Keskeinen sisältö

Tavoitteet

• Suosituksen tavoitteena on
  • esittää näyttöön perustuva suositus aikuisten epilepsian diagnostiikasta, hoidon aiheista, hoitomenetelmien valinnasta, lääkkeiden käytöstä ja kuntoutuksesta
  • yhtenäistää hoitokäytäntöjä.

Kohderyhmät

• Suositus on tarkoitettu kaikille aikuisten epilepsioita hoitaville terveydenhuollon ammattilaisille.

Aiheen rajaus

• Suositus ei käsittele lasten epilepsioita eikä kuumekouristuksia. Niiden osalta viitataan Käypä hoito -suositukseen Epilepsiat ja kuumekouristukset (lapset) «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus (online). Epilepsiat ja kuumekouristukset (lapset). 12 .6.2013. www.kaypahoito.»1, «Epilepsiat ja kuumekouristukset (lapset)»5. Lapsuudesta aikuisuuteen jatkuvien epilepsiaoireyhtymien hoidon osalta suosituksessa pyritään kuitenkin noudattamaan lasten suosituksen kanssa yhtenäisiä periaatteita. Suosituksen laatimisessa on siten pyritty tekemään yhteistyötä lasten suosituksen valmistelleen työryhmän kanssa ja osittain hyödynnetty samoja näytönastekatsauksia. Suositus ei myöskään käsittele pitkittyneen kohtauksen ja status epilepticuksen hoitoa. Niiden osalta viitataan Käypä hoito -suositukseen Epileptinen kohtaus (pitkittynyt) «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus (online). Epileptinen kohtaus (pitkittynyt).»2, «Epileptinen kohtaus (pitkittynyt; status epilepticus)»6.

Määritelmät

• Epileptinen kohtaus on ohimenevä aivotoiminnan häiriö, jonka syynä on laajuudeltaan vaihtelevalla anatomisella aivoalueella tapahtuva poikkeava, liiallinen tai synkroninen hermosolujen sähköinen toiminta «Engel J Jr, International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Termino»3, «Pereira J, Marson AG, Hutton JL. Tiagabine add-on for drug-resistant partial epilepsy. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD001908 »4, «Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W ym. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epile»5.
• Epilepsia on aivojen sairaus, jossa potilaalla on pitkäkestoinen taipumus saada epileptisiä kohtauksia ja mahdollisesti myös neurologisia, kognitiivisia, psyykkisiä tai sosiaalisia toimintakyvyn ongelmia «Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W ym. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epile»5.
• Epilepsiadiagnoosi edellyttää, että potilaalla on ollut vähintään yksi epileptinen kohtaus ja että hänen aivoissaan havaitaan jokin pitkäaikainen kohtauksille altistava tekijä «Pereira J, Marson AG, Hutton JL. Tiagabine add-on for drug-resistant partial epilepsy. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD001908 »4. Useimmiten epilepsiadiagnoosi tehdään vasta, kun taipumus toistuviin kohtauksiin on osoitettu sen pohjalta, että kohtauksia on ollut vähintään kaksi.
• Jos kohtaus liittyy johonkin välittömään ja poikkeukselliseen altistavaan tekijään (aivovammaan, aivosairauteen tai systeemiseen häiriöön), tilannetta ei hoideta epilepsiana, jos altistava tekijä voidaan poistaa tai hoitaa muutoin.
• Epilepsiaoireyhtymä on kokonaisuus, jonka muodostavat epilepsiaan liittyvät oireet (esim. kohtaustyyppi), kohtausten alkamisikä ja tutkimuslöydökset (esim. EEG-löydös). Kokonaisuus on etiologiastaan riippumatta samanlainen samaa oireyhtymää sairastavilla «Engel J Jr, International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Termino»3.
• Epilepsia on vaikeahoitoinen, jos potilaalla esiintyy asianmukaisesta hoidosta huolimatta epileptisiä kohtauksia tai muita epileptiseen oireyhtymään kuuluvia oireita ja oireet haittaavat hänen mahdollisuuksiaan viettää täysipainoista ja turvallista elämää «Hiltunen N, Kälviäinen R. Vaikeat epilepsiat. Tutkimus vaikeita epilepsioita sairastavista sekä heidän hoito-, tuki- ja palvelutilanteestaan. Epilepsialiitto. Julkaisuja 1/2002»6.
• Yksittäinen vaikea epilepsiaoireyhtymä on niin sanottu harvinaissairaus (orphan disease), jos sen ilmaantuvuus on pienempi kuin 5/10 000 «Health-EU. The Public Health Portal of the European Union: Rare Diseases (online ) 25.4.2008»7 (www «http://www.ec.europa.eu/health-eu/health_problems/rare_diseases/index_en.htm»2). Euroopan unionin lääkeviranomainen on hyväksynyt nimettyihin harvinaisepilepsioihin lääkkeitä erityisellä lupamenettelyllä.

Luokittelu

• Epilepsiat ovat etiologialtaan, alkamisiältään, oireiltaan ja ennusteeltaan monimuotoisia neurologisia sairauksia.
• Epilepsioiden luokittelu perustuu kohtausten yleistyneisyyden asteeseen ja etiologiaan «Engel J Jr, International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Termino»3, «Pereira J, Marson AG, Hutton JL. Tiagabine add-on for drug-resistant partial epilepsy. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD001908 »4, «International League Against Epilepsy (ILAE). www.ilae-epilepsy.org »8.
  • Alkuvaiheessa luokittelu on vaikeaa, jos potilaalla esiintyy pelkästään tajuttomuuskouristuskohtauksia ja EEG- ja aivojen kuvantamislöydös ovat normaalit.
• Paikallisalkuiset ja yleistyneet kohtaukset ja epilepsiat:
  • Paikallisalkuiset kohtaukset alkavat vain paikallisesti toisessa aivopuoliskossa.
    • Purkaus voi kuitenkin myöhemmin levitä molempiin aivopuoliskoihin ja kohtaus yleistyä tajuttomuuskouristuskohtaukseksi.
  • Yleistyneissä kohtauksissa purkaukset alkavat ja leviävät heti molempiin aivopuoliskoihin ja kliiniset piirteet ja EEG-löydös ilmentävät molempien aivopuoliskojen tai niiden osien yhtäaikaista aktivoitumista kohtauksen alusta lähtien.
  • Luokittelemattomina pidetään kohtauksia, joista ei ole riittävästi tietoa niiden luokittelemiseksi paikallisalkuiseksi tai yleistyneeksi. Kohtausten luokitusta tulisi tällöin pyrkiä säännöllisin välein arvioimaan uudelleen.
• Epilepsian etiologia:
  • geneettinen syy:
    • Epilepsia aiheutuu tunnetusta tai oletetusta geneettisestä häiriöstä, ja sairauden pääoire ovat epileptiset kohtaukset.
  • rakenteellinen tai aineenvaihdunnallinen syy:
    • Epilepsian taustalta voidaan tunnistaa rakenteellinen tai aineenvaihdunnallinen tila tai sairaus, johon tiedetään liittyvän suurentunut riski sairastua epilepsiaan.
  • tuntematon syy:
    • Epilepsian syy on arviointihetkellä tuntematon. Taustalla voi kuitenkin olla toistaiseksi tunnistamaton geneettinen tai rakenteellinen syy, jolloin epilepsian etiologia tulisi pyrkiä arvioimaan säännöllisin välein uudelleen.
  • Epilepsiaoireyhtymässä epilepsiaan liittyvät oireet esiintyvät etiologiastaan riippumatta samankaltaisina eri potilailla «Eriksson K, Peltola J, Kälviäinen R. Kohtausten hoidosta epilepsian hoitoon – tunnista epilepsiaoireyhtymä. Duodecim 2005;121:505-12 »9 ( «Kohtausten hoidosta epilepsian hoitoon – tunnista epilepsiaoireyhtymä (5/2005)»7), «International League Against Epilepsy (ILAE). www.ilae-epilepsy.org »8.
  • Keskeisimpiä tekijöitä oireyhtymän määrittämisessä ovat kohtaustyyppi, oireiden alkamisikä, EEG-löydös ja sukuanamneesi.
  • Oireyhtymätasoinen diagnoosi ei ole kaikissa tapauksissa mahdollinen.
    • Väestöpohjaisissa tutkimuksissa «Manford M, Hart YM, Sander JW ym. The National General Practice Study of Epilepsy. The syndromic classification of the International League Against Epilepsy applied to epilepsy in a general population»10, «Eriksson KJ, Koivikko MJ. Prevalence, classification, and severity of epilepsy and epileptic syndromes in children. Epilepsia 1997;38:1275-82 »11 vain kolmasosa kaikista epilepsiadiagnooseista oli oireyhtymätasoisia.
    • Niilläkin potilailla, joilla ei päästä oireyhtymädiagnoosiin, epilepsiatyypin määrittäminen on hoidon suunnittelun kannalta tärkeää.
• Tavallisimmat yleistyneet epilepsiaoireyhtymät ilmaantuvat alle 20 vuoden iässä, mutta erityisesti pelkin toonis-kloonisin kohtauksin ilmenevä yleistynyt epilepsia saattaa alkaa myös aikuisiässä «Marini C, King MA, Archer JS ym. Idiopathic generalised epilepsy of adult onset: clinical syndromes and genetics. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:192-6 »12.

