Krooninen alaraajahaava
Ota käyttöön
- Luentomateriaali «https://www.kaypahoito.fi/khl00128»1
- Taulukko: Laskimo- ja valtimohaavan erotusdiagnostiikka ja läheteohjeet «Laskimo- ja valtimohaavan erotusdiagnostiikka ja läheteohjeet ...»1
- Taulukko: Epätyypillisten haavojen riskitekijöitä, kliininen kuva ja läheteohjeet «Epätyypillisten haavojen riskitekijöitä, kliininen kuva ja läheteohjeet ...»2
- Taulukko: Kroonisen haavan puhdistusmenetelmät «Kroonisen haavan puhdistusmenetelmät , ...»4
- Taulukko: Haavanhoidon periaatteet ja tuotteen valinta kudostyypin mukaan «Haavanhoidon periaatteet ja tuotteen valinta kudostyypin mukaan...»5
- Taulukko: Alaraajahaavan ympäröivän ihon yleisimpiä löydöksiä ja niiden hoito «Alaraajahaavan ympäröivän ihon yleisimpiä löydöksiä ja niiden hoito...»6
- Lisätietoa: Vastaanottokäynnin tarkistuslista «hoi50058b.pdf»1
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sisältö
- Krooniset alaraajahaavat ovat merkittävä potilaan elämänlaatua heikentävä ja terveydenhuollon kustannuksia aiheuttava ongelma.
- Huolellinen lääkärin tekemä kliininen tutkimus, haavadiagnoosi ja hoitosuunnitelma heti alkuvaiheessa ovat hoidon kulmakiviä.
- Valtaosa alaraajahaavoista on verenkiertoperäisiä, ja laskimovajaatoiminta on niiden
yleisin taustasyy. Valtimoverenkierron riittävyys tulee kuitenkin arvioida aina, jos
raajassa on haava.
- Laskimo- tai valtimohaavaa epäiltäessä potilas tulee lähettää mahdollisimman aikaisessa vaiheessa verisuonikirurgin arvioon.
- Laskimoiden ja valtimoiden kuvantamistutkimukset tehdään erikoissairaanhoidossa.
- Epätyypillistä haavaa tulee epäillä, jos haavan sijainti tai ulkonäkö on epätyypillinen
tai jos haava ei asianmukaisesta hoidosta huolimatta osoita paranemisen merkkejä 4–12
viikon kuluessa.
- Ihokoepala otetaan jo avoterveydenhuollossa, jos epäillään pahanlaatuista haavaa. Muissa epätyypillisissä haavoissa diagnostiikka ja hoito keskittyvät erikoissairaanhoitoon.
- Haavan etiologian lisäksi muiden mahdollisesti haavan syntyyn tai huonoon paranemiseen vaikuttavien tautien, kuten diabeteksen, verenpainetaudin, lihavuuden, vajaaravitsemuksen, sydämen vajaatoiminnan ja depression, huomioiminen on tärkeää.
- Haavan hoito on aloitettava tehokkaasti heti haavan ilmaannuttua, sillä hoidon viivästyessä paranemisen todennäköisyys pienenee.
- Kroonisen haavan hoidon tulee kohdistua haavan syyn korjaamiseen.
- Valtimohaavan ainut parantava hoito on raajan revaskularisaatio.
- Laskimohaavan tärkein hoito on haavan taustalla olevan laskimovajaatoiminnan hävittäminen laskimonsisäisillä menetelmillä.
- Systeemisairauksien aiheuttamissa haavoissa hoito kohdistetaan pitkäaikaissairauteen.
- Laskimohaavaan tulee lisäksi aloittaa kompressiohoito heti avoterveydenhuollossa, kun merkittävä valtimoverenkierron vajaus ja hoidon muut mahdolliset vasta-aiheet on suljettu pois. Kompressiohoitoa tulee käyttää vastaavalla tavalla myös muissa kroonisissa haavoissa.
- Paikallishoidon tavoitteena on edistää haavan paranemista luomalla suotuisa paranemisympäristö ja puhdistaa haava.
- Plastiikkakirurgista korjausleikkausta voidaan tarvita kookkaan tai pitkään avoinna olleen haavan hoitamisessa.
- Haavainfektiota epäiltäessä kliininen kuva ratkaisee mikrobilääkehoidon tarpeen.
- Kroonista haavaa sairastavaa tulee hoitaa kokonaisvaltaisesti. Hoidossa tulee huomioida myös kipu, ravitsemukselliset tekijät sekä elämänlaatu.
- Huonosti paranevien haavojen hoidossa paras tulos saavutetaan moniammatillisella työryhmällä. Moniammatillisen hoidon tulee toteutua jo avoterveydenhuollossa (esim. lääkäri, haavahoitaja, jalkaterapeutti tai jalkojenhoitaja ja ravitsemusterapeutti).
Tiivistelmä ja potilasversio
- Suosituksen tiivistelmä «Krooninen alaraajahaava»1
- Potilasversio suomeksi «Krooninen (pitkittynyt) alaraajahaava»2 ja ruotsiksi «Bensår (kroniskt)»3
Suosituksen tavoite
- Suosituksen tavoitteena on
- parantaa ja yhdenmukaistaa kroonisen alaraajahaavan diagnostiikkaa, hoitoa ja hoidon porrastusta
- tuoda esiin kroonista haavaa sairastavien hoidon kokonaisvaltaisuutta ja moniammatillisuutta
- vähentää kroonisiin haavoihin liittyvää sairastavuutta ja sairaalahoidon tarvetta sekä parantaa kroonista haavaa sairastavien toimintakykyä ja ennustetta.
Kohderyhmä
- Suosituksen kohderyhmänä ovat kaikki alaraajahaavoja hoitavat ammattilaiset sekä avoterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa.
Määritelmä
- Krooninen alaraajahaava on haava, jonka ilmaantumiseen tai huonoon paranemiseen liittyy jokin haavaa ylläpitävä sisäinen ja/tai ulkoinen tekijä.
- Laskimohaavan kroonisuuden aikarajana pidetään yleensä neljää viikkoa, kun taas iskeemisen
haavan aikarajana on pidettävä jo kahta viikkoa.
- Aikarajat ovat kuitenkin jossain määrin keinotekoisia, ja verenkierto ja turvotus tulisi kroonistumisen ehkäisemiseksi arvioida ja hoitaa mahdollisimman nopeasti kaikissa alaraajahaavoissa, myös trauman pohjalta syntyneissä.
Rajaus
- Suosituksessa ei käsitellä painehaavoja eikä diabeettisia jalkahaavoja.
Esiintyvyys
- Kroonisen alaraajahaavan vallitsevuus on Länsi-Euroopan väestössä 0,04–1 %
«Moffatt CJ, Franks PJ, Doherty DC ym. Prevalence o...»1, «Martinengo L, Olsson M, Bajpai R ym. Prevalence of...»2, «Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. The prevalence...»3, «Pina E, Furtado K, Franks PJ ym. Leg ulceration in...»4.
- Suomessa kroonisten haavojen vallitsevuus on Uudenmaan alueella tehdyissä yhden päivän pisteprevalenssitutkimuksissa ollut 0,08–0,1 % «Ahmajärvi KM, Isoherranen KM, Mäkelä A ym. A chang...»5, «Mäkelä A, Annanmäki L, Koivunen E.ym. Cross-sectio...»6.
- Kroonisen alaraajahaavan saa jossakin vaiheessa elämäänsä 1,3–6 % väestöstä «Moffatt CJ, Franks PJ, Doherty DC ym. Prevalence o...»1, «Pina E, Furtado K, Franks PJ ym. Leg ulceration in...»4 «Phillips CJ, Humphreys I, Fletcher J ym. Estimatin...»7, «Graham ID, Harrison MB, Nelson EA ym. Prevalence o...»8.
- Kroonisten haavojen esiintyvyys moninkertaistuu iän myötä «Moffatt CJ, Franks PJ, Doherty DC ym. Prevalence o...»1, «Graham ID, Harrison MB, Nelson EA ym. Prevalence o...»8 «Posnett J, Gottrup F, Lundgren H ym. The resource ...»9, «Margolis DJ, Knauss J, Bilker W. Medical condition...»10. Epätyypillisiä haavoja, kuten vaskuliittia ja pyoderma gangrenosumia, esiintyy myös lapsilla ja nuorilla «Kechichian E, Haber R, Mourad N ym. Pediatric pyod...»11, «Barut K, Sahin S, Kasapcopur O. Pediatric vasculit...»12.
- Suurin osa kroonisista alaraajahaavoista on verenkiertoperäisiä.
- Haavoista 32–51 % on laskimohaavoja «Körber A, Klode J, Al-Benna S ym. Etiology of chro...»13, «Forssgren A, Nelzén O. Changes in the aetiological...»14, «Jockenhöfer F, Gollnick H, Herberger K ym. Aetiolo...»15.
- Haavoista 11–27 % on valtimohaavoja «Körber A, Klode J, Al-Benna S ym. Etiology of chro...»13, «Forssgren A, Nelzén O. Changes in the aetiological...»14, «Jockenhöfer F, Gollnick H, Herberger K ym. Aetiolo...»15.
- 13–26 %:ssa tapauksista syynä on laskimovajaatoiminta yhdessä samanaikaisesti esiintyvän valtimoverenkierron vajauksen kanssa (ns. kombinoitunut valtimo-laskimohaava tai sekahaava) «Kombinoitunut valtimo-laskimohaava (ns. sekahaava) sääressä»1, «Körber A, Klode J, Al-Benna S ym. Etiology of chro...»13, «Jockenhöfer F, Gollnick H, Herberger K ym. Aetiolo...»15, «Hedayati N, Carson JG, Chi YW ym. Management of mi...»16.
- Epätyypillisten haavojen osuus kroonisista haavoista on haavaklinikoiden aineistoissa ollut noin 10–20 % «Jockenhöfer F, Gollnick H, Herberger K ym. Aetiolo...»15, «Shanmugam VK, Angra D, Rahimi H ym. Vasculitic and...»17. Epätyypillisiä haavoja ovat esimerkiksi ihovaskuliitit, pyoderma gangrenosum, Martorellin haava eli hypertensiivinen haava, kalsifylaksia (iskeeminen pienten verisuonten vaskulopatia), ja pahanlaatuiset kasvaimet «Isoherranen K, Salmi T, Tasanen K. Epätyypilliset ...»18, «Isoherranen K, O'Brien JJ, Barker J ym. Atypical w...»19.
- Diabetesta sairastaa 18–27 % kroonista haavaa sairastavista. Myös muut pitkäaikaissairaudet, kuten verenpainetauti, lihavuus ja sydämen vajaatoiminta, ovat potilailla yleisiä liitännäissairauksia «Jockenhöfer F, Gollnick H, Herberger K ym. Aetiolo...»15, «Kelly M, Gethin G. Prevalence of Chronic Illness a...»20.
Kroonista alaraajahaavaa sairastavan tutkiminen avoterveydenhuollossa
- Kroonisten alaraajahaavojen tunnusomaisia piirteitä ja läheteohjeita käsitellään taulukoissa «Laskimo- ja valtimohaavan erotusdiagnostiikka ja läheteohjeet ...»1 ja «Epätyypillisten haavojen riskitekijöitä, kliininen kuva ja läheteohjeet ...»2.
- Esitiedot ja kliininen tutkimus muodostavat perustan kroonisen haavan etiologian selvittelylle, ja niiden pohjalta tehdään tarvittavia lisätutkimuksia.
- Haavan etiologian lisäksi potilaan tutkimisessa tulee huomioida kokonaisvaltaisesti pitkäaikaissairaudet, lääkitykset, toimintakyky ja ravitsemustila «Barber GA, Weller CD, Gibson SJ. Effects and assoc...»21.
- Tutkimuksen tueksi suositellaan tarkistuslistan käyttöä «Snyder RJ, Jensen J, Applewhite AJ ym. A Standardi...»22, «hoi50058b.pdf»1. Iskemia, infektio, diabetes, turvotus, paine ja haavan epätyypilliset syyt tulee aina pyrkiä sulkemaan pois. Lisäksi tulee huomioida, että yhä useammat haavat ovat monietiologisia.
- Potilaan alkututkimukseen tulee varata riittävästi aikaa (suosituksena vähintään puoli tuntia).
- Esitietoihin tulee kirjata
- pitkäaikaissairaudet (ennen kaikkea diabetes, ateroskleroosi ja autoimmuunitaudit)
- lääkitys (erityisesti varfariini tai muu verenohennuslääkitys, hydroksiurea, immunosuppressantit)
- allergiat
- tupakointi (sekä haavan paranemisen että ateroskleroosin riskin kannalta)
- ateroskleroosin muut riskitekijät
- paino, painoindeksi, painon muutos ja vajaaravitsemuksen riski, esimerkiksi NRS2002 «https://www.ruokavirasto.fi/teemat/terveytta-edistava-ruokavalio/ravitsemus--ja-ruokasuositukset/ravitsemushoito/»2, «Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O ym. Nutritional...»23 tai MNA-SF «https://www.mna-elderly.com/forms/mini/mna_mini_finnish.pdf»3
- liikuntakyky ja liikkumisen apuvälineet
- edeltäneet alaraajoihin kohdistuneet vammat
- aiemmin tehdyt alaraajojen toimenpiteet (erityisesti verisuonitoimenpiteet)
- sairastetut ruusutulehdukset ja laskimotukokset
- aiempi haava-anamneesi
- matkailuanamneesi (erityisesti tropiikissa oleskelu)
- nykyinen haava-anamneesi:
- haavan syntymekanismi ja kesto
- haavakipu ja leposärky
- aiempi haavanhoito (hoidosta vastaava taho, hoitotiheys, käytetyt haavanhoitotuotteet ja aiemmat antibioottihoidot)
- käytössä ollut kompressiohoito eli turvotuksenestohoito ja sen toteutuminen
- aiemmat haavaan liittyvät tutkimukset
- mahdolliset muut tekijät, joilla saattaa olla merkitystä haavan synnyn tai paranemisen kannalta (esimerkiksi päihteiden käyttö ja hoitoon sitoutuminen).
- Kliinisessä tutkimuksessa huomioidaan
- yleisstatus (sydämen ja keuhkojen auskultaatio, imusolmukkeiden ja vatsan palpaatio)
- haavan koko (pituus x leveys, tarvittaessa syvyys sondilla mitaten) ja koon muutokset
- haavan ja haavan reunojen ulkonäkö, haavaeritys ja haavaa ympäröivä iho (taulukot «Laskimo- ja valtimohaavan erotusdiagnostiikka ja läheteohjeet ...»1, «Epätyypillisten haavojen riskitekijöitä, kliininen kuva ja läheteohjeet ...»2, «Haavanhoidon periaatteet ja tuotteen valinta kudostyypin mukaan...»5 ja «Alaraajahaavan ympäröivän ihon yleisimpiä löydöksiä ja niiden hoito...»6)
- iskemian löydökset ja valtimoverenkierron riittävyys (vähintään nilkan ja jalan valtimosykkeiden tunnustelu, tarvittaessa nilkka-olkavarsipainesuhteen (ABI) määrittäminen)
- laskimovajaatoiminnan löydökset (vrt. CEAP-luokitus «Laskimovajaatoimintaan liittyvä CEAP-luokitus»1)
- kuoppaturvotus tunnustellen
- mahdolliset kliinisen infektion merkit (paikalliset sekä yleisoireet)
- ihotunto monofilamenttikokeella tutkittuna
- nilkan liikkuvuus, jalkaterän virheasennot.
- Mahdollisesti ohjelmoitavat jatkotutkimukset:
- laboratoriokokeet yksilöllistä harkintaa käyttäen (esim. PVK, CRP, B-La, fP-Gluk, B-HbA1c, P-ALAT, P-Krea, P-Alb, lipidit, P-proBNP)
- bakteeriviljelynäyte, jos herää kliininen haavainfektioepäily tai halutaan seurata moniresistenttien bakteerien esiintymistä (ks. kappale Bakteerinäytteet «A1»2)
- ihokoepala, jos epäillään pahanlaatuista haavaa (ks. «https://ammattilaiset.terveyskyla.fi/oppaat-ja-valmennukset/krooniset-haavat/#k=Ihokoepalan%20otto%20haavapotilaalta%20#x=0?accordionToOpen=2.2%20Ihokoepalan%20otto%20haavapotilaalta https://ammattilaiset.terveyskyla.fi/oppaat-ja-valmennukset/krooniset-ha»4)
- kuvantamistutkimukset, kuten natiiviröntgenkuvaus, osteiittia epäiltäessä (esim. luukontakti sondilla)
Laskimohaava | Valtimohaava | |
---|---|---|
Anamneesi | Laskimohaavalla ei (laskimovajaatoimintaa lukuun ottamatta) ole sellaisia riskitekijöitä, joiden tunnistamisesta olisi hyötyä erotusdiagnostiikassa. | Alaraajojen tukkivan valtimotaudin merkittävimmät riskitekijät ovat ikääntyminen, tupakointi ja diabetes. |
Yli puolet alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavista sairastaa myös sepelvaltimotautia ja/tai iskeemistä aivovaltimotautia. | ||
Oireet | Laskimovajaatoiminnalla ei ole sille ominaisia oireita. | Herättävä leposärky on raajaa uhkaavan iskemian tyyppioire. Särky helpottaa, kun raaja on alaspäin. |
Haava on tyypillisesti hoitojen yhteydessä kivulias, minkä lisäksi haavassa esiintyy lähes poikkeuksetta särkyä myös hoitojen välillä. Särky helpottaa, kun raaja on koholla. | Diabeettinen sensorinen neuropatia saattaa peittää säryn. | |
Potilaalla ei välttämättä ole esiintynyt katkokävelyä. | ||
Raaja | Lämmin | Viileä |
Nilkan (ATP) ja jalan (ADP) sykkeet ovat tunnettavissa. | Nilkan ja jalan sykkeet eivät ole tunnettavissa. | |
Raajassa on vaihtelevasti laskimovajaatoiminnan muita löydöksiä, kuten suonikohjuja, lipodermatoskleroosia, staasiekseemaa ja pigmentaatiota «Laaja-alainen staasiekseema (laskimovajaatoiminnan CEAP-luokituksen kliininen luokka C4a) sääressä»2, «Suonikohjuja ja laskimovajaatoiminnan aiheuttamaa pigmentaatiota (CEAP kliininen luokka C4a)»3, «Laskimovajaatoiminnan aiheuttamaa lipodermatoskleroosia (CEAP kliininen luokka C4b)»4, «Laskimovajaatoiminnan aiheuttamia ihomuutoksia: pigmentaatio (CEAP kliininen luokka C4a) ja lipodermatoskleroosi (kliininen luokka C4b)»5, «Laskimovajaatoiminnan aiheuttamaa staasiekseemaa (CEAP kliininen luokka C4a)»6, «Lymfaturvotuksen aiheuttamaa lipodermatoskleroosia ja ihon papulointia»7. | Iskemian löydökset voivat olla vähäisiä, varsinkin jos potilas sairastaa diabetesta. | |
Turvotus ei välttämättä ole kovin runsasta, ja suonikohjuja voi olla vähän. | ||
Haava | Haava sijaitsee tyypillisesti nilkassa tai säären alaosassa «Avoin laskimohaava (CEAP kliininen luokka C6)»8. | Haava sijaitsee tyypillisesti jalkaterässä tai varpaassa, mutta se voi sijaita myös sääressä tai pohkeessa. |
Haava on yleensä pinnallinen, mutta se voi olla laaja-alainen ja ulottua jopa raajan ympäri. | Haava on syvä: se voi ulottua jänteeseen, periostiin tai niveleen. | |
Haavapohja on tyypillisesti granuloiva tai jopa hypergranuloiva, kostea ja erittävä, ja haavassa saattaa olla kellertävää fibriinikatetta «Avoin laskimohaava (CEAP kliininen luokka C6)»8 ja «Katteinen, hieman hypergranuloiva haava»9. | Haavapohja on tyypillisesti kuiva, ja haavassa on usein nekroottinen kate «Nekroottinen valtimohaava varpaassa»10, «Valtimohaavoja jalkaterässä ja sääressä»11, «Valtimohaava nilkassa»12. | |
Haavan reunat ovat yleensä loivat. | Haavan reunat ovat yleensä jyrkät. | |
Työdiagnoosi | Työdiagnoosi perustuu laskimovajaatoiminnan löydöksiin ja haavan ominaisuuksiin ja sijaintiin. | Työdiagnoosi perustuu leposäryn esiintymiseen ja iskemian löydöksiin, haavan ominaisuuksiin ja ennen kaikkea raajan valtimosykkeiden tunnusteluun. |
Alaraajojen tukkivan valtimotaudin riskitekijät ja ateroskleroosin muut ilmentymät potilaalla suurentavat alaraajojen tukkivan valtimotaudin todennäköisyyttä. | ||
Iskemiaa ei välttämättä ole mahdollista sulkea pois pelkän kliinisen tutkimuksen perusteella, jos potilas sairastaa diabetesta. | ||
Hoito ja lähettäminen | Kompressiohoito ja haavan paikallishoito tulee aloittaa työdiagnoosin perusteella, kun raajan valtimoverenkierto on todettu riittäväksi. | Haavan nekroottista katetta ei tule poistaa ennen kuin revaskularisaation aiheellisuus on selvitetty. |
Kompressiohoito tulee aloittaa, vaikka raajan näkyvä ja tunnustellen todettava turvotus olisi vähäistä. | ||
Potilas tulee lähettää verisuonikirurgin arvioon. | Potilas tulee lähettää verisuonikirurgin arvioon. | |
Kiireellisyys 8–30 vrk | Kiireellisyys < 14 vrk tai tarvittaessa päivystys haavan ja raajan löydösten ja potilaan oireiden mukaan | |
Tutkimukset | Syvien laskimoiden UÄ-tutkimus ei ole laskimohaavan diagnostiikassa yleensä aiheellinen, vaikka raajassa olisi turvotusta. | Kuvantamistutkimusten aiheellisuus arvioidaan erikoissairaanhoidossa. |
Laskimoiden toiminnallinen DDUÄ-tutkimus tehdään erikoissairaanhoidossa. | ||
Muuta | Turvotuksesta (ilman laskimovajaatoimintaa) johtuvan haavan erottaminen laskimohaavasta voi olla kliinisesti mahdotonta, ja turvotukseen voi liittyä samanlaisia ihomuutoksia kuin laskimovajaatoimintaan. | Kombinoituneen valtimo-laskimohaavan löydökset ovat vaihteleva yhdistelmä näitä kahta haavatyyppiä ja niihin liittyviä raajan löydöksiä ja oireita. |
Tällaisen haavan hoitoperiaatteet ovat samat kuin laskimohaavan, ja potilas tulee lähettää verisuonikirurgin arvioon. | Potilas tulee lähettää verisuonikirurgin arvioon. |
Haavan etiologia | Riskitekijöitä | Kliininen kuva | Ensisijainen hoitopaikka |
---|---|---|---|
Reumahaava | Virheasennot, reumakyhmyt, glukokortikoidilääkitys | Vaihtelee merkittävimpien etiologisten tekijöiden mukaan (kuvat «Nivelreumaa sairastavan alaraajahaava»13, «Turvotuksen aiheuttama fibriinikatteinen haava reumaa sairastavalla potilaalla»14) | Erikoissairaanhoito:
|
Vaskuliitti | Reuma- ja sidekudossairaudet, infektiot (esim. hepatiitti B ja C) | Kivuliaat, nekroottiset haavat, joissa sinipunertava reunus. Ympäröivällä iholla palpoituvaa purppuraa tai siniviolettia verkkokuvioitusta (livedo racemosa) (kuvat «Purppura»15, «Vaskuliittipurppuraa ja -haavoja»16, «Vaskuliittihaavoja»17, «Vaskuliittihaavoja Henoch-Schönleinin purppuraa sairastavalla potilaalla»18, «Vaskuliittihaavoja»19) | Erikoissairaanhoito:
|
Pyoderma gangrenosum | Tulehdukselliset suolistosairaudet, nivelreuma, hematologiset syövät | Alkuvaiheessa märkänäppyä muistuttava leesio, joka haavautuu Voi syntyä trauman tai leikkauksen seurauksena «Postoperatiivinen pyoderma gangrenosum»20 Poimureunainen, usein nekroottinen, haava (kuvat «Pyoderma gangrenosum»21, «Pyoderma gangrenosum»22 ja «Pyoderma gangrenosum»23) Kova kipu, joka ei ole suhteessa haavan kokoon |
Erikoissairaanhoito:
|
Martorellin haava | Pitkäkestoinen verenpainetauti, tyypin 2 diabetes | Kivulias, nopeasti laajeneva nekroottinen haava Sijaitsee tyypillisesti pohkeessa, akillesjänteen päällä tai säären lateraaliosassa (kuva «Martorellin haavoja»24) |
Erikoissairaanhoito:
|
Kalsifylaksia | Munuaisten vajaatoiminta, (verenpainetauti, tyypin 2 diabetes, varfariinin käyttö, lihavuus) | Alkuvaiheessa violetit plakit, jotka haavautuvat Haavat kivuliaita, nekroottisia, ympärillä livedokuvioitus (kuva «Kalsifylaksia»25) |
Erikoissairaanhoito:
|
Vaskulopatiat, esim. livedovaskulopatia | Tukostaipumus (livedovaskulopatia), sidekudossairaudet, kolesteroliembolisaatio | Vaalea tähtimäinen arpikuvio ja reikämäiset haavat (livedovaskulopatia), kuva «Livedovaskulopatia-haava»26 Ympäröivällä iholla livedo racemosaa, purppuraa tai atrophie blanche-muutosta «Atrophie blanche eli valkosurkastuma ( CEAP kliininen luokka C4b, jos löydös on laskimovajaatoiminnan aiheuttama)»27 ja «Atrophiae blanche eli valkosurkastuma»28 |
Erikoissairaanhoito:
|
Pahanlaatuiset haavat (mm. tyvisolusyöpä, okasolusyöpä, melanooma) | Immunosuppressio, runsas kumulatiivinen UV-altistus, vaalea ja auringossa palava ihotyyppi | Pigmentaatio tai hypergranulaatio haavassa, vuotava haavapohja, muuttunut ulkonäkö,
vallimaiset haavanreunat Ei vastetta tavanomaiseen haavanhoitoon (kuvat «Levyepiteelikarsinooma eli okasolusyöpä»29, «Basaliooma eli tyvisolusyöpä»30, «Amelanoottinen melanooma kantapäässä»31, «Marjolinin haava»32) |
Erikoissairaanhoito:
Ihokoepalan otto ensin avoterveydenhuollossa |
Tulehdukselliset haavat (tuberkuloosi, leishmaniaasi, ecthyma gangrenosum) | Matkailuanamneesi (erityisesti tropiikki), immunosuppressio | Haavan epätyypillinen ulkonäkö | Erikoissairaanhoito:
|
Muut epätyypilliset haavat (mm. itseaiheutetut haavat, ihon rakkulataudit, kihti, skleroderma, lääkkeiden aiheuttamat haavat) «Haavautunut necrobiosis lipoidica»33, «Hydroksiurean aiheuttama haava»34 | Psykiatrinen sairaus (itseaiheutetut haavat), lääkitys (esim. hydroksiurea) | Kliininen kuva vaihtelee etiologian mukaan Ei vastetta tavanomaiseen haavanhoitoon |
Erikoissairaanhoito:
|
Valtimohaava
- Ks. lisätietoaineisto «Valtimohaava»2.
