa merkittävän haitan, jos potilas on uniapnean aiheuttaman huonolaatuisen yöunen vuoksi erittäin väsynyt ja unelias. Toisaalta uneliaisuuden puuttuminen ei tee uniapneasta lievää, jos hengityskatkoja esiintyy runsaasti ja potilaalla todetaan sympaattisen hermoston yliaktiivisuus.
Vaikeusaste | Uneliaisuus | Happikyllästeisyys (%) | Apnea-hypopneaindeksi |
---|---|---|---|
Lievä | Ilmenee vain paikallaan ollessa, ei välttämättä päivittäin, ja aiheuttaa vain vähäistä haittaa sosiaalisessa ja työelämässä | SaO2 keskimäärin ≥ 90 ja minimi ≥ 85 | 5–15 |
Keskivaikea | Päivittäistä, kun aktiivisuus vähäistä ja tilanne vaatii kohtalaista keskittymistä (esimerkiksi autolla ajo, kokoukseen osallistuminen, elokuvien katselu) | SaO2 keskimäärin < 90 ja minimi ≥ 70 | > 15–30 |
Vaikea | Päivittäisissä tehtävissä, jotka vaativat aktiivisuutta tai selvää keskittymistä (esimerkiksi
autolla ajo, keskustelu, syöminen, kävely). Aiheuttaa huomattavaa haittaa sosiaalisessa elämässä ja työssä |
SaO2 keskimäärin < 90 ja minimi < 70 | > 30 |
Oireet
- Uniapnean oireet luetellaan taulukossa «Oireiden esiintyvyys uniapneapotilailla. Luvut perustuvat pääosin potilaiden itse ilmoittamiin oireisiin....»1.
- Keskeinen oire on päiväväsymys, joka ilmenee erityisesti uneliaisuutena tai pakonomaisena nukahtamistaipumuksena.
- Väsymyksen tunnistaminen on joskus potilaalle vaikeaa, koska oire on saattanut kehittyä vähitellen tai hän liittää sen esimerkiksi suureen työmäärään, työstressiin tai vuorotyöhön.
- Pitkään jatkuneessa kroonisessa univajeessa päiväväsymys tasaantuu kohtuulliseksi mutta samaan aikaan kognitiivinen suorituskyky heikkenee merkittävästi, eli päiväväsymys ja suorituskyky eivät ole suoraan yhteydessä toisiinsa «Van Dongen HP, Maislin G, Mullington JM ym. The cu...»98.
- Osa potilaista kokee väsymyksen uneliaisuuden sijaan uupumuksena tai jopa unettomuutena, joiden syynä saattaa olla itse uniapneaan tai liitännäissairauksiin liittyvä lisääntynyt sympaattinen aktiivisuus. Uniapneapotilaan samanaikainen (komorbidi) unettomuus on yleistä: keskimäärin 30–50 %:lla uniapneapotilaista esiintyy samanaikaisesti joitakin unettomuusoireita «COMISA – samanaikainen unettomuushäiriö ja diagnosoitu uniapnea»29.
- Epworth Sleepiness Scale -kysely (ESS) on miehillä herkempi kuin naisilla «Baldwin CM, Kapur VK, Holberg CJ ym. Associations ...»99. Naiset kuvailevat väsymystään usein uupumukseksi tai saamattomuudeksi «Lin CM, Davidson TM, Ancoli-Israel S. Gender diffe...»100. Osittaista unenaikaista ylähengitystieahtaumaa sairastavat ovat matalammasta AHIsta huolimatta yhtä väsyneitä kuin "klassista" uniapneaa sairastavat «Anttalainen U, Polo O, Vahlberg T ym. Women with p...»101.
- Muistihäiriöt, keskittymisvaikeudet ja mielialahäiriöt ovat uniapneapotilailla hyvin yleisiä. Erityisesti nuoren tai keski-ikäisen potilaan muistihäiriötä tutkittaessa myös uniapnea tulee pitää mielessä.
- Kaikki uniapneapotilaat eivät kuorsaa. Tähän ryhmään kuuluvat esimerkiksi nielunavarrusleikkauksella hoidetut. Myöskään yksin nukkuvat eivät aina tiedä kuorsauksestaan.
Kliininen tutkimus
- Kliinisessä tutkimuksessa kiinnitetään huomiota sydämen ja keuhkojen auskultaatiolöydöksiin,
verenpaineeseen, painoindeksiin ja vyötärön ympärykseen. Ks. Käypä hoito -suositus
Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»4. Lisäksi huomiota kiinnitetään erityisesti uniapnealle altistaviin rakenteisiin:
- nenän tukkoisuuteen (allerginen nuha, polyypit, väliseinän vinous, aikaisemmat traumat)
- kielen ja risojen kokoon
- pehmeän suulaen pituuteen ja velttouteen (kitakielekkeen venyttyminen, paksuuntuminen ja uurteisuus ovat usein kuorsauksen merkkejä)
- kasvojen ja leukojen sekä niiden suhteiden poikkeavuuksiin (kuva «Kasvojen profiilit ja purentasuhde»2) ja purentavirheisiin (erityisesti alaleuan pienuus tai retrognatia, alakasvojen hyvin pieni tai suurentunut korkeus, suuret ylipurennat, avopurenta)
- kaulan rakenteeseen (lyhyt ja paksu kaula).
- Kognitiivisen suorituskyvyn ja psyykkisen tilanteen arviointi on keskeistä potilaan työ- ja toimintakyvyn kannalta.
- Epäilyt muista altistavista sairauksista, kuten kilpirauhasen vajaatoiminnasta, reumasta, akromegaliasta tai kyfoskolioosista, kirjataan.
- Erikoissairaanhoidossa selvitetään tarvittaessa muun muassa seuraavia asioita:
- Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin vastaanotolla nenän, suun, nielun ja kurkunpään tutkimuksilla selvitetään ylähengitysteiden mahdolliset ahtaumakohdat. Nielun ahtautta voi arvioida niin sanotulla Mallampati-luokituksella (kuva «Mallampati-luokitus»3). Nenän kautta tehtävä alanielun ja kurkunpään tähystys fiberoskoopin avulla voi antaa lisätietoa etenkin kielenkannan ja velton kurkunkannen (floppy epiglottis) aiheuttamista ahtaumista. Fiberoskopiatutkimus on mahdollista tehdä myös sedatoidulle potilaalle niin, että potilas on makuulla (drug induced sleep endoscopy, DISE).
- Oikomishoidon erikoishammaslääkäri ja suu- ja leukakirurgi arvioivat tarvittaessa kallorakenteita, leukasuhteita ja purentaa.
- Erityisesti suurentunut alakasvojen korkeus, kapea kovan suulaen ja nielun takaseinän välinen etäisyys sekä pieni ylähengitysteiden orofaryngeaalinen tilavuus liittynevät uniapneaan «Tietyt kasvojen ja ylähengitysteiden rakenteelliset poikkeavuudet ilmeisesti liittyvät obstruktiiviseen uniapneaan aikuisilla.»B. Ylipainoisilla uniapneapotilailla pään ja leukojen alueen kefalometristen tasojen divergenssi, pään ekstensio ja mahdollisesti kookas kieli ja pehmeä suulaki liittyvät uniapneaan. Ks. lisätietoa fenotyypin yhteydestä hoitovasteeseen «Apneakiskohoidosta hyötyvien potilaiden fenotyypitys»30.
- Kieliluun alhainen sijainti liittyy uniapneaan painoindeksistä riippumatta «Kieliluun alhainen sijainti ilmeisesti liittyy uniapneaan ainakin miehillä.»B.
- Kliinisen tutkimuksen ja tähystysten lisäksi ylähengitysteiden ahtauttavia tekijöitä voidaan tutkia tarvittaessa kallolateraalikuvalla (2D), kolmiulotteisesti kartiokeilatomografialla (KKTT), tietokonetomografialla ja magneettikuvauksella.
Kliinisneurofysiologiset tutkimukset
- Uniapnean diagnostiikkaan käytetään yleensä yöpolygrafiaa, joka voidaan suorittaa laboratoriossa tai kotirekisteröintinä. Erityistapauksissa, kun halutaan tietoa paitsi unenaikaisesta hengityksestä myös unen laadusta, tutkimuksena käytetään EEG:n sisältävää unipolygrafiaa.
- Kansainvälisen standardin mukaan AHI-termiä käytetään silloin, kun hengitystapahtumien diagnostiikassa on käytetty unipolygrafiaa. Jos diagnostiikassa on käytetty yöpolygrafiaa, AHI-termin sijaan käytetään hengityskatkojen määrää kuvaavaa termiä respiratory event index, REI «Berry RB, Brooks R, Gamaldo CE, Harding SM, Lloyd ...»102.
- Obstruktiivinen apnea määritetään osoittamalla vähintään 90 %:n suuruinen, vähintään 10 sekuntia kestävä ilmavirtauksen vähenemä «Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ ym. Rules for s...»103. Samanaikaisesti mitataan hengitysliikkeitä esimerkiksi rintakehän ja vatsan ympäri asetettavin venymäanturein. Todettu hengityskatkos on obstruktiivinen, jos hengitysliikkeet jatkuvat apnean aikana. Hengityskatkos on sentraalinen, ellei hengitysliikkeitä esiinny sen aikana.
- Sekamuotoisessa hengityskatkoksessa todetaan yleensä aluksi sentraalinen hengityskatkos, jonka jälkeen hengitysyritykset alkavat ja katkos muuttuu obstruktiiviseksi. Sekamuotoiset hengityskatkokset ovat yleensä merkki ylähengitystieahtaumasta.
- Nenähengityksen paineanturi näyttää olevan ilmavirtauksen herkin mittari «Nenähengityksen nenäpaineanturi näyttää olevan ilmavirtauksen herkin mittari.»C. Paineanturista laskettu AHI on suurempi ja luotettavampi kuin termistorista laskettu.
- Hypopneassa 10 sekuntia kestävän hengitystapahtuman yhteydessä paineanturin ilmavirtasignaali pienenee vähintään 30 % ja siihen liittyy valtimoveren happikyllästeisyyden (SaO2) pieneneminen vähintään 3 %:n verran tai havahtuminen «Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ ym. Rules for s...»103.
- Paineanturilla pystytään rekisteröimään myös kuorsausta, suuhengitystä ja pitkäkestoista ilmavirran rajoittumista toisin kuin termistorilla «Hernández L, Ballester E, Farré R ym. Performance ...»104.
- Kun ylähengitysteiden kokoonpainuminen alkaa merkittävästi rajoittaa ilmavirtausta, nenäpaineanturin sisäänhengityksen aikainen ilmavirtaussignaali muuttuu normaalin pyöreästä tasanteeksi (kuva «Rajoittuneen ilmavirran arviointi ilmavirtakanavalta»1).
- Käytännössä apneat ja hypopneat esiintyvät yleensä kevyessä tai vilkeunessa. Syvässä unessa ahtauma ilmenee usein pitkäkestoisena osittaisena ylähengitystieahtaumana, jolloin nenäpaineanturin signaali siis tasaantuu pidemmäksi ajaksi. Vastaavaa osittaista ahtaumaa ilmenee, jos CPAP-laitteen hoitopaine on riittämätön.
- Myös ballistokardiografisilla menetelmillä voidaan saada käsitys osittaisesta ylähengitysteiden ahtaumasta «Rauhala E, Himanen SL, Saastamoinen A ym. Prolonge...»105.
- Pelkällä koko yön kestävällä pulssioksimetrilla ei voida sulkea pois uniapneaa «Koko yön kestävällä pulssioksimetrirekisteröinnillä ei voida sulkea pois obstruktiivista uniapneaa.»C. Ks. myös Vältä viisaasti -suositus: Pulssioksimetrin käyttö uniapnean seulontadiagnostiikassa «Pulssioksimetrin käyttö uniapnean seulontadiagnostiikassa»31.
- Kliinisessä diagnostiikassa hypopnean mittaamiseen suositellaan aina nenähengityksen painevaihtelun mittausta. Paineanturin käyttö mahdollistaa myös pitkäkestoisen osittaisen ahtauman havaitsemisen, jolloin ilmavirtausta ja ylähengitysteiden dynamiikkaa voidaan arvioida tarkemmin.
- Laitteella, jossa on nenähengityksen paineanturi ja pulssioksimetri, saadaan keskivaikean uniapnean (AHI ≥ 15/h) toteamisessa hyvä yhtenevyys unipolygrafian kanssa (sensitiivisyys 85–94 % ja spesifisyys 91–94 %) «Ayappa I, Norman RG, Seelall V ym. Validation of a...»106. Tutkimuksen luotettavuutta voidaan parantaa mittaamalla hengitysyritysten voimakkuutta hengitysvöillä.
- Jos yöpolygrafiatutkimuksen löydös on lievä tai normaali, vaikka kliinisesti arvioituna potilaalla vaikuttaa olevan uniapnea, tutkimus pitää uusia yöpolygrafialla tai unipolygrafialla tai potilaalle pitää tehdä hoitokokeilu itsesäätyvällä CPAP-laitteella. Normaalin löydöksen saattaa selittää se, että potilas on nukkunut rekisteröintiyönä tavanomaista huonommin. Potilaalla saattaa myös esiintyä pitkäkestoista osittaista ahtaumaa, minkä vuoksi paineanturin ilmavirtasignaalin muoto pitää tuoda esiin lausunnossa. Pitkäkestoiseen osittaiseen ylähengitystieahtaumaan saattaa subjektiivisina oireina liittyä muun muassa lisääntynyttä päiväaikaista väsymystä, uupumusta ja heikentynyt elämänlaatu. Oireita voidaan lievittää CPAP-hoidolla «Anttalainen U, Tenhunen M, Rimpilä V ym. Prolonged...»107.
Neuropsykologinen tutkimus
- Kognitiivinen toimintakyky on osalla uniapneapotilaista huonontunut, ja se on yhteydessä työkyvyn heikentymiseen ja lisääntyneeseen onnettomuusriskiin. Neuropsykologisia tutkimuksia tulee harkita etenkin silloin, kun potilaan työ vaatii hyvää tarkkuutta, muistia ja toiminnanohjausta. Kognitiivisia toimintoja arvioitaessa kliininen tutkimus ja anamneesi ovat ensisijaisia. Apuna voidaan käyttää myös kyselytestejä. Muutoksia esiintyy kognitiivisessa prosessointinopeudessa, tarkkaavuuden ylläpitämisessä, toiminnanohjauksessa, uuden oppimisessa ja muistissa, avaruudellisessa hahmottamisessa sekä psykomotorisessa suoriutumisessa. Uniapneapotilaiden kognitiivista toimintakykyä arvioidaan tarvittaessa laajalla neuropsykologisella tutkimuksella osana työkyvyn arviointia ja erotusdiagnostiikkaa. Ks. lisätietoaineisto «Kognitiivisen toimintakyvyn muutokset ja uniapnea»32.
Erotusdiagnostiikka
- Väsymyksen erotusdiagnostiikassa tulee uniapnean lisäksi ottaa huomioon vapaaehtoinen valvominen, muut unihäiriöt ja väsymystä aiheuttavat sairaudet ja tilat, kuten masennus, työuupumus, kilpirauhasen vajaatoiminta ja vaihdevuodet. Ks. lisätietoaineisto «Väsymyksen erotusdiagnostiikka»33.
- Apuna voidaan käyttää erilaisia kyselylomakkeita. Ks. esimerkiksi Toimia-tietokanta
«https://www.thl.fi/fi/web/toimintakyky/etusivu/toimia-tietokanta»2.
- Uneliaisuuskysely Epworth Sleepiness Scale, ESS «Johns MW. A new method for measuring daytime sleep...»108 (ks. kyselylomake «hoi50088c.pdf»2), ei ole objektiivinen vireystilan mittari, eikä ESS-kyselyn vähäinen pistemäärä sulje pois kliinisesti merkittävää väsymystä ja vireystilan heikkenemistä. Potilaan väsymystä tulisikin aina ensisijaisesti selvittää haastattelulla.