Epidemiologia

• Arviolta 8–10 % väestöstä saa elämänsä aikana vähintään yhden epileptisen kohtauksen ja 4–5 % epilepsian.
• Suomalaisessa tutkimuksessa epilepsian ilmaantuvuudeksi saatiin 20–39-vuotiailla 0,18/1 000/v ja 40–59-vuotiailla 0,28/1 000/v «Keränen T, Riekkinen PJ, Sillanpää M. Incidence and prevalence of epilepsy in adults in eastern Finland. Epilepsia 1989;30:413-21 »13.
• Viimeaikaisten pohjoismaisten tutkimusten mukaan ilmaantuvuus suurenee ikääntyneillä merkittävästi siten, että 60–69-vuotiailla se on 0,70–0,96/1 000/v ja yli 70-vuotiailla 1,22–1,59/1 000/v «Forsgren L, Bucht G, Eriksson S ym. Incidence and clinical characterization of unprovoked seizures in adults: a prospective population-based study. Epilepsia 1996;37:224-9 »14, «Olafsson E, Hauser WA, Ludvigsson P ym. Incidence of epilepsy in rural Iceland: a population-based study. Epilepsia 1996;37:951-5 »15. Samanlainen suuntaus on todettavissa Kansaneläkelaitoksen laatimien epilepsialääkkeiden erityiskorvaustilastojen perusteella «Sillanpää M, Kälviäinen R, Klaukka T ym. Temporal changes in the incidence of epilepsy in Finland: nationwide study. Epilepsy Res 2006;71:206-15 »16. Aktiivisen epilepsian (ainakin yksi epileptinen kohtaus viimeisten 5 vuoden aikana) esiintyvyys aikuisilla on suomalaisen tutkimuksen mukaan ollut 6,3/1 000 «Keränen T, Riekkinen PJ, Sillanpää M. Incidence and prevalence of epilepsy in adults in eastern Finland. Epilepsia 1989;30:413-21 »13.
  • Euroopassa se on ollut eri tutkimusten mukaan 5,3–6,3/1 000 ja mediaani 5,5/1 000 «Forsgren L, Beghi E, Oun A ym. The epidemiology of epilepsy in Europe - a systematic review. Eur J Neurol 2005;12:245-53 »17.
• Aikaisemmissa tutkimuksissa epilepsia luokiteltiin kolmeen luokkaan taudin etiologian ja osin ennusteen mukaan. Idiopaattisella tarkoitettiin epilepsiaa, jossa ei ollut tunnistettavaa ulkopuolista aiheuttavaa tekijää. Useat näistä ovat siis hyväennusteisia, geneettisiä oireyhtymiä. Todennäköinen symptomaattinen tarkoitti sitä, ettei epilepsian syytä ollut tunnistettu, ja symptomaattinen sitä, että syy oli tunnistettu. Pitkäaikaisseurannassa (40 vuotta) lapsena idiopaattiseen epilepsiaan sairastuneista 92 % tulee kohtauksettomiksi ja 86 % voi lopettaa lääkityksen. Todennäköisesti symptomaattisen epilepsian ryhmässä vastaavat luvut ovat 68 % ja 57 % ja symptomaattisen epilepsian ryhmässä 45 % ja 19 % «Sillanpää M, Jalava M, Kaleva O ym. Long-term prognosis of seizures with onset in childhood. N Engl J Med 1998;338:1715-22 »18.
  • Samassa aineistossa lääkitys jouduttiin aloittamaan uudelleen 37 %:lle, ja entisen hyvin toimineen lääkityksen uudelleen aloittaminen ei enää palauttanut kohtauksettomuutta 7 %:lle kaikista potilaista, joilta lääkitys oli lopetettu (32 vuoden seuranta lopetuksen jälkeen) «Sillanpää M, Schmidt D. Prognosis of seizure recurrence after stopping antiepileptic drugs in seizure-free patients: A long-term population-based study of childhood-onset epilepsy. Epilepsy Behav 2006»19.
  • Samassa aineistossa 30 vuoden kuluttua elossa oli odotettuun nähden 60 % symptomaattisen ryhmän potilaista ja 25 vuoden kuluttua 96 % idiopaattisen ryhmän potilaista «Sillanpää M, Jalava M, Kaleva O ym. Long-term prognosis of seizures with onset in childhood. N Engl J Med 1998;338:1715-22 »18.
• Epilepsiaa sairastavien vakioitu kuolleisuussuhde (standardized mortality ratio, SMR) on suurentunut 2–3-kertaiseksi muuhun väestöön nähden (SMR 1,6–3,0) «Forsgren L, Hauser WA, Olafsson E ym. Mortality of epilepsy in developed countries: a review. Epilepsia 2005;46 Suppl 11:18-27 »20.
  • Kohtaustyyppi ja etiologia vaikuttavat kuolleisuuteen: Idiopaattisessa epilepsiassa kuolleisuus on useiden tutkimusten mukaan lähellä muun väestön kuolleisuutta (SMR 1,1–1,8). Symptomaattisessa epilepsiassa SMR on vastaavasti 2,2–6,5. Kuolleisuus on suurin (SMR 7–50), jos potilaalla on syntymästä lähtien epilepsia ja kehitysvamma tai muu vaikea neurologinen vamma.
  • Epilepsia suurentaa kuolleisuutta normaaliväestöön nähden kaikissa ikäryhmissä.
  • Kuolinsyistä merkittäviä ovat epilepsian etiologiset syyt, itsemurhat, tapaturmat ja status epilepticus.
  • Epilepsiaa sairastavien itsemurhariski on tavallista suurempi (SMR 3,5) «Epilepsiaa sairastavilla on kohonnut itsemurhariski (SMR 3,5).»A.
  • Tärkein suoraan epilepsiaan liittyvä kuolinsyy on yllättävä äkkikuolema (sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP).
    • Epilepsiaa sairastavilla nuorilla aikuisilla (20–40-vuotiailla) se on 24 kertaa yleisempi kuin samanikäisellä normaaliväestöllä (SMR = 23,7, 95 %:n luottamusväli 7,7–55) «Forsgren L, Hauser WA, Olafsson E ym. Mortality of epilepsy in developed countries: a review. Epilepsia 2005;46 Suppl 11:18-27 »20.
  • Vaikeassa epilepsiassa kuolleisuus on merkitsevästi suurempi kuin kohtauksettomilla potilailla. Epilepsialeikkauksen jälkeen kohtauksettomiksi tulevilla kuolleisuus pienenee normaaliväestön tasalle (SMR 0,45, 95 %:n luottamusväli 0,02–2,94), kun taas niillä, joilla kohtaukset jatkuvat, kuolleisuus säilyy merkitsevästi tavallista suurempana (SMR 5,75, 95 %:n luottamusväli 3,51–9,27), «Sperling MR, Harris A, Nei M ym. Mortality after epilepsy surgery. Epilepsia 2005;46 Suppl 11:49-53 »21, «Epilepsialeikkauksen jälkeen kohtauksettomiksi tulevilla kuolleisuus saattaa pienentyä normaaliväestön tasolle.»C.