- Raajan valtimoverenkierron riittävyys tulee arvioida aina, jos raajassa on haava,
riippumatta haavan kestosta.
- Arvion tulee perustua vähintään anamneesiin ja kliiniseen tutkimukseen, ja se tulee tehdä heti potilaan alkututkimuksen yhteydessä.
- Alaraajojen tukkivan valtimotaudin riskitekijät:
- Ateroskleroosi on koko valtimopuuston tauti «Viles-Gonzalez JF, Fuster V, Badimon JJ. Atherothr...»24, «Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM ym. International prev...»25: yli puolet alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavista sairastaa myös sepelvaltimotautia, iskeemistä aivovaltimotautia tai kumpaakin näistä (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»4, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»163).
- Alaraajojen tukkivan valtimotaudin merkittävimmät riskitekijät ovat ikääntyminen,
tupakointi ja diabetes (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti
«Alaraajojen tukkiva valtimotauti»4, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»163).
- Näiden riskitekijöiden ja ateroskleroottisen valtimotaudin muiden ilmentymien esiintyminen potilaalla suurentavat alaraajojen tukkivan valtimotaudin todennäköisyyttä «Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical ...»26.
- Oireet:
- Katkokävely viittaa valtimoverenkierron riittämättömyyteen, mutta oireen puuttuminen
ei sulje pois alaraajojen tukkivaa valtimotautia (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen
tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»4, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»163):
- Katkokävely ei välttämättä ilmene, jos potilaan liikkuminen on vähäistä.
- Muut kävellessä kipua aiheuttavat tai suorituskykyä rajoittavat taudit voivat vaikeuttaa oireen tunnistamista tai peittää sen.
- Merkittävällä osalla potilaista oireet ovat epätyypillisiä.
- Krooninen raajaa uhkaava iskemia (aiemmalta nimitykseltään kriittinen alaraajaiskemia) voi olla alaraajojen tukkivan valtimotaudin ensimmäinen kliininen ilmentymä «Mätzke S, Lepäntalo M. Claudication does not alway...»27.
- Leposärky on raajaa uhkaavan iskemian tyyppioire (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen
tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»4, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»163), «Rutherford RB, Baker JD, Ernst C ym. Recommended s...»28:
- Särky herättää tyypillisesti yöllä ja lievittyy potilaan noustessa riiputtamaan jalkojaan tai kävelemään.
- Särky paikantuu jalkaterään ja varpaisiin tai iskeemisen haavan tai kuolion läheisyyteen.
- Diabeettinen sensorinen neuropatia saattaa peittää leposäryn.
- Katkokävely viittaa valtimoverenkierron riittämättömyyteen, mutta oireen puuttuminen
ei sulje pois alaraajojen tukkivaa valtimotautia (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen
tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»4, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»163):
- Löydökset:
- Alaraajaiskemiaan liitettyjen löydösten ennusteellinen arvo on vähäinen, eikä alaraajojen
tukkivaa valtimotautia voi diagnosoida – tai varsinkaan sulkea pois –
yksittäisten löydösten tai niiden puuttumisen perusteella «Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical ...»26.
- Jos potilaalta ei todeta mitään raajan iskemiaan viittaavia löydöksiä, valtimotaudin todennäköisyys on kuitenkin pienempi kuin siinä tapauksessa, että potilaalta todetaan jokin tai joitain näistä löydöksistä «Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical ...»26.
- Erityisen varauksellisesti iskemian kliinisiin löydöksiin on suhtauduttava, jos potilas sairastaa diabetesta «Boyko EJ, Ahroni JH, Davignon D ym. Diagnostic uti...»29, «Vriens B, D'Abate F, Ozdemir BA ym. Clinical exami...»30, «Boyko EJ. How to use clinical signs and symptoms t...»31, «Hinchliffe RJ, Forsythe RO, Apelqvist J ym. Guidel...»32.
- Valtimohaavalle ominaisia piirteitä on käyty lävitse taulukossa «Laskimo- ja valtimohaavan erotusdiagnostiikka ja läheteohjeet ...»1.
- Alaraajaiskemiaan liitettyjen löydösten ennusteellinen arvo on vähäinen, eikä alaraajojen
tukkivaa valtimotautia voi diagnosoida – tai varsinkaan sulkea pois –
yksittäisten löydösten tai niiden puuttumisen perusteella «Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical ...»26.
- Valtimosykkeiden tunnustelu:
- Raajan valtimosykkeet tulee tunnustella systemaattisesti nivusesta (a. femoralis communis), polvitaipeesta (a. poplitea) ja ennen kaikkea nilkasta sisäkehräksen takaa (a. tibialis posterior, ATP) ja jalkapöydästä (a. dorsalis pedis, ADP) (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»4, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»163).
- Nilkan ja jalan kummankin sykkeen (ATP ja ADP) kiistaton tuntuminen sulkee käytännössä
pois raajan vakavan valtimoverenkierron vajauksen «Lundin M, Wiksten JP, Peräkylä T ym. Distal pulse ...»33.
- Diabeetikolla sykkeiden tunnustelu ei kuitenkaan ole välttämättä riittävä tutkimus «Hinchliffe RJ, Forsythe RO, Apelqvist J ym. Guidel...»32, «Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ ym. Effectivene...»34.
- Sykelöydös on joka tapauksessa kaikilla potilailla suhteutettava aina kliiniseen kokonaisuuteen: anamneesiin, iskemian muihin löydöksiin ja haavan ulkonäköön ja sijaintiin.
- Nilkka-olkavarsipainesuhde (ankle-brachial index, ABI):
- Mittauksen tekniikkaa ja virhelähteitä on käsitelty Käypä hoito -suosituksessa Alaraajojen
tukkiva valtimotauti (ks. «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»4, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»163).
- Myös mittaajan kokemattomuus tai rutiinin puute voi johtaa virheelliseen mittaustulokseen «Kaiser V, Kester AD, Stoffers HE ym. The influence...»35, «Mätzke S, Franckena M, Albäck A ym. Ankle brachial...»36, «Weller CD, Team V, Ivory JD ym. ABPI reporting and...»37.
- ABI tulee määrittää, jos raajan valtimoverenkierto ei sykkeiden tunnustelun perusteella ole varmuudella todettavissa riittäväksi.
- Alaraajojen tukkivan valtimotaudin diagnostisena raja-arvona on tavallisimmin käytetty
ABI-arvoa ≤ 0,90 «Aboyans V, Criqui MH, Abraham P ym. Measurement an...»38.
- Kun raajassa on haava tai kuolio, merkittäväksi iskemiaksi voidaan katsoa ABI-arvo < 0,80 «Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG ym. The Societ...»39.
- ABI-arvojen > 1,4 katsotaan viittaavan mediaskleroosiin «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Gu...»40, «Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global Vascular ...»41.
- Mediaskleroosi jäykistää valtimon seinämiä, minkä seurauksena nilkasta tai jalasta mitattu verenpaine voi olla valheellisen korkea, jolloin ABI-arvo ei kuvaa luotettavasti raajan valtimoverenkiertoa «Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ ym. Effectivene...»34, «Young MJ, Adams JE, Anderson GF ym. Medial arteria...»42.
- Tavallisimmin mediaskleroosia todetaan diabeteksen yhteydessä, erityisesti, jos diabetekseen liittyy neuropatia «Young MJ, Adams JE, Anderson GF ym. Medial arteria...»42, «Aboyans V, Ho E, Denenberg JO ym. The association ...»43, «Jeffcoate WJ, Rasmussen LM, Hofbauer LC ym. Medial...»44.
- Ainakin diabeetikoilla tulee jo pienempiinkin ABI-arvoihin mahdollisen mediaskleroosin takia suhtautua kriittisesti ja tarvittaessa mitata varvaspaine «Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ ym. Effectivene...»34, «Young MJ, Adams JE, Anderson GF ym. Medial arteria...»42.
- Joka tapauksessa myös ABI-arvo tulee aina suhteuttaa kliiniseen kokonaisuuteen «Weller CD, Team V, Ivory JD ym. ABPI reporting and...»37, «Caruana MF, Bradbury AW, Adam DJ. The validity, re...»45.
- Mittauksen tekniikkaa ja virhelähteitä on käsitelty Käypä hoito -suosituksessa Alaraajojen
tukkiva valtimotauti (ks. «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»4, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»163).
- Potilaan lähettäminen erikoissairaanhoitoon:
- Potilas tulee lähettää verisuonikirurgin arvioon, jos raajan valtimoverenkierto arvioidaan
riittämättömäksi haavan paranemisen kannalta tai haavaa epäillään valtimohaavaksi.
- Lähettämisen perusteeksi riittää huolelliseen kliiniseen arvioon perustuva epäily tai työdiagnoosi.
- Nilkka-olkavarsipainesuhteen määrittäminen ei tällöin ole periaatteessa välttämätöntä, mutta potilaan lähettämisessä on otettava huomioon myös paikalliset käytänteet ja ohjeet.
- Lähettämisen kiireellisyys riippuu haavan ja raajan löydöksistä ja potilaan oireista. ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»4, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»163.
- Valtimoiden kuvantamistutkimusten aiheellisuus arvioidaan erikoissairaanhoidossa. Ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»4, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»163.
- Potilas tulee lähettää verisuonikirurgin arvioon, jos raajan valtimoverenkierto arvioidaan
riittämättömäksi haavan paranemisen kannalta tai haavaa epäillään valtimohaavaksi.
Laskimohaava
- Ks. lisätietoaineisto «Laskimohaava»3.
- Laskimohaava ja muut laskimovajaatoimintaan liittyvät ihomuutokset ovat seurausta
laskimohypertensiosta eli raajan kohonneesta laskimopaineesta ja siihen liittyvästä
kroonisesta tulehdusreaktiosta «Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD ym. Chron...»46, «Raffetto JD. Inflammation in chronic venous ulcers...»47, «Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insuffic...»48, «Crawford JM, Lal BK, Durán WN ym. Pathophysiology ...»49.
- Laskimovajaatoiminnan ja laskimohypertension taustalla olevat hemodynaamiset poikkeavuudet ovat laskimorefluksi eli veren takaisinvirtaus laskimoissa, syvien laskimoiden virtausesteet ja pohjelihaspumpun heikentynyt toiminta, yhdessä tai erikseen «Comerota A, Lurie F. Pathogenesis of venous ulcer....»50, «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update ...»51.
- Laskimorefluksi on syvien laskimoiden virtausestettä yleisempi poikkeavuus haavaan
johtaneen laskimovajaatoiminnan taustalla «Kanth AM, Khan SU, Gasparis A ym. The distribution...»52.
- Useimmiten kyse on primaarisesta laskimovajaatoiminnasta, jolla tarkoitetaan laskimoläppien
ja/tai laskimon seinämän degeneratiivista prosessia, joka johtaa näiden rakenteiden
heikentymiseen ja laajentumiseen ja edelleen laskimorefluksiin «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update ...»51, «Kanth AM, Khan SU, Gasparis A ym. The distribution...»52.
- Suonikohjut ovat primaarisen laskimovajaatoiminnan tavanomainen kliininen ilmentymä «Lim CS, Davies AH. Pathogenesis of primary varicos...»53.
- Aiemmin sairastetun syvän laskimotukoksen seurauksena kehittynyt sekundaarinen laskimovajaatoiminta
on selvästi harvinaisempi laskimovajaatoiminnan etiologia haavan taustalla «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update ...»51, «Kanth AM, Khan SU, Gasparis A ym. The distribution...»52.
- Haavan synnyn kannalta merkitystä on lähinnä aiemmin sairastetuilla lantion alueen syvillä laskimotukoksilla «Raju S, Darcey R, Neglén P. Unexpected major role ...»54.
- Suurimmalta osalta laskimohaavaa sairastavista on todettavissa pintalaskimoiden refluksia, joko ainoana löydöksenä tai yhdessä syvien laskimoiden ja/tai yhdyslaskimoiden vajaatoiminnan kanssa «Kanth AM, Khan SU, Gasparis A ym. The distribution...»52.
- Useimmiten kyse on primaarisesta laskimovajaatoiminnasta, jolla tarkoitetaan laskimoläppien
ja/tai laskimon seinämän degeneratiivista prosessia, joka johtaa näiden rakenteiden
heikentymiseen ja laajentumiseen ja edelleen laskimorefluksiin «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update ...»51, «Kanth AM, Khan SU, Gasparis A ym. The distribution...»52.
- Laskimohaava edellyttää syntyäkseen laskimohypertensiota, mutta todennäköisesti muutkin
tekijät kuin laskimoiden virtaushäiriö (refluksi ja syvien laskimoiden virtausesteet)
vaikuttavat haavan syntyyn «Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insuffic...»48, «Shiman MI, Pieper B, Templin TN ym. Venous ulcers:...»55.
- Erityisen merkityksellisenä tässä yhteydessä pidetään pohjelihaspumppua, joka on raajan
laskimopaluun tärkein voimanlähde «Comerota A, Lurie F. Pathogenesis of venous ulcer....»50, «Meissner MH, Moneta G, Burnand K ym. The hemodynam...»56, «Araki CT, Back TL, Padberg FT ym. The significance...»57, «Williams KJ, Ayekoloye O, Moore HM ym. The calf mu...»58, «Kirsner RS. Exercise for Leg Ulcers: "Working Out"...»59.
- Laskimohaavaa sairastavilla pohkeen lihasvoima on pienentynyt, minkä lisäksi myös nilkan liikelaajuus on pienentynyt; kumpikin näistä heikentää pohjelihaspumppua «Back TL, Padberg FT Jr, Araki CT ym. Limited range...»60, «Yang D, Vandongen YK, Stacey MC. Changes in calf m...»61, «Dix FP, Brooke R, McCollum CN. Venous disease is a...»62, «Cavalheri G Jr, de Godoy JM, Belczak CE. Correlati...»63, «de Moura RM, Gomes Hde A, da Silva SL ym. Analysis...»64.
- Erityisen merkityksellisenä tässä yhteydessä pidetään pohjelihaspumppua, joka on raajan
laskimopaluun tärkein voimanlähde «Comerota A, Lurie F. Pathogenesis of venous ulcer....»50, «Meissner MH, Moneta G, Burnand K ym. The hemodynam...»56, «Araki CT, Back TL, Padberg FT ym. The significance...»57, «Williams KJ, Ayekoloye O, Moore HM ym. The calf mu...»58, «Kirsner RS. Exercise for Leg Ulcers: "Working Out"...»59.
- Muut riskitekijät:
- Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen mukaan ensimmäistä kertaa ilmenevän laskimohaavan riskitekijöitä ovat laskimovajaatoiminnan lisäksi ikääntyminen, suuri painoindeksi, vähäinen fyysinen aktiivisuus, kohonnut verenpaine ja vanhemmilla tai sisaruksilla ilmenneet laskimohaavat «Meulendijks AM, de Vries FMC, van Dooren AA ym. A ...»65.
- Riskitekijöiden epäspesifisen luonteen vuoksi niiden tunnistamisesta ei ole hyötyä alaraajahaavan erotusdiagnostiikassa.
- Lihavuus:
- Lihavuus on sekä laskimovajaatoiminnan että ilmeisesti myös sen komplisoitumisen riskitekijä «Danielsson G, Eklof B, Grandinetti A ym. The influ...»66, «Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors ...»67, «Davies HO, Popplewell M, Singhal R ym. Obesity and...»68.
- Lisäksi lihavuuden on esitetty altistavan laskimovajaatoiminnan tyyppisille ihomuutoksille haavaa myöten, vaikka raajasta ei olisi todettavissa (makrovaskulaarista) laskimovajaatoimintaa, tai se olisi hoidettu «Danielsson G, Eklof B, Grandinetti A ym. The influ...»66, «Padberg F Jr, Cerveira JJ, Lal BK ym. Does severe ...»69, «Deol ZK, Lakhanpal S, Franzon G ym. Effect of obes...»70.
- Siitä ei ole näyttöä, että pintalaskimovajaatoiminnan kajoavasta hoidosta tulisi ainakaan kategorisesti pidättäytyä pelkästään potilaan lihavuuden perusteella «Davies HO, Popplewell M, Singhal R ym. Obesity and...»68, «Deol ZK, Lakhanpal S, Franzon G ym. Effect of obes...»70.
- Oireet:
- Laskimovajaatoiminnaksi mielletyt oireet ovat epäspesifisiä, ja oireiden esiintyvyys
näyttää suurenevan jo pelkästään iän myötä «Bradbury A, Evans C, Allan P ym. What are the symp...»71, «Bradbury A, Evans CJ, Allan P ym. The relationship...»72, «Chiesa R, Marone EM, Limoni C ym. Chronic venous d...»73.
- Oireiden tunnistamisesta ei ole hyötyä haavan erotusdiagnostiikassa.
- Hoidon kannalta on sinällään tärkeää huomata, että myös laskimohaava on lähes poikkeuksetta ainakin jossain määrin kivulias, myös hoitojen välillä «Green J, Jester R, McKinley R ym. The impact of ch...»74, «Lim CS, Baruah M, Bahia SS. Diagnosis and manageme...»75, «Leren L, Johansen E, Eide H ym. Pain in persons wi...»76, «Laskimohaava heikentää potilaiden elämänlaatua.»A.
- Laskimovajaatoiminnaksi mielletyt oireet ovat epäspesifisiä, ja oireiden esiintyvyys
näyttää suurenevan jo pelkästään iän myötä «Bradbury A, Evans C, Allan P ym. What are the symp...»71, «Bradbury A, Evans CJ, Allan P ym. The relationship...»72, «Chiesa R, Marone EM, Limoni C ym. Chronic venous d...»73.
- Löydökset:
- Laskimohaavan kliininen diagnoosi perustuu haavan ominaisuuksiin, sijaintiin ja laskimovajaatoiminnan
muiden löydösten toteamiseen «McAree BJ, Berridge DC. Investigation of the patie...»77.
- Laskimohaavan tunnusomaisia piirteitä on koottu taulukkoon «Laskimo- ja valtimohaavan erotusdiagnostiikka ja läheteohjeet ...»1.
- Laskimovajaatoiminnan löydöksiä käsitellään lisätietoaineistossa (CEAP-luokitus «Laskimovajaatoimintaan liittyvä CEAP-luokitus»1).
- Laskimohypertension aiheuttamat muut ihomuutokset assosioituvat haavaan, mutta yksittäisen potilaan haavariskiä on vaikea arvioida muutoin kuin kvalitatiivisesti «Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors ...»67, «Gillespie DL, Writing Group III of the Pacific Vas...»78.
- Laskimohypertensio aiheuttaa alaraajaturvotusta, joka johtuu lisääntyneestä kapillaarifiltraatiosta ja sekundaarisesta lymfaturvotuksesta «Mortimer PS, Levick JR. Chronic peripheral oedema:...»79, «Bunke N, Brown K, Bergan J. Phlebolymphemeda: usua...»80, «Lee BBB. Phlebolymphedema is the ultimate comorbid...»81.
- Turvotuksen taustalla voi laskimovajaatoiminnasta riippumatta kuitenkin olla myös
muita syitä «Rabe E, Pannier F. Clinical, aetiological, anatomi...»82.
- Alaraajaturvotukseen itsessään voi liittyä samanlaisia ihomuutoksia (haava mukaan luettuna) kuin laskimovajaatoimintaan, ja näiden erottaminen toisistaan pelkän kliinisen arvion perusteella voi olla mahdotonta «Suehiro K, Morikage N, Murakami M ym. A study of l...»83, «Suehiro K, Morikage N, Yamashita O ym. Risk Factor...»84, «Carpentier PH, Cornu-Thénard A, Uhl JF ym. Apprais...»85, «Maurins U, Hoffmann BH, Lösch C ym. Distribution a...»86.
- Työdiagnoosin ja hoidon aloittamisen kannalta tällä ei ole merkitystä, koska puhtaasti turvotuksesta johtuvan haavan konservatiivisen hoidon periaatteet ovat samat kuin laskimohaavan. Haavan erotusdiagnostiikka vaatii sen sijaan verisuonikirurgin kannanottoa «Saarinen J. Laskimoperäinen turvotus. Duodecim 201...»87.
- Raajassa ei välttämättä ole suonikohjuja tai ne eivät ole erityisen isokokoisia tai laaja-alaisia «Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors ...»67, «Carpentier PH, Cornu-Thénard A, Uhl JF ym. Apprais...»85, «Scriven JM, Hartshorne T, Bell PR ym. Single-visit...»88, «Obermayer A, Garzon K. Identifying the source of s...»89.
- Pohjelihaksen koko ei välttämättä korreloi pohjelihaspumpun toiminnan kanssa «Moloney MC, Lyons GM, Egan M ym. Does size matter?...»90.
- Laskimohaavan kliininen diagnoosi perustuu haavan ominaisuuksiin, sijaintiin ja laskimovajaatoiminnan
muiden löydösten toteamiseen «McAree BJ, Berridge DC. Investigation of the patie...»77.
- Potilaan lähettäminen erikoissairaanhoitoon:
- Potilas tulee lähettää verisuonikirurgin arvioon, jos haavaa epäillään laskimohaavaksi.
- Potilas tulee lähettää verisuonikirurgin arvioon myös siinä tapauksessa, että hän on aiemmin sairastanut laskimohaavan tai raajassa on muita laskimovajaatoiminnan aiheuttamiksi sopivia ihomuutoksia. Ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimovajaatoiminta «Alaraajojen laskimovajaatoiminta»5, «Alaraajojen laskimovajaatoiminta. Käypä hoito -suo...»91.
- Diagnoosi varmistetaan laskimoiden toiminnallisella DDUÄ-tutkimuksella, jonka tekee toimenpiteestä päättävä lääkäri erikoissairaanhoidossa. Ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimovajaatoiminta «Alaraajojen laskimovajaatoiminta»5, «Alaraajojen laskimovajaatoiminta. Käypä hoito -suo...»91.
- Verisuonikirurgin tutkimusten jälkeen laskimohaavaa sairastava voidaan lähettää ihotautilääkärin arvioon haavan ja ihon konservatiivisen hoidon toteuttamista sekä mahdollisten kosketusallergioiden selvittämistä varten.
Reumahaava
- Alaraajahaava on aiemmin kehittynyt jopa 10 %:lle nivelreumaa sairastavista, mutta haavojen esiintyvyydestä nykyaikaisen reumalääkityksen aikakaudella on vain vähän tietoa «Shanmugam VK, DeMaria DM, Attinger CE. Lower extre...»92.
- Nivelreumaan liittyvän vaskuliitin esiintyvyys näyttää pienentyneen 2000-luvulla «Bartels C, Bell C, Rosenthal A ym. Decline in rheu...»93.
- Nivelreumaa sairastavan potilaan alaraajahaavan taustalla olevat etiologiset tekijät ovat pääosin samoja kuin muillakin haavaa sairastavilla. Kliininen kuva riippuu taustalla olevasta etiologiasta, ja taustalla voi samanaikaisesti olla useita syitä «Oien RF, Håkansson A, Hansen BU. Leg ulcers in pat...»94, «Seitz CS, Berens N, Bröcker EB ym. Leg ulceration ...»95.
- Nivelreumaan liittyy useita haavan synnylle altistavia tekijöitä:
- Virheasennot (vasaravarpaat, vaivaisenluu), kuvat «Reumajalat»35, «Reumajalat»36, «Reuman aiheuttamia varpaiden virheasentoja»37 ja «Reumajalat»38, «Nivelreumaa sairastavan alaraajahaava»13, «Turvotuksen aiheuttama fibriinikatteinen haava reumaa sairastavalla potilaalla»14, «Seitz CS, Berens N, Bröcker EB ym. Leg ulceration ...»95, «Firth J, Hale C, Helliwell P ym. The prevalence of...»96, nivelten jäykkyys ja pohjelihaspumpun heikkous altistavat haavoille.
- Nivelreumaan liittyvä vaskuliitti voi aiheuttaa haavoja. Nivelreuma on myös pyoderma gangrenosum -haavojen riskitekijä «Shanmugam VK, Angra D, Rahimi H ym. Vasculitic and...»17, «Seitz CS, Berens N, Bröcker EB ym. Leg ulceration ...»95, «Sayah A, English JC 3rd. Rheumatoid arthritis: a r...»97, «Hata T, Kavanaugh A. Rheumatoid arthritis in derma...»98.
- Reumakyhmyt saattavat puhjeta ja haavautua «Sayah A, English JC 3rd. Rheumatoid arthritis: a r...»97.
- Glukokortikoidit heikentävät ihoa ja verisuonten seinämiä, mikä voi johtaa purppuraan, verenpurkaumiin ja haavojen syntymiseen.
- Nivelreumaa sairastavan jalkaterän haavaa tutkitaan samoin periaattein kuin diabeetikon «Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suositus. ...»99.
- Olisi suositeltavaa, että nivelreumaa sairastavan jalkaongelmia arvioitaisiin moniammatillisessa työryhmässä.
- Nivelreumaan ja reumalääkkeisiin liittyy suurentunut infektioriski, mutta nivelreumaa sairastavan alaraajahaavan infektioriskistä ei ole käytettävissä luotettavaa tutkimustietoa «Fitzgerald P, Siddle HJ, Backhouse MR ym. Prevalen...»100, «Gullick NJ, Scott DL. Co-morbidities in establishe...»101. Reumalääkityksen tauotuksesta tulee konsultoida reumatologia.