- Psyykkisen kuormittuneisuuden seulontalomake General Health Questionnaire-12 GHQ-12 «Goldberg DP, Gater R, Sartorius N ym. The validity...»109: ks. kyselylomake «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tmi/article/tmm00102?toc=802599»3 (vaatii käyttöluvan).
- Masennuksen oirekyselyt Beckin depressioasteikko BDI «Beck AT. Depression: Causes and Treatment. Philade...»110: ks. BDI-kysely «BDI-kysely»2, DEPS-depressioseula «Salokangas RK, Stengård E, Poutanen O. DEPS - uusi...»111: ks. kyselylomake «hoi50088d.pdf»3 ja Patient Health Questionnaire PHQ-9 «Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: val...»112: ks. PHQ-9 terveyskysely «PHQ-9 terveyskysely»3. Ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»5.
- Unihäiriöiden seulontalomake Basic Nordic Sleep Questionnaire «Partinen M, Gislason T. Basic Nordic Sleep Questio...»113, «Partinen M, Huovinen M. Terve Uni. WSOY, Helsinki,...»114: ks. kyselylomake «hoi50088a.pdf»4.
- STOP-Bang-kysely (Snoring – Tired – Observed – Pressure – Body Mass Index – Age – Neck Size - Gender) uniapnean ennakkotodennäköisyyden arvioimiseksi, ks. kyselylomake «http://www.stopbang.ca/translation/pdf/finnish.pdf»1, «Chung F, Abdullah HR, Liao P. STOP-Bang Questionna...»115, «Chung F, Subramanyam R, Liao P ym. High STOP-Bang ...»116, «Chung F, Yang Y, Brown R ym. Alternative scoring m...»117.
- Muiden väsymystä aiheuttavien tekijöiden ja liitännäissairauksien sulkemiseksi pois on syytä tutkia ainakin perusverenkuva, pitkäaikaissokeri- sekä seerumin lipidi- ja tyreotropiinipitoisuudet ja EKG jo ennen potilaan lähettämistä erikoissairaanhoitoon. Liitännäissairauksien selvityksessä voidaan tarvita myös keuhkojen ja sivuonteloiden röntgenkuvausta tai virtaustilavuusspirometriaa.
- Erikoissairaanhoidossa on syytä tehdä herkästi valtimoveren kaasuanalyysi niiltä potilailta, joilla on epäiltävissä kroonista ventilaatiovajausta (sairaalloisen lihavat, vaikeaa lihas-hermoperäistä tautia tai keuhkoahtaumatautia sairastavat).
Lähete erikoissairaanhoitoon ja kiireettömän hoidon kriteerit
- Kiireettömän lähetteen edellytyksenä on vähintään kaksi seuraavassa lueteltavista
oireista «www.terveysportti.fi > Kirjasto > Hoidon perusteet...»118 (www.terveysportti.fi > Kirjasto > Hoitoon pääsyn perusteet > Keuhkosairaudet ja
> Korva-, nenä- ja kurkkutaudit «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/hpt?toc=800600»4):
- päiväväsymys
- poikkeava nukahtelu
- pitkään jatkunut äänekäs kuorsaus
- hengityskatkoksia toisen henkilön toteamana
- aamupäänsärky (unenaikainen hiilidioksidin kertyminen)
- toistuvat yölliset heräämiset tukehtumisen tunteeseen
- uniapneaan mahdollisesti liittyvä muistihäiriö tai mielialahäiriö
- epäily lihavuuteen liittyvästä ventilaatiovajauksesta.
- Uniapnean tutkimukset on syytä käynnistää kiireellisinä
- jos oireinen potilas työskentelee erityistä vireyttä vaativassa ammatissa (esim. ammattiautoilijat, veturinkuljettajat, lentäjät tai lennonjohdossa työskentelevät)
- jos potilaalla on vaikea sydän- ja verisuonitauti
- jos raskaana olevalla naisella epäillään uniapneaa
- ennen anestesiassa tehtävää toimenpidettä.
- Esimerkki uniapneapotilasta tutkittaessa huomioitavista asioista esitetään lisätietoaineistossa «Uniapneapotilasta perusterveydenhuollossa tutkittaessa huomioitavia asioita (keskeiset merkitty lihavoinnilla)»1.
- Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon työnjako eroaa paikkakunnittain.
- Yleisperiaatteet lähetteen ohjaamisessa eri erikoisaloille ovat seuraavat (tässä on
otettu huomioon, että yöpolygrafia on tehty ennen lähettämistä):
- Jos yöpolygrafian tulos ei selitä potilaan oireita, muiden sairauksien selvittely on aiheellista.
- Jos potilas on vähäoireinen ja yöpolygrafiassa havaitaan lievä uniapnea tai osittainen unenaikainen ylähengitystieahtauma, perusterveydenhuollossa hänet ohjataan laihdutus- ja asentohoitoon.
- Ellei näihin hoitoihin saada riittävää vastetta, potilas lähetetään korva-, nenä- ja kurkkutautien tai suu- ja leukasairauksien klinikkaan (painoindeksi alle 30–35 kg/m2) tai keuhkosairauksien klinikkaan (painoindeksi yli 30–35 kg/m2).
- Jos yöpolygrafiassa havaitaan keskivaikea tai vaikea uniapnea tai potilas työskentelee erityistä vireyttä vaativassa ammatissa, hänet lähetetään ensisijaisesti keuhkosairauksien klinikkaan.
Hoitomuodot ja hoitovaste
- Oireisia aikuisia uniapneapotilaita hoidetaan samoin periaattein iästä riippumatta «Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA ym. Evidence-based re...»93, «Launois SH, Pépin JL, Lévy P. Sleep apnea in the e...»94.
- Iäkkäillä uniapnean hoidolla ei todennäköisesti ole ennusteellista merkitystä, mutta toimintakyvyn parantaminen on tärkeää iästä riippumatta «Uniapnea iäkkäillä»34.
- Ks. kaavio uniapnean hoitovaihtoehtojen valinnoista «hoi50088g.pdf»1, (kuva kaaviosta «Uniapnean hoitoalgoritmi»4).
Elintapahoidot
- Liikapainoa ja muita sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöitä vähentävät elintapamuutokset ovat keskeinen osa uniapnean hoitoa. Elintapahoidon ohjauksessa päävastuu on perusterveydenhuollolla. Lisätietoa elintapahoidoista ks. «Uniapnea ja elintapahoito»35.
- Elintapahoidot lieventävät uniapnean vaikeusastetta «Elintapahoidot lieventävät uniapnean vaikeusastetta.»A.
- Säännöllinen liikuntaharjoittelu ilmeisesti lieventää uniapnean vaikeusastetta ja oireita «Säännöllinen liikuntaharjoittelu ilmeisesti lieventää uniapnean vaikeusastetta ja oireita.»B. Uniapnean lieventymistä havaitaan painonmuutoksesta riippumatta «Carneiro-Barrera A, Díaz-Román A, Guillén-Riquelme...»119.
- Kompressiosukkahoito ilmeisesti lieventää uniapnean vaikeusastetta «Kompressiosukkahoito ilmeisesti lieventää uniapnean vaikeusastetta.»B. Sukkien käyttö valveillaoloaikana vähentää nesteen kertymistä alaraajoista kaulan alueelle makuuasennossa.
- Koska unilääkkeiden ja rauhoittavien lääkkeiden käyttö ja alkoholin nauttiminen ennen nukkumaanmenoa saattavat lisätä apneoiden määrää ja kestoa, suositellaan niiden välttämistä «Lavie P. Insomnia and sleep-disordered breathing. ...»3, «Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr ym. Clinical g...»120.
- Myös tupakoimattomuutta suositellaan limakalvoturvotuksen vähentämiseksi.
- Asentohoidosta on hyötyä lievän tai keskivaikean asennosta riippuvaisen uniapnean hoidossa, joskaan ei yhtä hyvin kuin CPAP-hoidosta «Srijithesh PR, Aghoram R, Goel A ym. Positional th...»121. Asentohoito voi myös parantaa päiväväsymystä, mielialaa ja kognitiivisia toimintoja «Jokic R, Klimaszewski A, Crossley M ym. Positional...»122.
- Uniapneapotilaan samanaikaisen (komorbidin) unettomuuden hoitaminen lääkkeettömin kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmin (CBTi-menetelmät) parantaa uniapneapotilaan yöunen laatua, CPAP-hoitoon sitoutumista ja päiväaikaista toimintakykyä «Uniapneapotilaan samanaikaisen (komorbidin) unettomuuden hoitaminen lääkkeettömin kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmin (CBTi-menetelmät) parantaa uniapneapotilaiden yöunen laatua, CPAP-hoitoon sitoutumista ja päiväaikaista toimintakykyä.»A.
CPAP-hoito
- CPAP (continuous positive airway pressure) tarkoittaa jatkuvaa ilmatiepainetta, joka tuotetaan ulkoisella painelaitteella ja johdetaan ilmateihin letkun ja maskin välityksellä. Riittävän ilmatiepaineen avulla ahtautumisalttiit ylähengitystiet on mahdollista pitää auki unen aikana.
- CPAP-hoito on uniapnean ensisijainen hoito erityisesti keskivaikeista tai vaikeista oireista kärsivillä ja niillä, joilla AHI on yli 15/h. Ks. taulukko «Uniapnean kliinisen vaikeusasteen määräytyminen kansainvälisen luokituksen mukaan kolmesta osatekijästä (uniapneasta johtuva uneliaisuus, AHI ja valtimoveren happikyllästeisyys) vaikeimman perusteella , ....»2.
- CPAP-hoidon kriteerit esitetään lisätietoaineistossa «CPAP-hoidon aiheet»2, kaavio «hoi50088g.pdf»1.
- Hoito voidaan toteuttaa sekä vakiopaineisella että itsesäätyvällä laitteella (auto-adjusting
positive airway pressure, APAP).
- Vakiopaineinen CPAP-laite on vähintään yhtä tehokas kuin itsesäätyvä subjektiivisen päiväväsymyksen hoidossa «Vakiopaineinen CPAP-laite on vähintään yhtä tehokas kuin itsesäätyvä laite subjektiivisen päiväväsymyksen hoidossa.»A, eikä käyttäjien sitoutumisessa hoitoon ole eroa «Itsesäätyvä CPAP-laite ei eroa hoitoon sitoutumisen kannalta merkittävästi vakiopaineisesta CPAP-laitteesta.»B.
- Uloshengityksen keventäminen CPAP-hoidossa (esim. kaksoispaineventilaattorilla tai C-flex-toiminnolla) ei myöskään näytä parantavan hoitoon sitoutumista «Uloshengityksen keventäminen CPAP-hoidossa (esimerkiksi kaksoispaineventilaattorilla tai C-flex-toiminnolla) ei näyttäisi parantavan hoitoon sitoutumista.»B.
- Itsesäätyvällä CPAP-laitteella saattaa olla myös epäedullisia kardiovaskulaarivaikutuksia «Patruno V, Aiolfi S, Costantino G ym. Fixed and au...»123, «Patruno V, Tobaldini E, Bianchi AM ym. Acute effec...»124, «Pépin JL, Tamisier R, Baguet JP ym. Fixed-pressure...»125.
- Hoidolla on annos-vastesuhde: mitä enemmän laitetta käytetään nukkuessa, sitä parempi hoitovaste saadaan. Yleensä suositellaan vähintään 4 tunnin keskimääräistä käyttöä yössä «CPAP-hoidolla on annosvastesuhde: mitä enemmän laitetta nukkuessa käytetään, sitä parempi hoitovaste saadaan. Yleensä suositellaan vähintään 4 tunnin keskimääräistä käyttöä yössä.»C.
CPAP-hoidon vaikutukset
- CPAP-hoito
- pienentää AHIa ainakin keski-ikäisillä uniapneapotilailla «CPAP-hoito vähentää apnea-hypopneaindeksiä keski-ikäisillä uniapneaa sairastavilla.»A
- vähentää uniapneapotilaiden kokemaa päiväväsymystä «Uniapnean hoitona käytettävä CPAP-hoito vähentää subjektiivista päiväväsymystä.»A. Asianmukaisesta hoidosta huolimatta jäännösväsymyksestä kärsii ainakin 6 % uniapneapotilaista «Dongol EM, Williams AJ. Residual excessive sleepin...»126. CPAP-hoito parantanee elämänlaatua kyselytutkimusten mukaan sekä objektiivisesti mitattua hereillä pysymistä ja nukahtamisalttiutta «CPAP-hoito saattaa lisätä objektiivista hereillä pysymistä ja vähentänee objektiivisesti mitattua nukahtamisalttiutta.»C. Elämänlaadun koheneminen näyttää olevan yhteydessä päiväaikaisen väsymyksen vähenemiseen «CPAP-hoito ilmeisesti parantaa keskivaikeaa ja vaikeaa uniapneaa sairastavien potilaiden elämänlaatua. Elämänlaadun koheneminen näyttää olevan yhteydessä päiväaikaisen väsymyksen vähenemiseen.»B
- lieventää etenkin tarkkaavuuden ja muistin muutoksia, mutta toiminnanohjauksen, konstruktiivisen toiminnan ja psykomotoriikan muutoksia voi muuten hyvästä hoitovasteesta huolimatta jäädä (ks. lisätietoaineisto «Kognitiivisen toimintakyvyn muutokset ja uniapnea»32)
- saattaa vähentää yöllisiä virtsaamiskertoja ja virtsamäärää ja pienentää eteispeptidin (atrial natriuretic peptide, ANP) pitoisuutta plasmassa «Kiely JL, Murphy M, McNicholas WT. Subjective effi...»127, «Rodenstein DO, D'Odemont JP, Pieters T ym. Diurnal...»128, «Krieger J, Laks L, Wilcox I ym. Atrial natriuretic...»129, «Svatikova A, Shamsuzzaman AS, Wolk R ym. Plasma br...»130, «Fitzgerald MP, Mulligan M, Parthasarathy S. Noctur...»131, «Margel D, Shochat T, Getzler O ym. Continuous posi...»132. Ks. lisätietoaineisto «CPAP-hoidon vaikutus yölliseen virtsaneritykseen»36.
- saattaa parantaa aamupäänsärkyä. Ks. lisätietoaineisto «CPAP-hoidon vaikutus aamupäänsärkyyn»37.