Hoidon porrastus

• Potilas, jolla epäillään yksittäistä epileptistä kohtausta tai toistuvia kohtauksia (epilepsiaa), tulee lähettää erikoissairaanhoitoon päivystys- tai kiireellisenä potilaana.
• Epileptisen kohtauksen tutkimukset ja epilepsian diagnostiikka ovat yleensä kiireellistä, koska kuvantamistutkimuksilla suljetaan alkuvaiheessa pois myös aivokasvaimen tai verisuonimuutosten mahdollisuus. Epilepsian taustalta löydettävät kirurgista hoitoa vaativat sairaudet kuuluvat yleensä neurokirurgien toimesta kiireelliseen hoitoon.
  • Kun epilepsian taustalla on hyvänlaatuinen (ei sinänsä leikkaushoitoa vaativa) aivomuutos, tulee pohtia epilepsiakirurgisia selvittelyjä ja epilepsialeikkausta, ellei kohtauksia saada lääkkeillä hallintaan.
• Epilepsiadiagnoosin tekee ja hoidon aloittaa aina neurologi tai neurologian yksikkö.
• Epilepsian pitkäaikaishoitoa annetaan erikoissairaanhoidossa, kun kyseessä on
  • lääkehoidon aloitus ja hoidon ohjaus, kunnes kohtauksettomuus on saavutettu ja ammatillisen ja muun kuntoutuksen toimenpiteet saatu päätökseen
  • päätös lääkehoidon lopettamisesta
  • raskauden suunnittelu ja seuranta tai
  • vaikea epilepsia.
• Ks. myös sosiaali- ja terveysministeriön ajankohtaiset ohjeet kiireettömän hoidon perusteista (www «http://www.stm.fi»3)
• Vastuu lapsipotilaan hoidosta siirtyy paikallisen työnjaon mukaan aikuisneurologille yleensä 15–18 vuoden iässä.
  • Hoidon jatkuvuuden varmistamiseksi aikuisneurologin tai aikuisneurologian yksikön tulisi aloittaa 15–16 vuotta täyttäneiden nuorten hoito.
• Kehitysvammaisten epilepsiapotilaiden hoidosta ja seurannasta voivat huolehtia kehitysvammalääkärit.
  • Vaikeissa tai hoitoresistenttitilanteissa tulisi konsultoida neurologia.
• Vaikeassa epilepsiassa diagnoosin tarkistamiseksi ja hoidon mahdollisuuksien arvioimiseksi on harkittava potilaan lähettämistä erikoissairaanhoidon yksikköön, jossa on vaikeaan epilepsiaan perehtynyt neurologi, jolla on tarvittaessa tukenaan moniammatillinen työryhmä ja mahdollisuus video-EEG-rekisteröintiin.
• Epilepsian invasiivinen diagnostiikka (kallonsisäiset video-EEG-rekisteröinnit), päätökset epilepsialeikkauksista ja epilepsiakirurgia on Suomessa keskitetty kahteen keskukseen (HYKS ja KYS; sosiaali- ja terveysministeriön asetus erityistason sairaanhoidon järjestämisestä ja keskittämisestä 6.4.2011/336).

Epilepsioiden diagnostiikka

• Diagnostiikan tarkoituksena on selvittää, ovatko kyseessä epileptiset vai muut kohtaukset, määrittää kohtaustyyppi tai -tyypit, tunnistaa epilepsiaoireyhtymä ja selvittää mahdollinen epilepsian syynä oleva aivojen rakenteellinen vaurio «Engel J Jr, International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Termino»3, «International League Against Epilepsy (ILAE). www.ilae-epilepsy.org »8, «Eriksson K, Peltola J, Kälviäinen R. Kohtausten hoidosta epilepsian hoitoon – tunnista epilepsiaoireyhtymä. Duodecim 2005;121:505-12 »9, taulukko «Epilepsian diagnostiikan perusta.»1.
• Hyvän hoidon perusta on tarkka diagnoosi eli kohtaus- ja epilepsiatyypin sekä epilepsiaoireyhtymän tunnistaminen. Taulukon «Epilepsian diagnostiikan perusta.»1 avulla voi diagnoosin perustella sairaskertomukseen, lausuntoihin ja informoida potilaalle ja omaisille.
• Diagnoosi perustuu silminnäkijän kohtauskuvaukseen ja kliiniseen tutkimukseen, jota täydennetään EEG:llä ja tarvittaessa unideprivaatiolla ja video-EEG:llä «Eriksson K, Peltola J, Kälviäinen R. Kohtausten hoidosta epilepsian hoitoon – tunnista epilepsiaoireyhtymä. Duodecim 2005;121:505-12 »9.
  • Epileptiseksi epäiltyjä kohtausmaisia oireita selvitettäessä potilaan itsensä antaman oirekuvauksen lisäksi lääkärin olisi potilaan luvalla aina haastateltava henkilökohtaisesti jotakuta kohtauksen nähnyttä, jotta oireista saataisiin mahdollisimman tarkka kuvaus diagnoosin perustaksi.
  • Pelkkä poikkeava EEG-löydös ei todista, että potilaalla on epilepsia, eikä normaali löydös sulje pois epilepsiaa «Pohlmann-Eden B, Newton M. First seizure: EEG and neuroimaging following an epileptic seizure. Epilepsia 2008;49 Suppl 1:19-25 »22.
  • Epilepsiadiagnoosi edellyttää, että muut kohtausmaisia oireita aiheuttavat sairaudet on riittävän tarkasti suljettu pois ja potilaalle on tehty vähintään peruslaboratoriokokeet ja EKG-rekisteröinti ja harkittu sydänperäisten tajunnanhäiriöiden selvittämisen tarvetta.
  • Video-EEG on tarpeen epäselvissä tilanteissa erotusdiagnostiikan ja epilepsialuokan varmistamiseksi.
    • Vaikeassa epilepsiassa tarvitaan video-EEG:tä epilepsiadiagnoosin tarkistamiseksi ja leikkaushoidon mahdollisuuksien arvioimiseksi.
• Aivojen rakenteellisten muutosten tunnistamiseksi aivojen kuvantaminen on tarpeen.
  • Aivojen magneettitutkimus on epilepsiapotilaalle suositeltavin kuvantamismenetelmä «Aivojen magneettikuvaus (MRI) lienee tietokonekuvausta (TT) tarkempi tuomaan esille epileptisen kohtauksen taustalla olevia aivojen rakenteellisia muutoksia jo ensimmäisen kohtauksen jälkeen ja se saattaa auttaa myös epilepsiaoireyhtymän diagnosoinnissa.»C.
    • Aivojen magneettitutkimuksella saadaan selville epilepsian etiologisia muutoksia, kuten aivojen kuorikerroksen kehityshäiriöitä, joita aivojen tietokonekuvauksella ei voida todeta.
    • Aivojen tietokonekuvaus on suositeltava akuuttitilanteissa ja tilanteissa, joissa aivojen magneettikuvaus on vasta-aiheinen.
    • Aivojen magneettikuvaus on tehtävä potilaille, joiden epileptisen kohtauksen tai epilepsian etiologia ei ole selvinnyt akuuttitilanteessa suoritetulla tietokonekuvauksella eikä muulla tutkimuksella «Pohlmann-Eden B, Newton M. First seizure: EEG and neuroimaging following an epileptic seizure. Epilepsia 2008;49 Suppl 1:19-25 »22.
    • Magneettikuvaus tulisi tehdä erityisprotokollan mukaisesti.
    • Jos kohtaukset jatkuvat, on suositeltavaa toistaa magneettikuvaus normaalin löydöksen jälkeen erityisprotokollaa noudattamalla epilepsiaan perehtyneessä yksikössä, sillä uusintakuvaus tuo usein esille muutoksia, joita ei havaita rutiinimaisessa tutkimuksessa «Von Oertzen J, Urbach H, Jungbluth S ym. Standard magnetic resonance imaging is inadequate for patients with refractory focal epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:643-7 »23.
    • Erikoistilanteissa voi olla hyödyllistä käyttää myös muita kuvaustekniikoita, kuten SPECT- tai PET-kuvausta.