- Nivelreumaa sairastavan alaraajahaavojen ehkäisyn ja hoidon kulmakiviä ovat «Shanmugam VK, DeMaria DM, Attinger CE. Lower extre...»92, «Jaakkola JI, Mann RA. A review of rheumatoid arthr...»102, «Trieb K. Management of the foot in rheumatoid arth...»103, «Farrow SJ, Kingsley GH, Scott DL. Interventions fo...»104
- nivelreuman tehokas hoito
- jalkahoito tai -terapia
- apuvälineet (yksilöllisesti valmistetut tukipohjalliset, varpaiden suojat ja oikaisijat, väliaikaiset kevennykset)
- erityisjalkineet
- potilaskohtaisesti suunniteltu kompressiohoito huomioiden liikerajoitukset
- alaraajojen toimintoja tukevat hoidot (kivun hoito, jalkaterän ja varpaiden lihasten ja nivelten liikelaajuuksia ylläpitävät ja palauttavat venyttelyt, alaraajojen lihastasapainoharjoitteet, jalkaterän alueen nivelten passiivinen mobilisointi).
Vaskuliittihaava
- Vaskuliitit ovat joukko sairauksia, joissa verisuonten sisäkalvoa vaurioittava tulehdus voi aiheuttaa vaurioita eri elimiin. Vaskuliitit on perinteisesti jaoteltu suonen koon mukaisesti suurten, keskisuurten ja pienten suonten vaskuliitteihin «Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA ym. 2012 revised In...»105.
- Systeemivaskuliitti voi olla hengenvaarallinen tila, joten sitä epäiltäessä on heti
käynnistettävä diagnostiset tutkimukset.
- Tässä suosituksessa käsitellään vain iho-oirein ilmeneviä vaskuliitteja ja niiden aiheuttamia haavoja. Ks. myös taulukko «Epätyypillisten haavojen riskitekijöitä, kliininen kuva ja läheteohjeet ...»2.
- Iholla oireilevat vaskuliitit jaotellaan 1. systeemivaskuliittien ihoilmentymiin,
2. pääosin iholla esiintyviin systeemisiin vaskuliitteihin ja 3. pelkästään iholle
rajoittuneisiin vaskuliitteihin «Sunderkötter CH, Zelger B, Chen KR ym. Nomenclatur...»106
- Ihovaskuliittien luokittelua ja etiologiaa käsitellään lisäaineistossa «Iho-oireisten vaskuliittien luokittelu ja etiologia»4.
- Vaskuliittihaavat ovat seurausta verisuonituhon aiheuttamasta iskeemisestä nekroosista
- Ihovaskuliittien kliiniselle kuvalle ovat tyypillisiä nekroottiset, sinipunertavareunaiset, kivuliaat haavat ja ympäröivän ihon palpoituvat purppuraläiskät sekä livedo racemosa (sinivioletti verkkokuvioitus) «Isoherranen K, O'Brien JJ, Barker J ym. Atypical w...»19, (kuvat «Purppura»15, «Vaskuliittipurppuraa ja -haavoja»16, «Vaskuliittihaavoja»17, «Vaskuliittihaavoja Henoch-Schönleinin purppuraa sairastavalla potilaalla»18 ja «Vaskuliittihaavoja»19 ).
- Iho-oireisen vaskuliitin ja vaskuliittihaavan diagnostiikka ja hoito kuuluvat erikoissairaanhoitoon.
- Diagnostiikkaa «Iho-oireisen vaskuliitin diagnostiikka»5 ja systeemistä hoitoa «Iho-oireisen vaskuliitin systeemihoito»6 käsitellään lisäaineistossa.
- Paikallishoito toteutetaan haavanhoidon yleisten periaatteiden mukaisesti.
- Voimakasta puhdistusta ja revisiota tulee välttää, kun vaskuliitti on aktiivinen.
- Leikkaushoito, kuten ihonsiirrot, toteutetaan vasta sitten, kun taudin aktiivisuus on saatu hallintaan.
- Kompressiohoitoa tulee käyttää, ellei sille ole vasta-aiheita.
Pyoderma gangrenosum
- Pyoderma gangrenosum on märkiviä ihohaavoja aiheuttava, harvinainen, neutrofiilinen sairaus, jonka tarkka patogeneesi on tuntematon «Isoherranen K, O'Brien JJ, Barker J ym. Atypical w...»19, «Wang EA, Steel A, Luxardi G ym. Classic Ulcerative...»107. Noin puolessa tapauksissa taustalla on systeemitauti, kuten tulehduksellinen suolistosairaus (Crohnin tauti, haavainen koliitti), reumasairaus tai hematologinen syöpä «Al Ghazal P, Herberger K, Schaller J ym. Associate...»108, (taulukko «Epätyypillisten haavojen riskitekijöitä, kliininen kuva ja läheteohjeet ...»2).
- Ihomuutokset ovat alkuvaiheessa usein punoittavia märkänäppymäisiä muutoksia, jotka kehittyvät muutaman vuorokauden kuluessa kivuliaiksi, poimureunaisiksi ja märkiviksi haavoiksi (kuvat «Pyoderma gangrenosum»21, «Pyoderma gangrenosum»22, «Pyoderma gangrenosum»23).
- Yleisimmin haavat esiintyvät alaraajoissa, mutta mikä tahansa sijainti on mahdollinen.
- Pyoderma gangrenosum voi esiintyä myös leikkaushaavoissa, erityisesti rintakirurgian jälkeen «Isoherranen K, Salmi T, Tasanen K. Epätyypilliset ...»18, «Zuo KJ, Fung E, Tredget EE ym. A systematic review...»109, «Postoperatiivinen pyoderma gangrenosum»20.
- Diagnoosi tehdään erikoissairaanhoidossa, ja se perustuu liitännäissairauksien esiintymiseen,
kliiniseen kuvaan, histologiseen löydökseen, sekä immunosuppressiivisen hoidon vasteeseen.
- Histologia on kuitenkin vain suuntaa antava, mutta se on hyödyllinen esimerkiksi vaskuliitin sulkemisessa pois.
- Hoitoa käsitellään lisäaineistossa «Pyoderma gangrenosumin (PG) hoito»7.
- Haavoihin liittyy patergiataipumus eli paheneminen traumasta.
- Alkuvaiheessa tulee välttää voimakasta puhdistusta ja revisiota.
- Kirurgiset toimenpiteet, kuten ihonsiirrot, on suositeltavaa tehdä vasta sitten, kun taudin aktiivisuus on saatu lääkkeillä hallintaan «Pichler M, Thuile T, Gatscher B ym. Systematic rev...»110, «Hughes AP, Jackson JM, Callen JP. Clinical feature...»111.
Martorellin hypertensiivinen haava ja kalsifylaksia
- Martorellin hypertensiivisessä haavassa ja kalsifylaksiassa patofysiologisena tyyppipiirteenä on subkutaaninen arterioloskleroosi, johon liittyy histologisena löydöksenä ihonalaiskudoksen arteriolien median hypertrofia ja kalsinoosi «Isoherranen K, O'Brien JJ, Barker J ym. Atypical w...»19, «Hafner J. Calciphylaxis and Martorell Hypertensive...»112.
- Martorellin haavaa sairastavalle tunnusomainen pitkäaikaissairaus on pitkäkestoinen verenpainetauti. Lisäksi 60 %:lla potilaista on tyypin 2 diabetes «Hafner J, Nobbe S, Partsch H ym. Martorell hyperte...»113.
- Jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta tai normaali munuaistoiminta mutta vaikea-asteinen lihavuus, puhutaan määritelmän mukaan kalsifylaksiasta «Isoherranen K, O'Brien JJ, Barker J ym. Atypical w...»19, «Hafner J, Nobbe S, Partsch H ym. Martorell hyperte...»113, «Nigwekar SU, Wolf M, Sterns RH ym. Calciphylaxis f...»114, «Vuerstaek JD, Reeder SW, Henquet CJ ym. Arteriolos...»115.
- Kumpaankin haavatyyppiin liittyvät haavojen kova kipu, nopea laajeneminen ja nekroosi sekä ympäröivän ihon livedo racemosa.
- Martorellin haava sijaitsee yleensä pohkeessa, akillesjänteen päällä tai säären lateraaliosassa (kuva «Martorellin haavoja»24), kun taas kalsifylaksiahaava voi olla joko distaalinen tai proksimaalinen (kuva «Kalsifylaksia»25).
- Kumpaakin haavatyyppiä epäiltäessä tulee ensisijaisesti sulkea pois valtimoverenkierron
vajaus, sillä noin 50 % Martorellin haavaa sairastavista sairastaa myös alaraajojen
tukkivaa valtimotautia «Hafner J, Nobbe S, Partsch H ym. Martorell hyperte...»113
- Muita erotusdiagnostisia vaihtoehtoja ovat esimerkiksi laskimohaava, muu turvotuksesta johtuva haava, ihovaskuliitit ja pyoderma gangrenosum «Isoherranen K, O'Brien JJ, Barker J ym. Atypical w...»19
- Martorellin haavan ja kalsifylaksian diagnoosit tehdään erikoissairaanhoidossa, ja ne perustuvat liitännäissairauksiin, kliiniseen kuvaan ja koepalalöydökseen.
- K-vitamiiniantagonisti (varfariini) tulee vaihtaa toiseen antikoagulanttiin, sillä se pahentaa sekä Martorellin haavaa että kalsifylaksiaa «Isoherranen K, O'Brien JJ, Barker J ym. Atypical w...»19, «Nigwekar SU. Calciphylaxis. Curr Opin Nephrol Hype...»116.
- Kalsifylaksiassa myös D-vitamiini- ja kalsiumsubstituutio tulee lopettaa «Nigwekar SU, Thadhani R, Brandenburg VM. Calciphyl...»117, «Torregrosa JV, Sánchez-Escuredo A, Barros X ym. Cl...»118.
- Martorellin haavan ensisijainen hoito on kirurginen hoito «Isoherranen K, O'Brien JJ, Barker J ym. Atypical w...»19, «Conde Montero E, Guisado Muñoz S, Pérez Jerónimo L...»119.
- Kalsifylaksiassa hoitona käytetään erikoissairaanhoidossa suonensisäistä natriumtiosulfaattia (12,5–25 g x 3/viikko). Sinakalseettia ja bisfosfonaattia voidaan käyttää kalsifylaksiaan liittyvän hyperparatyreoidismin hoitona «Nigwekar SU, Thadhani R, Brandenburg VM. Calciphyl...»117, «Torregrosa JV, Sánchez-Escuredo A, Barros X ym. Cl...»118.
Muut epätyypilliset haavat
- Kasvaimet voivat aiheuttaa haavoja (kuvat «Levyepiteelikarsinooma eli okasolusyöpä»29 ja «Basaliooma eli tyvisolusyöpä»30, «Amelanoottinen melanooma kantapäässä»31, «Marjolinin haava»32).
- Kasvaimen aiheuttamaa eli pahanlaatuista haavaa tulee epäillä, jos haava on ulkonäöltään epätyypillinen, sen ulkonäkö on muuttunut oleellisesti tai jos haava ei asianmukaisesta hoidosta huolimatta parane 4–12 viikon kuluessa.
- Jos epäillään pahanlaatuisen kasvaimen, kuten okasolu- tai tyvisolusyövän, aiheuttamaa haavaa, muutoksesta (haavasta, haavan reuna-alueelta tai molemmista) tulee ottaa ihokoepala.
- Diabetekseen liittyvä necrobiosis lipoidica saattaa haavautua (kuva «Haavautunut necrobiosis lipoidica»33). Myös muut ihosairaudet, kuten punajäkälä, autoimmuuni-ihotaudit, pannikuliitit, sarkoidoosi ja epidermolysis bullosa, voivat aiheuttaa haavoja «Isoherranen K, O'Brien JJ, Barker J ym. Atypical w...»19, «Hoffman MD. Atypical ulcers. Dermatol Ther 2013;26...»122.
- Kihtikyhmyt ja sidekudossairaudet voivat aiheuttaa myös haavoja, erityisesti kärkijäseniin «Lam G, Ross FL, Chiu ES. Nonhealing Ulcers in Pati...»120, «Hughes M, Herrick AL. Digital ulcers in systemic s...»121.
- Hoitoperäisiä haavoja ovat muun muassa
- hydroksiurean aiheuttamat haavat (kuva «Hydroksiurean aiheuttama haava»34)
- varfariini- ja hepariininekroosi
- sädehoidon aiheuttamat haavat.
- Haavat voivat olla myös itse aiheutettuja eli artefaktaalisia, erityisesti jos potilaalla on persoonallisuushäiriö «Chatterjee SS, Mitra S. Dermatitis Artefacta Mimic...»123.
- Myös harvinaiset infektiot (atyyppiset mykobakteerit, iholeishmaniaasi, Burulin ulseraatio, ihotuberkuloosi, ecthyma gangrenosum, mysetooma, sporotrikoosi, lepra ym.) voivat aiheuttaa haavoja «Isoherranen K, O'Brien JJ, Barker J ym. Atypical w...»19.
Revaskularisaatio
- Jos haavan taustalla on raajaa uhkaavan iskemian tasoinen valtimoverenkierron vajaus, haavan ainut parantava hoito on raajan revaskularisaatio. Ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»4, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»163.
- Kombinoituneella valtimo-laskimohaavalla ei ole vakiintunutta hoitoalgoritmiä «Lantis JC 2nd, Boone D, Lee L ym. The effect of pe...»124, «Hedayati N, Carson JG, Chi YW ym. Management of mi...»125, «Mosti G, Cavezzi A, Massimetti G ym. Recalcitrant ...»126.
- Kyseessä on käytännössä heterogeeninen potilasryhmä, ja yksittäisen potilaan hoito riippuu siitä, miten valtimoverenkierron vajaus ja laskimovajaatoiminta painottuvat hänen sairastamansa haavan taustalla «Forssgren A, Nelzén O. Changes in the aetiological...»14, «Adam DJ, Naik J, Hartshorne T ym. The diagnosis an...»127.
- Hoito voi vaatia sekä valtimo- että laskimotoimenpiteitä; valtimoverenkierron parantaminen ei kuitenkaan välttämättä ole aina ensisijainen toimenpide «Lim CS, Baruah M, Bahia SS. Diagnosis and manageme...»75, «Treiman GS, Copland S, McNamara RM ym. Factors inf...»128.
- Ks. lisätietoa kombinoituneen valtimo-laskimohaavan hoidosta «Revaskularisaatio»8.
Laskimovajaatoiminnan kajoava hoito
- Pintalaskimoiden refluksia voidaan todeta jopa 98 %:lta laskimohaavaa sairastavista «Kanth AM, Khan SU, Gasparis A ym. The distribution...»52.
- Pintalaskimovajaatoiminnan hoito laskimonsisäisillä menetelmillä ilmeisesti nopeuttaa
laskimohaavan paranemista «Pintalaskimovajaatoiminnan hoito laskimonsisäisillä menetelmillä ilmeisesti nopeuttaa laskimohaavan paranemista.»B.
- Ainakin lyhyen seurannan perusteella arvioituna myös haavan uusiutumisriski näyttäisi tällöin pienenevän «Gohel MS, Heatley F, Liu X ym. A Randomized Trial ...»129.
- Siitä ei ole näyttöä, että pintalaskimovajaatoiminnan hoito avoleikkauksella nopeuttaisi
laskimohaavan paranemista, mutta haavan parannuttua avoleikkaus ilmeisesti pienentää
haavan uusiutumisriskiä «Gohel MS, Barwell JR, Taylor M ym. Long term resul...»130.
- Tässä yhteydessä on kuitenkin syytä painottaa, että avoleikkaus tulee tällöinkin kyseeseen vain toissijaisena vaihtoehtona, jos laskimovajaatoimintaa ei ole mahdollista hoitaa laskimonsisäisillä menetelmillä. Ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimovajaatoiminta «Alaraajojen laskimovajaatoiminta»5, «Alaraajojen laskimovajaatoiminta. Käypä hoito -suo...»91.
- Ihomuutoksia aiheuttaneen laskimovajaatoiminnan kajoavalla hoidolla ajatellaan voitavan
pienentää haavariskiä «Venous Forum of the Royal Society of Medicine., Be...»132, «O'Donnell TF Jr, Passman MA, Marston WA ym. Manage...»133.
- Hoitoaihe perustuu näiden ihomuutosten ja haavan välillä todettuun assosiaatioon, yhteisiin patogeneettisiin mekanismeihin ja edellä mainittuihin haavan uusiutumista koskeviin havaintoihin «Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD ym. Chron...»46, «Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors ...»67, «Carpentier PH, Cornu-Thénard A, Uhl JF ym. Apprais...»85, «O'Donnell TF Jr, Passman MA, Marston WA ym. Manage...»133.
- Ks. lisätietoa laskimovajaatoiminnan kajoavasta hoidosta «Laskimovajaatoiminnan kajoava hoito»9.
Kompressiohoito
- Kompressiohoidosta on äskettäin julkaistu kattava suomenkielinen katsaus «Kallio M, Viljamaa J, Ranta T, Ahmajärvi K. Kompre...»134.
- Ks. lisätietoa kompressiohoidosta «Kompressiohoito»10.
- Laskimohaavan konservatiivisen hoidon tärkein osatekijä on kompressiohoito.
- Kompressiohoito vähentää raajan turvotusta, minkä lisäksi sen on esitetty vähentävän
laskimorefluksia, parantavan pohjelihaspumpun toimintaa, hillitsevän kudosten tulehdusreaktiota
ja vähentävän haavaan liittyvää kipua «Raju S, Lurie F, O'Donnell TF Jr. Compression use ...»131, «Partsch H, Mortimer P. Compression for leg wounds....»135.
- Näiden syiden takia kompressiohoito on perusteltua aloittaa siinäkin tapauksessa, että raajan turvotus on vähäistä.
- Laskimohaavan tärkein hoito on haavan taustalla olevan laskimovajaatoiminnan hävittäminen
«Pintalaskimovajaatoiminnan hoito laskimonsisäisillä menetelmillä ilmeisesti nopeuttaa laskimohaavan paranemista.»B, mutta potilaalle tulee lisäksi aloittaa kompressiohoito jo työdiagnoosin perusteella
ja odottamatta verisuonikirurgin kannanottoa, jos hoidolle ei ole vasta-aiheita «Lim CS, Baruah M, Bahia SS. Diagnosis and manageme...»75, «Mosti G, Cavezzi A, Massimetti G ym. Recalcitrant ...»126.
- Laskimohaavan kesto ja koko ennustavat sen paranemiseen kuluvaa aikaa «O'Meara S, Tierney J, Cullum N ym. Four layer band...»136, «Montminy ML, Jayaraj A, Raju S. A systematic revie...»137.
- Kompressiota tulee jatkaa pysyvänä hoitona myös haavan parannuttua, jos haavan uusiutumisriski arvioidaan edelleen merkittäväksi «Nelson EA, Adderley U. Venous leg ulcers. BMJ Clin...»138.
- Kompressiohoito vähentää raajan turvotusta, minkä lisäksi sen on esitetty vähentävän
laskimorefluksia, parantavan pohjelihaspumpun toimintaa, hillitsevän kudosten tulehdusreaktiota
ja vähentävän haavaan liittyvää kipua «Raju S, Lurie F, O'Donnell TF Jr. Compression use ...»131, «Partsch H, Mortimer P. Compression for leg wounds....»135.
- Kompressiota suositellaan muidenkin kuin laskimovajaatoiminnasta johtuvien alaraajahaavojen hoidoksi, ellei hoidolle ole vasta-aiheita «Isoherranen K, O'Brien JJ, Barker J ym. Atypical w...»19.
- Kompressiohoidon ehdottomat vasta-aiheet ovat keuhkopöhö ja raajan merkittävä valtimoverenkierron
vajaus (ABI < 0,5) «Weller CD, Team V, Ivory JD ym. ABPI reporting and...»37, «Andriessen A, Apelqvist J, Mosti G ym. Compression...»139.
- Sydämen vajaatoiminta ei itsessään ole kompressiohoidon vasta-aihe «Attaran RR, Cavanaugh A, Tsay C ym. Safety of comp...»140, «Rabe E, Partsch H, Morrison N ym. Risks and contra...»141, mutta hoidon toteutuksessa tulee huomioida NYHA-luokitus «Kompressiohoito»10. NYHA-luokan IV oireissa kompressiohoitoa ei suositella.
- Raajan valtimoverenkierron riittävyys tulee arvioida ennen hoidon aloittamista.
- Jos sekä ATP että ADP ovat kumpikin kiistattomasti tunnettavissa, kompressiohoidon aloittamiselle ei yleensä ole estettä. Muissa tapauksissa tulee määrittää ABI.
- Kompressiohoitoon riittävän valtimoverenkierron raja-arvoksi on kirjallisuudessa yleensä mainittu ABI > 0,8. Tämä raja-arvo on kuitenkin perustunut lähinnä totuttuun kliiniseen käytänteeseen, eikä sen tueksi ole varsinaista näyttöä «Mosti G, Iabichella ML, Partsch H. Compression the...»142, «Caine S, editor. Understanding compression therapy...»143.
- Hoidossa tulee noudattaa varovaisuutta jo siinä tapauksessa, että ABI on < 0,9, mikä käytännössä tarkoittaa potilaan kokeman kivun, haavan ja raajan löydösten tiivistä seurantaa ja (tarvittaessa) kompression keventämistä «Andriessen A, Apelqvist J, Mosti G ym. Compression...»139, «Mosti G, Iabichella ML, Partsch H. Compression the...»142, «Humphreys ML, Stewart AH, Gohel MS ym. Management ...»144. Myös verisuonikirurgin arvio on tarpeen, jos kroonista alaraajahaavaa sairastavan ABI on < 0,9.
- Ilmeisesti ainakin 30 mmHg:n kompressio (joka vastaa puristusluokan 2 lääkinnällistä
hoitosukkaa) on turvallinen, jos ABI on > 0,5 «Mosti G, Iabichella ML, Partsch H. Compression the...»142, «Humphreys ML, Stewart AH, Gohel MS ym. Management ...»144.
- Hoito edellyttää potilaan tiiviistä seurantaa.
- Diabeetikolla valtimoverenkierron riittävyyden varmistaminen saattaa vaatia varvaspainemittausta
(vrt. edellä). Diabetes itsessään ei sen sijaan näytä olevan kompressiohoidon vasta-aihe
«Wu SC, Crews RT, Skratsky M ym. Control of lower e...»145, «Rother U, Grussler A, Griesbach C ym. Safety of me...»146.
- Vakava diabeettinen neuropatia ja siihen liittyvä ihon suojatunnon puuttuminen sekä ihon kuolioitumiselle altistava mikroangiopatia ovat kompressiohoidon vasta-aiheita «Rabe E, Partsch H, Morrison N ym. Risks and contra...»141.
- Raajan valtimo-ohitetta on pidetty kompressiohoidon vasta-aiheena, mutta ei ole näyttöä
siitä, että kompressio voisi johtaa ohitteen tukkeutumiseen «Rabe E, Partsch H, Morrison N ym. Risks and contra...»141, «Humphreys ML, Stewart AH, Gohel MS ym. Management ...»144.
- Verisuonikirurgia tulee kuitenkin konsultoida ennen hoidon aloittamista.
Sidostekniikat ja lääkinnälliset hoitosukat
- Vaikeasti turvonneen raajan ja runsaasti erittävän haavan ensiapuun käytetään noin vuorokauden pituista kohoasentoa (raaja nostetaan sydämen tason yläpuolelle).
- Kompressiohoito voidaan toteuttaa sidoksilla, lääkinnällisillä hoitosukilla tai tarrakiinnitteisillä
kompressiotekstiileillä «Kallio M, Viljamaa J, Ranta T, Ahmajärvi K. Kompre...»134.
- Vähä-, keski- ja runsaselastisten sidosten tai pohjepituisten lääkinnällisten hoitosukkien tehokkuudessa ei ole selvää eroa haavojen paranemisen tai uusien haavojen ehkäisyn kannalta «Nelson EA, Adderley U. Venous leg ulcers. BMJ Clin...»138, «Nelson EA, Bell-Syer SE. Compression for preventin...»147, «Turvotuksen estohoito nopeuttaa laskimohaavan paranemista ja ehkäisee sen uusiutumista.»A.
- Valinta tulee tehdä yksilöllisesti ja potilaan kanssa yhdessä. Valinnassa huomioidaan esimerkiksi haavan koko ja eritys, ympäröivän kudoksen laatu, kipu sekä potilaan liikkumis- ja toimintakyky «Bjork R. S.T.R.I.D.E. professional guide to compre...»148.
- Kompressiohoitoa tulee käyttää koko jalkeillaoloajan «Franks PJ, Barker J, Collier M ym. Management of P...»149.
- Kompressiohoidon alkuvaiheessa tukisidos on hoitosukkaa suositeltavampi, koska jalan ympärysmitta muuttuu tällöin nopeasti.
- Kukin sidostyyppi vaatii oman sidostekniikkansa, ja sidosten vaihtoväli on erilainen
(taulukko «Tukisidosten ominaisuuksia...»3).
- Vähäelastisia tukisidoksia ei ole tarpeen poistaa yöksi.
- Painemittari on hyödyllinen oikean sidostekniikan harjoittelussa.
- Lääkinnällisen hoitosukan käyttöön voidaan siirtyä, kun enin turvotus on saatu poistetuksi
raajasta tukisidoksilla eivätkä haavasidokset vaikeuta hoitosukan käyttöä.
- Lääkinnällisen hoitosukan puristusluokan olisi hyvä olla 2 tai korkein, jota potilas pystyy käyttämään, joskaan tutkimustietoa eri puristusluokkien tehosta ei juuri ole «Nelson EA, Bell-Syer SE. Compression for preventin...»147, «Turvotuksen estohoito nopeuttaa laskimohaavan paranemista ja ehkäisee sen uusiutumista.»A.
- Käytännön kokemus on osoittanut, että iäkkäillä ja kombinoitunutta valtimo-laskimohaavaa sairastavilla luokan 1 puristusteho on sopivin hyvän hoitomyöntyvyyden takaamiseksi «Hedayati N, Carson JG, Chi YW ym. Management of mi...»16.
- Yleensä käytetään pohjepituista hoitosukkaa.