- ei laske uniapneapotilaan painoa, vaan paino pikemminkin nousee lievästi «CPAP-hoidon vaikutus painonhallintaan»38
- vähentää yleistynyttä tulehdusreaktiota «Ryan S, Taylor CT, McNicholas WT. Systemic inflamm...»133
- parantaa endoteelitoimintaa «Obstruktiivisen uniapnean CPAP-hoito parantaa endoteelin toimintaa.»A
- vähentää sympatikotoniaa «Obstruktiiviseen uniapneaan liittyvä lisääntynyt sympatikotonia ilmeisesti vähenee pitkäaikaisen CPAP-hoidon aikana.»B
- vähintään 4 tuntia yössä käytettynä laskee kohonnutta verenpainetta kliinisesti merkitsevässä määrin ainakin päiväväsymyksestä kärsivillä liikapainoisilla miespotilailla «Vähintään 4 tuntia yössä käytetty CPAP-hoito laskee kohonnutta verenpainetta kliinisesti merkittävästi päiväväsyneillä lihavilla uniapneapotilailla.»A
- saattaa estää sepelvaltimotautitapahtumia ja aivoinfarkteja ainakin uniapneaa sairastavilla miehillä «CPAP-hoito saattaa estää sepelvaltimotautitapahtumia ja aivoinfarkteja ainakin uniapneaa sairastavilla miehillä.»C
- näyttää vaikuttavan edullisesti sydämen vasemman kammion toimintaan ja siten saattaa lieventää uniapneapotilaan sydämen vajaatoimintaa «Lévy P, Pépin JL, Arnaud C ym. Intermittent hypoxi...»134, «Egea CJ, Aizpuru F, Pinto JA ym. Cardiac function ...»135, «Mansfield DR, Gollogly NC, Kaye DM ym. Controlled ...»136
- estänee eteisvärinän uusiutumista uniapneasta ja toistuvasta eteisvärinästä kärsivillä potilailla «CPAP-hoito estänee eteisvärinän uusiutumista uniapneasta ja toistuvasta eteisvärinästä kärsivillä potilailla.»C ja estänee sydämen hitaiden rytmihäiriöiden uusiutumista «Uniapnean CPAP-hoito estänee sydämen hitaiden rytmihäiriöiden uusiutumista.»C
- pienentänee keuhkovaltimopainetta vähintään keskivaikeaa obstruktiivista uniapneaa sairastavilla muuten terveillä miespotilailla «Uniapnean tehokas CPAP-hoito pienentänee keuhkovaltimopainetta keskivaikeaa – vaikeaa obstruktiivista uniapneaa sairastavilla muuten terveillä miespuolisilla potilailla.»C
- saattaa vähentää aivoinfarktin uusiutumista «Martínez-García MA, Galiano-Blancart R, Román-Sánc...»137, «Doherty LS, Kiely JL, Swan V ym. Long-term effects...»138
- saattaa parantaa erityisesti päiväväsymyksestä kärsivien glukoositasapainoa ja insuliiniresistenssiä, varsinkin jos käyttötunteja on vuorokaudessa yli 4 «CPAP-hoito ilmeisesti parantaa erityisesti päiväväsyneiden uniapneapotilaiden glukoositasapainoa ja insuliiniresistenssiä varsinkin, jos käyttötunteja on vuorokaudessa enemmän kuin neljä.»B
- voi lieventää yöllistä GER:ää vähentämällä rintakehän sisäisen paineen vaihtelua ja siten estämällä ruokatorven sulkijalihaksen toiminnan heikkenemistä «Gerson LB, Fass R. A systematic review of the defi...»139
- saattaa lieventää uniapneapotilaan masennusoireita «Uniapnean CPAP-hoito saattaa lieventää masennusoireita.»C.
- saattaa lievittää kroonista kipuoiretta uniapneapotilailla «Uniapnea ja krooninen kipu»39.
CPAP-hoidon haittavaikutukset
- Käyttöön liittyviä haittoja luetellaan taulukossa «CPAP-hoidon aiheuttamia haittoja ja hoidon onnistumiseen vaikuttavia tekijöitä....»3.
- Aloitusvaiheessa osalla potilaista maskin asettaminen kasvoille aiheuttaa paniikin tunnetta. Tällöin maskin vaihtaminen toisentyyppiseen saattaa helpottaa sopeutumista. Hoidon aloitus voi onnistua paremmin myös muutaman kuukauden paniikkihäiriölääkityksen jälkeen.
- Ylähengitystieoireet ovat uniapneapotilailla yleisiä sekä ennen hoidon aloitusta että CPAP-hoidon aikana «Brander PE, Soirinsuo M, Lohela P. Nasopharyngeal ...»140, «Lojander J, Brander PE, Ammälä K. Nasopharyngeal s...»141, «Kreivi HR, Virkkula P, Lehto J ym. Frequency of up...»142, «Kreivi HR, Maasilta P, Bachour A. Persistence of U...»143. Nenän tukkoisuus yöllä johtuu yleensä nenän kuivumisesta, jos CPAP-hoidon aikana tapahtuu merkittävää ilmavuotoa suun kautta. Nenän yöllistä tukkoisuutta voidaan vähentää erikoissairaanhoidosta saatavan lämminvesikostuttimen tai nenä-suumaskin avulla «Richards GN, Cistulli PA, Ungar RG ym. Mouth leak ...»144. Osalla potilaista CPAP-hoidon aloitusvaiheeseen liittyy vasomotorinen nuha (kirkkaan nesteen valuminen sieraimista). Oire vähenee yleensä CPAP-laitteen käytön vähittäisen lisäämisen myötä. Uniapneapotilaiden ylähengitysteiden limakalvojen kuivumiseen liittyvät oireet, erityisesti suun kuivuminen, vaikuttavat vähenevän CPAP-hoidon myötä «Kreivi HR, Virkkula P, Lehto J ym. Frequency of up...»142, «Kreivi HR, Maasilta P, Bachour A. Persistence of U...»143.
- Kostuttimen käyttö CPAP-hoidossa ei ilmeisesti merkittävästi vaikuta hoidon hyväksyttävyyteen, siedettävyyteen tai hoitomyöntyvyyteen potilailla, joilla on keskivaikea tai vaikea uniapnea «Kostuttimen käyttö CPAP-hoidossa ei ilmeisesti merkittävästi vaikuta hoidon hyväksyttävyyteen, siedettävyyteen tai hoitomyöntyvyyteen potilailla, joilla on keskivaikea tai vaikea uniapnea.»B, mutta se voi helpottaa ylähengitystieoireita «Kostuttimen käyttö CPAP-hoidossa vähentänee ylähengitystieoireita.»B.
- Kliinisen kokemuksen perusteella nenän hoitoon käytettävistä paikallishoitovalmisteista (nenästeroidit, keittosuolatipat, nenän keittosuolahuuhtelut, A-vitamiinitipat, nenäöljyt, antikolinergisuihkeet) vaikuttaa olevan apua nenäoireiden vähentämisessä, mutta tutkimusnäyttö asiasta puuttuu. Nenästeroidilääkitys suositellaan aloittamaan herkästi «Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr ym. Clinical g...»120, «Gordon P, Sanders MH. Sleep.7: positive airway pre...»145, «Engleman HM, Wild MR. Improving CPAP use by patien...»146, mutta vakuuttava näyttö sen tehosta puuttuu «Ryan S, Doherty LS, Nolan GM ym. Effects of heated...»147.
Hoitoon sitoutuminen
- CPAP-hoitoon sitoutuminen «CPAP-hoitoon sitoutuminen»40 on samanveroista kuin esimerkiksi verenpainelääkitykseen sitoutuminen, ja se vaihtelee 50 %:n ja 84 %:n välillä «Anttalainen U, Saaresranta T, Kalleinen N ym. CPAP...»22, «Grote L, Hedner J, Grunstein R ym. Therapy with nC...»160, «Sin DD, Mayers I, Man GC ym. Long-term compliance ...»161. Hoitoon sitoutuminen on heikkoa vähäoireisilla potilailla «Rosenthal L, Gerhardstein R, Lumley A ym. CPAP the...»162, «Engleman HM, Kingshott RN, Wraith PK ym. Randomize...»163.
- Huolellinen ohjaus on välttämätöntä hoidon onnistumiseksi. Käyttäytymisterapiaan perustuvalla potilasopetuksella voidaan parantaa vaikeaa uniapneaa sairastavan sitoutumista CPAP-hoitoon «Haniffa M, Lasserson TJ, Smith I. Interventions to...»164, «Wozniak DR, Lasserson TJ, Smith I. Educational, su...»165, «Bakker JP, Wang R, Weng J ym. Motivational Enhance...»166. Myös tehostetulla potilasopetuksella on todennäköisesti mahdollista parantaa CPAP-hoitoon sitoutumista vaikeaa uniapneaa sairastavilla «Wozniak DR, Lasserson TJ, Smith I. Educational, su...»165.
Uniapneakisko
- Hammasteknisillä kojeilla (uniapneakisko) voidaan hoitaa erityisesti lievä- ja keskivaikeaoireisesta uniapneasta kärsiviä normaalipainoisia tai liikapainoisia ja lihavia potilaita (painoindeksi 25–35 kg/m2) sekä niitä, joilla CPAP-hoito ei kokeiluista ja hoidon ohjauksesta huolimatta onnistu.
- Uniapneakiskoilla alaleukaa ja kielen lihaksistoa siirretään eteenpäin, mikä avartaa nielun ilmatilaa kielen kannan tasolla. Samalla nielun lihaksisto aktivoituu, mikä saa aikaan paikallista kudosjännitystä «Petri N, Svanholt P, Solow B ym. Mandibular advanc...»167. Kudosjännityksen lisääntyminen estää myös pehmeän suulaen valahtamista hengitysteiden tukkeeksi.
- CPAP-hoito on ilmeisesti apneakiskohoitoa tehokkaampi aikuisten uniapneassa objektiivisten mittareiden perusteella. Sen sijaan subjektiivisia oireita ne saattavat hoitaa yhtäläisesti. Hoitoon sitoutuminen on parempaa kiskohoidolla. Yksilöllinen harkinta on tärkeää hoidon valinnassa «CPAP-hoito on ilmeisesti apneakiskohoitoa tehokkaampi aikuisten uniapneassa objektiivisten mittareiden perusteella. Sen sijaan subjektiivisia oireita ne saattavat hoitaa yhtäläisesti.»B.
- Apneakiskon soveltuvuuden arviointi ja valmistus tehdään suun terveydenhuollossa alueellisen hoidon porrastuksen ja hoitokäytännön mukaisesti.
- Hammaslääkärin arvion jälkeen yksilöllisesti valmistettu uniapneakisko on tehokkaampi kuin lämpömuovattava kisko. Ks. lisätietoaineisto «Yksilöllisesti valmistettu ja lämpömuovattava apneakisko uniapnean hoidossa»41.
- Uniapneakiskon vaikuttavuus perustuu alaleuan siirtämiseen eteenpäin «Petri N, Svanholt P, Solow B ym. Mandibular advanc...»167.
- Uniapneakiskojen käyttö
- saattaa parantaa valtimoveren happikyllästeisyyttä aikuisilla uniapneapotilailla «Apneakiskon käyttö saattaa parantaa valtimoveren happikyllästeisyyttä obstruktiivista uniapneaa sairastavilla aikuisilla.»C
- ilmeisesti vähentää uneliaisuutta, samoin kuin CPAP-hoito «Sekä uniapneakisko että CPAP-hoito ilmeisesti vähentävät jossain määrin päiväaikaista uneliaisuutta.»B
- saattaa laskea kohonnutta verenpainetta ainakin miehillä «Uniapneakiskon käyttö saattaa laskea kohonnutta verenpainetta uniapneapotilailla.»C
- saattaa lievittää uniapneaan liittyviä masennusoireita «Uniapneakisko saattaa lievittää masennusoireita.»C.
- saattaa parantaa uniapneapotilaan elämänlaatua «Uniapneakiskon käyttö saattaa parantaa uniapneapotilaan elämänlaatua.»C.
- Uniapneakiskolla ei saada hyvää hoitotulosta potilailla, joilla on voimakas avopurenta ja niin sanottu avautuva kasvotyyppi. Apneakiskohoidosta hyötyvien potilaiden ilmiasuista lisätietoa ks. «Apneakiskohoidosta hyötyvien potilaiden fenotyypitys»30.
- Huonokuntoinen hampaisto tulee hoitaa ennen uniapneakiskon valmistusta.
- Kiskoa varten hampaiden alveolituen tulee olla riittävä, joten kiskoa ei tule tehdä potilaille, joilla on vaikea hampaiden kiinnityskudossairaus tai huomattavan vajaalukuinen hampaisto.
- Uniapneakiskoilla on usein lyhyt- ja pitkäaikaisia haittavaikutuksia, joiden määrä riippuu kojeen ominaisuuksista ja alaleuan protruusioasteesta. Ks. lisätietoaineisto «Apneakiskon lyhyt- ja pitkäaikaiset haittavaikutukset»42. Tavallisimpia lyhytaikaisia haittoja ovat lisääntynyt syljeneritys kojeen ollessa suussa sekä hampaiden ja leukanivelalueiden arkuus lähinnä aamuisin. Pitkäaikainen uniapneakiskon käyttö voi pienentää ylipurentoja etuhampaiden kallistumisen myötä, laajentaa alahammaskaarta ja vähentää hammaskontakteja sivualueilla «Apneakiskon lyhyt- ja pitkäaikaiset haittavaikutukset»42.
- Apneakiskohoidolla ei liene vaikutusta purentaelimistön kipu- ja toimintahäiriö (TMD) -oireiden kehittymiseen tai pahenemiseen «Apneakiskohoidolla ei liene vaikutusta purentaelimistön kipu ja toimintahäiriö (TMD) -oireiden kehittymiseen tai pahenemiseen.»C. Apneakiskohoidossa leuan eteenpäin tuonnin määrää arvioitaessa suositeltavaa on pitäytyä siinä protruusioasteessa, jolla saadaan riittävä vaikutus apneaoireisiin. Jos potilaalla lähtökohtaisesti on vaikea purentaelimistön kipu- tai toimintahäiriö, purentafysiologin konsultaatiota suositellaan ennen apneakiskohoidon aloitusta.
- Uniapneakiskon käyttö CPAP-hoidon tukena saattaa auttaa alentamaan CPAP-laitteen optimaalista painetasoa potilailla, joille CPAP-laite ei korkean paineen vuoksi yksin sovellu «Apneakiskon käyttö CPAP-laitehoidon tukena saattaa auttaa alentamaan CPAP-laitteen optimaalista painetasoa potilailla, joille CPAP-laite korkean paineen vuoksi yksistään ei sovellu.»C.
- Uniapneakisko voi lisätä obstruktiivista uniapneaa sairastavien aikuisten ylähengitysteiden tilavuutta «Apneakisko ilmeisesti lisää obstruktiivista uniapneaa sairastavien aikuisten ylähengitysteiden volyymia.»B.
- Uniapneakiskohoidossa hoidon onnistumiseen vaikuttavat alaleuan eteenpäin siirtämisen lisäksi muutkin tekijät «Apneakiskohoidossa alaleuan eteenpäin tuonnin määrällä ei ilmeisesti ole vaikutusta hoidon onnistumiseen.»B, kuten ikä, sukupuoli, BMI, kaulan ympärysmitta, tupakointi, alkoholin käyttö ja lähtötilanteen AHI. Ks. myös lisätietoa fenotyypityksestä «Apneakiskohoidosta hyötyvien potilaiden fenotyypitys»30.
- Hoitoon sitoutuminen lienee parempi kustomoiduilla kuin ei-kustomoiduilla apneakiskoilla «Hoitoon sitoutuminen lienee parempi kustomoiduilla kuin ei-kustomoiduilla apneakiskoilla.»C.
- Kefalometrista analyysia ei voida suositella käytettäväksi uniapneakiskohoidon hoitotuloksen ennustamiseen «Kefalometrinen analyysi apneakiskohoidon hoitotuloksen ennustamisessa»43.
Kirurginen hoito
- Ellei uniapnean konservatiivinen hoito (elintapahoidot, uniapneakisko tai CPAP) ole riittävä, potilas ei siedä hoitoa tai hänellä on merkittäviä uniapnealle altistavia nielun tai kasvojen alueen rakenteellisia tekijöitä, voidaan harkita ylähengitysteiden tai kasvojen alueen kirurgiaa. Leikkaus voidaan kohdistaa yhdelle tasolle (esim. nenä, nielu, pehmeä suulaki, kielen kanta) tai samanaikaisesti usealle eri tasolle (monitasokirurgia).
- Tutkimusnäyttö leikkauksen vaikutuksista uniapnean hoidossa on puutteellista ja ristiriitaista.
- Muita leikkaushoitoja kuin lihavuus- ja leukakirurgiaa voidaan käyttää ensisijaisesti normaalipainoisten tai lievästi ylipainoisten potilaiden (painoindeksi alle 30 kg/m2) uniapneassa.