Hoidon tavoitteet, toteutus ja seuranta

• Hoidon tavoitteena on saavuttaa kohtauksettomuus ilman merkittäviä haittavaikutuksia.
• Akuutin aivovamman tai systeemihäiriön yhteydessä esiintyviä kohtauksia ei hoideta pitkäaikaisella epilepsialääkityksellä, ellei kyseessä ole pitkittynyt kohtaus tai status epilepticus.
  • Riskiarviota tehtäessä on tärkeää erottaa toisistaan todelliset akuutit symptomaattiset epileptiset kohtaukset ja epileptiset kohtaukset, joiden takana on tavanomaiseen elämään kuuluvia altistavia tekijöitä.
  • Poikkeustapauksessa esimerkiksi tiettyjen neuroleptien (esim. klotsapiinin) aiheuttamia epileptisiä kohtauksia voidaan joutua hoitamaan pitkäaikaisella epilepsialääkityksellä, jos potilas ei tule toimeen ilman kyseistä neuroleptia «Wong J, Delva N. Clozapine-induced seizures: recognition and treatment. Can J Psychiatry 2007;52:457-63 »24.
  • Päihdevieroitukseen liittyvien kohtausten ilmetessä on aina huolehdittava potilaan ohjaamisesta asianmukaiseen päihdeongelman hoitoon (ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito «Alkoholiongelmaisen hoito»8).
• Aivovamman jälkeen aloitettu epilepsialääkitys estää akuutteja symptomaattisia epileptisiä kohtauksia muttei aivovamman jälkeisen epilepsian kehittymistä «Aivovamman jälkeen aloitettu epilepsialääkitys estää akuutteja symptomaattisia epileptisiä kohtauksia, mutta ei estä aivovamman jälkeisen epilepsian kehittymistä ja näin ollen sen käyttö akuuttivaiheen jälkeen on tarpeetonta.»A. Ei siten ole aiheellista ehkäistä nykyisin käytettävissä olevilla lääkkeillä pitkäaikaisesti epilepsian syntymistä suuren riskin potilailla ennen ensimmäisiä kohtausoireita, mutta akuutteja symptomaattisia kohtauksia voidaan valituissa tapauksissa ehkäistä 1–2 viikon suonensisäisellä akuuttivaiheen fosfenytoiinihoidolla.
• Epilepsian lääkehoito aloitetaan useimmiten toisen epilepsiakohtauksen jälkeen.
• Yksittäinen epileptinen kohtaus uusiutuu noin 60–80 %:lla potilaista, ja kohtauksen uusiutumisriski pienenee sitä enemmän, mitä pidempi aika ensimmäisestä kohtauksesta on ehtinyt kulua «Yksittäinen epileptinen kohtaus uusiutuu noin 60–80 % potilaista ja kohtauksen uusiutumisriski vähentyy sitä mukaa, mitä pitempi aika ensimmäisestä kohtauksesta on ehtinyt kulua.»B. Osa yhden kohtauksen saaneista ei siis sairastu epilepsiaan.
• Ensimmäisen kohtauksen jälkeen aloitettu lääkitys pienentää kohtauksen uusiutumisriskin puoleen muttei vaikuta pitkäaikaisennusteeseen «Ensimmäisen kohtauksen jälkeen aloitettu lääkitys vähentänee kohtauksen uusiutumisriskiä puoleen, pitkäaikaisen kohtauksettomuuden saavuttamisessa ryhmät eivät kuitenkaan eroa toisistaan»B.
• Ensimmäisen kohtauksen jälkeen kannattaa harkita säännöllistä epilepsialääkitystä, jos
  • ensimmäinen kohtaus oli pitkittynyt, sillä pitkittyneeseen kohtaukseen liittyy suurentunut kuoleman riski (ks. Käypä hoito -suositus Epileptinen kohtaus (pitkittynyt) «Epileptinen kohtaus (pitkittynyt; status epilepticus)»6)
  • kohtausten etiologia on rakenteellinen (esimerkiksi aikaisempi aivoverenkierron häiriö tai aivovamma) «Symptomaattinen etiologia ja epileptiformiset EEG-löydökset lienevät tärkeimmät ennustetekijät ensimmäisen epileptisen kohtauksen uusiutumiselle.»C tai
  • EEG:ssä havaitaan epileptiformisia poikkeavuuksia «Symptomaattinen etiologia ja epileptiformiset EEG-löydökset lienevät tärkeimmät ennustetekijät ensimmäisen epileptisen kohtauksen uusiutumiselle.»C.
• Lääkehoidon aloittamisen perusteista keskustellaan aina potilaan kanssa ja tehdään yhteinen hoitosuunnitelma, johon myös potilas on valmis sitoutumaan.
• Epilepsiadiagnoosin tekemiseen ja lääkityksen aloittamiseen liittyy aina hoidonohjaus, jossa käydään läpi lääkehoidon toteuttaminen, epilepsian vaikutukset ja mahdolliset rajoitukset jokapäiväiseen elämään, työ- ja ajokykyyn sekä tarve sosiaaliturvaan. Hoidonohjauksella on mahdollista parantaa potilaan itsehoidon tuloksia «Bradley PM, Lindsay B. Care delivery and self-management strategies for adults with epilepsy. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD006244 »25.
• Epilepsian lääkehoidolla tarkoitetaan kohtauksia ehkäisevää pitkäaikaislääkitystä.
  • Aikuispotilas tarvitsee lääkkeitä kohtauksien ensiavuksi vain poikkeustapauksessa, tilanteessa, jossa hänellä on hoidosta huolimatta taipumus saada pitkittyneitä kohtauksia tai sarjakohtauksia. Omainen tai hoitaja antaa hänelle tarvittaessa tämän lääkkeen (ks. Käypä hoito -suositus Epileptinen kohtaus (pitkittynyt) «Epileptinen kohtaus (pitkittynyt; status epilepticus)»6).
  • Kohtauksien ennakko-oireisiin tarvittaessa itse otettavia lääkkeitä (bentsodiatsepiineja) ei tule käyttää, sillä ne ovat tehottomia ja aiheuttavat helposti riippuvuutta.
• Suullisen tiedon ja keskustelun lisäksi annetaan kirjallista potilasinformaatiota epilepsiasta (Epilepsialiiton Internet-sivut «http://www.epilepsia.fi/»4; potilasoppaat).
• Lääkäri informoi potilasta moottoriajoneuvon kuljettamista koskevista rajoituksista EU-direktiivin 2009/113/EY ja sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen ajoterveydestä 25.11.2011/1181 mukaan ja tekee asiasta merkinnän sairauskertomukseen. Käytettävissä on kirjallista aineistoa moottoriajoneuvon kuljettamisen rajoituksista (Epilepsialiitto www «http://www.epilepsia.fi/»4).
  • Jo yksittäisen epileptisen kohtauksen jälkeen potilaalta kielletään raskaan liikenteen moottoriajoneuvon (ryhmä 2) ammattimainen kuljettaminen 5 vuoden määräajaksi. Epilepsia taas aiheuttaa ryhmän 2 moottoriajoneuvon kuljettamiskiellon vähintään 10 vuoden määräajaksi. Kiellon purkamisen edellytys on, että epilepsia lääkitys on voitu lopettaa, ja henkilö on sen jälkeen ollut kohtaukseton vähintään 10 vuotta.
  • Henkilöauton kuljettaminen yksityisesti (ryhmä 1) on mahdollista, kun yksittäisestä, satunnaisena pidetystä kohtauksesta on kulunut 3–(6) kuukautta, mutta jos potilaalla diagnosoidaan epilepsia eli todetaan alttius toistuviin kohtauksiin ja aloitetaan kohtauksia ehkäisevä lääkehoito, henkilöautoa voi kuljettaa jälleen vasta 12 kuukauden kohtauksettomuuden jälkeen.
  • Diagnosoidulla, kohtauksettomalla potilaalla vasta kohtaus johtaa henkilöauton tilapäiseen kuljettamiskieltoon, eikä asiasta ilmoiteta heti poliisille vaan potilas yritetään saada lääkitystä säätämällä kohtauksettomaksi.
  • Ajokyky arvioidaan aina yksilöllisesti, ja ajoluvan saanti edellyttää, ettei potilaalla ole muita ajoluvan saannin esteitä esimerkiksi epilepsian aiheuttaneen perussairauden takia. Etenevä aivosairaus saattaa merkitä pitempääkin ajokieltoa. Asian arvioi neurologi.
  • Jos epilepsiaa sairastava saa kohtauksen yli 3 vuoden tauon jälkeen, ajokielto kestää 6 kuukautta, kunhan lääkitystä tehostetaan kohtauksen jälkeen.
  • Osalla epilepsiaa sairastavista lääkitys voidaan lopettaa, kun potilas on ollut kohtaukseton vähintään 3 vuotta. Jos lääkitys lopetetaan vähitellen neurologin ohjauksessa yli 3 vuoden kohtauksettomuuden jälkeen, ajamisessa ei tarvitse pitää taukoa.
  • Lääkityksen lopettaminen saattaa aiheuttaa kohtauksen yleensä vuoden kuluessa. Tällaisen kohtauksen jälkeen riittää 3 kuukauden ajokielto, jos lääkitys aloitetaan uudelleen. Ajokielto lisätään siihen ajanjaksoon, jonka lääkityksen saaminen tehokkaalle tasolle vie.
  • Lääkäri ilmoittaa poliisille sosiaali- ja terveysministeriön ohjeiden mukaan kuljettajan pysyväisluonteisesta ajokyvyttömyydestä (Sosiaali- ja terveysministeriö, Lääkärin ilmoitusvelvollisuutta ajoterveysasioissa koskevat soveltamisohjeet erikseen ryhmä 1 ja 2 kuljettajille, www «http://www.stm.fi»3)
• Jos potilas on asevelvollinen, otetaan kantaa myös hänen palveluskelpoisuuteensa.
  • Vasta diagnosoitu epilepsia tai epileptinen kohtaus nuorella johtaa asevelvollisen vapauttamiseen palveluksesta, yleensä 2 vuoden määräajaksi (palveluskelpoisuusluokka E). Jos epilepsiakohtaukset eivät tänä aikana uusiudu asianmukaisen lääkityksen vaikutuksesta tai yksittäisen kohtauksen jälkeen ilman lääkitystä, potilas voi palvella palveluskelpoisuusluokassa B. Luonnollisesti myös epilepsian mahdollisesti aiheuttanut sairaus vaikuttaa luokitukseen.
  • Jos neurologi katsoo riittävän todennäköiseksi, että jo pitkään epilepsiaa sairastanut ei asianmukaisessa hoidossa ollessaan todennäköisesti saa palveluksen aikana epileptisiä kohtauksia, tämä voi palvella palveluskelpoisuusluokassa B.
  • B-luokassa palvelevat sijoitetaan peruskoulutuskauden jälkeen avustaviin palvelustehtäviin, esimerkiksi esikunta- tai huoltotehtäviin. Epilepsiaa sairastavat vapautetaan yleensä valvomista edellyttävistä tehtävistä. Käytännössä A-luokkaan eli taistelujoukkoihin, joissa on selvittävä kenttäoloissa, on mahdollista päästä ainoastaan, jos epilepsia (lähinnä eräät lapsuusiän hyvänlaatuiset epilepsiat) katsotaan täysin parantuneeksi (potilas on ollut oireeton ilman lääkitystä vähintään 5 vuotta). Tässäkään tapauksessa epilepsiaa sairastanut ei sovellu eräisiin erityistehtäviin, kuten lentäjäksi.
  • Jos epilepsiakohtauksia ilmenee seurannassa asianmukaisesta hoidosta huolimatta, potilas kuuluu luokkaan C eli hänet vapautetaan rauhanajan palveluksesta.