- Hoitava lääkäri kirjoittaa potilaalle ohjeen sopivan hoitosukan hankkimisesta. Potilaalle valitaan parhaiten sopiva pukemisen apuväline ja opastetaan sen käyttö (kuvat «Lääkinnällisen hoitosukan pukemisen ja riisumisen apuvälineitä»39, «Lääkinnällisen hoitosukan pukeminen»40, «Lääkinnällisen hoitosukan riisuminen»41, «Avokärkinen lääkinnällinen hoitosukka ja sen pukemisen apuväline 1»42, «Avokärkinen lääkinnällinen hoitosukka ja sen pukemisen apuväline 2»43, «Umpikärkinen lääkinnällinen hoitosukka ja sen pukemisen apuväline 1»44, «Umpikärkinen lääkinnällinen hoitosukka ja sen pukemisen apuväline 2»45, «Lääkinnällisen hoitosukan pukemis- ja riisumisteline 1»46, «Lääkinnällisen hoitosukan pukemis- ja riisumisteline 2»47, «Lääkinnällisen hoitosukan pukemis- ja riisumisteline 3»48, «hoi50058d.pdf»2).
- Hoitosukka riisutaan tavallisesti yön ajaksi pois, mutta tarvittaessa sukkaa voi pitää yhtäjaksoisesti useampia päiviä.
- Hoitosukat tulee uusia 4–6 kuukauden välein. Koulutetun ammattilaisen tulee ottaa uudet mitat turvotuksettomista jaloista jokaisella hankintakerralla.
- Kompressiohoito toteutuu usein puutteellisesti, joten erityistä huomiota tulee kiinnittää potilaan informointiin ja hoitoon sitouttamiseen «Moffatt C, Kommala D, Dourdin N ym. Venous leg ulc...»150. On myös hyödyllistä seurata kompressiohoidon vastetta ja toteutumista esimerkiksi haavahoitajan vastaanotolla.
Tukisidostyyppi | Ominaisuudet |
---|---|
Monikerrossidos |
|
Vähäelastinen (joustamaton sidos) |
|
Keski- ja runsaselastinen (joustava sidos) |
|
Säädettävät kompressiotekstiilit, useimmiten tarrakiinnitteiset |
|
Jaksoittainen painepuristushoito
- Jaksoittaista painepuristushoitoa voidaan käyttää laskimohaavan hoidossa kompressiohoidon lisänä, mutta tutkimusnäyttö sen tehosta verrattuna pelkkään kompressiohoitoon on vähäistä «Jaksoittainen painepuristushoito saattaa edesauttaa haavan paranemista etenkin laskimohaavaa sairastavilla potilailla, joilla turvotuksen estohoito ei muutoin onnistu.»C.
- Jaksoittaista painepuristushoitoa voi harkita tilanteissa, joissa kompressiohoidolla
ei ole pystytty poistamaan raajan turvotusta riittävästi.
- Kompressiohoitoa tulee kuitenkin aina jatkaa hoitokertojen välillä, ellei sille ole vasta-aiheita
- Painepuristushoitoa voidaan käyttää myös valtimoverenkierron vajauksen yhteydessä, kunhan käytetään alhaisempia puristuspaineita ja seurataan potilaan oireita «Delis KT, Husmann MJ, Nicolaides AN ym. Enhancing ...»151, «Delis KT, Nicolaides AN. Effect of intermittent pn...»152, «Moran PS, Teljeur C, Harrington P ym. A systematic...»153.
- Painepuristushoito ei sovellu potilaille, joilla on
- selkeä haavainfektio
- tuore alaraajan laskimotukos
- huonossa hoitotasapainossa oleva sydämen vajaatoiminta.
Haavan paikallishoito
- Paikallishoidon tavoitteena on puhdistaa haava ja luoda haavan paranemiselle suotuisat olosuhteet
- Kroonisesta haavasta poistetaan kuollut kudos. Lisäksi haavalle luodaan sopiva kosteus, lämpötila ja pH ja se pidetään puhtaana «Koljonen ym. Plastiikkakirurgia; Haavan paranemine...»154, «Atkin L, Bucko Z, Conde Montero E ym. Implementing...»155.
- Haavan paikallishoidolle tulee asettaa jokin alla olevista tavoitteista yhdessä potilaan
kanssa «Lindsay E, Renyi R, Wilkie P ym. Patient-centred c...»156:
- haavan paraneminen konservatiivisin menetelmin (mm. haavanhoitotuotteet, kompressiohoito)
- haavan valmistaminen kirurgiseen toimenpiteeseen (mm. ihonsiirtoleikkaus)
- haavan oireita lievittävä ja haittoja ehkäisevä hoito
- haavan infektoitumisen ja suurenemisen ehkäiseminen
- potilaan elämänlaadun tukeminen ja mahdollisimman harvat ja kivuttomat haavanhoidot.
- Asetetun tavoitteen toteutumista tulee seurata säännöllisesti, ja tavoitetta tulee tarvittaessa muuttaa «Lindsay E, Renyi R, Wilkie P ym. Patient-centred c...»156.
- Haavan paikallishoito suunnitellaan ja toteutetaan yksilöllisesti ja kokonaisvaltaisesti.
Ks. kappale Potilaskeskeinen hoito «A2»3.
- Huomioon otettavia seikkoja ovat kivunhoito, haavan, sitä ympäröivän ihon sekä varpaiden välien puhdistus ja hoito, hoitotuotteen valinta sekä hoidon kokonaistaloudellisuuden arviointi (haavanhoidossa käytettävät tuotteet ja välineet sekä hoidon tiheys).
- Hyviin hoitotuloksiin pääseminen edellyttää potilaan hoitomyönteisyyttä ja sitoutumista hoitoon. Näitä voidaan vahvistaa perustelemalla potilaalle ymmärrettävästi tehtävien toimien, kuten haavan puhdistuksen, haavatuotteiden ja kompressiohoidon, tärkeys «Moffatt C, Kommala D, Dourdin N ym. Venous leg ulc...»150.
Haavanhoidon aseptiikka
- Avoimen haavan hoidossa on erite- ja veriroiskeiden vaara, minkä vuoksi tulee noudattaa tavanomaisia varotoimia «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit-ja-rokotukset/taudit-ja-torjunta/infektioiden-ehkaisy-ja-torjuntaohjeita/tavanomaiset-varotoimet-ja-varotoimiluokat»5. Tavanomaisten varotoimien tarkoituksena on estää mikrobien siirtyminen potilaasta työntekijään ja työntekijästä potilaaseen.
- Tavanomaiset varotoimet sisältävät
- huolellisen käsihygienian
- suojainten käytön
- oikeat työtavat
- eritetahradesinfektion sekä pisto- ja viiltovahinkojen ehkäisyn.
- Haavan puhdistamiseen käytetään steriilejä instrumentteja. Haavanhoitotuotteet, jotka tulevat kontaktiin avoimeen haavaan, leikataan steriileillä saksilla. Haavanhoitotuotteet ovat potilaskohtaisia.
Haavan puhdistaminen
- Kroonisen haavan ja sitä ympäröivän ihon puhdistaminen aloitetaan hyvälaatuisella (juotavaksi kelpaavalla) vesijohtovedellä, keittosuolaliuoksella, haavahuuhteella tai haavan puhdistuspyyhkeellä «Harries RL, Bosanquet DC, Harding KG. Wound bed pr...»157, «Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansin...»158. Puhdistusliuoksia käytettäessä tulee huomioida niiden säilyvyys avaamisen jälkeen (0,9 % NaCl-liuoksen säilyvyys on 24 tuntia, haavahuuhteiden valmisteittain 2–6 kuukautta).
- Rasvakarstan muodostumisen ehkäisemiseksi haavaa ympäröivältä iholta pestään ja poistetaan vanhat rasvakerrokset ennen uudelleen rasvaamista.
- Varpaiden välit puhdistetaan ja hoidetaan sieni-infektiovaaran vähentämiseksi (ks. Käypä hoito -suositus Ihoinfektiot «Ihoinfektiot»6, «Ihoinfektiot. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen L...»159)
- Haavasta poistetaan nekroottinen kudos ja fibriinikate (taulukko «Kroonisen haavan puhdistusmenetelmät , ...»4).
- Puhdistusmenetelmän valintaan vaikuttavat käytettävissä olevat välineet, hoitopaikka, osaaminen ja potilaan kokema haavakipu
- Vertailevia tutkimuksia eri puhdistusmenetelmien keskinäisestä paremmuudesta on vähän «Doerler M, Reich-Schupke S, Altmeyer P ym. Impact ...»160.
- Haavan reunojen tehokas puhdistus aktivoi soluja ja edistää haavan reunojen epitelisaatiota «Murphy C, Atkin L, Swanson T ym. Defying hard-to-h...»161.
- Haavan puhdistukseen liittyvää kipua voidaan ehkäistä ja lievittää puudutevoiteella, -liuoksella tai -geelillä, infiltraatiopuudutuksella tai systeemisillä kipulääkkeillä.
- Valtimohaavan kuivaa, mustaa nekroosia ei pidä poistaa ennen revaskularisaatiomahdollisuuksien
selvittämistä «Grey JE, Harding KG, Enoch S. Venous and arterial ...»162.
- Jos haava on kliinisesti arvioituna infektoitunut, tulee tarvittaessa kuitenkin harkita haavan revisiota jo ennen revaskularisaatiota. Ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»4, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»163.
Menetelmä | Kudostyyppi | Välineet | Vaikutus ja vaatimukset |
---|---|---|---|
Mekaaninen puhdistus | Karstat, ruvet, pehmeä fibriinikate, kuivunut kudoserite, haavan ympäröivän ihon puhdistus | Mikrokuituiset haavan puhdistustyynyt ja -liinat, harsotaitokset | Mikrokuituisten haavan puhdistustyynyjen ja harsotaitosten tehoa voidaan lisätä käyttämällä
haavan puhdistusliuoksia veden ja NaCl-liuoksen sijaan. Ei vaadi erityisosaamista, ei vahingoita tervettä kudosta. |
Terävä puhdistus | Nekroosi, fibriinikate | Veitsi, rengaskyretti, kauha, sakset, atulat | Tehokas vuoteenvieri-menetelmä. Kuollutta kudosta poistetaan terveen ja kuolleen kudoksen
rajalle kivun sallimissa rajoissa. Kivunhoito paikallisilla puudutteilla ja/tai systeemisillä lääkkeillä. Kudosten tunnistus on tärkeää ja haavan etiologian asettamat rajoitukset tulee tietää. |
Laitteellinen puhdistus | Nekroosi, fibriinikate | Ultraäänitehosteinen haavanpuhdistin | UÄ-tehosteinen puhdistus tehdään laitteen hoitokärjellä. Välittäjäaineena käytetään NaCl-liuosta. Puhdistava vaikutus perustuu kavitaatioon. |
Vesiveitsi | Vesiveitsi on voimakas, leikkaava vesisuihku kuolleen kudoksen poistoon. | ||
Biologinen puhdistus | Pehmeä fibriinikate ja nekroosi | Toukat Erikokoisia pusseja, jotka sisältävät 50–300 kpl toukkia. Erityisluvallinen tuote |
Tehokas puhdistusmenetelmä pehmeäkatteisessa haavassa.Toukat erittävät entsyymejä,
jotka liuottavat haavassa olevaa kuollutta kudosta, jota ne käyttävät ravinnokseen.
Vähentävät haavan bakteerikuormaa «Dumville JC, Worthy G, Bland JM ym. Larval therapy...»165. Toimintakykyisiä noin 5 vrk. Ei voi käyttää kompressiohoidon kanssa. |
Kemiallinen puhdistus | Likaiset, infektoituneet, katteiset ja nekroottiset haavat | Haavan puhdistusliuokset, vetyperoksidi ja antiseptisesti vaikuttavat tuotteet (mm. hopea ja jodi) | Vähentävät haavan mikrobikuormaa, irrottavat ja hajottavat likaa ja kuollutta kudosta.
Antiseptisiä tuotteita tulee käyttää harkitusti 1–2 viikon kuureina. Haavatilannetta tulee arvioida säännöllisesti. Samalla tulee harkita, onko jatkokäytölle perusteita vai voidaanko siirtyä ei-antiseptisiin tuotteisiin. |
Autolyyttinen puhdistus | Pienet ja ohuet nekroosit ja fibriinikatteet | Kosteutta tuovat ja ylläpitävät haavanhoitotuotteet (esim. hydrogeelit) | Hidas puhdistusmenetelmä, jota käytetään mekaanisen ja terävän puhdistuksen tukena. Tuetaan elimistön omaa kykyä pehmittää katetta luomalla haavalle optimaalinen lämpötila, kosteus ja pH. |
Entsymaattinen puhdistus | Fibriinikate ja nekroosi | Voide. Erityisluvallinen valmiste. |
Tuote pilkkoo kollageenia, joka pitää kuollutta kudosta kiinni terveessä kudoksessa.
Käytetään mekaanisen ja terävän puhdistuksen tukena, ei ainoana puhdistusmenetelmänä. |
Haavan arviointi ja dokumentointi
- Haavan systemaattisen arvioinnin ja hoidon työkaluja tulee haavanhoidon laadun varmistamiseksi
käyttää jokaisella hoitokerralla.
- TIMERS-malli ohjaa tunnistamaan vaadittavat toimenpiteet, joilla optimoidaan haavan paraneminen. TIMERS-malli sisältää haavan puhdistamisen, tulehduksen hallinnan, kosteustasapainosta huolehtimisen, epitelisaation tukemisen, kudosten uusiutumisen tukemisen sekä sosiaaliset ja potilaskohtaiset tekijät «Haavapohjan systemaattista valmistelua varten kehitetty kansainvälinen TIMERS-malli»11.
- Avoimen haavan väriluokitus (VPKM) ohjaa eri kudostyyppien tunnistamiseen ja hoitoperiaatteen noudattamiseen sekä optimaalisten haavanhoitotuotteiden valintaan (taulukko «Haavanhoidon periaatteet ja tuotteen valinta kudostyypin mukaan...»5).
- Haavaa ympäröivän ihon kunto arvioidaan. Alaraajan iho rasvataan ihotyypin mukaisella perusvoiteella ja iho-oireet hoidetaan niiden vaatimalla tavalla (taulukko «Alaraajahaavan ympäröivän ihon yleisimpiä löydöksiä ja niiden hoito...»6) «Dini V, Janowska A, Oranges T ym. Surrounding skin...»166.
- Haavan koko ja mahdollisten taskujen ja onkaloiden syvyys mitataan (haavan suurin pituus ja siihen nähden kohtisuoraan suurin leveys; syvyys mitataan syvimmästä kohdasta).
- Alaraajojen ympärysmitta mitataan (kehräsluiden yläpuolelta ja pohkeen paksuimmasta kohdasta).
- Saadut tiedot dokumentoidaan mittoja ja valokuvausta hyödyntäen hoidon tuloksellisuuden arvioimiseksi «Hess CT. Wound Care Medical Record Documentation. ...»167.
Haavan paikallishoidossa käytettävät tuotteet
- Haavan paikallishoidossa käytetään samanaikaisesti useita eri tarkoitukseen suunnattuja
tuotteita ja niiden kirjo on laaja:
- puhdistustuotteet (haavan huuhtelunesteet ja -pyyhkeet)
- haavan reunojen ja ympäröivän ihon suojaus- ja hoitotuotteet (nestemäiset suojakalvot, perusvoiteet, lääkevoiteet)
- aktiivinen haavanhoitotuote, joka on kontaktissa avoimen haavan pohjaan
- passiivinen suojasidos, joka tulee usein aktiivisen haavatuotteen päälle (tehtävänä mm. imeä kudosnestettä, pehmustaa ja suojata haavaa, esim. haavatyynyt)
- kiinnityssidos (kierreside, putkisidos, teippi).
- Haavanhoitotuotteet voidaan jakaa karkeasti niiden vaikutusmekanismin perusteella
aktiivisiin ja passiivisiin tuotteisiin «Haavanhoitotuotteet»12:
- Aktiiviset haavanhoitotuotteet vaikuttavat esimerkiksi geeliytymällä haavaeritteen vaikutuksesta, ja/tai ne sisältävät jotain vaikuttavaa ainetta (esim. hopeaa, hunajaa, jodia).
- Bioaktiivinen haavanhoitotuote vapauttaa bioaktiivista ainetta (kasvutekijöitä tai kantasoluja), tai se voi olla itsessään bioaktiivinen, kuten erilaiset keinoihot. Näiden käyttö on rajattu erikoissairaanhoitoon ja on suurelta osin kokeellista «PRP saattaa vaikuttaa kroonisen haavan paranemiseen, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
- Acellular dermal matrix (ADM) saattaa vaikuttaa kroonisen alaraajahaavan paranemiseen, mutta luotettava tutkimusnäyttö aiheesta puuttuu «ADM saattaa vaikuttaa kroonisen alaraajahaavan paranemiseen, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D.
- Passiiviset haavanhoitotuotteet ovat niin sanottuja perussidoksia (esim. verkkosidokset, haavatyynyt ja sidetaitokset), joiden tehtävänä on muun muassa imeä kudosnestettä sekä pehmustaa ja suojata haavaa. Passiivisissa tuotteissa ei ole vaikuttavaa ainetta, eivätkä ne myöskään esimerkiksi geeliydy haavaeritteen vaikutuksesta.
- Haavanhoitotuotteiden geneerinen ryhmittely ilmaisee tuotteen valmistusmateriaalin tai vaikuttavan aineen, mikä auttaa tunnistamaan samantyyppiset tuotteet. Potilaan haavanhoito-ohjeissa käytetään kauppanimien sijasta ensisijaisesti geneerisiä nimiä.
- Ennen haavanhoitotuotteiden käyttöä tulee tietää niiden ominaisuudet ja toimintaperiaatteet sekä perehtyä käyttöohjeisiin ja mahdollisiin vasta-aiheisiin.
- Ei ole näyttöä siitä, että jokin haavanhoitotuote olisi toista parempi haavan paranemisen kannalta «Mikään nykyaikainen haavasidos tai paikallishoitoaine ei ole toista tehokkaampi, jos tuote on valittu oikein haavatyypin mukaan.»A, kun tuote on valittu haavan kudostyypin ja erityksen mukaan.
- Haavanhoitotuotteet, jotka pitävät haavan pinnan kosteana, vähentävät nykykäsityksen mukaan haavakipua, mutta tutkimusta aiheesta ei ole «Briggs M, Nelson EA, Martyn-St James M. Topical ag...»168.
- Antiseptisten paikallishoitoaineiden (esim. hopea, jodi) käyttöä voidaan harkita vain silloin, kun potilaalta epäillään haavainfektiota. Tutkimusnäyttö tehosta kuitenkin puuttuu «Mikään nykyaikainen haavasidos tai paikallishoitoaine ei ole toista tehokkaampi, jos tuote on valittu oikein haavatyypin mukaan.»A. Käytön tulisi joka tapauksessa olla lyhytaikaista.
- Jos haavanhoitotuotteiden epäillään aiheuttavan haavan tai sen ympäristön ärsytystä tai ihottumaa (punoitus, kutina, rakkulointi), tulee huomioida kontaktiallergian mahdollisuus «Kontaktiallergiat ovat yleisiä kroonista alaraajahaavaa sairastaville potilailla ja tämä tulee ottaa huomioon valittaessa haavan ja ympärysihon paikallishoitotuotteita.»A.
- Epäily kontaktiallergiasta tulee varmistaa testein asiantuntevassa allergiatestausyksikössä.
Haavan kudostyyppi (VPKM-luokitus) | Hoitoperiaate | Optimaaliset haavanhoitotuotteet ja esimerkkejä tuoteryhmistä |
---|---|---|
Epiteelikudos (Vaaleanpunainen) = Ihon uloin kerroskuva «Epitelisoituva haava, jonka ympärillä on rasvakarstaa»49 |
Suojaa ohutta uudiskudosta Mahdollisimman harva hoitoväli, esim. 4–10 vrk. |
Suojaavat, haavan pintaan kevyesti kiinnittyvät sidokset: verkkosidokset, silikonipintaiset vaahtosidokset, hydrokolloidit. |
Granulaatiokudos (Punainen) = Terve, pienijyväinen uudiskudos «Puhdaspohjainen granuloiva haava»50 |
Suojaa uudiskudoksen kasvua. Granulaatiokudos tarvitsee kostean haavaympäristön. Liiallinen kosteus on haitallista. Hoitoväli haavan erityksen mukaan, esim. 3–7 vrk. |
Kuivaan haavaan kosteutta tuovat tuotteet:
|
Hypergranulaatiokudos = Granulaatiokudoksen liikakasvua. Suurijyväistä, herkästi vuotavaa kudosta. Estää haavan epitelisoitumisen. Useimmiten seuraus haavan liiallisesta kosteudesta «Katteinen, hieman hypergranuloiva haava»9. |
Poista kauhan tai kyretin avulla ja/tai käsittele hopeanitraattitikulla (laapis). Hoitoväli haavan erityksen mukaan, esim. 1–3 vrk. Haava pidetään mahdollisimman kuivana. Tarvittaessa on harkittava ihokoepalaa pahanlaatuisuuden sulkemiseksi pois. |
Ilmavat ja haavaa kuivattavat tuotteet:
|
Fibriinikate (Keltainen) = Kellertävää, vaaleaa kuollutta kudosta. Voi olla kudoksen kosteuden mukaan kosteaa ja pehmeää tai kuivaa ja tiukkaa «Fibriinikatteinen haava»51, «Fibriinikatteinen haava»52. |
Pehmitä ja/tai poista kate. Hoitoväli sidosten ominaisuuksien ja haavaerityksen mukaan, esim. 2–4 vrk. |
Kuivaan haavaan kosteutta tuovat ja katetta pehmittävät tuotteet:
|
Nekroosi (Musta) = tummaa, kuollutta kudosta Voi olla pehmeää tai kovaa. Nekroosin väri riippuu haavan kosteudesta «Nekroottista katetta haavapohjassa»53. HUOM.! Kosteassa nekroosissa bakteerit lisääntyvät. |
Pehmitä ja/tai poista. Ks. taulukko «Kroonisen haavan puhdistusmenetelmät , ...»4. Hoitoväli 1–2 vrk. HUOM.! Iskeemisen haavan mustaa kuivaa nekroosia ei pidä pehmittää tai poistaa ennen verisuonkirurgista tutkimusta tai toimenpidettä. Jos nekroosin alla on märkää, nekroosi tulee kuitenkin poistaa. Vaskuliitti- ja pyoderma gangrenosum -haavan voimakasta mekaanista sekä terävää puhdistusta tulee välttää, kun tauti on aktiivinen. |
Kuivaan haavaan kosteutta tuovat, nekroosia pehmittävät ja puhdistavat tuotteet:
|
Luu ja jänne Luu tuntuu kovalta instrumenttiin. Terve jänne on vaaleaa, syymäistä kudosta «Jänne paljaana haavapohjassa»54. |
Pidä kosteana. Jänne ja luu eivät saa kuivua. |
Kosteutta tuovat ja ylläpitävät geelimäiset tuotteet. |
Infektoitunut haava = Haavan ympäristössä ilmenee punoitusta, kuumoitusta, turvotusta. Haavaerite voi olla märkäistä ja haisevaa «Infektoitunut vaskuliittihaava ja selluliitti»55, «Katteinen, infektoitunut haava»56, «Nekroottista katetta haavapohjassa»57 |
Poista ja vähennä bakteerien määrää haavassa eri puhdistusmenetelmillä (ks. taulukko
«Kroonisen haavan puhdistusmenetelmät , ...»4). Hoitoväli infektion vaikeusasteen mukaan, aluksi päivittäin. |
Antiseptiset, bakteereja tappavat tai vähentävät ja sitovat tuotteet:
|
Iho-oire | Löydöksen kuvaus ja syy | Hoito |
---|---|---|
Maseraatio eli ihon kosteusvaurio, vettyminen «Maseraatiota haavaa ympäröivällä iholla»58 | Vaalea, vettynyt ja kostea haavaympäristö. Ihon altistuminen liialliselle kosteudelle esim. runsaan haavaerityksen ja riittämättömän haavanhoitotuotteen imukyvyn vuoksi. | Ihon suojaus kosteudelta ihotyypin mukaan valitulla perusvoiteella, sinkkivoiteella
tai ihonsuojatuotteilla. Ihon kuivana pito: haavaeritettä kohtisuoraan imevä, riittävän imukykyinen ja kuivapintainen haavanhoitotuote. |
Rasvakarsta «Rasvakarstaa»59 | Suomumainen, kuiva ja karstainen.Iholle jäänyt puhdistamatonta rasvaa kerrokseksi. | Pehmitys lämpimällä vedellä, öljy- tai rasvahauteella. Karstojen varovainen mekaaninen poisto (puhdistuspyyhe, -sieni, atulat), jottei alla oleva iho vaurioidu. |
Hyperkeratoosi «Hyperkeratoosia haavan ympärillä»60 | Ihon liikasarveistuminen erityisesti painealueilla. Halkeamat (ragadit) iholla. |
Ex tempore -voide: 5–10 % salisyylivaseliini. Betametasoni + salisyylihappo -yhdistelmävoide. Halkeamat (esim. kantapäissä): penslaus 0,5–1 %:lla laapisliuoksella. |
Ekseema, staasiekseema eli kutiseva, tulehduksellinen ihottuma «Laskimovajaatoiminnan aiheuttamaa staasiekseemaa (CEAP kliininen luokka C4a)»6, «Laskimovajaatoimintaan liittyvä CEAP-luokitus»1 | Punoittava, karhea, ihottuma. Iholla hilseilyä, vetistystä, pinnallista eroosiota. Liittyy usein laskimovajaatoimintaan. HUOM.! Staasiekseema altistaa kontaktiallergioille. |
|
Lipodermatoskleroosi eli ihon ja ihonalaiskudoksen kovettuminen «Lymfaturvotuksen aiheuttamaa lipodermatoskleroosia ja ihon papulointia»7, «Laskimovajaatoimintaan liittyvä CEAP-luokitus»1 | Raajassa punoitusta ja turvotusta. Ihonalaisen rasvakudoksen kovettuminen. |
Kompressiohoito. Akuutissa tilanteessa kortikosteroidivoiteet (ks. staasiekseeman hoito). |
Haavanhoitotuotteen aiheuttama ärsytys tai kontaktiallergia «Haavanhoitotuotteen aiheuttamaa ärsytystä pyoderma gangrenosum -haavassa»61 | Ilmenee usein haavaympäristön punoituksena ja ihottumana (ärsytys usein tarkkarajainen
haavatuotteen alla, kontaktiallergiassa ihottuma voi levitä laajemmalle). Voi oireilla myös pelkkänä haavan paranemisen pysähtymisenä. |
Oireita aiheuttavan tuotteen käytön lopetus. II–III luokan kortikosteroidivoiteet (ks. staasiekseeman hoito). Epäiltyä tuotetta voi testata potilaan kyynärvarren iholla viikon ajan ja reaktiota seuraten. Jos epäillään kontaktiallergiaa, ohjataan tarvittaessa epikutaanitesteihin allergiatestausyksikköön. |
- Kroonisen haavan paranemista hidastavista tekijöistä ks. «Koljonen ym. Plastiikkakirurgia; Haavan paranemine...»154.