Ylähengitysteiden alueen kirurgia
- Uniapnean hoidossa voidaan käyttää
- avartavia toimenpiteitä (esim. risaleikkaus, uvulopalatofaryngoplastia (UPPP), leukaosteotomiat)
- avustavia toimenpiteitä (esim. nenäpolyyppien poisto, nenän väliseinän oikaisu)
- ylähengitystiet ohittavia toimenpiteitä (henkitorviavanne).
- Nenää avartava kirurgia vähentää uniapnean oireita mutta vain vähän objektiivisia löydöksiä «Nenän avaava kirurgia saattaa helpottaa uniapnean oireita, mutta uniapnean objektiivisiin löydöksiin toimenpiteillä on vain vähän vaikutusta. Leikkaukset voivat vähentää tarvittavaa CPAP-hoidon painetasoa ja lisätä CPAP-hoitoon sitoutumista.»B.
- Avartavat nenäleikkaukset voivat parantaa potilaan sitoutumista CPAP-hoitoon «Nenän avaava kirurgia saattaa helpottaa uniapnean oireita, mutta uniapnean objektiivisiin löydöksiin toimenpiteillä on vain vähän vaikutusta. Leikkaukset voivat vähentää tarvittavaa CPAP-hoidon painetasoa ja lisätä CPAP-hoitoon sitoutumista.»B.
- Nielurisojen merkittävä hypertrofia on aikuisilla, toisin kuin lapsilla, harvinaista, mutta se aiheuttaa usein unenaikaisia hengityshäiriöitä. Aikuisilta kuorsaajilta, joilla todetaan suuret nielurisat, on syytä rekisteröidä yöpolygrafia ja tehdä oirekysely uniapneaa silmällä pitäen.
- Tonsillektomialla voi olla suotuisa vaikutus uniapneaan «Tonsillektomia voi olla tehokas uniapnean hoito myös aikuisilla, joilla todetaan suuret nielurisat.»D.
- Pehmeän suulaen ja kitakielekkeen laseravusteisesta leikkauksesta ei ole merkittävää apua obstruktiivisen uniapnean hoidossa «Pehmeän suulaen ja uvulan laseravusteisesta leikkauksesta ei liene merkitsevää apua lievän obtruktiivisen uniapnean hoidossa.»C. Ks. myös Vältä viisaasti -suositus: Laseravusteinen uvulopalatoplastia (LAUP) ja uniapnea «Laseravusteinen uvulopalatoplastia (LAUP) ja uniapnea»44.
- Radiotaajuuskirurgialla (RFA) voidaan avartaa ylähengitysteiden ilmatilaa nenän kuorikkojen, pehmeän suulaen ja kielen kannan tasolla. Siinä viedään pehmeän kudoksen sisään neulaelektrodi, jonka kautta johdetaan suuritaajuista vaihtovirtaa kudokseen ja aiheutetaan lämpöreaktion avulla paikallinen kudosvaurio. Tulehduksen parantuessa kudos arpeutuu ja jäykistyy ja sen tilavuus pienenee. Monitasohoito tarkoittaa eri alueiden samanaikaista lämpökäsittelyä.
- Pehmeän suulaen yksivaiheinen RFA ei ole tehokas lievän uniapnean hoidossa «Pehmeän suulaen yksivaiheinen radiotaajuuskirurgia ei näyttäisi tehoavan lievässa uniapneassa.»C, (ks. myös Vältä viisaasti -suositus: Radiotaajuuskirurgia (RFA) uniapnean hoidossa «Radiotaajuuskirurgia (RFA) uniapnean hoidossa»45). Nielun alueen monitaso-RFA taas voi vähentää oireita ja parantaa elämänlaatua lievän ja keskivaikean uniapnean hoidossa ainakin lyhytaikaisesti, mutta sillä ei liene vaikutusta AHIin «Nielun alueen monitasoradiotaajuuskirurgia (RFA) voi vähentää oireita ja parantaa elämänlaatua lievän – keskivaikean uniapnean hoidossa, mutta 2–5 kuukauden mittaisessa seurannassa sillä ei liene vaikutusta AHIin.»B.
- Monitasokirurgiasta (multilevel surgery) saattaa olla hyötyä uniapneapotilaille, joilla konservatiivinen hoito epäonnistuu tai jotka eivät siedä sitä. Etenkin toimenpiteisiin, joissa kielen kantaa käsitellään, liittyy lisääntynyt haittatapahtumien vaara. Monitasokirurgian tulokset näyttävät tarkoin valituilla potilailla olevan parempia kuin yksitasokirurgiassa «Monitasokirurgiasta (multilevel surgery) saattaa olla hyötyä uniapneapotilaille, joilla konservatiivinen hoito epäonnistuu tai jotka eivät siedä sitä. Etenkin toimenpiteisiin, joissa kielen kantaa käsitellään, liittyy lisääntynyt haittatapahtumien vaara.»C.
- Kirurgisen hoidon eduista konservatiivisiin hoitoihin (elintapamuutokset, CPAP, uniapneakisko) verrattuna ei ole pitkäaikaisiin tutkimuksiin perustuvaa tutkimustietoa «Aikuisten obstruktiivisen uniapnean hoidossa ylähengitysteiden ja kasvojen alueen kirurgisen hoidon eduista konservatiivisiin hoitoihin verrattuna ei ole pitkäaikaisiin tutkimuksiin perustuvaa näyttöä.»B.
- Uvulopalatofaryngoplastia saattaa vähentää konservatiivista hoitoa enemmän uniapnean oireita muttei objektiivisia löydöksiä alle 65-vuotiailla miespotilailla vuoden mittaisen seurannan aikana «Uvulopalatopharyngoplastia vähentää konservatiivista hoitoa enemmän uniapnean oireita, mutta ei objektiivisia löydöksiä alle 65-vuotiailla miespotilailla vuoden mittaisen seurannan aikana.»C.
- Trakeostomialla voidaan ohittaa ylähengitystiet kokonaan. Uniapnea tosin harvoin parantuu trakeostomiankaan jälkeen. Syynä voivat olla muun muassa suuri ylipaino, hypoventilaatio-oireyhtymä sekä trakeostomiakanyylin ongelmat (esim.kuivuminen ja karstoittuminen) «Trakeostomia ilmeisesti vähentää merkitsevästi uniapnean oireita, löydöksiä ja sydänkuolleisuutta.»B.
- Lisätietoa eri leikkauksista on lisätietoaineistossa «Uniapnean leikkaushoidoista»46.
Leukakirurgia
- Keskivaikean ja vaikean uniapnean hoitoon voidaan harkita myös leukaosteotomioita.
- Vaikea purentavirhe on aihe leukaortopediseen hoitoon myös lievässä uniapneassa.
- Ylä- tai alaleukaa erikseen tai molempia yhdessä voidaan siirtää kirurgisesti eteenpäin, jolloin nielun alueen ilmatila lisääntyy ja unenaikaiset hengityskatkokset saattavat vähentyä. Leukaosteotomioilla voidaan saada paras tulos silloin, kun nielun ahtaumakohta on kielen kannan tasolla alanielun alueella (Fujitan tyyppi III «Uniapnean leikkaushoidoista»46).
- Pelkästään pehmeän suulaen alueen ahtaumiin leukaosteotomioiden vaikutus on vähäinen. Oikomiskirurgisessa hoidossa olevan potilaan mahdollinen uniapnea tulee diagnosoida ennen leikkausta.
- Leukaosteotomiaan liittyy yleensä hampaiston oikomishoito kiintein kojein. Oikomiskirurginen hoito purennan ylläpitovaiheineen voi kestää oikomishoidon tarpeen ja laajuuden mukaan jopa useita vuosia. Se toteutetaan oikomishoidon erikoishammaslääkärin ja suu- ja leukakirurgin yhteistyönä. Oikomiskirurginen hoito voidaan joissakin tapauksissa toteuttaa myös ilman prekirurgista oikomishoitoa (Surgery First Approach, SFA). SFA-menetelmällä oikomiskirurgisen hoidon kestoa saadaan usein lyhennettyä merkittävästi. SFA sopii erityisesti potilaille, joilla on jo valmiiksi leveät ja suhteellisen tasaiset hammaskaaret.
- Riittävän radikaalisti toteutettu ylä- ja alaleuan yhtäaikainen siirto eteenpäin saattaa olla obstruktiivisen uniapnean parantava hoito. Leikkauksesta voivat hyötyä etenkin ne konservatiivisessa hoidossa vasteetta jääneet potilaat, joilla on selkeitä uniapnealle altistavia kasvojen, suun ja nielun anatomisia poikkeavuuksia «Ylä- ja alaleukaa eteenpäin tuovat kirurgiset toimenpiteet ovat ilmeisesti tehokkaita obstruktiivisen uniapnean hoidossa.»B.
Lihavuuskirurgia
- Lihavuusleikkausta voidaan harkita, jos painoindeksi on yli 35 kg/m2. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»4 ja kehon painoindeksilaskuri «Kehon painoindeksi (BMI)»1.
- Kirurginen laihdutushoito ilmeisesti lieventää uniapnean vaikeusastetta «Kirurginen laihdutushoito ilmeisesti lieventää uniapnean vaikeusastetta.»B.
Hermostimulaattorihoito
- Genioglossus-lihaksen unenaikainen aktivaatio hypoglossus-hermon stimulaatiolla saattaa vähentää hengityskatkoksia keskivaikeaa–vaikeaa uniapneaa sairastavilla aikuisilla avaamalla unen aikana ylähengitysteitä «Genioglossus-hermon unenaikainen aktivaatio hypoglossus-hermon stimulaatiolla saattaa vähentää hengityskatkoksia keskivaikeaa–vaikeaa uniapneaa sairastavilla aikuisilla avaamalla unen aikana ylähengitysteitä.»C.
Kielikojehoito
- Kielikoje on mahdollinen hoitovaihtoehto aikuisille uniapneapotilaille, joille CPAP-hoito, uniapneakiskohoito tai kirurginen hoito eivät sovi. Kielikojeella voitaneen myös välttää uniapneakiskon mahdolliset leuan eteenpäin tuonnista johtuvat sivuvaikutukset, kuten purennan muutokset tai purentaelimen toimintahäiriöt. Kielikojeen pitkäaikaiskäytöstä, sen tehosta ja haittavaikutuksista ei ole vielä riittävästi tietoa, jotta kojeen käyttöä voisi suositella, eikä sitä Suomessa käytetä «Kielikoje obstruktiivisen uniapnean hoitokeinona»47.
Ylähengitysteiden lihasten harjoitus
- Ylähengitysteiden lihasten harjoituksella voinee olla vähäistä hyötyä uniapnean oireisiin, kuten päiväaikaiseen väsymykseen tai unenlaatuun, lumehoitoon verrattuna «Ylähengitysteitä auki pitävien lihasten harjoituksen vaikutus uniapnean oireisiin»48. Tähänastiset tutkimukset ovat olleet pieniä ja lyhytaikaisia sekä intervention että seurannan suhteen, joten vakuuttava näyttö vielä puuttuu.
Lääkehoito
- Nenästeroidi saattaa vähentää AHIa ja parantaa päiväaikaista vireyttä nuhapotilailla «Kiely JL, Nolan P, McNicholas WT. Intranasal corti...»168.
- Uniapnean hoitoon on kokeiltu lukuisia lääkeaineita, kuten selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä, protriptyliiniä, klonidiinia, antikolinergeja, teofylliinivalmisteita, asetatsoliamidia, estrogeenia ja progestiineja sekä happea. Tutkimukset ovat olleet pieniä ja tulokset ristiriitaisia, eikä vakuuttavaa näyttöä näiden hyödystä ole toistaiseksi olemassa «Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr ym. Clinical g...»120, «Ryan S, Doherty LS, Nolan GM ym. Effects of heated...»147, «Hedner J, Grote L, Zou D. Pharmacological treatmen...»169, «Smith I, Lasserson TJ, Wright J. Drug therapy for ...»170.
- Hormonihoitoa käyttävillä vaihdevuosi-ikäisillä naisilla uniapneaa esiintyy vähemmän kuin hormonihoitoa käyttämättömillä, mutta syy-yhteyttä ei vielä ole todistettu «Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM ym. Prevalence of s...»14.
- Uniapnealle altistavan sairauden hoito (kuten kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito tyroksiinilla tai kroonisen nuhan hoito paikallissteroideilla) lieventää usein myös uniapneaa «Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr ym. Clinical g...»120, «Hedner J, Grote L, Zou D. Pharmacological treatmen...»169, «Jha A, Sharma SK, Tandon N ym. Thyroxine replaceme...»171, «British Thoracic Society. Management of obstructiv...»172.
- Euroopan lääkevirasto (EMA) ei suosittele modafiniilin käyttöä uniapneassa, mutta se saattaa tulla kyseeseen erikoistilanteissa «Modafiniili parantaa sellaisten CPAP-hoidossa olevien uniapneapotilaiden päiväaikaista vireystasoa, jotka ovat merkittävästi väsyneitä, vaikka he käyttävät CPAP-hoitoa.»A.
- Solriamfetoli vähentää lumelääkkeeseen verrattuna obstruktiivisessa uniapneassa liiallista
uneliaisuutta keskimäärin lähes neljän ESS (Epworth Sleepiness Scale) -pisteen verran
ja pidentää päiväaikaista nukahtamisviivettä keskimäärin noin 10 minuutilla ainakin
lyhytaikaisessa käytössä «Solriamfetoli vähentää lumelääkkeeseen verrattuna obstruktiivisessa uniapneassa liiallista uneliaisuutta keskimäärin lähes 4 ESS-pisteen (Epworth Sleepiness Scale, ESS) verran ja pidentää päiväaikaista nukahtamisviivettä keskimäärin noin 10 minuutilla ainakin lyhytaikaisessa käytössä.»A.
- Solriamfetolia voidaan käyttää optimaalisesti sujuvan CPAP-hoidon aikana poikkeavan päiväaikaisen uneliaisuuden hoitoon, kun muut väsymyksen syyt on ensin huolellisesti poissuljettu tai asianmukaisesti hoidettu.
- Vaikka unilääkkeiden ja rauhoittavien lääkkeiden käyttöä suositellaan välttämään uniapneapotilailla,
niiden lyhytaikainen käyttö voi joskus olla perusteltua.
- Lyhytvaikutteisten bentsodiatsepiinien kaltaisten unilääkkeiden (Z-lääkkeiden) lyhytaikainen käyttö saattaa tulla joissakin tapauksissa kyseeseen uniapneapotilaiden CPAP-hoidon aloituksessa ja hoitoon sitoutumisessa potilaan nukahtamisen edistämiseksi «Lyhytvaikutteisten bentsodiatsepiinien kaltaisten unilääkkeiden (Z-lääkkeiden) lyhytaikainen käyttö saattaa tulla joissakin tapauksissa kyseeseen uniapneapotilaiden CPAP-hoidon aloituksessa ja hoitoon sitoutu misessa potilaan nukahtamisen edistämiseksi.»C.
Ajoterveys ja työkyky
Ajoterveysvaatimukset
- Merkittävästä päiväaikaisesta väsymyksestä kärsivän uniapneapotilaan vaara joutua liikenneonnettomuuteen on lisääntynyt riippumatta uniapnean vaikeusasteesta hengityskatkosten ja happikyllästeisyyden laskujen perusteella mitattuna «Merkittävästä päiväaikaisesta väsymyksestä kärsivän uniapneapotilaan vaara joutua liikenneonnettomuuteen on lisääntynyt riippumatta uniapnean vaikeusasteesta hengityskatkosten ja happikyllästeisyyden laskujen perusteella mitattuna.»A.