Kuntoutus

• Sairastumisen vaikutuksia toimintakykyyn (työkyky, sosiaalinen toimintakyky, liitännäissairaudet tai -oireet) arvioidaan diagnosointivaiheesta lähtien tapauksittain ja myöhemmin tarpeen mukaan.
  • Ammatillisen kuntoutuksen tukitoimet käynnistetään tarvittaessa viiveettä.
  • Tiettyjen ammattien, kuten raskaan liikenteen ajoneuvon kuljettamisen, harjoittamiseen epilepsia aiheuttaa heti pysyvän rajoituksen, mutta muutoin on syytä pyrkiä aktiivisin hoitotoimin kohtauksettomuuteen ennen pysyvää kannanottoa työkykyyn.
  • Epileptisen kohtauksen jälkeen esiintyy usein jälkioireita (väsymys, sekavuus, päänsärky), joiden vuoksi potilas saattaa tarvita lyhytaikaista sairauslomaa, vaikka hän muutoin kykenisi työhönsä.
  • Joskus myös lääkityksen vaihto tai lääkkeiden hankalat haittavaikutukset saattavat johtaa lyhytaikaisen sairausloman tarpeeseen.
• Kohtausten (kohtaustiheyden ja kohtausten vaikeusasteen) ja niiden jälkioireiden lisäksi epilepsiaa sairastavien toimintakyvyn arviossa on otettava huomioon epilepsian aiheuttaneen sairauden vaikutukset toimintakykyyn ja kognitioon sekä mahdolliset liitännäissairaudet «Kälviäinen R. Epilepsia. Kirjassa: Toimintakyky. Matikainen E, Aro T, Huunan-Seppälä A, Kivekäs J, Kujala S, Tola S (toim.) Kustannus Oy Duodecim 2004 »26.
• Hoidonohjauksen lisäksi vastasairastuneelle ja hänen omaisilleen tulee järjestää mahdollisuus osallistua erilliseen ensitietopäivään, jossa moniammatillinen työryhmä kertaa sairastumiseen liittyvää tietoa ryhmälle potilaita ja omaisia.
• Osalle potilaista epilepsiaan sairastuminen aiheuttaa merkittäviä sopeutumisongelmia. Tällaiset potilaat saattavat hyötyä ryhmämuotoisista sopeutumisvalmennuskursseista (ks. www.kela.fi «http://www.kela.fi»5, alaotsikko Kuntoutus, pudotusvalikosta kohdat Kuntoutuskurssi/Kurssitarjonta ja Standardit ja muistiot), «Epilepsiaa sairastavat saattavat hyötyä kohdennetuista hoito- ja kuntoutusinterventioista, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
  • Sopeutumisvalmennuksen päämääränä on edistää kuntoutujan ja hänen perheensä valmiuksia toimia elinympäristössään mahdollisimman täyspainoisesti. Tavoitteena on motivoida itsehoitoon, ohjata omatoimisuuteen ja tukea soveltuvien yksilöllisten selviytymiskeinojen löytämisessä.
  • Sopeutumisvalmennuksessa annetaan tietoa sairaudesta ja sen vaikutuksista alustusten sekä ammattilaisten ohjaamien ryhmä- ja yksilökeskusteluiden ja toiminnallisten harjoitusten avulla. Lisäksi käsitellään sairastumisen aiheuttamia tunteita ja kokemuksia. Vaikeaa epilepsiaa sairastavat tarvitsevat tietoa ja ohjausta myös itsenäisen ja turvallisen selviytymisensä tukemiseksi.
  • Sopeutumisvalmennus perustuu potilaan ja hoitavan tahon yhdessä tekemään kuntoutussuunnitelmaan.
• Epilepsiaan liittyy psykiatristen liitännäissairauksien (masentuneisuus ja ahdistuneisuus) suurentunut riski, mikä on otettava huomioon hoidossa ja lääkityksen valinnassa «Epilepsiapotilailla esiintyy enemmän ahdistuneisuutta ja masennusta kuin väestössä keskimäärin.»A, «SSRI-lääkitys ei heikentäne epilepsian hoitotasapainoa.»C.
• Osa potilaista tarvitsee somaattisen sairastumisensa takia tiiviimpää psykiatrista hoitoa esimerkiksi yleissairaalan psykiatrisessa poliklinikassa.