Kirurginen hoito
Revisiokirurgia
- Revisio on tärkeä osa haavaa puhdistavaa paikallishoitoa, jonka tavoitteena on puhdas granuloiva haavapohja «Steed DL, Donohoe D, Webster MW ym. Effect of exte...»169, «Smith J. Debridement of diabetic foot ulcers. Coch...»170, «Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V ym. Wound bed pr...»171, «Piaggesi A, Schipani E, Campi F ym. Conservative s...»172, «Attinger CE, Bulan EJ. Débridement. The key initia...»173.
- Nekroottisen tai infektoituneen kudoksen tehokas ja nopea poisto edistää haavan paranemista
«Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB ym. 2012 Infectio...»174.
- Jos epäillään valtimohaavaa, kuivaa nekroottista katetta ei tule poistaa ennen kuin revaskularisaation tarve ja mahdollisuudet on selvitetty, ellei haava ole infektoitunut.
- Revisio voidaan usein toteuttaa yksinkertaisin välinein vuoteenvieritoimenpiteenä
ilman anestesiaa (kuvat «Revisio kyretillä (terävä puhdistus)»62, «Revisio pinsetillä ja saksilla (terävä puhdistus)»63 ja «Revisio veitsellä (terävä puhdistus)»64).
- Toimenpidettä edeltävästi haava puudutetaan paikallispuudutteella ja tarvittaessa voidaan käyttää systeemistä kipulääkettä «Briggs M, Nelson EA, Martyn-St James M. Topical ag...»168.
- Laajempi kirurginen revisio tehdään leikkaussalissa (kuvat «Leikkaussalirevisio, fistelihaava 1»65, «Leikkaussalirevisio, fistelihaava 2»66).
Korjaava kirurgia
- Korjausleikkausta käytetään kroonisen alaraajahaavan hoitona tilanteissa, joissa, paranemisennuste on huono tai paranemiseen kuluu kohtuuttomasti aikaa ilman leikkausta.
- Leikkauksen tavoite on haavan lopullinen umpeutuminen.
- Ennen leikkausta haavan etiologian tulee olla varmistettu ja hoidon tulee olla optimoitu (kuvat «Puhdaspohjainen granuloiva haava»50, «Puhdaspohjainen granuloiva haava varpaassa»67, «Puhdaspohjainen haava pohkeessa»68.
- Korjausleikkausta tulee harkita seuraavissa tilanteissa:
- Haavan paraneminen ei ole edistynyt suotuisasti 1–2 kuukauden tehokkaasta konservatiivisesta hoidosta huolimatta «Gelfand JM, Hoffstad O, Margolis DJ. Surrogate end...»175.
- Laskimohaava on ollut avoimena yli 6 kuukautta ja on yli 5 cm2:n kokoinen «Oien RF, Håkansson A, Hansen BU ym. Pinch grafting...»176.
- Haava on kookas (yli 20 cm2:n kokoinen) «Milic DJ, Zivic SS, Bogdanovic DC ym. Risk factors...»177.
- Luu, nivel tai jänne on paljaana.
- Korjausleikkauksen edellytykset:
- Haavassa ei ole kliinistä infektiota korjausleikkaukseen ryhdyttäessä.
- Vajaaravitsemuksen ja pitkäaikaissairauksien hoito on optimoitu «Patel GK. The role of nutrition in the management ...»178.
- Alaraajojen verenkierron tila on selvitetty, jotta leikkaushaavojen paranemismahdollisuudet voidaan ennakoida.
- Laskimohaavan korjausleikkausta harkitaan vasta laskimotoimenpiteiden jälkeen.
- Turvotus on hoidettu soveltuvin keinoin.
- Potilaan on ymmärrettävä leikkauksen jälkeisen hoidon vaatimukset.
- Tupakointi heikentää haavan paranemistaipumusta, joten se tulee lopettaa viimeistään 4 viikkoa ennen suunniteltua toimenpidettä «Koljonen V, Patja K, Tukiainen E. Tupakoinnin vaik...»179, «Chan LK, Withey S, Butler PE. Smoking and wound he...»180.
- Jos leikkauksenjälkeisen haavainfektion riski arvioidaan suurentuneeksi «Gilliland EL, Nathwani N, Dore CJ ym. Bacterial co...»181, lyhytkestoinen antibioottihoito (1–3 vuorokautta) saattaa olla aiheellinen
infektiokomplikaatioiden vähentämiseksi, mutta tutkimusnäyttö aiheesta puuttuu «Bizer LS, Ramos S, Weiss PR. A prospective randomi...»182, «Høgsberg T, Bjarnsholt T, Thomsen JS ym. Success r...»183, «Borrelli MR, Sinha V, Landin ML ym. A systematic r...»184, «Ariyan S, Martin J, Lal A ym. Antibiotic prophylax...»185
- Antibiootti valitaan empiirisesti siten, että otetaan huomioon todennäköisimmät infektion aiheuttajat ja mahdollinen tuore haavanpohjasta otetun bakteeriviljelyn löydös.
- Korjaavan kirurgian menetelmät:
- Ihopalasiirto soveltuu pienehköjen haavojen hoitoon.
- Toimenpide voidaan tehdä edullisesti polikliinisenä toimenpiteenä «Oien RF, Håkansson A, Ahnlide I ym. Pinch grafting...»186, (kuvat «Ihon suikale- / palasiirto»69, «Ihon suikalesiirto»70 ja «Ihon suikalesiirron jälkitila (viikko toimenpiteestä)»71).
- Varsinaisissa ihonsiirtoleikkauksissa tehdään haavan tangentiaalinen poisto terveeseen kudokseen asti ja syntynyt akuutti haava peitetään vapaalla rei'itetyllä ihosiirteellä (kuvat «Alipaineimulla hoidettu haava vasemman reiden sisäpinnalla»72, «Ihonsiirre otettu paineilmadermatomilla»73, «Adrenaliinipotoiset telfa-sidokset»74, «Ihonsiirre rei’itetään yleisimmin 1:1,5 suhteessa.»75, «Haavan pintaan tehdään tangentiaalinen ekskiisio käyttäen vesiveistä»76, «Punktaatti vuoto haavapinnalta puhdistuksen jälkeen»77, «Ihonsiirre kiinnitetään reunoistaan hakasin»78, «Ihonsiirre on peitetty rasvaharsotaitoksella»79, «Ihonsiirteen päällä voidaan käyttää alipainesidosta»80, «Ottokohdan suojaksi asetettu polyuretaanikalvo»81, «Alipaineimu käynnistettynä»82.
- Paikallista kielekettä tai mikrovaskulaarista etäkielekettä joudutaan harkitsemaan, jos haavaan liittyy paljaana olevaa luuta, jännettä tai muita tärkeitä rakenteita «Baumeister S, Dragu A, Jester A ym. [The role of p...»187, «Attinger CE, Ducic I, Cooper P ym. The role of int...»188, «Ducic I, Attinger CE. Foot and ankle reconstructio...»189.
- Jalan asentoa korjaavaa leikkausta tulee harkita, jos anatominen virheasento aiheuttaa haavan uhkan, joka ei ole hallittavissa apuvälineillä.
- Amputaatio saattaa joskus olla potilaan kokonaistilanteen kannalta paras vaihtoehto.
- Ihopalasiirto soveltuu pienehköjen haavojen hoitoon.
- Jälkihoito:
- Ensisijaisesti turvataan leikkaushaavan paraneminen ja toissijaisesti huolehditaan siitä, ettei haava uusiudu.
- Potilaan mobilisointi laskimohaavan ihonsiirtoleikkauksen jälkeen on yksilöllistä.
- Potilas voi tukisidosten kanssa jalkautua yleensä 1–2 päivän kuluttua toimenpiteestä, mutta pienet ihonsiirteet voidaan tehdä myös päiväkirurgisesti.
- Nivelen tai liikkuvan lihaksen kohdalle tehty ihonsiirto edellyttää nivelen immobilisaatiota esimerkiksi tukilastalla.
- Alaraajaleikkaukseen liittyvä vuodeimmobilisaatio edellyttää tromboosiprofylaksiaa.
- Ihonsiirtoleikkauksen jälkeen on tärkeää huolehtia kompressiohoidon toteutumisesta «Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Skin grafting for ...»190.
Kroonista haavaa sairastavan muu hoito
- Potilaan kivunhoidosta on huolehdittava riittävän tehokkaalla lääkityksellä. Haavaa
sairastavat tarvitsevat usein säännöllisen kipulääkkeen kivun etiologian mukaan, minkä
lisäksi kivunlievitys tulee huomioida haavanhoidon yhteydessä. Haavakipua hoidetaan
yleisten kivunhoitoperiaatteiden mukaisesti. Ks. Käypä hoito -suositus Kipu «Kipu»7, «Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkärise...»191.
- Jopa 80 %:lla laskimohaavaa sairastavista esiintyy haavaan liittyvää jatkuvaa kipua «Leren L, Johansen E, Eide H ym. Pain in persons wi...»192.
- Kipu voi olla kudostuhoon liittyvää iskeemistä tai tulehduksellista tai neuropaattista kipua, mikä on huomioitava lääkityksen valinnassa.
- Kivun voimakkuutta tulisi arvioida systemaattisesti esimerkiksi kipujanalla. Ks. Käypä hoito -suositus Kipu «Kipu»7, «Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkärise...»191.
- Kompressiohoitoon yhdistetyt lihasharjoitukset ja säännöllinen kävely saattavat nopeuttaa laskimohaavan paranemista «Jull A, Slark J, Parsons J. Prescribed Exercise Wi...»193.
- Jos turvotuksen taustalla on imunestekierron häiriö, kompressiohoidon lisänä voi kokeilla manuaalista lymfaterapiaa (lymfahierontaa), vaikka tutkimusnäyttö sen tehosta onkin puutteellista «Finnane A, Janda M, Hayes SC. Review of the eviden...»194.
- Diureetteja tulisi käyttää ainoastaan sydämen tai munuaisten vajaatoiminnan aiheuttamassa
alaraajaturvotuksessa.
- Laskimohypertensioon liittyvässä turvotuksessa diureetit saattavat aiheuttaa kuivumista ja suolatasapainon häiriöitä, minkä takia niitä tulee käyttää laskimovajaatoiminnasta johtuvan turvotuksen hoidoksi vain lyhytaikaisesti ja vain siinä tapauksessa, että turvotus on erityisen runsasta «Alguire PC, Mathes BM. Chronic venous insufficienc...»195, «Bartoli E, Rossi L, Sola D ym. Use, misuse and abu...»196.
- Diureeteilla ei ole vaikutusta imunestekiertoon, ja hoidon alussa mahdollisesti nähtävä turvotuksen väheneminen on yleensä ohimenevää «Mortimer PS, Levick JR. Chronic peripheral oedema:...»79. Lisäksi soluvälitilaan suodattuneiden proteiinien konsentraatio suurenee sinne suodattuneen veden mobilisoituessa «Petrek JA, Pressman PI, Smith RA. Lymphedema: curr...»197, mikä voi pahentaa lymfaturvotukseen liittyvää ihon ja ihonalaiskudoksen fibrotisoitumista «Warren AG, Brorson H, Borud LJ ym. Lymphedema: a c...»198, «Grada AA, Phillips TJ. Lymphedema: Pathophysiology...»199.
- Tupakoinnin lopettamiseen tulee kaikin tavoin kannustaa, ks. Käypä hoito -suositus Tupakka ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»8, «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito...»200. Tupakoinnilla on merkitystä niin valtimohaavan riskitekijänä, haavan paranemisen heikentäjänä kuin kirurgian onnistumisen kannalta «Koljonen V, Patja K, Tukiainen E. Tupakoinnin vaik...»179, «McDaniel JC, Browning KK. Smoking, chronic wound h...»201, «Whiteford L. Nicotine, CO and HCN: the detrimental...»202. Ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»4, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»163.
- Alipaineimuhoidosta saattaa olla hyötyä myös kroonisen haavan hoidossa «Alipaineimuhoito saattaa nopeuttaa laskimohaavan tai kombinoituneen valtimo-laskimohaavan paranemista.»C.
- Ylipainehappihoito saattaa edistää kroonisen laskimohaavan paranemista «Ylipainehappihoito saattaa edistää laskimohaavan paranemista.»C.
- Muiden hoitojen, kuten verihiutalerikkaan plasman (PRP) «PRP saattaa vaikuttaa kroonisen haavan paranemiseen, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D, pieniannoksisen laserhoidon, kylmäplasman ja paikallisten happihoitojen, tehosta tarvitaan vielä lisätutkimuksia «Vitse J, Bekara F, Byun S ym. A Double-Blind, Plac...»203, «Assadian O, Ousey KJ, Daeschlein G ym. Effects and...»204, «Gottrup F, Dissemond J, Baines C ym. Use of Oxygen...»205.
Infektiot kroonisessa haavassa
Haavan bakteerikolonisaatio ilman kliinistä infektiota
- Haavan bakteerikolonisaatiolla tarkoitetaan bakteerien esiintymistä ja lisääntymistä haavassa ilman kliinisiä infektion oireita ja löydöksiä «Lipsky BA, Berendt AR, Embil J ym. Diagnosing and ...»206.
- Yli 80 % kroonisista alaraajahaavoista on kolonisoitunut bakteereilla «Alinovi A, Bassissi P, Pini M. Systemic administra...»207, «Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical s...»208, «Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB ym. The effect of b...»209, «Kontiainen S, Rinne E. Bacteria in ulcera crurum. ...»210
- Yleisimpiä ovat Staphylococcus aureus (ad 95 %), enterokokit (ad 74 %), Pseudomonas-lajit (ad 60 %) ja muut gramnegatiiviset enterobakteerit (ad 40 %) «Siddiqui AR, Bernstein JM. Chronic wound infection...»211, «Gjødsbøl K, Christensen JJ, Karlsmark T ym. Multip...»212.
- Beetahemolyyttisiä streptokokkeja löytyy noin joka viidennestä haavasta «Kontiainen S, Rinne E. Bacteria in ulcera crurum. ...»210, «Gjødsbøl K, Christensen JJ, Karlsmark T ym. Multip...»212.
- Anaerobien osuus bakteerilöydöksistä vaihtelee tutkimuksittain. Keskimäärin sen arvioidaan olevan noin 30 % (4,4–60 %).
- Yli kahdessa kolmasosassa haavoista on useampi kuin yksi viljelyllä osoitettava bakteerilaji. Haavoissa on lisäksi runsaasti eri bakteereja, joita ei voida osoittaa tavanomaisin viljelymenetelmin «Gjødsbøl K, Christensen JJ, Karlsmark T ym. Multip...»212, «Sprockett DD, Ammons CG, Tuttle MS. Use of 16S rRN...»213.
- Haavan bakteerikolonisaation kliinisestä merkityksestä ei ole yleistä konsensusta.
Bakteereiden esiintyminen kroonisessa haavassa ilman kliinistä infektiota ei kuitenkaan
näytä hidastavan haavan pienenemistä «Moore K, Hall V, Paull A ym. Surface bacteriology ...»214.
- Bakteerikolonisaatio ja biofilmimuodostus assosioituvat joissakin tutkimuksissa kroonisen alaraajahaavan huonoon paranemiseen. Näissä tutkimuksissa kuitenkin myös haavan kesto on ennustanut huonoa paranemista «Høgsberg T, Bjarnsholt T, Thomsen JS ym. Success r...»183, Davies CE, Hill KE, Newcombe RG ym. A prospective ...215, «Kroonisista haavoista voidaan hyvin usein osoittaa biofilmiä. Biofilmin merkitys haavan kroonistumisessa ja infektioriskissä on epäselvä.»C.
- Syy-yhteys biofilmimuodostuksen ja haavan huonon paranemisen välillä ja ilmiön kliininen merkitys ovat kuitenkin vielä osoittamatta. Luotettava tutkimusnäyttö siitä, voidaanko kroonisen haavan paranemista edistää ehkäisemällä biofilmin muodostumista haavaan, puuttuu toistaiseksi. Bakteerikolonisaatio voi yhtä hyvin olla seurausta haavan pitkästä kestosta kuin huonon paranemisen syy «Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical s...»208, «Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB ym. The effect of b...»209, «Siddiqui AR, Bernstein JM. Chronic wound infection...»211 «Moore K, Hall V, Paull A ym. Surface bacteriology ...»214, «Madsen SM, Westh H, Danielsen L ym. Bacterial colo...»216, «Bjarnsholt T, Kirketerp-Møller K, Jensen PØ ym. Wh...»217, «Malone M, Bjarnsholt T, McBain AJ ym. The prevalen...»218, «Gottrup F, Apelqvist J, Bjarnsholt T ym. Antimicro...»219, «Renner R, Sticherling M, Rüger R ym. Persistence o...»220, «Hansson C, Hoborn J, Möller A ym. The microbial fl...»221, «Douglas WS, Simpson NB. Guidelines for the managem...»223, «Miller CN, Carville K, Newall N ym. Assessing bact...»224.
- Kroonista haavaa käsittelevissä teksteissä usein mainittu käsite "kriittinen kolonisaatio" on vailla selkeää määrittelyä, eikä sen merkitystä haavan paranemisessa tai haavainfektion syntymisessä ole voitu osoittaa «Gottrup F, Apelqvist J, Bjarnsholt T ym. Antimicro...»219, «White RJ, Cutting KF. Critical colonization--the c...»225.
- Tietty bakteerilaji tai bakteerikasvun määrä kroonisessa haavassa ei ennusta infektion kehittymistä «Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical s...»208, «Hansson C, Hoborn J, Möller A ym. The microbial fl...»221, «Trengove NJ, Stacey MC, McGechie DF ym. Qualitativ...»222.
- Pseudomonas-kolonisaatio näyttää assosioituvan ihonsiirteen huonoon tarttumiseen kroonisen
haavan hoidossa. Syy-yhteyttä ei ole kuitenkaan mahdollista osoittaa, sillä pseudomonas-kolonisaatio
assosioituu myös haavan kestoon.
- Ei ole näyttöä siitä, että pseudomonakseen kohdennetulla antibioottihoidolla voitaisiin parantaa ihonsiirron onnistumista pseudomonaksen kolonisoimissa haavoissa «Gilliland EL, Nathwani N, Dore CJ ym. Bacterial co...»181, «Høgsberg T, Bjarnsholt T, Thomsen JS ym. Success r...»183, «Renner R, Sticherling M, Rüger R ym. Persistence o...»220.
- Tutkimusnäyttö osoittaa, että kroonisen haavan etiologian mukaisella, hoitosuosituksiin perustuvalla hoidolla voidaan merkittävästi vähentää antibioottien käyttöä ja parantaa hoitotuloksia «Oien RF, Forssell HW. Ulcer healing time and antib...»226.
Kliininen haavainfektio
- Haavainfektion toteaminen edellyttää ainakin yhtä selvää kliinistä löydöstä:
- kuumoitus, punoitus, turvotus tai kipu haavan ympärillä «O'Meara S, Cullum N, Majid M ym. Systematic review...»227, «Singer AJ, Tassiopoulos A, Kirsner RS. Evaluation ...»228, «Evidence-based (S3) guidelines for diagnostics and...»229
- märkäinen haavaerite tai haavan nopea laajeneminen «O'Meara S, Cullum N, Majid M ym. Systematic review...»227, «Singer AJ, Tassiopoulos A, Kirsner RS. Evaluation ...»228, «Evidence-based (S3) guidelines for diagnostics and...»229 (kuvat «Infektoitunut vaskuliittihaava ja selluliitti»55, «Katteinen, infektoitunut haava»56 ja «Nekroottista katetta haavapohjassa»57).
- Haavan katteisuus ei ole infektion merkki «Douglas WS, Simpson NB. Guidelines for the managem...»223, «Evidence-based (S3) guidelines for diagnostics and...»229.
- Jos potilaalla esiintyy yleisoireita, kyseessä voi olla haavaperäinen septinen infektio,
selluliitti tai nekrotisoiva faskiitti.
- Selluliittiin liittyvät kivulias ihonalaisen kudoksen turvotus ja punoitus ja joskus myös ihon rakkulointi «Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis: A Review. JAMA ...»230.
- Nekrotisoivan faskiitin diagnoosin kulmakiviä ovat jatkuvasti paheneva, kova alaraajakipu,
nopeasti etenevä turvotus ja ihon värimuutos.
- Ihon väri muuttuu punaisen violetista siniharmaaksi ja lopulta kuolioiseksi.
- Krooninen alaraajahaava voi toimia infektioporttina ja on tärkeä yksittäinen selluliitin riskitekijä «Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC ym. Risk factors ...»231, «Björnsdóttir S, Gottfredsson M, Thórisdóttir AS ym...»232.
- Krooniseen alaraajahaavaan liittyvän infektion ilmaantuvuudesta ei ole luotettavaa tutkimustietoa. Ruotsalaisessa väestöpohjaisessa poikkileikkaustutkimuksessa infektion esiintyvyys oli 4 % «Järbrink K, Ni G, Sönnergren H ym. Prevalence and ...»233, «Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. Venous and non...»234, «McCosker L, Tulleners R, Cheng Q ym. Chronic wound...»235.
Bakteerinäytteet
- Bakteerinäytteen rutiinimaista ottoa kroonisesta haavasta ei suositella. Bakteerilaji tai bakteerikasvun määrä ei näytä ennustavan haavan paranemista «Bakteerilaji tai bakteerikasvun määrä ei näytä ennustavan haavan paranemista.»B.
- Haavasta otetaan bakteeriviljelynäyte, jos epäillään kliinistä haavainfektiota tai halutaan seurata resistenttien bakteerikantojen, kuten metisilliinille resistentin Staphylococcus aureuksen (MRSA), vankomysiinille resistentin entorokokin (VRE) tai laajakirjoisia beetalaktamaaseja ESBL) tuottavien kantojen, esiintymistä haavassa.
- Jos epäillään kliinistä haavainfektiota, näyte otetaan haavan puhdistuksen jälkeen:
- Märkäerite ja mahdollinen kuollut kudos poistetaan mekaanisesti tai terävällä puhdistuksella ja haava huuhdellaan vesijohtovedellä tai keittosuolaliuoksella.
- Bakteeriviljelynäytteeksi otetaan kyretillä kudosta haavan pohjalta (ns. syvämärkänäyte)
«Siddiqui AR, Bernstein JM. Chronic wound infection...»211, «Brem H, Kirsner RS, Falanga V. Protocol for the su...»236, «Chakraborti C, Le C, Yanofsky A. Sensitivity of su...»237, (kuva «Näytteenotto kyretilla»83).
- Näyte kuljetetaan laboratorioon alueellisen ohjeistuksen mukaisesti.
- Jos näyte joudutaan ottamaan näytteenottotikulla (esim. kivuliaisuuden vuoksi), tikkuun on pyrittävä imeyttämään kudosnestettä painamalla ja pyörittämällä tikkua haavapohjaa vasten riittävällä voimalla «Siddiqui AR, Bernstein JM. Chronic wound infection...»211, «Copeland-Halperin LR, Kaminsky AJ, Bluefeld N ym. ...»238.
- Niin sanottu pintamärkänäyte (näyte otettu puhdistetun haavan pohjalta vanutikulla)
saattaa olla epäluotettava kliinisen infektion aiheuttajan toteamisessa.
- Pintamärkänäytteestä ei voida tehdä bakteerivärjäystä eikä anaerobiviljelyä.
- Ihon normaaliflooraan kuuluvien bakteerien runsas määrä pintanäytteessä saattaa vaikeuttaa viljelytuloksen tulkintaa ja johtaa turhan laajakirjoiseen antibioottihoitoon «Douglas WS, Simpson NB. Guidelines for the managem...»223, «Chakraborti C, Le C, Yanofsky A. Sensitivity of su...»237.
- Jos alueella on absessi, näyte otetaan punktoimalla märkäpesäke (ns. syvämärkänäyte).
- Punktionäyte toimitetaan laboratorioon ruiskussa tai anaerobikuljetuspullossa.
- Resistenttien bakteerien (MRSA-, VRE- ja ESBL-kannat) kolonisaation seuraamiseksi näyte otetaan vanutikulla puhdistamattomasta haavasta alueellisten ohjeiden mukaan.
- Jos kyseessä on yleisoireinen haavainfektio tai selluliitti, on suositeltavaa ottaa kaksi veriviljelynäytettä ennen antibioottihoidon aloitusta «Cox NH. Management of lower leg cellulitis. Clin M...»239.
Haavainfektion antibioottihoito
- Kliininen haavainfektio vaatii systeemistä antibioottihoitoa «Singer AJ, Tassiopoulos A, Kirsner RS. Evaluation ...»228, «Simon DA, Dix FP, McCollum CN. Management of venou...»240, «Weingarten MS. State-of-the-art treatment of chron...»241.
- Systeemisestä antibioottihoidosta ei näytä olevan hyötyä, ellei kyseessä ole kliininen haavainfektio «Systeeminen antibioottihoito ei näytä nopeuttavan laskimohaavan paranemista, mutta se lisännee lääkeresistenttien bakteerikantojen ilmaantumista.»C. Ks. Vältä viisaasti -suositus «Kroonisen alaraajahaavan systeeminen antibioottihoito»13.
- Infektoituneen alaraajahaavan hoitoon kuuluu antibioottilääkityksen lisäksi kuolleen ja infektoituneen kudoksen riittävä mekaaninen tai terävä puhdistus «Singer AJ, Tassiopoulos A, Kirsner RS. Evaluation ...»228, «Brem H, Kirsner RS, Falanga V. Protocol for the su...»236. Ks. kohta Haavan paikallishoito «A3»4.