- Ainoastaan matalien ESS-kyselyn (Epworth Sleepiness Scale) «hoi50088c.pdf»2 pistemäärien perusteella ei ilmeisesti voida arvioida luotettavasti uniapneapotilaan ajovireyttä ajokykyä ajatellen «Ainoastaan matalien ESS-kyselyn (Epworth Sleepiness Scale) pistemäärien perusteella ei ilmeisesti voida arvioida luotettavasti uniapneapotilaan ajovireyttä ajokykyä ajatellen .»B.
- CPAP-hoidon aikana nukahtamisviiveet nukahtamisviivetestissä (MSLT «Nukahtamisviivetesti (MSLT)»49) ja hereilläpysymistestissä (MWT «Hereilläpysymistesti (MWT)»50) pitenevät, suoriutuminen ajosimulaatiotesteissä paranee ja vaara joutua liikenneonnettomuuteen näyttää vähenevän «Ellen RL, Marshall SC, Palayew M ym. Systematic re...»173, «Hartenbaum N, Collop N, Rosen IM ym. Sleep apnea a...»174, «McDaid C, Griffin S, Weatherly H ym. Continuous po...»175.
- Liikenne- ja viestintäviraston (Traficom) ohjeet ovat internetissä Traficomin sivuilla (www «https://www.trafi.fi/liikennejarjestelma/liikenne_ja_terveys/tieliikenne_ja_terveys/ajoterveysohjeet_laakarille»5). Myös ajokorttia varten laadittavat todistukset löytyvät Traficomin internetsivuilta.
- Ennen puoltavaa lausuntoa lääkärin tulee arvioida uniapneapotilaan vireystason säilymiskyky
aina keskivaikeassa ja vaikeassa uniapneassa (AHI ≥ 15). Ajokorttiluvan terveysedellytykset
eivät täyty
- henkilöauton kuljettajilla, joilla on uniapneasta johtuva hoitoon reagoimaton pysyväisluonteinen vaikea päiväaikainen nukahtamistaipumus
- ammattikuljettajilla (raskaiden ajoneuvojen kuljettajat eli C-, C1-, D- tai D1-luokan ajoneuvon sekä CE-, C1E-, DE- tai D1E-luokan ajoneuvoyhdistelmän ajokorttiluvan ja henkilöauton ammattiajoluvan saaneet kuljettajat), joilla on hoitoon reagoimaton (tai joilla CPAP-hoito ei onnistu) varmistettu uniapneasta aiheutuva pysyväisluonteinen vireystilan häiriö.
- Vireystilan häiriön arvioinnissa voidaan käyttää tukena objektiivisia vireystilan mittauksia ja ajosimulaatiotestejä «Hartenbaum N, Collop N, Rosen IM ym. Sleep apnea a...»174, «Alonderis A, Barbé F, Bonsignore M ym. Medico-lega...»176 sekä 90 minuutin vapaaehtoista ajokyvyn arviointia «TRAFI. Ajoterveyden arviointiohjeet lääkäreille. L...»177 (www «https://www.trafi.fi/liikennejarjestelma/liikenne_ja_terveys/tieliikenne_ja_terveys/ajoterveysohjeet_laakarille»5).
- Nukahtamisviivetutkimusten korrelaatio ajossa suoriutumiseen ei ole yhdenmukainen «Univiivetutkimusten korrelaatio ajosuoriutumiseen ei ole yhdenmukainen.»C. MWT vaikuttaa ennustavan suoriutumista luotettavammin kuin MSLT «Arand D, Bonnet M, Hurwitz T ym. The clinical use ...»178, «Philip P, Sagaspe P, Taillard J ym. Maintenance of...»179.
- EU-direktiivissä ohjeistetaan, että jos uniapneapotilaan AHI ≥ 15, väsymyksen aste (vireystason säilyttämiskyky) tulee arvioida ajokorttiryhmän R2-kuljettajilla ja taksinkuljettajilla kerran vuodessa ja R1-kuljettajilla kerran kolmessa vuodessa. Uusia objektiivisia vireysmittauksia tai uusi 90 minuutin vapaaehtoinen ajokyvyn testaus on tehtävä, jos kuljettajalla on ollut läheltä piti -tilanteita väsymyksen takia tai jos hänen vireytensä heikkenemisestä saadaan muita viitteitä «Bonsignore MR, Randerath W, Riha R ym. New rules o...»180. Kansallinen uniapneapotilaan ajoterveyden arvioinnin soveltamisohje on muun muassa VSSHP:n Uni- ja hengityskeskuksen sivuilla «http://www.vsshp.fi/uhk»6.
Työkyvyn arviointi
- Työkyvyn arvioinnin on aina perustuttava kokonaisvaltaiseen selvitykseen, jossa otetaan huomioon nukahtamisalttiuden ja vireyden lisäksi myös kognitiivinen suorituskyky, kardiovaskulaariset, neurologiset ja psykiatriset osatekijät sekä työn vaatimukset. Koska univaje pahentaa uniapneaa «Persson HE, Svanborg E. Sleep deprivation worsens ...»181, tulee unen riittävyydestä huolehtia erityisesti vuorotyössä ja tarvittaessa esimerkiksi työjärjestelyin tai uudelleenkoulutuksella mahdollistaa uniapneapotilaalle päivätyön tekeminen.
- Vaikeasta päiväväsymyksestä kärsivä, jonka epäillään sairastavan uniapneaa ja joka toimii ehdotonta valppautta edellyttävässä ammatissa, tulee tutkia viipymättä ja hänelle tulee aloittaa uniapnean hoito (www.terveysportti.fi > Kirjasto > Hoidon perusteet > Keuhkosairaudet ja kiireellisen hoidon kriteerit «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/hpt?toc=800600»4, «www.terveysportti.fi > Kirjasto > Hoidon perusteet...»118).
- Työ- ja toimintakykyä, sairauspoissaolon tarvetta, työhön paluuta sekä lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutumisen edellytyksiä arvioidaan yksilökohtaisesti ja perusteellisemmin vasta, kun uniapnean hoidon vaikutus on saavutettu ja arvioitavissa «Brander PE, Hermanson T. Keuhkosairaudet ja ajokyv...»182, «https://www.thl.fi/fi/web/toimintakyky/etusivu/toimia-tietokanta»2. Päävastuu on työterveyshuollolla.
- Hoitamaton uniapnea on yleensä este ehdotonta valppautta vaativassa ammatissa toimimiselle «Hartenbaum N, Collop N, Rosen IM ym. Sleep apnea a...»174, «Alonderis A, Barbé F, Bonsignore M ym. Medico-lega...»176, «Brander PE, Hermanson T. Keuhkosairaudet ja ajokyv...»182.
- Hoidon ansiosta oireeton uniapneapotilas voi yleensä jatkaa työssään «Hartenbaum N, Collop N, Rosen IM ym. Sleep apnea a...»174, «Alonderis A, Barbé F, Bonsignore M ym. Medico-lega...»176.
- Ehdotonta valppautta vaativaa työtä tekevillä muiden hoitotoimenpiteiden (laihdutus, kirurgia, uniapneakisko) tulos tulee varmistaa unirekisteröinnillä ja tarvittaessa objektiivisilla vireystilan mittauksilla, ennen kuin otetaan kantaa ajo- ja työkykyyn «Hartenbaum N, Collop N, Rosen IM ym. Sleep apnea a...»174.
- Myös CPAP-hoidon teho tulee tarvittaessa (esim. ammattikuljettajilla) varmistaa vireystilan mittauksilla. Jos CPAP-hoito toteutuu hyvin eikä potilaalla esiinny subjektiivista päiväväsymystä, vireystilamittauksia ei yleensä tarvita «Hartenbaum N, Collop N, Rosen IM ym. Sleep apnea a...»174.
Anestesiaa edeltävä arviointi ja hoidon suunnittelu
- Uniapnea on yleinen myös leikkauksiin tulevilla potilailla, ja merkittävällä osalla heistä sitä ei ole aikaisemmin diagnosoitu «Chung SA, Yuan H, Chung F. A systemic review of ob...»183, «Finkel KJ, Searleman AC, Tymkew H ym. Prevalence o...»184.
- Uniapnea liitännäisongelmineen (liikapaino, ahtaat ylähengitystiet, sydän- ja verisuonitaudit, diabetes, keuhko-ongelmat) suurentaa vaikean intubaation riskiä «Gross JB, Bachenberg KL, Benumof JL ym. Practice g...»185, «den Herder C, Schmeck J, Appelboom DJ ym. Risks of...»186 sekä anestesiaan ja leikkauksiin liittyvää riskiä. Ks. lisätietoaineisto «Uniapneapotilaan perioperatiivinen arviointi ja anestesia»51.Uniapnea tulisikin ottaa huomioon sekä leikkausta edeltävässä arvioinnissa että peri- ja postoperatiivisessa seurannassa «den Herder C, Schmeck J, Appelboom DJ ym. Risks of...»186.
- Riskin suuruuteen vaikuttavat uniapnean vaikeusaste, suunniteltu kirurginen toimenpide ja siihen tarvittava anestesiamuoto sekä kipulääkityksen tarve leikkauksen jälkeen «Chung SA, Yuan H, Chung F. A systemic review of ob...»183.
- Leikkausta edeltävässä arvioinnissa tulisi kiinnittää huomiota oireisiin ja löydöksiin, jotka viittaavat uniapneaan, ja tarvittaessa – varsinkin jos epäillään vaikeaa uniapneaa – ohjata potilas unitutkimuksiin ja aloittaa uniapnean hoito ennen suunniteltua leikkausta «Gross JB, Bachenberg KL, Benumof JL ym. Practice g...»185.
- Leikkauksen jälkeen suositellaan jatkuvaa seurantaa pulssioksimetrilla, kunnes happikyllästeisyys pysyy ilman lisähappea yli 90 %:ssa. Potilaan makuuttamista selällään vältetään, jos se on mahdollista. Opioidien ja sedatiivien käyttöön tulee suhtautua varovaisesti, ja niiden tarvetta tulee pyrkiä vähentämään muilla kipulääkityksillä ja puudutuksilla «Gross JB, Bachenberg KL, Benumof JL ym. Practice g...»185.
- Perioperatiivinen CPAP-hoito saattaa pienentää leikkaukseen ja anestesiaan liittyviä riskejä uniapneapotilailla. Tutkimusnäyttö asiasta kuitenkin puuttuu «Chung SA, Yuan H, Chung F. A systemic review of ob...»183.
- CPAP-hoitoa käyttävien potilaiden on suositeltavaa jatkaa hoitoa myös leikkausten yhteydessä «Gross JB, Bachenberg KL, Benumof JL ym. Practice g...»185, «den Herder C, Schmeck J, Appelboom DJ ym. Risks of...»186.
- Erityisesti liikapainoisilla potilailla tulee hiilidioksidiretention vuoksi harkita CPAP-hoidon sijasta kaksoispaineventilaatiohoitoa.
Seuranta
- Lieväoireisen uniapnean hoitoa seurataan perusterveydenhuollossa tarvittaessa erikoissairaanhoitoa konsultoiden (www.terveysportti.fi > Kirjasto > Hoidon perusteet > Keuhkosairaudet «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/hpt?toc=800600»4, «www.terveysportti.fi > Kirjasto > Hoidon perusteet...»118).
- Seurannan aikana kiinnitetään huomiota erityisesti uniapnean oireisiin, löydöksiin ja painonhallintaan.
- Perusterveydenhuolto on päävastuussa liitännäissairauksien hoidosta ja seurannasta.
- Uniapneakiskohoitopotilaiden seuranta ja kiskojen korjaukset toteutetaan perusterveydenhuollossa yhtenäisten kiireettömän hoidon perusteiden mukaisesti «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-4036-9»7. Kojeen kuntoa, subjektiivista vaikuttavuutta, sopivaa leuan protruusioastetta, potilaan purentaa ja purentaelimen toimintaa olisi syytä seurata vähintään kerran vuodessa tai tarpeen mukaan.
- Uniapneakiskon seurantataulukko on lisätietoaineistossa «Apneakiskon lyhyt- ja pitkäaikaiset haittavaikutukset»42.
CPAP-hoito
- American Thoracic Societyn suosituksen mukaan CPAP-hoitoon sitoutumista tulee seurata niin kauan kuin laite on käytössä «Schwab RJ, Badr SM, Epstein LJ ym. An official Ame...»187. CPAP-hoidon ohjaus, hoitotuloksen arviointi ja seuranta toteutetaan ainakin alkuvaiheessa erikoissairaanhoidossa. CPAP-laite maskeineen on uniapnean hoidon apuväline, jota koskevat säädökset laitteiden luovutuksesta «Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkinnälli...»188 ja huollosta sekä käytön opetuksesta ja seurannasta «Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 2...»189. Tämän mukaan terveydenhuollolla on velvollisuus ohjata CPAP-laitteen käyttöön hoitoa aloitettaessa ja myös velvollisuus seurantakäynneillä huolehtia tarvittaessa laitteen säätämisestä ja valvoa, että potilas käyttää laitetta asianmukaisesti.
- Pitkäaikaisseurannan käytännöissä on eroa sairaanhoitopiireittäin.
- CPAP-hoidon langaton etäseuranta saattaa vähentää hoitajan työtä, ja mobiilisovellukset näyttävät lisäävän käyttötunteja «CPAP-hoidon langaton etäseuranta»52.
- Ongelmat ilmaantuvat yleensä ensimmäisten viikkojen tai kuukausien aikana hoidon aloittamisesta, jolloin potilas usein tarvitsee enemmän tukea ja seurantaa. Seurannasta huolehtivat yleensä erityiskoulutetut hoitajat lääkäriä tarvittaessa konsultoiden «Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr ym. Clinical g...»120, «Gordon P, Sanders MH. Sleep.7: positive airway pre...»145, «Engleman HM, Wild MR. Improving CPAP use by patien...»146.
- Jos hoidossa oleva potilas toimii erityistä vireyttä vaativassa ammatissa, CPAP-hoidon onnistumista, tehoa ja hoitoon sitoutumista tulee arvioida säännöllisesti erikoissairaanhoidossa «Hartenbaum N, Collop N, Rosen IM ym. Sleep apnea a...»174, «Alonderis A, Barbé F, Bonsignore M ym. Medico-lega...»176, «Brander PE, Hermanson T. Keuhkosairaudet ja ajokyv...»182 tai työterveyshuollossa.
- Seurannassa kiinnitetään erityisesti huomiota uniapnean oireiden häviämiseen, unen laatuun, hoitoon sitoutumiseen (laitteen käyttötunnit), laihdutukseen ja painonhallintaan (painoindeksi), hoitoon liittyviin ongelmiin ja niiden ratkaisuun sekä hoitolaitteen ja lisätarvikkeiden kuntoon «Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr ym. Clinical g...»120, «Gordon P, Sanders MH. Sleep.7: positive airway pre...»145.
- Rutiinimaiset unirekisteröinnit CPAP-hoidon aikana ovat tarpeettomia. Jos keskimääräinen happikyllästeisyys ennen CPAP-hoidon aloitusta on alle 90 %, on syytä seurata happikyllästeisyystasoa oksimetriyöseurannalla ja huomioida potilaan hiilidioksiditaso CPAP-hoidon aikana joko verikaasujen mittauksella valveilla ollessa tai päiväaikaisella tai yöllisellä ihohiilidioksidin rekisteröinnillä.
- Unirekisteröintiseurantaa tai CPAP-paineen uudelleen määrityksiä tarvitaan erityistapauksissa,
esimerkiksi
- jos CPAP-hoito ei vähennä uniapneasta johtuviksi ajateltuja oireita
- jos alkuvaiheen hyvän hoitovasteen jälkeen oireet lisääntyvät uudelleen
- jos potilas lihoo tai laihtuu merkittävästi
- jos uniapneaan liittyy krooninen hypoventilaatio ja potilas mahdollisesti hyötyisi CPAP-hoitoa paremmin kaksoispaineventilaatiosta
- tietyissä tilanteissa työkyvyn ja ajoterveyden arvioimiseksi.