Epilepsian lääkehoidon seuranta

• Epilepsian lääkehoito aloitetaan kohtaustyypin mukaan valitulla ensisijaislääkkeellä. Tavoitteena on löytää pienin annos, jolla kohtaukset pysyvät poissa. Jos lääkityksen aikana ilmenee satunnaisia kohtauksia, lääkeannosta on yleensä suurennettava, vaikka kohtauksille olisi tiedossa oleva selkeä altistava tekijä (lukuun ottamatta lääkityksen laiminlyöntiä ja alkoholin väärinkäyttöä). Ensisijaisia ovat kohtausten jääminen pois ja lääkehoidon hyvä siedettävyys eikä lääkeaineen pitoisuus seerumissa. Potilaaseen tulee siten olla hänen kohtaustilanteensa, vointinsa ja mahdollisten haittavaikutusten arvioimiseksi yhteydessä 2–8 viikon kuluttua lääkityksen aloittamisesta. Suositeltavinta on, että arviointi tehdään vastaanotolla, mutta potilaaseen on vähintään oltava yhteydessä puhelimitse. Potilaalla tulee myös olla mahdollisuus saada helposti yhteys hoitopaikkaan, jos mahdollisia ongelmia ilmenee.
• Työryhmä ehdottaa, että
  • ennen lääkehoidon aloittamista määritetään perusverenkuva ja ALAT sekä seerumin natriumpitoisuus potilailta, joille aloitetaan okskarbatsepiinilääkitys, sekä ikääntyneiltä tai diureettihoitoa käyttäviltä potilailta, joille aloitetaan karbamatsepiinilääkitys
  • perusverenkuva ja ALAT määritetään noin 6 viikkoa hoidon aloituksen jälkeen ja toisen kerran noin 3 kuukauden kuluttua edellisestä kerrasta (fenytoiini, karbamatsepiini, valproaatti). Natriumpitoisuus voidaan tarkistaa okskarbatsepiinia käyttäviltä ja ikääntyneiltä tai diureettihoidossa olevilta karbamatsepiinin käyttäjiltä.
  • oireettomien potilaiden rutiinimaisesta laboratorioseurannasta voidaan tämän jälkeen luopua «National Institute for Health and Clinical Excellence. The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. Clinical guideline 2004. (On»27, www «http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byID&r=true&o=10954»6.
• Lääkehoidon alkuvaiheessa esiintyy usein haittavaikutuksia, mutta ne ovat yleensä lieviä ja itsestään ohimeneviä. Niitä voidaan myös usein lievittää aloittamalla pienellä annoksella ja suurentamalla annosta vähitellen.
• Lääkityksen aloittamisen yhteydessä potilaan kanssa tulee keskustella harvinaisiin, vakaviin haittoihin viittaavista oireista, joiden ilmetessä pitää ottaa yhteyttä lääkäriin.
  • Erityisesti on mainittava yliherkkyysreaktioiden oireet (ihottumat), maksavaurion oireet (oksentelu, vatsakipu) ja psyykkiset haittavaikutukset (masentuneisuus, aggressiivisuus, itsetuhoisuus).
• Idiosynkraattiset lääkeainereaktiot eivät yleensä riipu annoksesta ja tulevat useimmiten 12 viikon kuluessa lääkkeen aloituksesta (huippu 10–21 vuorokauden kuluttua). Akuutit idiosynkraattiset reaktiot edellyttävät kyseisen lääkkeen käytön keskeyttämistä.
• Lievä leukopenia (leukosyyttimäärä yli 2 x 10⁹/l) ja maksaentsyymiarvojen suureneminen (ALAT ad 2–3 x viitealueen ylärajan) ovat tavallisia epilepsialääkkeitä käyttävillä, eikä niihin tarvitse reagoida. Muutokset eivät yleensä viittaa harvinaisiin vakaviin haittoihin, kuten agranulosytoosiin tai hepatiittiin, joiden ilmaantumista ei voida ennustaa laboratoriokokeiden perusteella «Zaccara G, Franciotta D, Perucca E. Idiosyncratic adverse reactions to antiepileptic drugs. Epilepsia 2007;48:1223-44 »28. Lievä hyponatremia (128–135) on tavallista eikä oireettomana aiheuta toimenpiteitä.
• Epilepsialääkkeet saattavat suurentaa itsemurhariskiä «Epilepsialääkkeet saattavat vaikuttaa itsetuhoriskiin.»C. Epilepsiapotilaan itsemurhariskiin vaikuttavat monet tekijät, ennen kaikkea aiempi ja nykyinen psyykkinen oireisto. Epilepsialääkitystä aloitettaessa tai vaihdettaessa potilasta ja hänen omaisiaan on kehotettava ottamaan yhteyttä hoitavaan lääkäriin, jos potilaalla ilmenee mielialamuutoksia tai itsetuhoajatuksia tai -käyttäytymistä .
• Painonnousua voi liittyä valproaatin, karbamatsepiinin, gabapentiinin ja pregabaliinin käyttöön. Topiramaatti ja tsonisamidi taas voivat aiheuttaa painonlaskua «Ben-Menachem E. Weight issues for people with epilepsy--a review. Epilepsia 2007;48 Suppl 9:42-5 »29.
• Lääkepitoisuuksien rutiinimainen seuranta oireettomilla potilailla ei ole tarpeen «Tomson T, Dahl ML, Kimland E. Therapeutic monitoring of antiepileptic drugs for epilepsy. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD002216 »30 (abstrakti «»9, katsaus «»1).
  • Sopivan lääkeannoksen määrittämisessä voi olla apua seerumin fenytoiini- ja karbamatsepiinipitoisuuden määrittämisestä.
  • Valproaattipitoisuuksia voidaan määrittää, kun arvioidaan hoitomyöntyvyyttä ja mahdollisia toksisia vaikutuksia. Tehon ja hoitoalueella olevan valproaattipitoisuuden välillä ei ole selvää yhteyttä.
  • Seerumista määritettyjen eslikarbatsepiini-, gabapentiini-, lakosamidi-, lamotrigiini-, levetirasetaami-, okskarbatsepiini-, perampaneeli-, pregabaliini-, retigabiini-, topiramaatti-, tiagabiini- ja tsonisamidipitoisuuksien ja lääkkeiden tehon tai haittavaikutusten välistä suhdetta ei tunneta.
  • Lääkepitoisuusmääritysten aiheita ovat fenytoiiniannoksen muuttaminen, hoitomyöntyvyyden arviointi potilaalla, jolla on huono hoitovaste, mahdollisten annoksesta riippuvien lääkehaittojen arviointi ja epäily lääkkeiden yhteisvaikutuksista tai farmakokineetikan muutoksista esim. raskauden tai sairauden takia «National Institute for Health and Clinical Excellence. The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. Clinical guideline 2004. (On»27, www «http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byID&r=true&o=10954»6.
  • Jos kohtaukset eivät lopu ensimmäisellä lääkkeellä, kokeillaan vielä toista lääkettä ainoana lääkkeenä (vaihtoehtoinen lääke). Vaikka suurilla potilasjoukoilla tehdyt tutkimukset eivät ole osoittaneet lääkeaineiden välisiä eroja, yksilöiden väliset erot tehossa ja siedettävyydessä ovat usein merkittäviä. Toinen lääke lisätään vähitellen ylläpitoannokseen ja odotetaan, kunnes kohtaukset pysyvät poissa riittävän kauan, ennen kuin ensimmäisen lääkkeen käyttö asteittain lopetetaan. Jos kohtauksia esiintyy, kun ensimmäistä ja toista lääkettä käytetään yhdessä asianmukaisina annoksina, kohtaukset eivät todennäköisesti lopu, kun toista lääkettä käytetään yksinään. Tällöin tätä lääkettä ei kannata yrittää käyttää ainoana lääkkeenä. Toisaalta jos kohtauksettomuutta ei saavuteta pelkällä toisella lääkkeellä mutta ensimmäisen ja toisen lääkkeen yhdistelmällä saavutetaan, kannattaa palata tähän jo lääkityksen vaihtovaiheessa kokeiltuun lisälääkehoitoon. Lisälääkehoidossa uutta lääkettä on kohtauksien jatkuessa kokeiltava riittävän suurin annoksin, ennen kuin lääke todetaan tehottomaksi.
• Geneerinen substituutio epilepsiassa
  • Kaksi saman määrän samaa lääkeainetta sisältävää valmistetta ovat biologisesti samanarvoisia, jos niiden biologinen käytettävyys (hyötyosuus ja imeytymisvaiheen nopeus) on riittävän todennäköisesti ja hyväksyttävän tarkasti samanlainen. Esimerkiksi epilepsiassa näissä tutkimuksissa yleisesti sallittu 80–125 %:n vaihteluväli ei ole riittävä, kun otetaan huomioon riskit, joita kohtauksettoman potilaan lääketasapainon muutoksista voi olla seurauksena (uudet yllättävät kohtaukset, pitkittyneet kohtaukset, status epilepticus) «Krämer G, Biraben A, Carreno M ym. Current approaches to the use of generic antiepileptic drugs. Epilepsy Behav 2007;11:46-52 »31.
  • Edellä mainitusta syistä epilepsialääkkeet on rajattu Suomessa Fimean linjauksen mukaan lääkevaihdon ulkopuolelle (Fimea, Laatimisperiaatteet, www «http://www.fimea.fi/laaketieto/laakevaihto/laatimisperiaatteet»7).
  • Rinnakkaisvalmisteen käyttö voidaan siis aloittaa uutena hoitona epilepsiaan, mutta apteekin tai sairaalan henkilökunnan ei pidä ilman aihetta vaihtaa aiempaa muulla valmisteella aloitettua hoitoa rinnakkaisvalmisteeseen vaihtolistan perusteella.
  • Mahdollinen epähuomiossa tapahtunut valmisteen vaihtuminen on syytä pitää mielessä, kun selvitetään kohtaustilanteen yllättävän huonontumisen syitä.