- Empiirisen antibioottihoidon on katettava tärkeimmät haavainfektiopatogeenit eli beetahemolyyttiset streptokokit ja Staphylococcus aureus «Evidence-based (S3) guidelines for diagnostics and...»229, «Swartz MN. Clinical practice. Cellulitis. N Engl J...»242, «Lipsky BA, Dryden M, Gottrup F ym. Antimicrobial s...»243.
- Vaikeissa infektioissa sekä diabeetikoilla ja immunosuppressiopotilailla myös gramnegatiiviset enterobakteerit tulee ottaa huomioon «Lipsky BA, Dryden M, Gottrup F ym. Antimicrobial s...»243.
- Avohoidossa suositeltavia antibiootteja ovat
- ensisijaisesti stafylokokkipenisilliini (flukloksasilliini 500 mg x 3–4 suun kautta) tai ensimmäisen polven kefalosporiinit (kefaleksiini 500–750 mg x 3 suun kautta)
- toissijaisesti klindamysiini (300 mg x 3–4 suun kautta)
- erityistilanteissa (diabeetikot ja muut immunosuppressiopotilaat) amoksisilliini-klavulaanihappo (500 mg x 3 tai 875 mg x 2).
- Fluorokinoloneja tulisi komplisoitumattomien infektioiden hoidossa välttää resistenssin nopean kehittymisen vuoksi «Wiström J, Lindholm C, Melhus A ym. [Infections an...»244, «Martin SJ, Zeigler DG. The use of fluoroquinolones...»245.
- Hoitoaika voidaan päättää haavainfektion diagnoosiin johtaneiden kliinisten merkkien
häviämisen perusteella. Usein 5–7 vuorokautta on riittävä «Lipsky BA, Dryden M, Gottrup F ym. Antimicrobial s...»243, «Wald-Dickler N, Spellberg B. Short-course Antibiot...»246.
- Tutkimukseen perustuvaa näyttöä tai suosituksia antibioottihoidon pituudesta komplisoitumattomassa haavainfektiossa ei ole.
- Bakteeriviljelyn perusteella voidaan tarvittaessa kohdentaa antibioottihoito, jos kliininen hoitovaste empiiriseen hoitoon vaikuttaa puutteelliselta «Lipsky BA, Dryden M, Gottrup F ym. Antimicrobial s...»243.
- Jos vastetta ei suunnatusta antibioottihoidosta huolimatta saavuteta, hoitolinjaa on tarkistettava «Lipsky BA, Dryden M, Gottrup F ym. Antimicrobial s...»243.
- Ihon normaaliflooraan kuuluvia bakteereita (koagulaasinegatiivinen stafylokokki, difteroidit, viridans-ryhmän streptokokit, peptostreptokokit ja propionibakteerit) ei tule yrittää häätää antibioottihoidolla «Lipsky BA, Dryden M, Gottrup F ym. Antimicrobial s...»243.
- Jos haavainfektio tai siihen liittyvä selluliitti on yleisoireinen tai arvioidaan
muutoin vaikeaksi, suonensisäinen antibioottihoito on aiheellinen.
- Empiiriseksi suonensisäiseksi antibioottihoidoksi sopii kloksasilliini (1–2 g x 4), kefuroksiimi (750 mg–1,5 g x 3) tai klindamysiini (600 mg x 3–4) «Wiström J, Lindholm C, Melhus A ym. [Infections an...»244, «Ihon bakteeri-infektiot (online). Käypä hoito -suo...»247, «Dilemmas when managing cellulitis. Drug Ther Bull ...»248, «Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF ym. Practice gui...»249.
- Oraaliseen antibioottihoitoon siirrytään, kun suotuisa kliininen vaste on saavutettu, esimerkiksi kun kuume on laskenut eikä punoitus enää leviä «Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF ym. Practice gui...»249, «Brindle R, Williams OM, Barton E ym. Assessment of...»250, «Karppelin M ja Syrjänen J. Ruusutulehdus – ...»251.
- Tutkimusnäyttöön perustuvaa suositusta selluliittitasoisen infektion hoitopaikasta, antibioottien antotavasta tai hoitoajasta ei ole käytettävissä. Selluliitin hoidossa 7–14 vuorokautta on asiantuntijamielipiteen perusteella riittävä hoitoaika «Wald-Dickler N, Spellberg B. Short-course Antibiot...»246, «Dilemmas when managing cellulitis. Drug Ther Bull ...»248, «Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF ym. Practice gui...»249, «Karppelin M ja Syrjänen J. Ruusutulehdus – ...»251.
- Hoitopaikka määräytyy potilaan yleistilan, muiden sairauksien ja infektion vaikeusasteen
perusteella.
- Nekrotisoiva faskiitti on henkeä uhkaava, nopeasti etenevä infektio, jonka hoito edellyttää välitöntä kirurgista toimenpidettä ja hoitoa erikoissairaanhoidossa.
- Jos raajaa uhkaavaa iskemiaa (kriittistä alaraajaiskemiaa) potevalla potilaalla on yleisoireita aiheuttava tai nopeasti etenevä haavainfektio, hänet tulee lähettää erikoissairaanhoitoon päivystyslähetteellä.
- Immunosuppressiopotilaiden osalta tulee muita herkemmin harkita päivystyslähetettä erikoissairaanhoitoon «Singer AJ, Tassiopoulos A, Kirsner RS. Evaluation ...»228.
- Muiden potilasryhmien alaraajahaavaan liittyvä komplisoitumaton infektio voidaan hoitaa terveyskeskuksen vuodeosastolla.
- Selluliitin erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon erityisesti staasiekseema ja lipodermatoskleroosi, syvä laskimotukos sekä alaraajaiskemiaan liittyvä asennosta riippuvainen punoitus ("dependent rubor") «Karppelin M ja Syrjänen J. Ruusutulehdus – ...»251.
Ravitsemushoito
- Haavan paraneminen edellyttää riittävää energian, proteiinien, hiilihydraattien, rasvan,
vitamiinien ja kivennäisaineiden saantia «Wild T, Sobotka LA, Mrozkova A. Nutrition and woun...»252, «Terveyttä ruoasta, suomalaiset suositukset 2014. V...»253, «Windsor JA, Knight GS, Hill GL. Wound healing resp...»254.
- Energian tarve muuten perusterveillä, kroonista haavaa sairastavilla aikuisilla on fyysisen aktiivisuuden mukaan 25–30 kcal/kg/vrk. Aliravituilla monisairailla ja iäkkäillä kroonista haavaa sairastavilla tarve on 30–35 kcal/kg/vrk.
- Proteiinin tarve aikuisilla kroonista haavaa sairastavilla on 1,0–1,2 g/kg/vrk, mutta aliravituilla, iäkkäillä kroonista haavaa sairastavilla tarve on 1,2–1,5 g/ kg/vrk.
- Muiden ravintoaineiden tarve on yleisten ravitsemussuositusten mukainen. Puutoksia ja vajetta ruokavaliossa korjataan tarvittaessa monivitamiinivalmisteilla
- Ks. lisätietoa «Energian ja ravintoaineiden tarpeen sekä ravitsemustilan arviointi ja ravitsemushoito potilaalla, jolla on krooninen alaraajahaava»14.
- Vajaaravitsemus tarkoittaa sellaista energian, proteiinin ja muiden ravintoaineiden saannin epäsuhtaa tai puutetta niiden tarpeeseen nähden, joka aiheuttaa haitallisia muutoksia kehon kokoon, koostumukseen, toimintakykyyn tai hoitotulokseen «Cederholm T, Barazzoni R, Austin P ym. ESPEN guide...»255, «Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD ym. GLIM crit...»256.
- Haava altistaa vajaaravitsemuksen kehittymiselle, sillä ravintoaineiden menetys haavaeritteen mukana ja uudiskasvun muodostuminen lisäävät haavaa sairastavien ravinnontarvetta «Wild T, Sobotka LA, Mrozkova A. Nutrition and woun...»252, «Wild T, Rahbarnia A, Kellner M ym. Basics in nutri...»257.
- Vajaaravitsemus hidastaa haavan paranemista «Cederholm T, Barazzoni R, Austin P ym. ESPEN guide...»255, «Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD ym. GLIM crit...»256, «Sen CK. Human Wounds and Its Burden: An Updated Co...»258.
- Ravitsemukseen liittyvät ongelmat ovat yleisiä kroonista alaraajahaavaa sairastavilla
«Ravitsemukseen liittyvät ongelmat ovat yleisiä kroonista alaraajahaavaa sairastavilla potilailla»A, «Sen CK. Human Wounds and Its Burden: An Updated Co...»258, «Szewczyk MT, Jawien A, Kedziora-Kornatowska K ym. ...»259, «Wissing U, Ek AC, Unosson M. A follow-up study of ...»260.
- Kroonista haavaa sairastavilla saattaa olla proteiinin puute, jolla on yhteys vajaaravitsemukseen ja haavan hidastuneeseen paranemiseen «Cederholm T, Barazzoni R, Austin P ym. ESPEN guide...»255, «Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD ym. GLIM crit...»256, «Legendre C, Debure C, Meaume S ym. Impact of prote...»261, «Renner R, Garibaldi MDS, Benson S ym. Nutrition st...»262.
- Haavaa sairastava saattaa olla ylipainoinen mutta vajaaravittu «Sen CK. Human Wounds and Its Burden: An Updated Co...»258, «Legendre C, Debure C, Meaume S ym. Impact of prote...»261, «Renner R, Garibaldi MDS, Benson S ym. Nutrition st...»262, «Tobón J, Whitney JD, Jarrett M. Nutritional status...»263, «Finlayson K, Edwards H, Courtney M. Factors associ...»264, «Barber GA, Weller CD, Gibson SJ. Effects and assoc...»265.
- Laadukkaat ravitsemusinterventiotutkimukset kroonista alaraajahaavaa sairastavilla puuttuvat «Ravitsemukseen liittyvät ongelmat ovat yleisiä kroonista alaraajahaavaa sairastavilla potilailla»A, «Wissing U, Ek AC, Unosson M. Life situation and fu...»266, «Bauer JD, Isenring E, Waterhouse M. The effectiven...»267.
- Vajaaravitsemuksen ehkäiseminen on helpompaa kuin sen hoitaminen, joten vajaaravitsemuksen riski (NRS2002 ≥ 3) on syytä tunnistaa ja ravitsemushoitoa tulee tarvittaessa tehostaa «Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD ym. GLIM crit...»256, «Valtion ravitsemusneuvottelukunta. 2010. Ravitsemu...»268, «Kondrup J, Allison SP, Elia M ym. ESPEN guidelines...»269.
- Potilaan ravitsemustilan arvioon ja -hoitoon sekä ravitsemusterapiaan kuuluvat (ks.
lisätietoa «Energian ja ravintoaineiden tarpeen sekä ravitsemustilan arviointi ja ravitsemushoito potilaalla, jolla on krooninen alaraajahaava»14, «Ravitsemusohjaus potilaalle, jolla on krooninen alaraajahaava»15)
- vajaaravitsemuksen riskin seulonta (NRS2002 «https://www.ruokavirasto.fi/teemat/terveytta-edistava-ruokavalio/ravitsemus--ja-ruokasuositukset/ravitsemushoito/»2, MNA-SF «https://www.mna-elderly.com/forms/mini/mna_mini_finnish.pdf»3)
- ravitsemustilan määrittäminen, GLIM (pituus, paino, painoindeksi ja painonlasku, ravinnon saannin arvio, tarvittaessa laboratoriomittaukset)
- riittävän ravitsemuksen toteuttaminen optimaalisella ravinnon antotavalla
- ravitsemusohjaus eli ravitsemusneuvonta
- ravitsemushoidon tulosten seuranta ja arviointi, ravitsemusinterventio (joka sisältää ravitsemustilan ja -saannin uudelleenarvioinnin säännöllisin väliajoin ja tarvittaessa ravitsemushoitosuunnitelman muuttamisen) ja vaiheittainen elintapaohjaus ja muutosten tukeminen.
- Haavaa sairastavan ravitsemushoito on moniammatillista yhteistyötä «Ravitsemusohjaus potilaalle, jolla on krooninen alaraajahaava»15.
- Ravitsemusterapeutin ohjausta tarvitsevat vajaaravitsemusriskissä olevat (NRS2002 ≥ 3) ja erityisesti sellaiset potilaat, joilla on todettu kohtalainen (alle 70-vuotiaalla painoindeksi < 20 kg/m2 ja yli 70-vuotiaalla < 22 kg/m2 tai painonlasku 5–10 % 6 kuukauden aikana sekä riittämätön ravinnonsaanti) tai vakava vajaaravitsemus (alle 70-vuotiaalla painoindeksi < 18,5 kg/m2 ja yli 70-vuotiaalla < 20 kg/m2 tai painonlasku > 10 % 6 kuukauden aikana sekä riittämätön ravinnonsaanti) «Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD ym. GLIM crit...»256
- Lisäksi ravitsemusterapeutin vastaanotto on tarpeen kroonista haavaa sairastavalla,
jos
- hänen painoindeksinsä on yli 35 kg/m2
- hän on monisairas eli sairastaa vähintään kahta pitkäaikaissairautta, jotka vaativat omaa aktiivista hoitoa, elintapaohjausta ja/tai vajaaravitun ravitsemushoitoa
- hänellä on diabetes tai muu ravitsemushoitoa vaativa yksittäinen sairaus (esim. munuaissairaus, sydän- ja verisuonisairaus).
- Lisätietoja potilaan ravitsemuksesta on saatavilla muun muassa Ravitsemusterapeuttien yhdistyksestä «http://www.rty.fi/»6, Terveyskylän haavatalosta «https://www.terveyskyla.fi/haavatalo»7 ja kuntoutustalosta «https://www.terveyskyla.fi/kuntoutumistalo»8, Duodecim oppiportin koulutuksesta Vajaaravitsemus Tunnistatko vajaaravitsemuksen? «https://www.oppiportti.fi/op/dvk00152»9 (vaatii käyttöoikeuden).
Potilaskeskeinen hoito
- Kroonista alaraajahaavaa sairastavan hoito tulee suunnitella yksilöllisesti «Lindsay E, Renyi R, Wilkie P ym. Patient-centred c...»156, «Gethin G, Probst S, Stryja J ym. Evidence for pers...»270.
- Olennaista on haavaa sairastavan kokonaisvaltainen hoito, ei pelkkä haavanhoito.
- Aktiivinen vuorovaikutus potilaan ja tarvittaessa myös hänen omaisensa kanssa on keskeistä tavoitteiden saavuttamiseksi «Lindsay E, Renyi R, Wilkie P ym. Patient-centred c...»156.
- Hoidon suunnittelussa otetaan huomioon potilaan tarpeet ja hoidolle asetetaan yksilölliset tavoitteet yhdessä hänen kanssaan «Lindsay E, Renyi R, Wilkie P ym. Patient-centred c...»156, «Gethin G, Probst S, Stryja J ym. Evidence for pers...»270.
- Hoidon päätavoitteina ovat usein haavan paraneminen ja haavan uusiutumisen ehkäisy, mutta tavoitteena tulisi myös olla potilaan elämänlaadun ylläpitäminen tai esimerkiksi itsenäisyyden säilyttäminen päivittäisissä toimissa «Lindsay E, Renyi R, Wilkie P ym. Patient-centred c...»156.
- Krooninen alaraajahaava heikentää potilaan elämänlaatua «Laskimohaava heikentää potilaiden elämänlaatua.»A.
- Potilaan huonontunut elämänlaatu saattaa olla yhteydessä jopa pitkittyneeseen haavan paranemiseen «Finlayson K, Miaskowski C, Alexander K ym. Distinc...»271.
- Potilaan elämänlaatua voidaan arvioida erilaisilla validoiduilla elämänlaatumittareilla, esimerkiksi SF-36-, EQ-5D- tai 15D-mittareilla.
- Mahdollisesta haavakivusta tulee kysyä, ja kipua tulee hoitaa niin, ettei kipu rajoita potilaan elämää «Lindsay E, Renyi R, Wilkie P ym. Patient-centred c...»156, «Leren L, Johansen E, Eide H ym. Pain in persons wi...»192.
- Haavan hoito vaatii potilaalta hoitoon sitoutumista «Gethin G, Probst S, Stryja J ym. Evidence for pers...»270.
- Laskimohaavaa sairastavilla on todettu haasteita kompressiohoitoon sitoutumisessa, koska kompressiohoito saattaa rajoittaa potilaan elämää jopa enemmän kuin itse haava «Briggs M, Flemming K. Living with leg ulceration: ...»272.
- Huono hoitomyöntyvyys ja sitouttamattomuus kompressiohoitoon voivat hidastaa haavan paranemista «Moffatt C, Kommala D, Dourdin N ym. Venous leg ulc...»150.
- Potilaan kanssa on tärkeää keskustella siitä, mihin paranemista edistäviin tai estäviin tekijöihin hän voi itse vaikuttaa «Gethin G, Probst S, Stryja J ym. Evidence for pers...»270. Tällaisia tekijöitä ovat esimerkiksi tupakointi, hygienia, liikunta, painonhallinta ja diabeteksen hoitotasapaino.
- Hoitomyöntyvyyttä ja hoitoon sitoutumista voidaan parantaa antamalla potilaalle tietoa hoidon tärkeydestä, suunnittelemalla hoito yhdessä potilaan kanssa ja valitsemalla potilaan tarpeisiin parhaiten soveltuvat hoitotuotteet «Gethin G, Probst S, Stryja J ym. Evidence for pers...»270.
- Kroonisten haavojen hoito on moniammatillista yhteistyötä «Moore Z, Butcher G, Corbett LQ ym. Exploring the c...»273.
- Hoitoon osallistuu muun muassa hoitotyön ammattilaisia, eri erikoisaloja edustavia lääkäreitä, jalkaterapeutteja, ravitsemusterapeutteja, fysio- ja toimintaterapeutteja sekä sosiaalityöntekijöitä.
- Moniammatillisella lähestymistavalla on todettu olevan positiivisia vaikutuksia hoitotuloksiin «Moore Z, Butcher G, Corbett LQ ym. Exploring the c...»273.
- Moniammatillisen hoidon tulisi toteutua sekä avoterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa.
Hoitokustannukset
- Kroonisten alaraajahaavojen hoidon kustannuksia on tutkittu Suomessa melko vähän.
- Kroonisten alaraajahaavojen hoidon on länsimaissa arvioitu maksavan yhtä haavan kohden
tuhansia euroja vuodessa.
- Isossa-Britanniassa tehdyssä tutkimuksessa yhden laskimohaavan hoitoon käytettiin vuoden aikana keskimäärin arviolta 7 600 £ «Guest JF, Fuller GW, Vowden P. Venous leg ulcer ma...»274.
- Kansainvälisissä tutkimuksissa haavojen hoidon kustannusten on arvioitu muodostavan 2–6 % terveydenhuollon kokonaiskustannuksista «Phillips CJ, Humphreys I, Fletcher J ym. Estimatin...»7, «Lindholm C, Searle R. Wound management for the 21s...»275, mikä tarkoittaa, että pelkästään Helsingissä haavanhoidon kokonaiskulut ovat arviolta 7–14 miljoonaa euroa vuodessa «Korhonen K, Lepäntalo M. Ongelmahaavojen hoitoket...»276.
- Suurimmat haavanhoidon kustannukset aiheutuvat sairaalajaksoista, poliklinikkakäynneistä ja kotihoidon käynneistä «Phillips CJ, Humphreys I, Fletcher J ym. Estimatin...»7, «Guest JF, Fuller GW, Vowden P. Venous leg ulcer ma...»274, «Lindholm C, Searle R. Wound management for the 21s...»275, «Phillips CJ, Humphreys I, Thayer D ym. Cost of man...»277.
- Eri hoitomuotojen kustannustehokkuudesta tarvitaan lisää tutkimustietoa.
- Kroonisen alaraajahaavan hoito voi aiheuttaa kustannuksia myös potilaalle
- Terveydenhuoltolain (1326/2010) «https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326»10 mukaan sekä sairaanhoitopalveluihin että kotisairaanhoidon palveluihin kuuluvat hoitosuunnitelman mukaiset pitkäaikaisen sairauden, kuten kroonisen haavan, hoitoon vaadittavat hoitotarvikkeet.
- Sairaus määritellään pitkäaikaiseksi kuitenkin yleensä vasta silloin, kun sairaus on jatkunut vähintään 3 kuukautta (STM 2013) «https://www.kuntaliitto.fi/sites/default/files/media/file/Kuntainfo_4_2013_stm_kl.pdf»11, «STM (Sosiaali- ja terveysministeriö) 2013. Terveys...»278, mikä tarkoittaa, että potilas voi joutua maksamaan itse tarvittavat hoitotarvikkeet ensimmäiset 3 kuukautta.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä
Krooninen alaraajahaava -suosituksen historiatiedot «Krooninen alaraajahaava, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»16
Puheenjohtaja:
Kirsi Isoherranen, LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri, haavanhoidon erityispätevyys; HYKS Iho- ja Allergiasairaala ja HUS Haavakeskus
Kokoava kirjoittaja:
Teea Salmi, ihotautiopin professori, ylilääkäri, haavanhoidon erityispätevyys; Tampereen yliopisto ja Tays, keuhko-, iho- ja allergiasairauksien vastuualue,
Jäsenet:
Ilkka Kaartinen, dosentti, plastiikkakirurgian erikoislääkäri, haavanhoidon erityispätevyys; Tays, TULE-vastuualue, plastiikkakirurgia
Matti Karppelin, LT, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, haavanhoidon erityispätevyys; Tays, Toimialue 1, sisätaudit, infektioyksikkö
Tarja Kemppainen, FT, THM, laillistettu ravitsemusterapeutti; Espoon sairaala, Espoon kaupunki
Emilia Kielo-Viljamaa, TtT, sairaanhoitaja (AMK), hoitotyön opettaja; Yrkeshögskolan Novia ja Turun yliopisto, hoitotieteen laitos
Opri Kuokkanen, sairaanhoitaja YAMK, auktorisoitu haavahoitaja; HUS Haavakeskus
Ville Mattila, ortopedian ja traumatologian professori, ylilääkäri; Tampereen yliopisto ja Tays, TULES-vastuualue, Käypä hoito -toimittaja
Jaakko Viljamaa, LL, verisuonikirurgian erikoislääkäri, haavanhoidon erityispätevyys; Tyks, verisuonikirurgian vastuualue ja Turun yliopisto
Asiantuntija:
Tomi Ranta, LL, yleislääketieteeseen erikoistuva lääkäri, terveyskeskuslääkäri; Helsingin kaupunki
Sidonnaisuudet:
Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 9.4.2021 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.
Kirsi Isoherranen: Sivutoimet: Ihosairaala, Orton Oy ja Helsinki Hospital, ammatinharjoittaja. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Abbvie, Mediq, Mölnlycke, Dansac Hollister, Curea Medical. Luottamustoimet: European Wound Management Association, johtokunnan jäsen vuodesta 2016; European Wound Management Association, Honorary Treasurer ja Executive Committee Member vuodesta 2020; Suomen Lääkäriliitto, haavanhoidon erityispätevyystoimikunnan jäsen. Ohjaushankkeet: TerveyskyläPro, Haavatalon projektipäällikkö.
Ilkka Kaartinen: Sivutoimet: Keski-Suomen keskussairaala, konsultoiva lääkäri (n. 1pv/kk); Terveystalo Tampere, yksityisvastaanotto. Tutkimusrahoitus: Herantis oy (yrityksen maksama tutkimus). Luottamustoimet: Suomen plastiikkakirurgiyhdistys (Hallituksen puheenjohtaja 2015-2018); Suomen kirurgiyhdistys (Hallituksen jäsen 2015–2018).
Matti Karppelin: Luottamustoimet: Suomen Lääkäriliitto, haavanhoidon erityispätevyystoimikunnan jäsen.
Tarja Kemppainen: Sivutoimet: Tarja Kemppainen toiminimi. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Espenin, jäsen, vuosittaiset Espenin kongressit ja kurssit- stipendikukkaroraha; Espoon kaupunki, omaa täydennyskoulutusta, ei omaa esitystä. Luottamustoimet: Ravitsemusterapeuttien yhdistys, koulutussuunnitteluryhmä; Keliakialiitto asiantuntijajäsen (keliakialiiton apurahojen jakamisesta päättävä tieteellinen ryhmä ja ravitsemuksen asiantuntijaryhmä).
Emilia Kielo-Viljamaa: Koulutus-, luento ja asiantuntijapalkkiot: Suomen Haavanhoitoyhdistys ry, Suomen Haavahoito Oy. Luottamustoimet: Suomen Haavanhoitoyhdistys ry Haava-ammattilehden toimitusneuvoston jäsen 2019–2020, päätoimittaja vuodesta 2020. Apurahat: Suomen Sairaanhoitajaliitto ry, Suomen Haavanhoitoyhdistys ry, Turun yliopisto, Sairaanhoitajien koulutussäätiö.
Opri Kuokkanen: Asiantuntijapalkkioita (Suomen Haavanhoitoyhdistys ry 2011), luentopalkkioita (EDU Health 2013: Haavakoulutus; Professio 2012: Haavakoulutus; Suomen Haavanhoitoyhdistys 2011, 2012 ja 2013: Haavakoulutus; Wanha Satama 2013: Haavakoulutus), Koulutus- tai kongressikuluja yrityksen tuella (Convatec: koulutusmatka Englantiin 2012, KCI: EWMA kongressi Geneve 2010, Mediq Suomi: EWMA kongressi Wien 2012). Luottamustoimet: Suomen Haavanhoitoyhdistys Ry, Haava ammattilehden toimitusneuvoston jäsen ad 2019. Ohjaushankkeet: Terveyskylän Haavatalo, kirjoittaja; Haavahoidon periaatteet kirja 2018 Sanoma Pro, kirjoittaja.
Ville Mattila: Sivutoimet: Tules-vastuualue, Tays, ylilääkäri; Tekonivelsairaala COXA, tekonivelkirurgi. Muut sidonnaisuudet: Apurahat: VTR, Suomen Akatemia.
Teea Salmi: Sivutoimet: Keuhko-, iho-, ja allergiasairauksien vastuualue, erikoislääkäri, 25.6.2012–30.11.2018. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Suomen Haavanhoitoyhdistys ry. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Janssen-Cilag. Luottamustoimet: Suomen Lääkäriliitto, Haavanhoidon erityispätevyystoimikunnan jäsen, TAYS:n erityisvastuualueen alueellisen eettisen toimikunnan jäsen, Nordic Dermatology Association-hallituksen jäsen, European Academy of Dermatology and Venereology’s Autoimmune blistering skin diseases-työryhmän jäsen, Keliakialiiton asiantuntijaneuvoston jäsen. - Apurahat: VTR, Suomen Akatemia.