Muut hoitomuodot
- Uniapneakiskojen käytön ja ylähengitysteiden tai kasvojen alueen kirurgisten hoitojen tulosta arvioivat hoitavat yksiköt tai erikoislääkärit (asiaan perehtyneet hammaslääkärit tai erikoishammaslääkärit, korva-nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärit).
- Hoitovaste tulisi varmistaa objektiivisesti unirekisteröinnillä «Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr ym. Clinical g...»120, ja tarvittaessa potilas tulee ohjata muuhun hoitoon, jos toivottua vastetta ei ole saavutettu.
Kuntoutus
- CPAP-laite luokitellaan lääkinnälliseksi kuntoutusvälineeksi, ja potilas saa sen lainaussopimuksella käyttöönsä ilman kustannuksia.
- Uniapneapotilaiden lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvat samat toimenpiteet kuin muissakin pitkäaikaissairauksissa. Ks. lisätietoaineisto «Uniapneaa sairastavien kuntoutus»3.
- Ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteitä saatetaan tarvita, jos uniapneapotilas työskentelee poikkeuksellista vireyttä vaativassa ammatissa.
- Uniapneapotilaiden kuntoutusohjelmien hyödystä ei ole käytettävissä tutkimustietoa.
- Uniapneakiskon asiakasmaksujen näkökulmasta on oleellista, onko potilaalla kiireettömän hoidon perusteiden mukaisesti erikoissairaanhoidon kriteerit täyttävä keskivaikea tai vaikea uniapnea vai lievä ja vähäoireinen uniapnea «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-4036-9»7. Lisäksi on arvioitava, voidaanko uniapneakisko luovuttaa lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineenä «https://www.kuntaliitto.fi/sosiaali-ja-terveysasiat/terveydenhuolto/suun-terveydenhuolto/uniapneakiskohoitojen-asiakasmaksukaytannoista-suun-terveydenhuollon»8.
- Erikoissairaanhoidon kiireettömän hoidon kriteerit täyttävä keskivaikeaa tai vaikeaa uniapneaoireyhtymää poteva potilas voidaan apneakiskon soveltuvuuden arvion jälkeen ohjata perustasolle terveyskeskukseen uniapneakiskohoitoon, jos perustason resurssit ja hoitavan hammaslääkärin uniapneaan perehtyneisyys sen mahdollistavat.
- Osalle vaikeaa tai keskivaikeaa uniapneaa potevista potilaista apneakisko voidaan myöntää lääkinnällisenä kuntoutuksena, jos luovutusperusteet täyttyvät. Lääkinnällisenä kuntoutuksena luovutettava apneakisko on asiakkaalle maksuton, samoin apneakiskoon liittyvät kontrollikäynnit ja apneakiskon huolto ja korjaaminen (ks. lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden luovutusperusteet «https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/162395»9).
Kustannukset
- Uniapneapotilaiden terveyspalvelujen käyttö ja siitä aiheutuvat kustannukset ovat suurentuneet jo vuosia ennen diagnoosia mutta pienenevät hoidon aikana. Kustannukset ovat uniapneaa sairastavilla naisilla suuremmat kuin miehillä eivätkä selity AHIn perusteella määritetyllä uniapnean vaikeusasteella. Ks. lisätietoaineisto «Uniapneapotilaiden terveyspalvelujen käyttö ja siitä aiheutuvat kustannukset»53.
- CPAP-hoito on kustannustehokasta tavanomaiseen muuhun hoitoon tai lumehoitoon verrattuna keskivaikeasti tai vaikeasti väsyneillä uniapneapotilailla, ja se saattaa olla kustannustehokasta myös lievemmässä uniapneassa «McDaid C, Griffin S, Weatherly H ym. Continuous po...»175. Uniapneapotilaan CPAP-hoidolla saatava kustannushyöty on selvästi suurempi kuin esimerkiksi flutikasonilääkityksen hyöty lumelääkkeeseen nähden keuhkoahtaumataudin hoidossa tai akuuttivaiheen pallolaajennuksen hyöty suhteessa liuotushoitoon sydäninfarktin hoidossa «AlGhanim N, Comondore VR, Fleetham J ym. The econo...»190. Ks. lisätietoaineisto «Uniapnea ja kustannukset»54.
- Lääkärin diagnosoima uniapnea on yhteydessä tuleviin pitkiin sairauspoissaoloihin ja työkyvyttömyyseläkkeisiin. Yli 9 päivän sairauspoissaolon riski on miehillä 1,6-kertainen ja naisilla 1,9-kertainen terveisiin verrokkeihin nähden keskimäärin 3–5 vuoden aikana uniapnean diagnosoimisen jälkeen. Demografiset tekijät ja krooniset sairaudet selittävät suurentunutta työkyvyttömyyden riskiä vain osittain «Sjösten N, Kivimäki M, Oksanen T ym. Obstructive s...»191. Ks. lisätietoaineisto «Sairauspoissaolojen ja työkyvyttömyyseläkkeiden riski uniapneapotilailla»55.
- Miehillä on 1,6-kertainen ja naisilla 1,8-kertainen työpäivien menetyksen riski 5 vuoden aikana ennen uniapnean diagnosoimista, eikä se selity muilla kroonisilla sairauksilla «Sjösten N, Vahtera J, Salo P ym. Increased risk of...»192. Ks. lisätietoaineisto «Sairauspoissaolojen ja työkyvyttömyyseläkkeiden riski uniapneapotilailla»55.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä
Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) -suosituksen historiatiedot «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla), Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»56
Puheenjohtaja:
Tarja Saaresranta, LT, professori, keuhkosairauksien ja keuhkoallergologian erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri; TYKS Medisiininen toimialue, keuhkosairauksien vastuualue ja Turun yliopisto, keuhkosairausoppi ja kliininen allergologia
Kokoava kirjoittaja:
Ulla Anttalainen, LT, dosentti, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys; TYKS Medisiininen toimialue, keuhkosairauksien vastuualue ja Turun yliopisto, keuhkosairausoppi ja kliininen allergologia
Jäsenet:
Sari-Leena Himanen, LT, professori, kliinisen neurofysiologian erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri; Tampereen yliopisto, lääketieteen ja terveysteknologian tiedekunta ja Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, Kuvantamiskeskus- ja Apteekkiliikelaitos, Kliinisen neurofysiologian vastuualue
Päivi Korhonen, LT, yleislääketieteen professori, yleislääketieteen ja sisätautien erikoislääkäri; Turun yliopisto
Hanna-Riikka Kreivi, LT, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri; HYKS Sydän- ja keuhkokeskus, keuhkosairauksien klinikka, Meilahden sairaala
Jukka Lojander, LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys; HYKS, Sydän- ja keuhkokeskus, keuhkosairauksien klinikka, Jorvin sairaala
Riitta Pahkala, HLT, dosentti, hampaiston oikomishoidon erikoishammaslääkäri, apulaisylihammaslääkäri; KYS, Aistinelinsairauksien osaamiskeskus, Suu- ja leukasairauksien klinikka
Markku Partinen, LKT, professori, neurologian dosentti, neurologian erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, lääketieteellinen johtaja; Unen FOKUS, Terveystalo ja vastuututkija, unilääketiede, Clinicum, Helsingin yliopisto
Olli Polo, LT, dosentti, keuhkosairauksien erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, erikoislääkäri; Bragée ME/CSF Center, Tukholma
Juha Seppä, LKT, dosentti, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri; kliinisen lääketieteen laitos, Itä-Suomen yliopisto
Arja Tuunainen, LT, biologisen psykiatrian dosentti, kliinisen neurofysiologian ja psykiatrian erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, Käypä hoito -toimittaja
Asiantuntijat:
Pirkko Brander, LKT, dosentti, keuhkosairauksien erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri, linjajohtaja; HYKS, Sydän- ja keuhkokeskus, keuhkosairauksien linja
Liisa Hiltunen, LT, dosentti, yleislääketieteen erikoislääkäri; Oulun terveyskeskus
Tiia Saunamäki, PsT, neuropsykologian erikoispsykologi; TAYS:n neuroalojen ja kuntoutuksen yksikkö
Sidonnaisuudet
Sidonnaisuusilmoitukset on tarkistettu 4.10.2022 julkaistun kohdennetun päivityksen yhteydessä.
Ulla Anttalainen: Tutkimusrahoitus: Wello Oy. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: ResMed, Wello Oy, Hengitysliitto, Duodecim, Suomen Kätilöopisto. Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: ResMed, Somnomed, Boehringer-Ingelheim. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: ERS Task Force on CPAP treatment; ESRS Research Network Committee (RNC).
Sari-Leena Himanen: Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Duodecim Oy. Muut sidonnaisuudet: osakeomistus Neurotest Tampere OY.
Päivi Korhonen: Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Novo Nordisk Pharma Oy, Orion Oy.
Hanna-Riikka Kreivi: Sivutoimet: keuhkosairauksien erikoislääkäri Terveystalo. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Roche, Pfizer, Orion, Boehringer Ingelheim, Filha, Suomen Sisätautilääkärien yhdistys ry, Suomen Kliinisen Fysiologian yhdistys ry.
Jukka Lojander: Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia.
Riitta Pahkala: Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Duodecim, Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia, Potilasvakuutuskeskus; Luentopalkkio: Apollonia, Professio.
Markku Partinen: Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Bioprojet, UCB-Pharma. Kliininen lääketutkimus (Idorsia, MSD, Jazz Pharma, ei palkkiota itselle). Asiantuntijapalkkio Jazz Pharmaceuticals, Orion-Pharma, Takeda. Luentopalkkio MSD, Orion.
Olli Polo: Kirjoittajan omistama yritys Unesta Oy jälleenmyy obstruktiivisen uniapnean asentohoitoon tarkoitettua apneavyötä. Kirjoittaja ei ole osallistunut uniapnean asentohoitoa koskevien Käypä hoito -suositusten laadintaan.
Tarja Saaresranta: Tutkimusrahoitus: Hengityssairauksien tutkimussäätiö, Jalmari ja Rauha Ahokkaan säätiö, Suomen Tuberkuloosin vastustamisyhdistyksen säätiö, TYKS-säätiö, Tampereen tuberkuloosisäätiö, Tyks, VTR-rahoitus, EU Horizon 2020. Koulutus-, konsultointi ja asiantuntijatoimintaa: Suomen Lääkäriliitto, Hengitysliitto, Chiesi Pharma, ResMed Finland, Turunmaan Duodecim, Jazz Pharmaceuticals, Härmän kuntokeskus, Kajaanin AMK, Helsingin yliopisto. Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: Jazz Pharmaceuticals
Juha Seppä: Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia.
Arja Tuunainen: Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia.
Kirjallisuusviite
Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»10
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Bassiri AG, Guilleminault C. Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Kirjassa: Principles and Practice of Sleep Medicine. Kryger MH, Roth T, Dement WC (toim.) 3. painos. W.B. Saunders 2000, s. 869-78
- Zanation AM, Senior BA. The relationship between extraesophageal reflux (EER) and obstructive sleep apnea (OSA). Sleep Med Rev 2005;9:453-8 «PMID: 16182575»PubMed
- Lavie P. Insomnia and sleep-disordered breathing. Sleep Med 2007;8 Suppl 4:S21-5 PubMed
- Young T, Palta M, Dempsey J ym. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-5 «PMID: 8464434»PubMed
- Loh NK, Dinner DS, Foldvary N ym. Do patients with obstructive sleep apnea wake up with headaches? Arch Intern Med 1999;159:1765-8 «PMID: 10448780»PubMed
- Neau JP, Paquereau J, Bailbe M ym. Relationship between sleep apnoea syndrome, snoring and headaches. Cephalalgia 2002;22:333-9 «PMID: 12110108»PubMed
- Engleman HM, Douglas NJ. Sleep. 4: Sleepiness, cognitive function, and quality of life in obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 2004;59:618-22 «PMID: 15223874»PubMed
- Flemons WW, Reimer MA. Development of a disease-specific health-related quality of life questionnaire for sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:494-503 «PMID: 9700127»PubMed
- Saunamäki T, Jehkonen M. Depression and anxiety in obstructive sleep apnea syndrome: a review. Acta Neurol Scand 2007;116:277-88 «PMID: 17854419»PubMed
- Birring SS, Ing AJ, Chan K ym. Obstructive sleep apnoea: a cause of chronic cough. Cough 2007;3:7 «PMID: 17605822»PubMed
- Lee KK, Birring SS. Cough and sleep. Lung 2010;188 Suppl 1:S91-4 «PMID: 19823913»PubMed
- Telakivi T, Partinen M, Koskenvuo M ym. Periodic breathing and hypoxia in snorers and controls: validation of snoring history and association with blood pressure and obesity. Acta Neurol Scand 1987;76:69-75 «PMID: 3630648»PubMed
- Gislason T, Almqvist M, Eriksson G ym. Prevalence of sleep apnea syndrome among Swedish men--an epidemiological study. J Clin Epidemiol 1988;41:571-6 «PMID: 3385458»PubMed
- Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM ym. Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:608-13 «PMID: 11254512»PubMed
- Young T, Finn L, Austin D ym. Menopausal status and sleep-disordered breathing in the Wisconsin Sleep Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1181-5 «PMID: 12615621»PubMed
- Ip MS, Lam B, Tang LC ym. A community study of sleep-disordered breathing in middle-aged Chinese women in Hong Kong: prevalence and gender differences. Chest 2004;125:127-34 «PMID: 14718431»PubMed
- Partinen M, Hublin C. Epidemiology of sleep disorders. Kirjassa: Principles and Practice of Sleep Medicine. Kryger MH, Roth T, Dement WC (toim.) 4. painos. Elsevier 2005, s. 626-47
- Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM ym. Excessive daytime sleepiness in a general population sample: the role of sleep apnea, age, obesity, diabetes, and depression. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:4510-5 «PMID: 15941867»PubMed
- Peppard PE, Young T, Barnet JH ym. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol 2013;177:1006-14 «PMID: 23589584»PubMed
- Polo-Kantola P, Rauhala E, Helenius H ym. Breathing during sleep in menopause: a randomized, controlled, crossover trial with estrogen therapy. Obstet Gynecol 2003;102:68-75 «PMID: 12850609»PubMed
- Frey WC, Pilcher J. Obstructive sleep-related breathing disorders in patients evaluated for bariatric surgery. Obes Surg 2003;13:676-83 «PMID: 14627460»PubMed
- Anttalainen U, Saaresranta T, Kalleinen N ym. CPAP adherence and partial upper airway obstruction during sleep. Sleep Breath 2007;11:171-6 «PMID: 17287956»PubMed
- Palomäki M, Saaresranta T, Anttalainen U ym. Multimorbidity and overall comorbidity of sleep apnoea: a Finnish nationwide study. ERJ Open Res 2022;8: «PMID: 35677395»PubMed
- Strausz S, Havulinna AS, Tuomi T ym. Obstructive sleep apnoea and the risk for coronary heart disease and type 2 diabetes: a longitudinal population-based study in Finland. BMJ Open 2018;8:e022752 «PMID: 30327404»PubMed
- Howard ME, Desai AV, Grunstein RR ym. Sleepiness, sleep-disordered breathing, and accident risk factors in commercial vehicle drivers. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1014-21 «PMID: 15317672»PubMed
- Pack AI, Maislin G, Staley B ym. Impaired performance in commercial drivers: role of sleep apnea and short sleep duration. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:446-54 «PMID: 16690976»PubMed
- Talmage JB, Hudson TB, Hegmann KT ym. Consensus criteria for screening commercial drivers for obstructive sleep apnea: evidence of efficacy. J Occup Environ Med 2008;50:324-9 «PMID: 18332782»PubMed
- Young T, Evans L, Finn L ym. Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep 1997;20:705-6 «PMID: 9406321»PubMed
- Shahar E, Redline S, Young T ym. Hormone replacement therapy and sleep-disordered breathing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1186-92 «PMID: 12531779»PubMed