Epilepsian lääkehoito

Epilepsian leikkaushoito

• Epilepsiakirurgialla tarkoitetaan vaikean epilepsian hoidoksi tehtävää epileptogeenisen alueen kirurgista poistoa tai eristämistä.
• Leikkaushoidon mahdollisuudet tulee selvittää, jos potilaalla on vaikeahoitoinen epilepsia (ks. kohta Määritelmät «»2).
  • Lääkkeisiin tai niiden yhdistelmiin reagoimattomuuden selvittämiseen ei yleensä tarvita enempää kuin 2–3 vuotta siitä, kun kohtauksia alkaa esiintyä toistuvasti «Brodie MJ, Kwan P. Staged approach to epilepsy management. Neurology 2002;58:S2-8 »57, «Shorvon S, Luciano AL. Prognosis of chronic and newly diagnosed epilepsy: revisiting temporal aspects. Curr Opin Neurol 2007;20:208-12 »58. Tämän jälkeen tulee harkita leikkausta, koska ennuste on todennäköisesti parempi, kun leikkaus tehdään varhain «Langfitt JT, Wiebe S. Early surgical treatment for epilepsy. Curr Opin Neurol 2008;21:179-83 »59, «Nearing K, Madhavan D, Devinsky O. Temporal lobe epilepsy: a progressive disorder? Rev Neurol Dis 2007;4:122-7 »60.
  • Kirurginen hoito edellyttää, että kohtauksista aiheutuu huomattavaa haittaa, potilaan yleinen terveydentila on riittävän hyvä ja hän on kykenevä yhteistyöhön sekä leikkausta edeltävien tutkimusten aikana että niiden jälkeen.
• Ohimolohkoepilepsian leikkaushoito:
  • Tapauksissa, joissa ohimolohkoepilepsia oireilee lääkehoidosta huolimatta, leikkaushoito lopettaa aikuisilla kohtaukset kahdella kolmasosalla potilaista ja on tehokkaampaa kuin lääkehoito «Lääkehoidosta huolimatta oireilevan ohimolohkoepilepsian leikkaushoito ilmeisesti lopettaa kohtaukset yli puolella potilaista, ja on tehokkaampaa kuin lääkehoito.»B.
  • Pitkäaikaistulokset (yli 5 vuotta) ovat samansuuntaisia kuin lyhyellä seuranta-ajalla saadut «Kaksi kolmesta potilaasta näyttäisi olevan kohtauksettomia yli viiden vuoden seurannassa lääkehoidolle reagoimattoman ohimolohkoepilepsian leikkaushoidon jälkeen.»C.
  • Leikkauksesta huolimatta lääkehoitoa tulee yleensä jatkaa. Sen lopettaminen perustuu yksilölliseen päätökseen, sillä yli kolmanneksella potilaista kohtaukset uusiutuvat lääkehoidon lopettamisen jälkeen «Schmidt D, Baumgartner C, Löscher W. Seizure recurrence after planned discontinuation of antiepileptic drugs in seizure-free patients after epilepsy surgery: a review of current clinical experience. E»61. Leikkaushoidon jälkeen voidaan lääkitystä kuitenkin keventää vähitellen kohtauksettomilla potilailla. Niillä potilailla, joilla kohtauksettomuutta ei saavuteta heti leikkauksen jälkeen, leikkaus saattaa kuitenkin parantaa myöhemmän lääkehoidon tehoa, joten lääkehoitoponnisteluja kannattaa jatkaa «Steven DA, Wiebe S. Evaluating surgery effectiveness. Adv Neurol 2006;97:557-61 »62.
  • Kun potilaat valitaan oikein, kognitiiviset ongelmat eivät yleensä lisäänny merkittävästi leikkauksen jälkeen «Téllez-Zenteno JF, Dhar R, Hernandez-Ronquillo L ym. Long-term outcomes in epilepsy surgery: antiepileptic drugs, mortality, cognitive and psychosocial aspects. Brain 2007;130:334-45 »63 eikä epilepsiakirurgia lisää psyykkistä sairastavuutta «Epilepsiakirurgia ei ilmeisesti lisää psyykkistä sairastavuutta.»B.
• Ohimolohkon ulkopuolisen epilepsian leikkaushoito:
  • Ohimolohkon ulkopuolisen paikallisalkuisen epilepsian leikkaushoito lopettaa kohtaukset kolmasosalla potilaista (34 %; osuus on lohkon mukaan 27–46 %) «Ohimolohkon ulkopuolisen paikallisalkuisen epilepsian leikkaushoito lopettaa kohtaukset kolmasosalla potilaista, mutta luotettava näyttö puuttuu.»C.
  • Yksittäisten leesioiden ja niihin liittyvien epileptogeenisten alueiden poistoleikkauksissa kirurgisen hoidon ennuste saattaa kuitenkin ohimolohkon ulkopuolisissakin tapauksissa olla parempi «Epilepsiakirurgia (sekä ohimolohkokirurgia että ohimolohkon ulkopuolinen epilepsiakirurgia) lopettanee kohtaukset yli puolella potilaista silloin, jos epilepsiakirurgian yhteydessä poistetaan yksittäinen epileptogeeninen leesio (hyvänlaatuinen kasvain, aivojen kuorikerroksen kehityshäiriö tai verisuoniepämuodostuma).»C.
• Sellaisilla potilailla, joilla asianmukaisten epilepsiakirurgisten selvittelyjen perusteella epilepsiaa aiheuttavaa aivoaluetta ei voida poistaa eikä eristää, kohtauksia on joskus mahdollista vähentää tai lievittää aivokurkiaisen halkaisulla tai stimulaatiohoidolla. Näillä hoidoilla potilas harvoin tulee kohtauksettomaksi.
  • Aivokurkiaisen halkaisulla saavutetaan kohtauksettomuus 35 %:lla potilaista vaikeimmassa kohtaustyypissä (atoniset kohtaukset) «Aivokurkiaisen halkaisu tuo kohtauksettomuuden 35 % potilaista vaikeimman kohtaustyypin eli atoonisten kohtausten suhteen yli viiden vuoden seurannassa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
  • Vagushermostimulaation on todettu vähentävän kohtauksia lääkehoitoon reagoimattoman paikallisalkuisen epilepsian lisähoitona «Vagushermostimulaatiohoito on ilmeisesti tehokas paikallisalkuisen epilepsian lisähoitona.»B, yleistyneiden idiopaattisten epilepsioiden lääkehoidon lisänä «Kostov H, Larsson PG, Røste GK. Is vagus nerve stimulation a treatment option for patients with drug-resistant idiopathic generalized epilepsy? Acta Neurol Scand Suppl 2007;187:55-8 »64 ja Lennox–Gastaut'n oireyhtymän lisähoitona «Karceski S. Vagus nerve stimulation and Lennox-Gastaut syndrome: a review of the literature and data from the VNS patient registry. CNS Spectr 2001;6:766-70 »65.
  • Syväaivostimulaation (DBS) on todettu vähentävän tai lieventävän kohtauksia vaikean epilepsian lisähoitona «Syväaivostimulaatiohoito saattaa vähentää kohtauksia vaikeahoitoisessa epilepsiassa.»C.

Epilepsian ruokavaliohoito

• Ketogeenisessa ruokavaliossa hilihydraattien ja proteiininen saantia rajoitetaan ja energia saadaan pääasiassa rasvoista, jolloin aivot käyttävät energialähteenä ketoaineita glukoosin sijasta.
  • Ruokavalion toteuttaminen on aikaa vievää ja vaatii tiivistä yhteistyö ruovaliohoitoon perehtyneen ravitsemusterapeutin kanssa.
  • Ketogeenista ruokavaliota tai mukailtua ketogeenistä ruokavaliota (Atkinsin dieettiä) voidaan harkita vaikean epilepsian hoidossa, jos epilepsialääkkeillä ei saada riittävää vastetta, haittavaikutuksia esiintyy runsaasti eikä kirurginen hoito ole mahdollista «Ketogeeninen dieetti ilmeisesti vähentää kohtauksia lasten epilepsian hoidossa.»B, «Payne NE, Cross JH, Sander JW ym. The ketogenic and related diets in adolescents and adults--a review. Epilepsia 2011;52:1941-8 »66.