Jaakko Viljamaa: Sivutoimet: Yksityisvastaanotto Terveyden Tuottajat Oy (useita toimipaikkoja). Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Suomen Haavanhoitoyhdistys, Duodecim, Turun kaupunki Hyvinvointitoimiala. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: W.L. Gore & Associates. Luottamustoimet: Suomen Lääkäriliitto, haavanhoidon erityispätevyystoimikunnan jäsen.
Kirjallisuusviite
Krooninen alaraajahaava. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»12
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Moffatt CJ, Franks PJ, Doherty DC ym. Prevalence of leg ulceration in a London population. QJM 2004;97:431-7 «PMID: 15208431»PubMed
- Martinengo L, Olsson M, Bajpai R ym. Prevalence of chronic wounds in the general population: systematic review and meta-analysis of observational studies. Ann Epidemiol 2019;29:8-15 «PMID: 30497932»PubMed
- Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. The prevalence of chronic lower-limb ulceration has been underestimated: results of a validated population questionnaire. Br J Surg 1996;83:255-8 «PMID: 8689181»PubMed
- Pina E, Furtado K, Franks PJ ym. Leg ulceration in Portugal: prevalence and clinical history. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:549-53 «PMID: 15966097»PubMed
- Ahmajärvi KM, Isoherranen KM, Mäkelä A ym. A change in the prevalence and the etiological factors of chronic wounds in Helsinki metropolitan area during 2008-2016. Int Wound J 2019;16:522-526 «PMID: 30672095»PubMed
- Mäkelä A, Annanmäki L, Koivunen E.ym. Cross-sectional survey of the occurrence of chronic wounds within capital region in Finland. EWMA Journal 2010;1:24-26
- Phillips CJ, Humphreys I, Fletcher J ym. Estimating the costs associated with the management of patients with chronic wounds using linked routine data. Int Wound J 2016;13:1193-1197 «PMID: 25818405»PubMed
- Graham ID, Harrison MB, Nelson EA ym. Prevalence of lower-limb ulceration: a systematic review of prevalence studies. Adv Skin Wound Care 2003;16:305-16 «PMID: 14652517»PubMed
- Posnett J, Gottrup F, Lundgren H ym. The resource impact of wounds on health-care providers in Europe. J Wound Care 2009;18:154-161 «PMID: 19349935»PubMed
- Margolis DJ, Knauss J, Bilker W. Medical conditions associated with venous leg ulcers. Br J Dermatol 2004;150:267-73 «PMID: 14996097»PubMed
- Kechichian E, Haber R, Mourad N ym. Pediatric pyoderma gangrenosum: a systematic review and update. Int J Dermatol 2017;56:486-495 «PMID: 28233293»PubMed
- Barut K, Sahin S, Kasapcopur O. Pediatric vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2016;28:29-38 «PMID: 26555448»PubMed
- Körber A, Klode J, Al-Benna S ym. Etiology of chronic leg ulcers in 31,619 patients in Germany analyzed by an expert survey. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9:116-21 «PMID: 20946240»PubMed
- Forssgren A, Nelzén O. Changes in the aetiological spectrum of leg ulcers after a broad-scale intervention in a defined geographical population in Sweden. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44:498-503 «PMID: 22925998»PubMed
- Jockenhöfer F, Gollnick H, Herberger K ym. Aetiology, comorbidities and cofactors of chronic leg ulcers: retrospective evaluation of 1 000 patients from 10 specialised dermatological wound care centers in Germany. Int Wound J 2016;13:821-8 «PMID: 25483380»PubMed
- Hedayati N, Carson JG, Chi YW ym. Management of mixed arterial venous lower extremity ulceration: A review. Vasc Med 2015;20:479-86 «PMID: 26206851»PubMed
- Shanmugam VK, Angra D, Rahimi H ym. Vasculitic and autoimmune wounds. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2017;5:280-292 «PMID: 28214498»PubMed
- Isoherranen K, Salmi T, Tasanen K. Epätyypilliset haavat. Duodecim 2020;136:1734-43, duo15708
- Isoherranen K, O'Brien JJ, Barker J ym. Atypical wounds. Best clinical practice and challenges. J Wound Care 2019;28:S1-S92 «PMID: 31169055»PubMed
- Kelly M, Gethin G. Prevalence of Chronic Illness and Risk Factors for Chronic Illness Among Patients With Venous Leg Ulceration: A Cross-Sectional Study. Int J Low Extrem Wounds 2019;18:301-308 «PMID: 31140336»PubMed
- Barber GA, Weller CD, Gibson SJ. Effects and associations of nutrition in patients with venous leg ulcers: A systematic review. J Adv Nurs 2018;74:774-787 «PMID: 28985441»PubMed
- Snyder RJ, Jensen J, Applewhite AJ ym. A Standardized Approach to Evaluating Lower Extremity Chronic Wounds Using a Checklist. Wounds 2019;31:S29-S44 «PMID: 31033453»PubMed
- Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O ym. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003;22:321-36 «PMID: 12765673»PubMed
- Viles-Gonzalez JF, Fuster V, Badimon JJ. Atherothrombosis: a widespread disease with unpredictable and life-threatening consequences. Eur Heart J 2004;25:1197-207 «PMID: 15246637»PubMed
- Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM ym. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;295:180-9 «PMID: 16403930»PubMed
- Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA 2006;295:536-46 «PMID: 16449619»PubMed
- Mätzke S, Lepäntalo M. Claudication does not always precede critical leg ischemia. Vasc Med 2001;6:77-80 «PMID: 11530968»PubMed
- Rutherford RB, Baker JD, Ernst C ym. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517-38 «PMID: 9308598»PubMed
- Boyko EJ, Ahroni JH, Davignon D ym. Diagnostic utility of the history and physical examination for peripheral vascular disease among patients with diabetes mellitus. J Clin Epidemiol 1997;50:659-68 «PMID: 9250264»PubMed
- Vriens B, D'Abate F, Ozdemir BA ym. Clinical examination and non-invasive screening tests in the diagnosis of peripheral artery disease in people with diabetes-related foot ulceration. Diabet Med 2018;35:895-902 «PMID: 29633431»PubMed
- Boyko EJ. How to use clinical signs and symptoms to estimate the probability of limb ischaemia in patients with a diabetic foot ulcer. Diabetes Metab Res Rev 2020;36 Suppl 1:e3241 «PMID: 31845475»PubMed
- Hinchliffe RJ, Forsythe RO, Apelqvist J ym. Guidelines on diagnosis, prognosis, and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers and diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev 2020;36 Suppl 1:e3276 «PMID: 31958217»PubMed
- Lundin M, Wiksten JP, Peräkylä T ym. Distal pulse palpation: is it reliable? World J Surg 1999;23:252-5 «PMID: 9933695»PubMed
- Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ ym. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2020;36 Suppl 1:e3277 «PMID: 32176448»PubMed
- Kaiser V, Kester AD, Stoffers HE ym. The influence of experience on the reproducibility of the ankle-brachial systolic pressure ratio in peripheral arterial occlusive disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:25-9 «PMID: 10388635»PubMed
- Mätzke S, Franckena M, Albäck A ym. Ankle brachial index measurements in critical leg ischaemia--the influence of experience on reproducibility. Scand J Surg 2003;92:144-7 «PMID: 12841555»PubMed
- Weller CD, Team V, Ivory JD ym. ABPI reporting and compression recommendations in global clinical practice guidelines on venous leg ulcer management: A scoping review. Int Wound J 2019;16:406-419 «PMID: 30485668»PubMed
- Aboyans V, Criqui MH, Abraham P ym. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;126:2890-909 «PMID: 23159553»PubMed
- Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG ym. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg 2014;59:220-34.e1-2 «PMID: 24126108»PubMed
- Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteriesEndorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018;39:763-816 «PMID: 28886620»PubMed
- Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019;58:S1-S109.e33 «PMID: 31182334»PubMed
- Young MJ, Adams JE, Anderson GF ym. Medial arterial calcification in the feet of diabetic patients and matched non-diabetic control subjects. Diabetologia 1993;36:615-21 «PMID: 8359578»PubMed
- Aboyans V, Ho E, Denenberg JO ym. The association between elevated ankle systolic pressures and peripheral occlusive arterial disease in diabetic and nondiabetic subjects. J Vasc Surg 2008;48:1197-203 «PMID: 18692981»PubMed
- Jeffcoate WJ, Rasmussen LM, Hofbauer LC ym. Medial arterial calcification in diabetes and its relationship to neuropathy. Diabetologia 2009;52:2478-88 «PMID: 19756483»PubMed
- Caruana MF, Bradbury AW, Adam DJ. The validity, reliability, reproducibility and extended utility of ankle to brachial pressure index in current vascular surgical practice. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:443-51 «PMID: 15966081»PubMed
- Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD ym. Chronic venous disease. N Engl J Med 2006;355:488-98 «PMID: 16885552»PubMed
- Raffetto JD. Inflammation in chronic venous ulcers. Phlebology 2013;28 Suppl 1:61-7 «PMID: 23482537»PubMed
- Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation 2014;130:333-46 «PMID: 25047584»PubMed
- Crawford JM, Lal BK, Durán WN ym. Pathophysiology of venous ulceration. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2017;5:596-605 «PMID: 28624002»PubMed
- Comerota A, Lurie F. Pathogenesis of venous ulcer. Semin Vasc Surg 2015;28:6-14 «PMID: 26358304»PubMed
- Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 «PMID: 32113854»PubMed
- Kanth AM, Khan SU, Gasparis A ym. The distribution and extent of reflux and obstruction in patients with active venous ulceration. Phlebology 2015;30:350-6 «PMID: 24681524»PubMed
- Lim CS, Davies AH. Pathogenesis of primary varicose veins. Br J Surg 2009;96:1231-42 «PMID: 19847861»PubMed
- Raju S, Darcey R, Neglén P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. J Vasc Surg 2010;51:401-8; discussion 408 «PMID: 20006920»PubMed
- Shiman MI, Pieper B, Templin TN ym. Venous ulcers: A reappraisal analyzing the effects of neuropathy, muscle involvement, and range of motion upon gait and calf muscle function. Wound Repair Regen 2009;17:147-52 «PMID: 19320881»PubMed
- Meissner MH, Moneta G, Burnand K ym. The hemodynamics and diagnosis of venous disease. J Vasc Surg 2007;46 Suppl S:4S-24S «PMID: 18068561»PubMed
- Araki CT, Back TL, Padberg FT ym. The significance of calf muscle pump function in venous ulceration. J Vasc Surg 1994;20:872-7; discussion 878-9 «PMID: 7990181»PubMed
- Williams KJ, Ayekoloye O, Moore HM ym. The calf muscle pump revisited. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2014;2:329-34 «PMID: 26993396»PubMed
- Kirsner RS. Exercise for Leg Ulcers: "Working Out" the Nature of Venous Ulcers. JAMA Dermatol 2018;154:1257-1259 «PMID: 30285045»PubMed
- Back TL, Padberg FT Jr, Araki CT ym. Limited range of motion is a significant factor in venous ulceration. J Vasc Surg 1995;22:519-23 «PMID: 7494349»PubMed
- Yang D, Vandongen YK, Stacey MC. Changes in calf muscle function in chronic venous disease. Cardiovasc Surg 1999;7:451-6 «PMID: 10430530»PubMed
- Dix FP, Brooke R, McCollum CN. Venous disease is associated with an impaired range of ankle movement. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:556-61 «PMID: 12787699»PubMed
- Cavalheri G Jr, de Godoy JM, Belczak CE. Correlation of haemodynamics and ankle mobility with clinical classes of clinical, aetiological, anatomical and pathological classification in venous disease. Phlebology 2008;23:120-4 «PMID: 18467620»PubMed
- de Moura RM, Gomes Hde A, da Silva SL ym. Analysis of the physical and functional parameters of older adults with chronic venous disease. Arch Gerontol Geriatr 2012;55:696-701 «PMID: 22682424»PubMed
- Meulendijks AM, de Vries FMC, van Dooren AA ym. A systematic review on risk factors in developing a first-time Venous Leg Ulcer. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019;33:1241-1248 «PMID: 30422345»PubMed
- Danielsson G, Eklof B, Grandinetti A ym. The influence of obesity on chronic venous disease. Vasc Endovascular Surg 2002;36:271-6 «PMID: 15599477»PubMed
- Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors for chronic ulceration in patients with varicose veins: a case control study. J Vasc Surg 2009;49:1490-8 «PMID: 19497512»PubMed
- Davies HO, Popplewell M, Singhal R ym. Obesity and lower limb venous disease - The epidemic of phlebesity. Phlebology 2017;32:227-233 «PMID: 27178403»PubMed
- Padberg F Jr, Cerveira JJ, Lal BK ym. Does severe venous insufficiency have a different etiology in the morbidly obese? Is it venous? J Vasc Surg 2003;37:79-85 «PMID: 12514581»PubMed
- Deol ZK, Lakhanpal S, Franzon G ym. Effect of obesity on chronic venous insufficiency treatment outcomes. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:617-628.e1 «PMID: 32335333»PubMed
- Bradbury A, Evans C, Allan P ym. What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey. BMJ 1999;318:353-6 «PMID: 9933194»PubMed
- Bradbury A, Evans CJ, Allan P ym. The relationship between lower limb symptoms and superficial and deep venous reflux on duplex ultrasonography: The Edinburgh Vein Study. J Vasc Surg 2000;32:921-31 «PMID: 11054224»PubMed
- Chiesa R, Marone EM, Limoni C ym. Chronic venous disorders: correlation between visible signs, symptoms, and presence of functional disease. J Vasc Surg 2007;46:322-30 «PMID: 17600668»PubMed
- Green J, Jester R, McKinley R ym. The impact of chronic venous leg ulcers: a systematic review. J Wound Care 2014;23:601-12 «PMID: 25492276»PubMed
- Lim CS, Baruah M, Bahia SS. Diagnosis and management of venous leg ulcers. BMJ 2018;362:k3115 «PMID: 30108047»PubMed
- Leren L, Johansen E, Eide H ym. Pain in persons with chronic venous leg ulcers: A systematic review and meta-analysis. Int Wound J 2020;17:466-484 «PMID: 31898398»PubMed
- McAree BJ, Berridge DC. Investigation of the patient with a venous ulcer. Phlebology 2010;25 Suppl 1:20-7 «PMID: 20870816»PubMed
- Gillespie DL, Writing Group III of the Pacific Vascular Symposium 6., Kistner B ym. Venous ulcer diagnosis, treatment, and prevention of recurrences. J Vasc Surg 2010;52:8S-14S «PMID: 20678885»PubMed
- Mortimer PS, Levick JR. Chronic peripheral oedema: the critical role of the lymphatic system. Clin Med (Lond) 2004;4:448-53 «PMID: 15536876»PubMed
- Bunke N, Brown K, Bergan J. Phlebolymphemeda: usually unrecognized, often poorly treated. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2009;21:65-8 «PMID: 19767404»PubMed
- Lee BBB. Phlebolymphedema is the ultimate comorbidity/outcome of lymphedema. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2019;7:731 «PMID: 31421840»PubMed
- Rabe E, Pannier F. Clinical, aetiological, anatomical and pathological classification (CEAP): gold standard and limits. Phlebology 2012;27 Suppl 1:114-8 «PMID: 22312077»PubMed
- Suehiro K, Morikage N, Murakami M ym. A study of leg edema in immobile patients. Circ J 2014;78:1733-9 «PMID: 24790031»PubMed
- Suehiro K, Morikage N, Yamashita O ym. Risk Factors in Patients with Venous Stasis-Related Skin Lesions without Major Abnormalities on Duplex Ultrasonography. Ann Vasc Dis 2016;9:201-204 «PMID: 27738462»PubMed
- Carpentier PH, Cornu-Thénard A, Uhl JF ym. Appraisal of the information content of the C classes of CEAP clinical classification of chronic venous disorders: a multicenter evaluation of 872 patients. J Vasc Surg 2003;37:827-33 «PMID: 12663984»PubMed
- Maurins U, Hoffmann BH, Lösch C ym. Distribution and prevalence of reflux in the superficial and deep venous system in the general population--results from the Bonn Vein Study, Germany. J Vasc Surg 2008;48:680-7 «PMID: 18586443»PubMed
- Saarinen J. Laskimoperäinen turvotus. Duodecim 2013;129:1833-8; http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnusduo11196
- Scriven JM, Hartshorne T, Bell PR ym. Single-visit venous ulcer assessment clinic: the first year. Br J Surg 1997;84:334-6 «PMID: 9117300»PubMed
- Obermayer A, Garzon K. Identifying the source of superficial reflux in venous leg ulcers using duplex ultrasound. J Vasc Surg 2010;52:1255-61 «PMID: 20692796»PubMed
- Moloney MC, Lyons GM, Egan M ym. Does size matter? The impact of calf muscle volume on venous return in patients with venous leg ulcers. Phlebology 2007;22:65-9 «PMID: 18268852»PubMed
- Alaraajojen laskimovajaatoiminta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Shanmugam VK, DeMaria DM, Attinger CE. Lower extremity ulcers in rheumatoid arthritis: features and response to immunosuppression. Clin Rheumatol 2011;30:849-53 «PMID: 21340497»PubMed
- Bartels C, Bell C, Rosenthal A ym. Decline in rheumatoid vasculitis prevalence among US veterans: a retrospective cross-sectional study. Arthritis Rheum 2009;60:2553-7 «PMID: 19714622»PubMed
- Oien RF, Håkansson A, Hansen BU. Leg ulcers in patients with rheumatoid arthritis--a prospective study of aetiology, wound healing and pain reduction after pinch grafting. Rheumatology (Oxford) 2001;40:816-20 «PMID: 11477288»PubMed
- Seitz CS, Berens N, Bröcker EB ym. Leg ulceration in rheumatoid arthritis--an underreported multicausal complication with considerable morbidity: analysis of thirty-six patients and review of the literature. Dermatology 2010;220:268-73 «PMID: 20332595»PubMed
- Firth J, Hale C, Helliwell P ym. The prevalence of foot ulceration in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;59:200-5 «PMID: 18240257»PubMed
- Sayah A, English JC 3rd. Rheumatoid arthritis: a review of the cutaneous manifestations. J Am Acad Dermatol 2005;53:191-209; quiz 210-2 «PMID: 16021111»PubMed
- Hata T, Kavanaugh A. Rheumatoid arthritis in dermatology. Clin Dermatol 2006;24:430-7 «PMID: 16966022»PubMed
- Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä . Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009 (viitattu 25.9.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Fitzgerald P, Siddle HJ, Backhouse MR ym. Prevalence and microbiological characteristics of clinically infected foot-ulcers in patients with rheumatoid arthritis: a retrospective exploratory study. J Foot Ankle Res 2015;8:38 «PMID: 26279683»PubMed
- Gullick NJ, Scott DL. Co-morbidities in established rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011;25:469-83 «PMID: 22137918»PubMed
- Jaakkola JI, Mann RA. A review of rheumatoid arthritis affecting the foot and ankle. Foot Ankle Int 2004;25:866-74 «PMID: 15680099»PubMed
- Trieb K. Management of the foot in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Br 2005;87:1171-7 «PMID: 16129737»PubMed
- Farrow SJ, Kingsley GH, Scott DL. Interventions for foot disease in rheumatoid arthritis: a systematic review. Arthritis Rheum 2005;53:593-602 «PMID: 16082642»PubMed
- Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA ym. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65:1-11 «PMID: 23045170»PubMed
- Sunderkötter CH, Zelger B, Chen KR ym. Nomenclature of Cutaneous Vasculitis: Dermatologic Addendum to the 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheumatol 2018;70:171-184 «PMID: 29136340»PubMed
- Wang EA, Steel A, Luxardi G ym. Classic Ulcerative Pyoderma Gangrenosum Is a T Cell-Mediated Disease Targeting Follicular Adnexal Structures: A Hypothesis Based on Molecular and Clinicopathologic Studies. Front Immunol 2017;8:1980 «PMID: 29379508»PubMed
- Al Ghazal P, Herberger K, Schaller J ym. Associated factors and comorbidities in patients with pyoderma gangrenosum in Germany: a retrospective multicentric analysis in 259 patients. Orphanet J Rare Dis 2013;8:136 «PMID: 24010984»PubMed
- Zuo KJ, Fung E, Tredget EE ym. A systematic review of post-surgical pyoderma gangrenosum: identification of risk factors and proposed management strategy. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2015;68:295-303 «PMID: 25589459»PubMed
- Pichler M, Thuile T, Gatscher B ym. Systematic review of surgical treatment of pyoderma gangrenosum with negative pressure wound therapy or skin grafting. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31:e61-e67 «PMID: 27225541»PubMed
- Hughes AP, Jackson JM, Callen JP. Clinical features and treatment of peristomal pyoderma gangrenosum. JAMA 2000;284:1546-8 «PMID: 11000649»PubMed
- Hafner J. Calciphylaxis and Martorell Hypertensive Ischemic Leg Ulcer: Same Pattern - One Pathophysiology. Dermatology 2016;232:523-533 «PMID: 27622522»PubMed
- Hafner J, Nobbe S, Partsch H ym. Martorell hypertensive ischemic leg ulcer: a model of ischemic subcutaneous arteriolosclerosis. Arch Dermatol 2010;146:961-8 «PMID: 20855694»PubMed
- Nigwekar SU, Wolf M, Sterns RH ym. Calciphylaxis from nonuremic causes: a systematic review. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1139-43 «PMID: 18417747»PubMed
- Vuerstaek JD, Reeder SW, Henquet CJ ym. Arteriolosclerotic ulcer of Martorell. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:867-74 «PMID: 20113382»PubMed
- Nigwekar SU. Calciphylaxis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2017;26:276-281 «PMID: 28375870»PubMed
- Nigwekar SU, Thadhani R, Brandenburg VM. Calciphylaxis. N Engl J Med 2018;378:1704-1714 «PMID: 29719190»PubMed
- Torregrosa JV, Sánchez-Escuredo A, Barros X ym. Clinical management of calcific uremic arteriolopathy before and after therapeutic inclusion of bisphosphonates. Clin Nephrol 2015;83:231-4 «PMID: 24075020»PubMed
- Conde Montero E, Guisado Muñoz S, Pérez Jerónimo L ym. Martorell Hypertensive Ischemic Ulcer Successfully Treated With Punch Skin Grafting. Wounds 2018;30:E9-E12 «PMID: 29481334»PubMed
- Lam G, Ross FL, Chiu ES. Nonhealing Ulcers in Patients with Tophaceous Gout: A Systematic Review. Adv Skin Wound Care 2017;30:230-237 «PMID: 28426572»PubMed
- Hughes M, Herrick AL. Digital ulcers in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford) 2017;56:14-25 «PMID: 27094599»PubMed
- Hoffman MD. Atypical ulcers. Dermatol Ther 2013;26:222-35 «PMID: 23742283»PubMed
- Chatterjee SS, Mitra S. Dermatitis Artefacta Mimicking Borderline Personality Disorder: Sometimes, Skin Could Be Misleading. Clin Psychopharmacol Neurosci 2016;14:311-3 «PMID: 27489388»PubMed
- Lantis JC 2nd, Boone D, Lee L ym. The effect of percutaneous intervention on wound healing in patients with mixed arterial venous disease. Ann Vasc Surg 2011;25:79-86 «PMID: 21172582»PubMed
- Hedayati N, Carson JG, Chi YW ym. Management of mixed arterial venous lower extremity ulceration: A review. Vasc Med 2015;20:479-86 «PMID: 26206851»PubMed
- Mosti G, Cavezzi A, Massimetti G ym. Recalcitrant Venous Leg Ulcers May Heal by Outpatient Treatment of Venous Disease Even in the Presence of Concomitant Arterial Occlusive Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016;52:385-91 «PMID: 27476154»PubMed
- Adam DJ, Naik J, Hartshorne T ym. The diagnosis and management of 689 chronic leg ulcers in a single-visit assessment clinic. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:462-8 «PMID: 12713787»PubMed
- Treiman GS, Copland S, McNamara RM ym. Factors influencing ulcer healing in patients with combined arterial and venous insufficiency. J Vasc Surg 2001;33:1158-64 «PMID: 11389412»PubMed
- Gohel MS, Heatley F, Liu X ym. A Randomized Trial of Early Endovenous Ablation in Venous Ulceration. N Engl J Med 2018;378:2105-2114 «PMID: 29688123»PubMed
- Gohel MS, Barwell JR, Taylor M ym. Long term results of compression therapy alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomised controlled trial. BMJ 2007;335:83 «PMID: 17545185»PubMed
- Raju S, Lurie F, O'Donnell TF Jr. Compression use in the era of endovenous interventions and wound care centers. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2016;4:346-54 «PMID: 27318058»PubMed
- Venous Forum of the Royal Society of Medicine., Berridge D, Bradbury AW ym. Recommendations for the referral and treatment of patients with lower limb chronic venous insufficiency (including varicose veins). Phlebology 2011;26:91-3 «PMID: 21471582»PubMed
- O'Donnell TF Jr, Passman MA, Marston WA ym. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery ® and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2014;60:3S-59S «PMID: 24974070»PubMed
- Kallio M, Viljamaa J, Ranta T, Ahmajärvi K. Kompressio - vaikuttavaa haavojen hoitoa. Duodecim. 2020;136(15):1726–33.