- Fletcher EC, DeBehnke RD, Lovoi MS ym. Undiagnosed sleep apnea in patients with essential hypertension. Ann Intern Med 1985;103:190-5 «PMID: 4014900»PubMed
- Williams AJ, Houston D, Finberg S ym. Sleep apnea syndrome and essential hypertension. Am J Cardiol 1985;55:1019-22 «PMID: 3984861»PubMed
- Gislason T, Benediktsdóttir B, Björnsson JK ym. Snoring, hypertension, and the sleep apnea syndrome. An epidemiologic survey of middle-aged women. Chest 1993;103:1147-51 «PMID: 8131455»PubMed
- Martikainen K, Partinen M, Urponen H ym. Natural evolution of snoring: a 5-year follow-up study. Acta Neurol Scand 1994;90:437-42 «PMID: 7892764»PubMed
- Young T, Peppard P, Palta M ym. Population-based study of sleep-disordered breathing as a risk factor for hypertension. Arch Intern Med 1997;157:1746-52 «PMID: 9250236»PubMed
- Ip Mary SM, Tsang WT, Lam WK ym. Obstructive sleep apnea syndrome: an experience in Chinese adults in Hong Kong. Chin Med J (Engl) 1998;111:257-60 «PMID: 10374429»PubMed
- Ip M, Chung KF, Chan KN ym. Previously unrecognized obstructive sleep apnea in Chinese subjects with essential hypertension. Lung 1999;177:391-400 «PMID: 10541889»PubMed
- Nieto FJ, Young TB, Lind BK ym. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Study. JAMA 2000;283:1829-36 «PMID: 10770144»PubMed
- Gottlieb DJ, Redline S, Nieto FJ ym. Association of usual sleep duration with hypertension: the Sleep Heart Health Study. Sleep 2006;29:1009-14 «PMID: 16944668»PubMed
- Bradley TD, Floras JS. Obstructive sleep apnoea and its cardiovascular consequences. Lancet 2009;373:82-93 «PMID: 19101028»PubMed
- Tishler PV, Larkin EK, Schluchter MD ym. Incidence of sleep-disordered breathing in an urban adult population: the relative importance of risk factors in the development of sleep-disordered breathing. JAMA 2003;289:2230-7 «PMID: 12734134»PubMed
- Marti S, Sampol G, Muñoz X ym. Mortality in severe sleep apnoea/hypopnoea syndrome patients: impact of treatment. Eur Respir J 2002;20:1511-8 «PMID: 12503712»PubMed
- He J, Kryger MH, Zorick FJ ym. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Experience in 385 male patients. Chest 1988;94:9-14 «PMID: 3289839»PubMed
- Lavie P, Lavie L, Herer P. All-cause mortality in males with sleep apnoea syndrome: declining mortality rates with age. Eur Respir J 2005;25:514-20 «PMID: 15738297»PubMed
- Lavie P, Herer P, Lavie L. Mortality risk factors in sleep apnoea: a matched case-control study. J Sleep Res 2007;16:128-34 «PMID: 17309772»PubMed
- Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E ym. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 2005;365:1046-53 «PMID: 15781100»PubMed
- Morrish E, Shneerson JM, Smith IE. Why does gender influence survival in obstructive sleep apnoea? Respir Med 2008;102:1231-6 «PMID: 18617382»PubMed
- Shamsuzzaman AS, Gersh BJ, Somers VK. Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease. JAMA 2003;290:1906-14 «PMID: 14532320»PubMed
- Ip MS, Tse HF, Lam B ym. Endothelial function in obstructive sleep apnea and response to treatment. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:348-53 «PMID: 14551167»PubMed
- Trzepizur W, Gagnadoux F, Abraham P ym. Microvascular endothelial function in obstructive sleep apnea: Impact of continuous positive airway pressure and mandibular advancement. Sleep Med 2009;10:746-52 «PMID: 19147401»PubMed
- Ryan S, Taylor CT, McNicholas WT. Selective activation of inflammatory pathways by intermittent hypoxia in obstructive sleep apnea syndrome. Circulation 2005;112:2660-7 «PMID: 16246965»PubMed
- Shamsuzzaman AS, Winnicki M, Lanfranchi P ym. Elevated C-reactive protein in patients with obstructive sleep apnea. Circulation 2002;105:2462-4 «PMID: 12034649»PubMed
- Minoguchi K, Tazaki T, Yokoe T ym. Elevated production of tumor necrosis factor-alpha by monocytes in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Chest 2004;126:1473-9 «PMID: 15539715»PubMed
- Narkiewicz K, Kato M, Phillips BG ym. Nocturnal continuous positive airway pressure decreases daytime sympathetic traffic in obstructive sleep apnea. Circulation 1999;100:2332-5 «PMID: 10587337»PubMed
- Marshall NS, Wong KK, Phillips CL ym. Is sleep apnea an independent risk factor for prevalent and incident diabetes in the Busselton Health Study? J Clin Sleep Med 2009;5:15-20 «PMID: 19317376»PubMed
- Newman AB, Nieto FJ, Guidry U ym. Relation of sleep-disordered breathing to cardiovascular disease risk factors: the Sleep Heart Health Study. Am J Epidemiol 2001;154:50-9 «PMID: 11434366»PubMed
- Martinez-Rivera C, Abad J, Fiz JA ym. Usefulness of truncal obesity indices as predictive factors for obstructive sleep apnea syndrome. Obesity (Silver Spring) 2008;16:113-8 «PMID: 18223622»PubMed
- Schwab J. Sex differences and sleep apnoea. Thorax 1999;54:284-5 PubMed
- Al Lawati NM, Patel SR, Ayas NT. Epidemiology, risk factors, and consequences of obstructive sleep apnea and short sleep duration. Prog Cardiovasc Dis 2009;51:285-93 «PMID: 19110130»PubMed
- Solow B, Kreiborg S. Soft-tissue stretching: a possible control factor in craniofacial morphogenesis. Scand J Dent Res 1977;85:505-7 «PMID: 271349»PubMed
- Linder-Aronson S. Respiratory function in relation to facial morphology and the dentition. Br J Orthod 1979;6:59-71 «PMID: 295672»PubMed
- Solow B, Siersbaek-Nielsen S, Greve E. Airway adequacy, head posture, and craniofacial morphology. Am J Orthod 1984;86:214-23 «PMID: 6591801»PubMed
- Guilleminault C, Pelayo R, Leger D ym. Recognition of sleep-disordered breathing in children. Pediatrics 1996;98:871-82 «PMID: 8909480»PubMed
- Shintani T, Asakura K, Kataura A. Evaluation of the role of adenotonsillar hypertrophy and facial morphology in children with obstructive sleep apnea. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1997;59:286-91 «PMID: 9279869»PubMed
- Kawashima S, Peltomäki T, Sakata H ym. Craniofacial morphology in preschool children with sleep-related breathing disorder and hypertrophy of tonsils. Acta Paediatr 2002;91:71-7 «PMID: 11883823»PubMed
- Zettergren-Wijk L, Forsberg CM, Linder-Aronson S. Changes in dentofacial morphology after adeno-/tonsillectomy in young children with obstructive sleep apnoea--a 5-year follow-up study. Eur J Orthod 2006;28:319-26 «PMID: 16648209»PubMed
- Saaresranta T, Polo O. Hormones and breathing. Chest 2002;122:2165-82 PubMed
- Bottini P, Tantucci C. Sleep apnea syndrome in endocrine diseases. Respiration 2003;70:320-7 «PMID: 12915757»PubMed
- Liu PY, Yee B, Wishart SM ym. The short-term effects of high-dose testosterone on sleep, breathing, and function in older men. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:3605-13 «PMID: 12915643»PubMed
- Dexter DD, Dovre EJ. Obstructive sleep apnea due to endogenous testosterone production in a woman. Mayo Clin Proc 1998;73:246-8 «PMID: 9511783»PubMed
- Burschtin O, Wang J. Testosterone Deficiency and Sleep Apnea. Urol Clin North Am 2016;43:233-7 «PMID: 27132581»PubMed
- Shoda N, Seichi A, Takeshita K ym. Sleep apnea in rheumatoid arthritis patients with occipitocervical lesions: the prevalence and associated radiographic features. Eur Spine J 2009;18:905-10 «PMID: 19365641»PubMed
- Grunstein RR, Ho KY, Sullivan CE. Sleep apnea in acromegaly. Ann Intern Med 1991;115:527-32 «PMID: 1883121»PubMed
- Roehrs T, Roth T. Sleep, sleepiness, sleep disorders and alcohol use and abuse. Sleep Med Rev 2001;5:287-297 «PMID: 12530993»PubMed
- Peppard PE, Austin D, Brown RL. Association of alcohol consumption and sleep disordered breathing in men and women. J Clin Sleep Med 2007;3:265-70 «PMID: 17561593»PubMed
- Deleanu OC, Pocora D, Mihalcuta S ym. Influence of smoking on sleep and obstructive sleep apnea syndrome. Pneumologia 2016;65:28-35 «PMID: 27209838»PubMed
- Maasilta P, Bachour A, Teramo K ym. Sleep-related disordered breathing during pregnancy in obese women. Chest 2001;120:1448-54 «PMID: 11713118»PubMed
- Nikkola E, Ekblad U, Ekholm E ym. Sleep in multiple pregnancy: breathing patterns, oxygenation, and periodic leg movements. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1622-5 «PMID: 9065141»PubMed
- Louis J, Auckley D, Miladinovic B ym. Perinatal outcomes associated with obstructive sleep apnea in obese pregnant women. Obstet Gynecol 2012;120:1085-92 «PMID: 23090526»PubMed
- Franklin KA, Holmgren PA, Jönsson F ym. Snoring, pregnancy-induced hypertension, and growth retardation of the fetus. Chest 2000;117:137-41 «PMID: 10631211»PubMed
- Facco FL, Kramer J, Ho KH ym. Sleep disturbances in pregnancy. Obstet Gynecol 2010;115:77-83 «PMID: 20027038»PubMed
- Facco FL, Parker CB, Reddy UM ym. Association Between Sleep-Disordered Breathing and Hypertensive Disorders of Pregnancy and Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2017;129:31-41 «PMID: 27926645»PubMed
- Connolly G, Razak AR, Hayanga A ym. Inspiratory flow limitation during sleep in pre-eclampsia: comparison with normal pregnant and nonpregnant women. Eur Respir J 2001;18:672-6 «PMID: 11716173»PubMed
- Yinon D, Lowenstein L, Suraya S ym. Pre-eclampsia is associated with sleep-disordered breathing and endothelial dysfunction. Eur Respir J 2006;27:328-33 «PMID: 16452588»PubMed
- Vgontzas AN, Legro RS, Bixler EO ym. Polycystic ovary syndrome is associated with obstructive sleep apnea and daytime sleepiness: role of insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:517-20 «PMID: 11158002»PubMed
- Fogel RB, Malhotra A, Pillar G ym. Increased prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in obese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1175-80 «PMID: 11238505»PubMed
- Riha RL, Gislasson T, Diefenbach K. The phenotype and genotype of adult obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Eur Respir J 2009;33:646-55 «PMID: 19251800»PubMed
- Somers VK, White DP, Amin R ym. Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/american College Of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council On Cardiovascular Nursing. In collaboration with the National Heart, Lung, and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (National Institutes of Health). Circulation 2008;118:1080-111 «PMID: 18725495»PubMed
- Kuniyoshi FH, Garcia-Touchard A, Gami AS ym. Day-night variation of acute myocardial infarction in obstructive sleep apnea. J Am Coll Cardiol 2008;52:343-6 «PMID: 18652941»PubMed
- McNicholas WT. Chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnoea-the overlap syndrome. J Thorac Dis 2016;8:236-42 «PMID: 26904264»PubMed
- Jen R, Li Y, Owens RL ym. Sleep in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Evidence Gaps and Challenges. Can Respir J 2016;2016:7947198 «PMID: 27445564»PubMed
- Khatri SB, Ioachimescu OC. The intersection of obstructive lung disease and sleep apnea. Cleve Clin J Med 2016;83:127-40 «PMID: 26871389»PubMed
- Chan K, Ing A, Birring SS. Cough in obstructive sleep apnoea. Pulm Pharmacol Ther 2015;35:129-31 «PMID: 26068465»PubMed
- Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA ym. Evidence-based recommendations for the assessment and management of sleep disorders in older persons. J Am Geriatr Soc 2009;57:761-89 «PMID: 19484833»PubMed
- Launois SH, Pépin JL, Lévy P. Sleep apnea in the elderly: a specific entity? Sleep Med Rev 2007;11:87-97 «PMID: 17276106»PubMed
- Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep 1999;22:667-89 «PMID: 10450601»PubMed
- Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea. Bloomington (MN). March 2005
- National institute for Health and Clinical Excellence. Continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. NICE technology appraisal guidance 139. March 2008
- Van Dongen HP, Maislin G, Mullington JM ym. The cumulative cost of additional wakefulness: dose-response effects on neurobehavioral functions and sleep physiology from chronic sleep restriction and total sleep deprivation. Sleep 2003;26:117-26 «PMID: 12683469»PubMed
- Baldwin CM, Kapur VK, Holberg CJ ym. Associations between gender and measures of daytime somnolence in the Sleep Heart Health Study. Sleep 2004;27:305-11 «PMID: 15124727»PubMed
- Lin CM, Davidson TM, Ancoli-Israel S. Gender differences in obstructive sleep apnea and treatment implications. Sleep Med Rev 2008;12:481-96 «PMID: 18951050»PubMed
- Anttalainen U, Polo O, Vahlberg T ym. Women with partial upper airway obstruction are not less sleepy than those with obstructive sleep apnea. Sleep Breath 2013;17:873-6 «PMID: 22733532»PubMed
- Berry RB, Brooks R, Gamaldo CE, Harding SM, Lloyd RM, Marcus CL and Vaughn BV for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM Manual for the scoring of sleep and associated events. Rules, terminology and technical specifications, Version 2.3. www.aasmnet.org. Darien, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, 2016
- Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ ym. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med 2012;8:597-619 «PMID: 23066376»PubMed
- Hernández L, Ballester E, Farré R ym. Performance of nasal prongs in sleep studies : spectrum of flow-related events. Chest 2001;119:442-50 «PMID: 11171721»PubMed
- Rauhala E, Himanen SL, Saastamoinen A ym. Prolonged spiking in the Emfit sensor in patients with sleep-disordered breathing is characterized by increase in transcutaneous carbon dioxide. Physiol Meas 2007;28:1163-73 «PMID: 17906385»PubMed
- Ayappa I, Norman RG, Seelall V ym. Validation of a self-applied unattended monitor for sleep disordered breathing. J Clin Sleep Med 2008;4:26-37 «PMID: 18350959»PubMed
- Anttalainen U, Tenhunen M, Rimpilä V ym. Prolonged partial upper airway obstruction during sleep - an underdiagnosed phenotype of sleep-disordered breathing. Eur Clin Respir J 2016;3:31806 «PMID: 27608271»PubMed
- Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14:540-5 «PMID: 1798888»PubMed
- Goldberg DP, Gater R, Sartorius N ym. The validity of two versions of the GHQ in the WHO study of mental illness in general health care. Psychol Med 1997;27:191-7 «PMID: 9122299»PubMed
- Beck AT. Depression: Causes and Treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press, 1972
- Salokangas RK, Stengård E, Poutanen O. DEPS - uusi väline depression seulontaan. Duodecim 1994;110:1141-8 http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?duo40242
- Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001;16:606-13 «PMID: 11556941»PubMed
- Partinen M, Gislason T. Basic Nordic Sleep Questionnaire (BNSQ): a quantitated measure of subjective sleep complaints. J Sleep Res 1995;4:150-155 «PMID: 10607192»PubMed
- Partinen M, Huovinen M. Terve Uni. WSOY, Helsinki, 4. painos, 2009, s. 255