Epilepsian hoito ennen raskautta ja sen aikana

• Epilepsiaa sairastavien naisten kohtaustilanteen tulisi ennen raskautta olla mahdollisimman hyvä, ja raskauksien tulisi olla suunniteltuja, mikä edellyttää huolellista raskaudenehkäisyä «Lamusuo S, Paloviita K, Kälviäinen R. Nainen ja epilepsia. Suom Lääkäril 2007;40:3631-6»67 ( «Nainen ja epilepsia (40/2007)»10).
  • Hormonaalinen ehkäisy on sopiva vaihtoehto myös epilepsiaa sairastavalle naiselle. Epilepsialääkkeistä karbamatsepiini, okskarbatsepiini, fenytoiini ja topiramaatti (yli 200 mg/vrk:n annoksina) voivat heikentää vähähormonisten ehkäisytablettien tehoa merkittävästi «Sabers A. Pharmacokinetic interactions between contraceptives and antiepileptic drugs. Seizure 2008;17:141-4 »68, mutta muut epilepsialääkkeet eivät heikennä hormonaalisen ehkäisyn tehoa. Myös muut ehkäisymenetelmät, mukaan luettuna hormonikierukka, sopivat hyvin epilepsiaa sairastavalle.
  • Epilepsialääkkeistä erityisesti lamotrigiinin pitoisuudet voivat pienentyä kliinisesti merkittävästi ehkäisytablettien käytön aikana ja suurentua niiden käyttötauon aikana «Sabers A. Pharmacokinetic interactions between contraceptives and antiepileptic drugs. Seizure 2008;17:141-4 »68. Tätä vaihtelua voidaan kuitenkin vähentää käyttämällä hormonaalista ehkäisyä ilman taukoa «Schwenkhagen AM, Stodieck SR. Which contraception for women with epilepsy? Seizure 2008;17:145-50 »69.
• Raskauden suunnittelu «Lamusuo S, Paloviita K, Kälviäinen R. Nainen ja epilepsia. Suom Lääkäril 2007;40:3631-6»67:
  • Raskautta suunniteltaessa mietitään, onko viimeisestä kohtauksesta kulunut jo riittävän pitkä aika (3–5 vuotta), jotta lääkehoitoa voitaisiin yrittää lopettaa ja tilannetta seurata jonkin aikaa ilman lääkkeitä. Lääkehoidon lopettamisessa noudatetaan tavanomaisia periaatteita (ks. edeltä), ja lopettamismahdollisuudet riippuvat esimerkiksi potilaan sairastamasta epilepsiaoireyhtymästä tai epilepsian etiologiasta. Raskauden suunnittelu ei muuta näitä periaatteita.
  • Useimmiten lääkehoidon lopettaminen ei ole järkevää tai mahdollista.
  • Pitkittyneet kohtaukset tai kohtauksiin liittyvät tapaturmat ovat vaarallisia sikiölle, joten epilepsia, jossa kohtausriski on yhä olemassa, hoidetaan normaaliin tapaan pysyvällä epilepsialääkityksellä myös raskauden aikana.
  • Epämuodostumariski on epilepsialääkkeitä käyttävillä naisilla noin kolminkertainen (7,1 %, 95 %:n luottamusväli 5,6–8,5) normaaliväestöön (2,3 %, 95 %:n luottamusväli 1,5–3,1) verrattuna «Meador K, Reynolds MW, Crean S ym. Pregnancy outcomes in women with epilepsy: a systematic review and meta-analysis of published pregnancy registries and cohorts. Epilepsy Res 2008;81:1-13 »70.
    • Koska luotettavaa tutkimustietoa ei ole siitä, mikä lääke on sikiövaikutusten osalta turvallisin, pyritään valitsemaan kyseisen potilaan kohtaustyyppiin sopivin lääke, jota käytetään pienimmin kohtaukset poissa pitävin annoksin.
    • Valproaattialtistukseen liittyvä epämuodostumariski on suurempi (10,7 %, 95 %:n luottamusväli 8,2–13,3) kuin karbamatsepiinin (4,6, 95 %:n luottamusväli 3,5–5,8) tai lamotrigiinin (4,9, 95 %:n luottamusväli 3,2–6,6) «Meador K, Reynolds MW, Crean S ym. Pregnancy outcomes in women with epilepsy: a systematic review and meta-analysis of published pregnancy registries and cohorts. Epilepsy Res 2008;81:1-13 »70, joten valproaatin käyttöä tulee välttää paikallisalkuisessa epilepsiassa, johon on muitakin vaihtoehtoja.
    • Epämuodostumariski riippuu annoksesta. Valproaattiepämuodostumariski suurenee merkittävästi, kun annos on ≥ 700 mg/vrk. Suuremmalla lamotrigiiniannoksella (> 300mg) ja pienemmällä valproaattiannoksella (< 700 mg) epämuodostumariski on yhtä suuri «Valproaatin käyttöön liittyy korkeampi epämuodostumariski, mutta korkeammalla lamotrigiiniannoksella ja matalalla valproaattiannoksella on yhtä suuri epämuodostumariski.»B. Niissä yleistyneissä epilepsioissa, joissa valproaatti on potilaalle soveltuvin lääke, pyritään siten mahdollisimman pieneen annokseen «Morrow J, Russell A, Guthrie E ym. Malformation risks of antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:193-8 »71, «Vajda FJ, Lander CM, Hitchcock A ym. Changing Australian prescribing patterns for antiepileptic drugs in pregnancy and their possible consequences. J Clin Neurosci 2007;14:611-7 »72.
    • Lamotrigiinia käytettäessä on muistettava, että sen pitoisuudet saattavat pienentyä kliinisesti merkittävästi raskauden aikana (kuten myös hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden käytön aikana) ja raskauden aikana tarvittava annos saattaa olla huomattavasti suurempi kuin raskautta edeltävänä aikana. Yhden tutkimuksen mukaan myös lamotrigiinin aiheuttama epämuodostumariski kasvaa annoksen suurentuessa «Morrow J, Russell A, Guthrie E ym. Malformation risks of antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:193-8 »71.
    • Useamman lääkkeen yhteiskäyttö ja suuret lääkeainepitoisuudet suurentavat epämuodostumariskiä, joten vaikeaa epilepsiaa sairastavien hoidossa pyritään mahdollisimman järkevään yhdistelmälääkitykseen ja välttämään yksittäisten lääkkeiden suuria annoksia tai pitoisuuksia.
  • Hermostoputken sulkeutumishäiriöiden riski on epilepsiaa sairastavien naisten lapsilla suurentunut. Ennen hedelmöittymistä ja alkuraskauden aikana käytetyn 4 mg:n foolihappolisän on todettu pienentävän sulkeutumishäiriöiden toistumisriskiä yli 70 % perheissä, joissa on aiemmin ollut tällainen raskaus. Normaaliväestössä 0,4 mg:n foolihappolisän on vastaavasti arvioitu pienentävän sikiön hermostoputken sulkeutumishäiriön vaaraa noin 50 % «STM:n asiantuntijaryhmä. Foolihappo ja hermostoputken sulkeutumishäiriöt. Duodecim 1996;112:983 »73 ( «Foolihappo ja hermostoputken sulkeutumishäiriöt (11/1996)»11), «Ritvanen A. Hermostoputken sulkeutumishäiriöt ja foolihappo. Duodecim 1996;112:975-82 »74 ( «Hermostoputken sulkeutumishäiriöt ja foolihappo (11/1996)»12).
    • Suoraa näyttöä foolihappolisän tehosta epilepsiaa sairastavilla ei ole, joten käyttöä on vaikea rajata tiettyihin ryhmiin. Foolihappolisä annetaan siten kaikille raskautta suunnitteleville epilepsiaa sairastaville naisille, olivatpa heidän folaattiarvonsa ja lääkityksensä millaiset tahansa. Folaattiarvojen rutiinimaista mittaamista ennen raskautta tai sen aikana ei käytetä.
    • Koska epilepsiaa sairastava nainen voi joutua käyttämään foolihappolisää jopa vuosia, Suomessa heille on päädytty suosittelemaan samaa lisää kuin normaaliväestölle, mutta pienempää kuin riskiperheille. Työryhmä suosittaa foolihappolisää 0,4 mg x 1:n folaattiannoksella. Hoito aloitetaan raskautta suunniteltaessa ainakin kaksi kuukautta ennen ehkäisyn poisjättämistä, ja sitä jatketaan 12. raskausviikon loppuun.
    • Jos epilepsiaa sairastavalla on ollut aikaisempi raskaus, jossa on esiintynyt keskushermostoputken sulkeutumishäiriö, käytetään suurempaa folaattiannosta (1 mg 4 x 1, reseptiin merkintä Sic!) «STM:n asiantuntijaryhmä. Foolihappo ja hermostoputken sulkeutumishäiriöt. Duodecim 1996;112:983 »73.
  • Jos anamneesissa on aiemman raskauden aikainen epämuodostuma, ennen uutta raskautta pyritään mahdollisuuksien mukaan etsimään uusi lääke tai lääkeyhdistelmä, jolla saavutetaan kohtauksettomuus tai mahdollisimman hyvä kohtaustilanne.
• Raskauden seuranta:
  • Potilaalle järjestetään koko raskauden seuranta neurologian poliklinikassa ja äitiyspoliklinikassa.
    • Yleensä lääkitystä ei muuteta raskauden alettua, ellei kohtauksia ilmene.
    • Muutoksia ei yleensä tehdä pelkän pitoisuusvaihtelun perusteella.
• Raskaudenjälkeinen seuranta:
  • Jos lääkitystä on raskauden aikana jouduttu lisäämään olennaisesti, potilaan vointi ja tarvittaessa lääkeainepitoisuudet on tarkistettava jo pari viikkoa synnytyksen jälkeen ja lääkitystä on tilanteen mukaan vähennettävä.
  • Epilepsiaa sairastava voi imettää lääkityksestä huolimatta, ja imettämistä on tuettava normaaliin tapaan.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Epilepsiat (aikuiset) -suosituksen historiatiedot «Epilepsiat (aikuiset), Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»1

Puheenjohtaja:

Reetta Kälviäinen, professori, johtaja; Itä-Suomen yliopisto ja Kuopion epilepsiakeskus, KYS

Jäsenet:

Hanna Ansakorpi, LT, neurologian erikoislääkäri, neurologian klinikka; OYS

Sanna Flander, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri; Helsingin sosiaali- ja terveyskeskus

Arto Immonen, LT, neurokirurgian erikoislääkäri, neurokirurgian klinikka; KYS

Tapani Keränen, dosentti, vs. ylilääkäri; Kanta-Hämeen keskussairaala, neurologian yksikkö

Juho Kivistö, LT, lastentautien erikoislääkäri, Käypä hoito -toimittaja

Jukka Peltola, dosentti, apulaisylilääkäri, neuroalojen ja kuntoutuksen vastuualue; TAYS

Kirjallisuusviite

Epilepsiat (aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»8