- Partsch H, Mortimer P. Compression for leg wounds. Br J Dermatol 2015;173:359-69 «PMID: 26094638»PubMed
- O'Meara S, Tierney J, Cullum N ym. Four layer bandage compared with short stretch bandage for venous leg ulcers: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials with data from individual patients. BMJ 2009;338:b1344 «PMID: 19376798»PubMed
- Montminy ML, Jayaraj A, Raju S. A systematic review of the efficacy and limitations of venous intervention in stasis ulceration. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2018;6:376-398.e1 «PMID: 29452957»PubMed
- Nelson EA, Adderley U. Venous leg ulcers. BMJ Clin Evid 2016;2016: «PMID: 26771825»PubMed
- Andriessen A, Apelqvist J, Mosti G ym. Compression therapy for venous leg ulcers: risk factors for adverse events and complications, contraindications - a review of present guidelines. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31:1562-1568 «PMID: 28602045»PubMed
- Attaran RR, Cavanaugh A, Tsay C ym. Safety of compression therapy for venous ulcer disease in the setting of congestive heart failure. Phlebology 2020;35:556-560 «PMID: 32028849»PubMed
- Rabe E, Partsch H, Morrison N ym. Risks and contraindications of medical compression treatment - A critical reappraisal. An international consensus statement. Phlebology 2020;35:447-460 «PMID: 32122269»PubMed
- Mosti G, Iabichella ML, Partsch H. Compression therapy in mixed ulcers increases venous output and arterial perfusion. J Vasc Surg 2012;55:122-8 «PMID: 21944912»PubMed
- Caine S, editor. Understanding compression therapy. EWMA Position Document. 2003;
- Humphreys ML, Stewart AH, Gohel MS ym. Management of mixed arterial and venous leg ulcers. Br J Surg 2007;94:1104-7 «PMID: 17497654»PubMed
- Wu SC, Crews RT, Skratsky M ym. Control of lower extremity edema in patients with diabetes: Double blind randomized controlled trial assessing the efficacy of mild compression diabetic socks. Diabetes Res Clin Pract 2017;127:35-43 «PMID: 28315576»PubMed
- Rother U, Grussler A, Griesbach C ym. Safety of medical compression stockings in patients with diabetes mellitus or peripheral arterial disease. BMJ Open Diabetes Res Care 2020;8: «PMID: 32503811»PubMed
- Nelson EA, Bell-Syer SE. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD002303 «PMID: 25203307»PubMed
- Bjork R. S.T.R.I.D.E. professional guide to compression garment selection for the lower extremities. J Wound Care 2019;28:S3 «PMID: 31295077»PubMed
- Franks PJ, Barker J, Collier M ym. Management of Patients With Venous Leg Ulcers: Challenges and Current Best Practice. J Wound Care 2016;25 Suppl 6:S1-S67 «PMID: 27292202»PubMed
- Moffatt C, Kommala D, Dourdin N ym. Venous leg ulcers: patient concordance with compression therapy and its impact on healing and prevention of recurrence. Int Wound J 2009;6:386-93 «PMID: 19912396»PubMed
- Delis KT, Husmann MJ, Nicolaides AN ym. Enhancing foot skin blood flux in peripheral vascular disease using intermittent pneumatic compression: controlled study on claudicants and grafted arteriopaths. World J Surg 2002;26:861-6 «PMID: 12096335»PubMed
- Delis KT, Nicolaides AN. Effect of intermittent pneumatic compression of foot and calf on walking distance, hemodynamics, and quality of life in patients with arterial claudication: a prospective randomized controlled study with 1-year follow-up. Ann Surg 2005;241:431-41 «PMID: 15729065»PubMed
- Moran PS, Teljeur C, Harrington P ym. A systematic review of intermittent pneumatic compression for critical limb ischaemia. Vasc Med 2015;20:41-50 «PMID: 25270409»PubMed
- Koljonen ym. Plastiikkakirurgia; Haavan paraneminen; Haavan paranemisen tyypit. Kirjassa: Leppäniemi A, Kuokkanen H, Salminen P (toim.) Kirurgia. 3., uudistettu painos 2018. Kustannus oy Duodecim, Helsinki
- Atkin L, Bucko Z, Conde Montero E ym. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. J Wound Care 2019;23:S1-S50 «PMID: 30835604»PubMed
- Lindsay E, Renyi R, Wilkie P ym. Patient-centred care: a call to action for wound management. J Wound Care 2017;26:662-677 «PMID: 29131749»PubMed
- Harries RL, Bosanquet DC, Harding KG. Wound bed preparation: TIME for an update. Int Wound J 2016;13 Suppl 3:8-14 «PMID: 27547958»PubMed
- Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD003861 «PMID: 22336796»PubMed
- Ihoinfektiot. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 15.3.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Doerler M, Reich-Schupke S, Altmeyer P ym. Impact on wound healing and efficacy of various leg ulcer debridement techniques. J Dtsch Dermatol Ges 2012;10:624-32 «PMID: 22591415»PubMed
- Murphy C, Atkin L, Swanson T ym. Defying hard-to-heal wounds with an early antibiofilm intervention strategy: wound hygiene. J Wound Care 2020;29 (Sup3b):S1-S26, PMID: 32160083
- Grey JE, Harding KG, Enoch S. Venous and arterial leg ulcers. BMJ 2006;332:347-50 «PMID: 16470058»PubMed
- Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 15.3.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Strohal R, Dissemond J, Jordan O'Brien J ym. An updated overview and clarification of the principle role of debridement. J Wound Care 2013;22 Suppl:S1-S52 «PMID: 23921524»PubMed
- Dumville JC, Worthy G, Bland JM ym. Larval therapy for leg ulcers (VenUS II): randomised controlled trial. BMJ 2009;338:b773 «PMID: 19304577»PubMed
- Dini V, Janowska A, Oranges T ym. Surrounding skin management in venous leg ulcers: A systematic review. J Tissue Viability 2020;29:169-175 «PMID: 32151489»PubMed
- Hess CT. Wound Care Medical Record Documentation. Adv Skin Wound Care 2018;31:479-480 «PMID: 30234578»PubMed
- Briggs M, Nelson EA, Martyn-St James M. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD001177 «PMID: 23152206»PubMed
- Steed DL, Donohoe D, Webster MW ym. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. J Am Coll Surg 1996;183:61-4 «PMID: 8673309»PubMed
- Smith J. Debridement of diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD003556 «PMID: 12519603»PubMed
- Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V ym. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen 2003;11 Suppl 1:S1-28 «PMID: 12654015»PubMed
- Piaggesi A, Schipani E, Campi F ym. Conservative surgical approach versus non-surgical management for diabetic neuropathic foot ulcers: a randomized trial. Diabet Med 1998;15:412-7 «PMID: 9609364»PubMed
- Attinger CE, Bulan EJ. Débridement. The key initial first step in wound healing. Foot Ankle Clin 2001;6:627-60 «PMID: 12134576»PubMed
- Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB ym. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012;54:e132-73 «PMID: 22619242»PubMed
- Gelfand JM, Hoffstad O, Margolis DJ. Surrogate endpoints for the treatment of venous leg ulcers. J Invest Dermatol 2002;119:1420-5 «PMID: 12485449»PubMed
- Oien RF, Håkansson A, Hansen BU ym. Pinch grafting of chronic leg ulcers in primary care: fourteen years' experience. Acta Derm Venereol 2002;82:275-8 «PMID: 12361132»PubMed
- Milic DJ, Zivic SS, Bogdanovic DC ym. Risk factors related to the failure of venous leg ulcers to heal with compression treatment. J Vasc Surg 2009;49:1242-7 «PMID: 19233601»PubMed
- Patel GK. The role of nutrition in the management of lower extremity wounds. Int J Low Extrem Wounds 2005;4:12-22 «PMID: 15860449»PubMed
- Koljonen V, Patja K, Tukiainen E. Tupakoinnin vaikutukset haavan paranemiseen. Suom Lääkäril 2006;61:3203-8
- Chan LK, Withey S, Butler PE. Smoking and wound healing problems in reduction mammaplasty: is the introduction of urine nicotine testing justified? Ann Plast Surg 2006;56:111-5 «PMID: 16432315»PubMed
- Gilliland EL, Nathwani N, Dore CJ ym. Bacterial colonisation of leg ulcers and its effect on the success rate of skin grafting. Ann R Coll Surg Engl 1988;70:105-8 «PMID: 3044237»PubMed
- Bizer LS, Ramos S, Weiss PR. A prospective randomized double blind study of perioperative antibiotic use in the grafting of ulcers of the lower extremity. Surg Gynecol Obstet 1992;175:113-4 «PMID: 1636133»PubMed
- Høgsberg T, Bjarnsholt T, Thomsen JS ym. Success rate of split-thickness skin grafting of chronic venous leg ulcers depends on the presence of Pseudomonas aeruginosa: a retrospective study. PLoS One 2011;6:e20492 «PMID: 21655269»PubMed
- Borrelli MR, Sinha V, Landin ML ym. A systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis in skin graft surgery: A protocol. Int J Surg Protoc 2019;14:14-18 «PMID: 31851735»PubMed
- Ariyan S, Martin J, Lal A ym. Antibiotic prophylaxis for preventing surgical-site infection in plastic surgery: an evidence-based consensus conference statement from the American Association of Plastic Surgeons. Plast Reconstr Surg 2015;135:1723-1739 «PMID: 25724064»PubMed
- Oien RF, Håkansson A, Ahnlide I ym. Pinch grafting in hospital and primary care: a cost analysis. J Wound Care 2001;10:164-9 «PMID: 12964324»PubMed
- Baumeister S, Dragu A, Jester A ym. [The role of plastic and reconstructive surgery within an interdisciplinary treatment concept for diabetic ulcers of the foot]. Dtsch Med Wochenschr 2004;129:676-80 «PMID: 15026963»PubMed
- Attinger CE, Ducic I, Cooper P ym. The role of intrinsic muscle flaps of the foot for bone coverage in foot and ankle defects in diabetic and nondiabetic patients. Plast Reconstr Surg 2002;110:1047-54; discussion 1055-7 «PMID: 12198416»PubMed
- Ducic I, Attinger CE. Foot and ankle reconstruction: pedicled muscle flaps versus free flaps and the role of diabetes. Plast Reconstr Surg 2011;128:173-180 «PMID: 21399565»PubMed
- Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD001737 «PMID: 23440784»PubMed
- Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Leren L, Johansen E, Eide H ym. Pain in persons with chronic venous leg ulcers: A systematic review and meta-analysis. Int Wound J 2020;17:466-484 «PMID: 31898398»PubMed
- Jull A, Slark J, Parsons J. Prescribed Exercise With Compression vs Compression Alone in Treating Patients With Venous Leg Ulcers: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol 2018;154:1304-1311 «PMID: 30285080»PubMed
- Finnane A, Janda M, Hayes SC. Review of the evidence of lymphedema treatment effect. Am J Phys Med Rehabil 2015;94:483-98 «PMID: 25741621»PubMed
- Alguire PC, Mathes BM. Chronic venous insufficiency and venous ulceration. J Gen Intern Med 1997;12:374-83 «PMID: 9192256»PubMed
- Bartoli E, Rossi L, Sola D ym. Use, misuse and abuse of diuretics. Eur J Intern Med 2017;39:9-17 «PMID: 28233622»PubMed
- Petrek JA, Pressman PI, Smith RA. Lymphedema: current issues in research and management. CA Cancer J Clin 2000;50:292-307; quiz 308-11 «PMID: 11075239»PubMed
- Warren AG, Brorson H, Borud LJ ym. Lymphedema: a comprehensive review. Ann Plast Surg 2007;59:464-72 «PMID: 17901744»PubMed
- Grada AA, Phillips TJ. Lymphedema: Pathophysiology and clinical manifestations. J Am Acad Dermatol 2017;77:1009-1020 «PMID: 29132848»PubMed
- Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 29.12.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- McDaniel JC, Browning KK. Smoking, chronic wound healing, and implications for evidence-based practice. J Wound Ostomy Continence Nurs 2014;41:415-23; quiz E1-2 «PMID: 25188797»PubMed
- Whiteford L. Nicotine, CO and HCN: the detrimental effects of smoking on wound healing. Br J Community Nurs 2003;8:S22-6 «PMID: 14700008»PubMed
- Vitse J, Bekara F, Byun S ym. A Double-Blind, Placebo-Controlled Randomized Evaluation of the Effect of Low-Level Laser Therapy on Venous Leg Ulcers. Int J Low Extrem Wounds 2017;16:29-35 «PMID: 28682676»PubMed
- Assadian O, Ousey KJ, Daeschlein G ym. Effects and safety of atmospheric low-temperature plasma on bacterial reduction in chronic wounds and wound size reduction: A systematic review and meta-analysis. Int Wound J 2019;16:103-111 «PMID: 30311743»PubMed
- Gottrup F, Dissemond J, Baines C ym. Use of Oxygen Therapies in Wound Healing. J Wound Care 2017;26:S1-S43 «PMID: 28475468»PubMed
- Lipsky BA, Berendt AR, Embil J ym. Diagnosing and treating diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2004;20 Suppl 1:S56-64 «PMID: 15150816»PubMed
- Alinovi A, Bassissi P, Pini M. Systemic administration of antibiotics in the management of venous ulcers. A randomized clinical trial. J Am Acad Dermatol 1986;15:186-91 «PMID: 3528240»PubMed
- Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical significance of bacterial growth in venous leg ulcers. Scand J Infect Dis 1984;16:175-80 «PMID: 6204377»PubMed
- Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB ym. The effect of bacterial colonization on venous ulcer healing. Australas J Dermatol 1992;33:75-80 «PMID: 1294056»PubMed
- Kontiainen S, Rinne E. Bacteria in ulcera crurum. Acta Derm Venereol 1988;68:240-4 «PMID: 2455418»PubMed
- Siddiqui AR, Bernstein JM. Chronic wound infection: facts and controversies. Clin Dermatol 2010;28:519-26 «PMID: 20797512»PubMed
- Gjødsbøl K, Christensen JJ, Karlsmark T ym. Multiple bacterial species reside in chronic wounds: a longitudinal study. Int Wound J 2006;3:225-31 «PMID: 16984578»PubMed
- Sprockett DD, Ammons CG, Tuttle MS. Use of 16S rRNA sequencing and quantitative PCR to correlate venous leg ulcer bacterial bioburden dynamics with wound expansion, antibiotic therapy, and healing. Wound Repair Regen 2015;23:765-71 «PMID: 25902876»PubMed
- Moore K, Hall V, Paull A ym. Surface bacteriology of venous leg ulcers and healing outcome. J Clin Pathol 2010;63:830-4 «PMID: 20671048»PubMed
- Davies CE, Hill KE, Newcombe RG ym. A prospective study of the microbiology of chronic venous leg ulcers to reevaluate the clinical predictive value of tissue biopsies and swabs. Wound Repair Regen 2007;15:17-22 «PMID: 17244315»PubMed
- Madsen SM, Westh H, Danielsen L ym. Bacterial colonization and healing of venous leg ulcers. APMIS 1996;104:895-9 «PMID: 9048868»PubMed
- Bjarnsholt T, Kirketerp-Møller K, Jensen PØ ym. Why chronic wounds will not heal: a novel hypothesis. Wound Repair Regen 2008;16:2-10 «PMID: 18211573»PubMed
- Malone M, Bjarnsholt T, McBain AJ ym. The prevalence of biofilms in chronic wounds: a systematic review and meta-analysis of published data. J Wound Care 2017;26:20-25 «PMID: 28103163»PubMed
- Gottrup F, Apelqvist J, Bjarnsholt T ym. Antimicrobials and Non-Healing Wounds. Evidence, controversies and suggestions-key messages. J Wound Care 2014;23:477-8, 480, 482 «PMID: 25296348»PubMed
- Renner R, Sticherling M, Rüger R ym. Persistence of bacteria like Pseudomonas aeruginosa in non-healing venous ulcers. Eur J Dermatol 2012;22:751-7 «PMID: 23220150»PubMed
- Hansson C, Hoborn J, Möller A ym. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection. Repeated culture using a validated standardised microbiological technique. Acta Derm Venereol 1995;75:24-30 «PMID: 7747531»PubMed
- Trengove NJ, Stacey MC, McGechie DF ym. Qualitative bacteriology and leg ulcer healing. J Wound Care 1996;5:277-80 «PMID: 8850916»PubMed
- Douglas WS, Simpson NB. Guidelines for the management of chronic venous leg ulceration. Report of a multidisciplinary workshop. British Association of Dermatologists and the Research Unit of the Royal College of Physicians. Br J Dermatol 1995;132:446-52 «PMID: 7718464»PubMed
- Miller CN, Carville K, Newall N ym. Assessing bacterial burden in wounds: comparing clinical observation and wound swabs. Int Wound J 2011;8:45-55 «PMID: 21078131»PubMed
- White RJ, Cutting KF. Critical colonization--the concept under scrutiny. Ostomy Wound Manage 2006;52:50-6 «PMID: 17146118»PubMed
- Oien RF, Forssell HW. Ulcer healing time and antibiotic treatment before and after the introduction of the Registry of Ulcer Treatment: an improvement project in a national quality registry in Sweden. BMJ Open 2013;3:e003091 «PMID: 23959752»PubMed
- O'Meara S, Cullum N, Majid M ym. Systematic reviews of wound care management: (3) antimicrobial agents for chronic wounds; (4) diabetic foot ulceration. Health Technol Assess 2000;4:1-237 «PMID: 11074391»PubMed
- Singer AJ, Tassiopoulos A, Kirsner RS. Evaluation and Management of Lower-Extremity Ulcers. N Engl J Med 2017;377:1559-1567 «PMID: 29045216»PubMed
- Evidence-based (S3) guidelines for diagnostics and treatment of venous leg ulcers. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30:1843-1875 «PMID: 27558268»PubMed
- Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis: A Review. JAMA 2016;316:325-37 «PMID: 27434444»PubMed
- Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC ym. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control study. BMJ 1999;318:1591-4 «PMID: 10364117»PubMed
- Björnsdóttir S, Gottfredsson M, Thórisdóttir AS ym. Risk factors for acute cellulitis of the lower limb: a prospective case-control study. Clin Infect Dis 2005;41:1416-22 «PMID: 16231251»PubMed
- Järbrink K, Ni G, Sönnergren H ym. Prevalence and incidence of chronic wounds and related complications: a protocol for a systematic review. Syst Rev 2016;5:152 «PMID: 27609108»PubMed
- Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. Venous and non-venous leg ulcers: clinical history and appearance in a population study. Br J Surg 1994;81:182-7 «PMID: 8156328»PubMed
- McCosker L, Tulleners R, Cheng Q ym. Chronic wounds in Australia: A systematic review of key epidemiological and clinical parameters. Int Wound J 2019;16:84-95 «PMID: 30259680»PubMed
- Brem H, Kirsner RS, Falanga V. Protocol for the successful treatment of venous ulcers. Am J Surg 2004;188:1-8 «PMID: 15223495»PubMed
- Chakraborti C, Le C, Yanofsky A. Sensitivity of superficial cultures in lower extremity wounds. J Hosp Med 2010;5:415-20 «PMID: 20845440»PubMed
- Copeland-Halperin LR, Kaminsky AJ, Bluefeld N ym. Sample procurement for cultures of infected wounds: a systematic review. J Wound Care 2016;25:S4-6, S8-10 «PMID: 27068349»PubMed
- Cox NH. Management of lower leg cellulitis. Clin Med (Lond) 2002;2:23-7 «PMID: 11871634»PubMed
- Simon DA, Dix FP, McCollum CN. Management of venous leg ulcers. BMJ 2004;328:1358-62 «PMID: 15178615»PubMed
- Weingarten MS. State-of-the-art treatment of chronic venous disease. Clin Infect Dis 2001;32:949-54 «PMID: 11247717»PubMed
- Swartz MN. Clinical practice. Cellulitis. N Engl J Med 2004;350:904-12 «PMID: 14985488»PubMed
- Lipsky BA, Dryden M, Gottrup F ym. Antimicrobial stewardship in wound care: a Position Paper from the British Society for Antimicrobial Chemotherapy and European Wound Management Association. J Antimicrob Chemother 2016;71:3026-3035 «PMID: 27494918»PubMed
- Wiström J, Lindholm C, Melhus A ym. [Infections and treatment of chronic leg ulcers: the use of antibiotics is too excessive, restrictive prescription is recommended]. Lakartidningen 1999;96:42-6 «PMID: 9951248»PubMed
- Martin SJ, Zeigler DG. The use of fluoroquinolones in the treatment of skin infections. Expert Opin Pharmacother 2004;5:237-46 «PMID: 14996621»PubMed
- Wald-Dickler N, Spellberg B. Short-course Antibiotic Therapy-Replacing Constantine Units With "Shorter Is Better". Clin Infect Dis 2019;69:1476-1479 «PMID: 30615129»PubMed
- Ihon bakteeri-infektiot (online). Käypä hoito -suositus . Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010. Saatavilla Internetissä: http://www.kaypahoito.fi
- Dilemmas when managing cellulitis. Drug Ther Bull 2003;41:43-6 «PMID: 12848099»PubMed
- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF ym. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014;59:e10-52 «PMID: 24973422»PubMed
- Brindle R, Williams OM, Barton E ym. Assessment of Antibiotic Treatment of Cellulitis and Erysipelas: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol 2019;: «PMID: 31188407»PubMed
- Karppelin M ja Syrjänen J. Ruusutulehdus – diagnosoi oikein, lopeta hoito ajoissa. Suomen Lääkäril 2019;74:2154-9
- Wild T, Sobotka LA, Mrozkova A. Nutrition and wound healing. Basic in Clinical Nutrition 2019; p.519-525
- Terveyttä ruoasta, suomalaiset suositukset 2014. Valtion ravitsemusneuvottelukunta. https://www.ruokavirasto.fi/globalassets/teemat/terveytta-edistava-ruokavalio/kuluttaja-ja-ammattilaismateriaali/julkaisut/ravitsemussuositukset_2014_fi_web_versio_5.pdf
- Windsor JA, Knight GS, Hill GL. Wound healing response in surgical patients: recent food intake is more important than nutritional status. Br J Surg 1988;75:135-7 «PMID: 3349300»PubMed
- Cederholm T, Barazzoni R, Austin P ym. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017;36:49-64 «PMID: 27642056»PubMed
- Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD ym. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 2019;38:1-9 «PMID: 30181091»PubMed
- Wild T, Rahbarnia A, Kellner M ym. Basics in nutrition and wound healing. Nutrition 2010;26:862-6 «PMID: 20692599»PubMed
- Sen CK. Human Wounds and Its Burden: An Updated Compendium of Estimates. Adv Wound Care (New Rochelle) 2019;8:39-48 «PMID: 30809421»PubMed
- Szewczyk MT, Jawien A, Kedziora-Kornatowska K ym. The nutritional status of older adults with and without venous ulcers: a comparative, descriptive study. Ostomy Wound Manage 2008;54:34-6, 38-40, 42 «PMID: 18812623»PubMed
- Wissing U, Ek AC, Unosson M. A follow-up study of ulcer healing, nutrition, and life-situation in elderly patients with leg ulcers. J Nutr Health Aging 2001;5:37-42 «PMID: 11250668»PubMed
- Legendre C, Debure C, Meaume S ym. Impact of protein deficiency on venous ulcer healing. J Vasc Surg 2008;48:688-93 «PMID: 18579333»PubMed
- Renner R, Garibaldi MDS, Benson S ym. Nutrition status in patients with wounds: a cross-sectional analysis of 50 patients with chronic leg ulcers or acute wounds. Eur J Dermatol 2019;29:619-626 «PMID: 31903952»PubMed
- Tobón J, Whitney JD, Jarrett M. Nutritional status and wound severity of overweight and obese patients with venous leg ulcers: a pilot study. J Vasc Nurs 2008;26:43-52 «PMID: 18492557»PubMed
- Finlayson K, Edwards H, Courtney M. Factors associated with recurrence of venous leg ulcers: a survey and retrospective chart review. Int J Nurs Stud 2009;46:1071-8 «PMID: 19185862»PubMed
- Barber GA, Weller CD, Gibson SJ. Effects and associations of nutrition in patients with venous leg ulcers: A systematic review. J Adv Nurs 2018;74:774-787 «PMID: 28985441»PubMed
- Wissing U, Ek AC, Unosson M. Life situation and function in elderly people with and without leg ulcers. Scand J Caring Sci 2002;16:59-65 «PMID: 11985750»PubMed
- Bauer JD, Isenring E, Waterhouse M. The effectiveness of a specialised oral nutrition supplement on outcomes in patients with chronic wounds: a pragmatic randomised study. J Hum Nutr Diet 2013;26:452-8 «PMID: 23627791»PubMed
- Valtion ravitsemusneuvottelukunta. 2010. Ravitsemushoito. Suositus sairaaloihin, terveyskeskuksiin, palvelu- ja hoitokoteihin sekä kuntoutuskeskuksiin. Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Edita. Helsinki 2010. WWW.ravitsemusneuvottelukunta.fi «https://www.ruokavirasto.fi/globalassets/teemat/terveytta-edistava-ruokavalio/ravitsemus--ja-ruokasuositukset/ravitsemushoito_netti_2.painos.pdf»13
- Kondrup J, Allison SP, Elia M ym. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003;22:415-21 «PMID: 12880610»PubMed
- Gethin G, Probst S, Stryja J ym. Evidence for person-centred care in chronic wound care: A systematic review and recommendations for practice. J Wound Care 2020;29:S1-S22 «PMID: 32935648»PubMed
- Finlayson K, Miaskowski C, Alexander K ym. Distinct Wound Healing and Quality-of-Life Outcomes in Subgroups of Patients With Venous Leg Ulcers With Different Symptom Cluster Experiences. J Pain Symptom Manage 2017;53:871-879 «PMID: 28063868»PubMed
- Briggs M, Flemming K. Living with leg ulceration: a synthesis of qualitative research. J Adv Nurs 2007;59:319-28 «PMID: 17608682»PubMed
- Moore Z, Butcher G, Corbett LQ ym. Exploring the concept of a team approach to wound care: Managing wounds as a team. J Wound Care 2014;23 Suppl 5b:S1-S38 «PMID: 25191792»PubMed
- Guest JF, Fuller GW, Vowden P. Venous leg ulcer management in clinical practice in the UK: costs and outcomes. Int Wound J 2018;15:29-37 «PMID: 29243398»PubMed
- Lindholm C, Searle R. Wound management for the 21st century: combining effectiveness and efficiency. Int Wound J 2016;13 Suppl 2:5-15 «PMID: 27460943»PubMed
- Korhonen K, Lepäntalo M. Ongelmahaavojen hoitoketjun kehittäminen tehostaa hoitoa ja tuo säästöjä. Suom Lääkäril 2012;43:3119-23
- Phillips CJ, Humphreys I, Thayer D ym. Cost of managing patients with venous leg ulcers. Int Wound J 2020;17:1074-1082 «PMID: 32383324»PubMed
- STM (Sosiaali- ja terveysministeriö) 2013. Terveyskeskusten hoitotarvikejakelu. https://www.kuntaliitto.fi/sites/default/files/media/file/Kuntainfo_4_2013_stm_kl.pdf