- Chung F, Abdullah HR, Liao P. STOP-Bang Questionnaire: A Practical Approach to Screen for Obstructive Sleep Apnea. Chest 2016;149:631-8 «PMID: 26378880»PubMed
- Chung F, Subramanyam R, Liao P ym. High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth 2012;108:768-75 «PMID: 22401881»PubMed
- Chung F, Yang Y, Brown R ym. Alternative scoring models of STOP-bang questionnaire improve specificity to detect undiagnosed obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 2014;10:951-8 «PMID: 25142767»PubMed
- www.terveysportti.fi > Kirjasto > Hoidon perusteet > Keuhkosairaudet ja > Korva-, nenä- ja kurkkutaudit
- Carneiro-Barrera A, Díaz-Román A, Guillén-Riquelme A ym. Weight loss and lifestyle interventions for obstructive sleep apnoea in adults: Systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2019;20:750-762 «PMID: 30609450»PubMed
- Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr ym. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009;5:263-76 «PMID: 19960649»PubMed
- Srijithesh PR, Aghoram R, Goel A ym. Positional therapy for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2019;5:CD010990 «PMID: 31041813»PubMed
- Jokic R, Klimaszewski A, Crossley M ym. Positional treatment vs continuous positive airway pressure in patients with positional obstructive sleep apnea syndrome. Chest 1999;115:771-81 «PMID: 10084491»PubMed
- Patruno V, Aiolfi S, Costantino G ym. Fixed and autoadjusting continuous positive airway pressure treatments are not similar in reducing cardiovascular risk factors in patients with obstructive sleep apnea. Chest 2007;131:1393-9 «PMID: 17494789»PubMed
- Patruno V, Tobaldini E, Bianchi AM ym. Acute effects of autoadjusting and fixed continuous positive airway pressure treatments on cardiorespiratory coupling in obese patients with obstructive sleep apnea. Eur J Intern Med 2014;25:164-8 «PMID: 24373628»PubMed
- Pépin JL, Tamisier R, Baguet JP ym. Fixed-pressure CPAP versus auto-adjusting CPAP: comparison of efficacy on blood pressure in obstructive sleep apnoea, a randomised clinical trial. Thorax 2016;71:726-33 «PMID: 27091542»PubMed
- Dongol EM, Williams AJ. Residual excessive sleepiness in patients with obstructive sleep apnea on treatment with continuous positive airway pressure. Curr Opin Pulm Med 2016;22:589-94 «PMID: 27583668»PubMed
- Kiely JL, Murphy M, McNicholas WT. Subjective efficacy of nasal CPAP therapy in obstructive sleep apnoea syndrome: a prospective controlled study. Eur Respir J 1999;13:1086-90 «PMID: 10414408»PubMed
- Rodenstein DO, D'Odemont JP, Pieters T ym. Diurnal and nocturnal diuresis and natriuresis in obstructive sleep apnea. Effects of nasal continuous positive airway pressure therapy. Am Rev Respir Dis 1992;145:1367-71 «PMID: 1596005»PubMed
- Krieger J, Laks L, Wilcox I ym. Atrial natriuretic peptide release during sleep in patients with obstructive sleep apnoea before and during treatment with nasal continuous positive airway pressure. Clin Sci (Lond) 1989;77:407-11 «PMID: 2530023»PubMed
- Svatikova A, Shamsuzzaman AS, Wolk R ym. Plasma brain natriuretic peptide in obstructive sleep apnea. Am J Cardiol 2004;94:529-32 «PMID: 15325948»PubMed
- Fitzgerald MP, Mulligan M, Parthasarathy S. Nocturic frequency is related to severity of obstructive sleep apnea, improves with continuous positive airways treatment. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1399-403 «PMID: 16579944»PubMed
- Margel D, Shochat T, Getzler O ym. Continuous positive airway pressure reduces nocturia in patients with obstructive sleep apnea. Urology 2006;67:974-7 «PMID: 16635510»PubMed
- Ryan S, Taylor CT, McNicholas WT. Systemic inflammation: a key factor in the pathogenesis of cardiovascular complications in obstructive sleep apnoea syndrome? Thorax 2009;64:631-6 «PMID: 19561283»PubMed
- Lévy P, Pépin JL, Arnaud C ym. Intermittent hypoxia and sleep-disordered breathing: current concepts and perspectives. Eur Respir J 2008;32:1082-95 «PMID: 18827154»PubMed
- Egea CJ, Aizpuru F, Pinto JA ym. Cardiac function after CPAP therapy in patients with chronic heart failure and sleep apnea: a multicenter study. Sleep Med 2008;9:660-6 «PMID: 17904420»PubMed
- Mansfield DR, Gollogly NC, Kaye DM ym. Controlled trial of continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea and heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:361-6 «PMID: 14597482»PubMed
- Martínez-García MA, Galiano-Blancart R, Román-Sánchez P ym. Continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea prevents new vascular events after ischemic stroke. Chest 2005;128:2123-9 «PMID: 16236864»PubMed
- Doherty LS, Kiely JL, Swan V ym. Long-term effects of nasal continuous positive airway pressure therapy on cardiovascular outcomes in sleep apnea syndrome. Chest 2005;127:2076-84 «PMID: 15947323»PubMed
- Gerson LB, Fass R. A systematic review of the definitions, prevalence, and response to treatment of nocturnal gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:372-8; quiz 367 «PMID: 19111949»PubMed
- Brander PE, Soirinsuo M, Lohela P. Nasopharyngeal symptoms in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Effect of nasal CPAP treatment. Respiration 1999;66:128-35 «PMID: 10202316»PubMed
- Lojander J, Brander PE, Ammälä K. Nasopharyngeal symptoms and nasal continuous positive airway pressure therapy in obstructive sleep apnoea syndrome. Acta Otolaryngol 1999;119:497-502 «PMID: 10445068»PubMed
- Kreivi HR, Virkkula P, Lehto J ym. Frequency of upper airway symptoms before and during continuous positive airway pressure treatment in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Respiration 2010;80:488-94 «PMID: 20881373»PubMed
- Kreivi HR, Maasilta P, Bachour A. Persistence of Upper-Airway Symptoms During CPAP Compromises Adherence at 1 Year. Respir Care 2016;61:652-7 «PMID: 26732141»PubMed
- Richards GN, Cistulli PA, Ungar RG ym. Mouth leak with nasal continuous positive airway pressure increases nasal airway resistance. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:182-6 «PMID: 8680678»PubMed
- Gordon P, Sanders MH. Sleep.7: positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 2005;60:68-75 «PMID: 15618587»PubMed
- Engleman HM, Wild MR. Improving CPAP use by patients with the sleep apnoea/hypopnoea syndrome (SAHS). Sleep Med Rev 2003;7:81-99 «PMID: 12586532»PubMed
- Ryan S, Doherty LS, Nolan GM ym. Effects of heated humidification and topical steroids on compliance, nasal symptoms, and quality of life in patients with obstructive sleep apnea syndrome using nasal continuous positive airway pressure. J Clin Sleep Med 2009;5:422-7 «PMID: 19961025»PubMed
- Rolfe I, Olson LG, Saunders NA. Long-term acceptance of continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1991;144:1130-3 «PMID: 1952444»PubMed
- Pépin JL, Leger P, Veale D ym. Side effects of nasal continuous positive airway pressure in sleep apnea syndrome. Study of 193 patients in two French sleep centers. Chest 1995;107:375-81 «PMID: 7842764»PubMed
- Stauffer JL, Fayter N, MacLurg BJ. Conjunctivitis from nasal CPAP apparatus. Chest 1984;86:802 «PMID: 6386364»PubMed
- Nino-Murcia G, McCann CC, Bliwise DL ym. Compliance and side effects in sleep apnea patients treated with nasal continuous positive airway pressure. West J Med 1989;150:165-9 «PMID: 2658326»PubMed
- Kribbs NB, Pack AI, Kline LR ym. Objective measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993;147:887-95 «PMID: 8466125»PubMed
- Hoffstein V, Viner S, Mateika S ym. Treatment of obstructive sleep apnea with nasal continuous positive airway pressure. Patient compliance, perception of benefits, and side effects. Am Rev Respir Dis 1992;145:841-5 «PMID: 1554212»PubMed
- Strumpf DA, Harrop P, Dobbin J ym. Massive epistaxis from nasal CPAP therapy. Chest 1989;95:1141 «PMID: 2651038»PubMed
- Massie CA, McArdle N, Hart RW ym. Comparison between automatic and fixed positive airway pressure therapy in the home. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:20-3 «PMID: 12406840»PubMed
- Krieger J. Long-term compliance with nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in obstructive sleep apnea patients and nonapneic snorers. Sleep 1992;15:S42-6 «PMID: 1470808»PubMed
- Waldhorn RE, Herrick TW, Nguyen MC ym. Long-term compliance with nasal continuous positive airway pressure therapy of obstructive sleep apnea. Chest 1990;97:33-8 «PMID: 2403899»PubMed
- Rauscher H, Popp W, Wanke T ym. Acceptance of CPAP therapy for sleep apnea. Chest 1991;100:1019-23 «PMID: 1914550»PubMed
- Meslier N, Lebrun T, Grillier-Lanoir V ym. A French survey of 3,225 patients treated with CPAP for obstructive sleep apnoea: benefits, tolerance, compliance and quality of life. Eur Respir J 1998;12:185-92 «PMID: 9701435»PubMed
- Grote L, Hedner J, Grunstein R ym. Therapy with nCPAP: incomplete elimination of Sleep Related Breathing Disorder. Eur Respir J 2000;16:921-7 «PMID: 11153593»PubMed
- Sin DD, Mayers I, Man GC ym. Long-term compliance rates to continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea: a population-based study. Chest 2002;121:430-5 «PMID: 11834653»PubMed
- Rosenthal L, Gerhardstein R, Lumley A ym. CPAP therapy in patients with mild OSA: implementation and treatment outcome. Sleep Med 2000;1:215-220 «PMID: 10828432»PubMed
- Engleman HM, Kingshott RN, Wraith PK ym. Randomized placebo-controlled crossover trial of continuous positive airway pressure for mild sleep Apnea/Hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:461-7 «PMID: 9927358»PubMed
- Haniffa M, Lasserson TJ, Smith I. Interventions to improve compliance with continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2004;:CD003531 «PMID: 15495057»PubMed
- Wozniak DR, Lasserson TJ, Smith I. Educational, supportive and behavioural interventions to improve usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD007736 «PMID: 24399660»PubMed
- Bakker JP, Wang R, Weng J ym. Motivational Enhancement for Increasing Adherence to CPAP: A Randomized Controlled Trial. Chest 2016;150:337-45 «PMID: 27018174»PubMed
- Petri N, Svanholt P, Solow B ym. Mandibular advancement appliance for obstructive sleep apnoea: results of a randomised placebo controlled trial using parallel group design. J Sleep Res 2008;17:221-9 «PMID: 18482111»PubMed
- Kiely JL, Nolan P, McNicholas WT. Intranasal corticosteroid therapy for obstructive sleep apnoea in patients with co-existing rhinitis. Thorax 2004;59:50-5 «PMID: 14694248»PubMed
- Hedner J, Grote L, Zou D. Pharmacological treatment of sleep apnea: current situation and future strategies. Sleep Med Rev 2008;12:33-47 «PMID: 18201662»PubMed
- Smith I, Lasserson TJ, Wright J. Drug therapy for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD003002 «PMID: 16625567»PubMed
- Jha A, Sharma SK, Tandon N ym. Thyroxine replacement therapy reverses sleep-disordered breathing in patients with primary hypothyroidism. Sleep Med 2006;7:55-61 «PMID: 16198143»PubMed
- British Thoracic Society. Management of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome in adults: A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2003, Edinburg, UK. ISBN1899893334
- Ellen RL, Marshall SC, Palayew M ym. Systematic review of motor vehicle crash risk in persons with sleep apnea. J Clin Sleep Med 2006;2:193-200 «PMID: 17557495»PubMed
- Hartenbaum N, Collop N, Rosen IM ym. Sleep apnea and commercial motor vehicle operators: statement from the joint Task Force of the American College of Chest Physicians, American College of Occupational and Environmental Medicine, and the National Sleep Foundation. J Occup Environ Med 2006;48:S4-37 «PMID: 16985410»PubMed
- McDaid C, Griffin S, Weatherly H ym. Continuous positive airway pressure devices for the treatment of obstructive sleep apnoea-hypopnoea syndrome: a systematic review and economic analysis. Health Technol Assess 2009;13:iii-iv, xi-xiv, 1-119, 143-274 «PMID: 19103134»PubMed
- Alonderis A, Barbé F, Bonsignore M ym. Medico-legal implications of sleep apnoea syndrome: driving license regulations in Europe. Sleep Med 2008;9:362-75 «PMID: 17765641»PubMed
- TRAFI. Ajoterveyden arviointiohjeet lääkäreille. Liikenteen turvallisuusvirasto 112016. 2016.
- Arand D, Bonnet M, Hurwitz T ym. The clinical use of the MSLT and MWT. Sleep 2005;28:123-44 «PMID: 15700728»PubMed
- Philip P, Sagaspe P, Taillard J ym. Maintenance of Wakefulness Test, obstructive sleep apnea syndrome, and driving risk. Ann Neurol 2008;64:410-6 «PMID: 18688799»PubMed
- Bonsignore MR, Randerath W, Riha R ym. New rules on driver licensing for patients with obstructive sleep apnoea: EU Directive 2014/85/EU. Eur Respir J 2016;47:39-41 «PMID: 26721963»PubMed
- Persson HE, Svanborg E. Sleep deprivation worsens obstructive sleep apnea. Comparison between diurnal and nocturnal polysomnography. Chest 1996;109:645-50 «PMID: 8617071»PubMed
- Brander PE, Hermanson T. Keuhkosairaudet ja ajokyvyn heikentyminen - Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen suositus. Suomen Lääkäril 2006;61:1127-32
- Chung SA, Yuan H, Chung F. A systemic review of obstructive sleep apnea and its implications for anesthesiologists. Anesth Analg 2008;107:1543-63 «PMID: 18931212»PubMed
- Finkel KJ, Searleman AC, Tymkew H ym. Prevalence of undiagnosed obstructive sleep apnea among adult surgical patients in an academic medical center. Sleep Med 2009;10:753-8 «PMID: 19186102»PubMed
- Gross JB, Bachenberg KL, Benumof JL ym. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006;104:1081-93; quiz 1117-8 «PMID: 16645462»PubMed
- den Herder C, Schmeck J, Appelboom DJ ym. Risks of general anaesthesia in people with obstructive sleep apnoea. BMJ 2004;329:955-9 «PMID: 15499112»PubMed
- Schwab RJ, Badr SM, Epstein LJ ym. An official American Thoracic Society statement: continuous positive airway pressure adherence tracking systems. The optimal monitoring strategies and outcome measures in adults. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:613-20 «PMID: 23992588»PubMed
- Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden luovutuksesta 12.2011. https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2011/20111363
- Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 24.6.2010/629. http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2010/20100629
- AlGhanim N, Comondore VR, Fleetham J ym. The economic impact of obstructive sleep apnea. Lung 2008;186:7-12 «PMID: 18066623»PubMed
- Sjösten N, Kivimäki M, Oksanen T ym. Obstructive sleep apnoea syndrome as a predictor of work disability. Respir Med 2009;103:1047-55 «PMID: 19246183»PubMed
- Sjösten N, Vahtera J, Salo P ym. Increased risk of lost workdays prior to the diagnosis of sleep apnea. Chest 2009;136:130-136 «PMID: 19318680»PubMed