Laskimotukos ja keuhkoembolia
Käypä hoito -suositus |  Julkaistu: 2016-12-16   | Tila: voimassa  |  Aihepiiri(t): Hematologia, Kardiologia, Radiologia, Sisätaudit, Yleislääketiede
Mikä on Käypä hoito -suositus?
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
PDF Tulosta

Laskimotukos ja keuhkoembolia

Käypä hoito
16.12.2016
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Opi ja ota käyttöön

Koosteet

Potilaalle

 

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «»1

Keskeinen sanoma

  • Syvän laskimotukoksen (SLT) ja keuhkoembolian (KE) taudinkuva vaihtelee oireettomuudesta hengenvaaralliseen verenkierron ja happeutumisen häiriöön tai äkkikuolemaan.
  • Diagnoosit perustuvat esitietoihin, kliinisiin ja laboratoriolöydöksiin sekä kuvantamistutkimuksiin: SLT:n kaikukuvaukseen ja KE:n TT-angiografiaan (KE-TT).
  • Kun kliininen todennäköisyys on pieni tai kohtalainen, D-dimeerimäärityksen viitealueella oleva tulos riittää tukoksen sulkemiseen pois.
  • Jos SLT:n tai KE:n todennäköisyys on suuri, kuvantamistutkimukset tehdään D-dimeeristä riippumatta.
  • Komplisoitumattoman SLT:n ja KE:n oraaliseen antikoagulanttihoitoon on olemassa useita vaihtoehtoja:
    • varfariini, jonka rinnalla annostellaan pienimolekyylistä hepariinia, kunnes INR on ollut vähintään 24 tuntia tavoitealueella (yleensä 2,0–3,0)
    • dabigatraani, joka aloitetaan vähintään 5 vuorokauden pituisen LMWH-hoidon jälkeen
    • rivaroksabaani tai apiksabaani, jotka aloitetaan suuremmalla aloitusannoksella ilman LMWH-hoitoa.
  • Raskaana olevilla ei käytetä varfariinia eikä suoria antikoagulantteja vaan ainoastaan pienimolekyylisiä hepariineja (daltepariinia, enoksapariinia ja tintsapariinia).
  • Potilaille, jotka ovat alttiita tukoksille (esim. syöpä tai vaikea trombofilia), voidaan antaa varfariinin sijaan pelkästään pienimolekyylistä hepariinia pitkäaikaisesti (3–12 kuukautta) tai pysyvästi. Suorista antikoagulanteista ei näillä potilailla ole näyttöä.
  • Erityistilanteissa hoito voidaan aloittaa fraktioimattomalla hepariinilla tai fondaparinuuksilla.
  • Komplisoitumattoman SLT:n ja pienen riskin KE:n kotihoito on mahdollista antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen, jos potilaan yleistila on hyvä eikä verenvuodolle altistavia tekijöitä esiinny.
  • Kaikkia kohtalaisen ja suuren riskin KE-potilaita, ileofemoraalitasoisia SLT-potilaita ja raskaana olevia potilaita seurataan ja hoidetaan alkuun sairaalassa.
  • Suuren riskin KE on systeemisen trombolyysihoidon aihe, mutta hepariinihoitoa suurempi vuotoriski on otettava huomioon. Trombolyyttisen hoidon yhteydessä tai jälkeen suorat antikoagulantit eivät sovellu, koska niistä ei ole tutkimusnäyttöä.
  • Vaikeaoireisissa SLT:ssa ja KE:ssa voidaan harkita farmakomekaanista trombolyysia.
  • Tukoksen sairastaneen potilaan antikoagulaatiohoidon yksilöllisen keston määräävät
    • aiempi tukosanamneesi (ensimmäinen vai uusiutunut tukos)
    • tukokselle altistavat tekijät (ohimeneviä altistuksia vai idiopaattinen tukos)
    • tukoksen sijainti ja laajuus (distaalinen vai proksimaalinen SLT tai KE)
    • laboratoriokokein todettu tai muu tukosalttius (trombofilia)
    • verenvuotovaara.
  • Kun antikoagulaatiohoito on päättynyt, valikoiduille potilaille voidaan jatkohoidoksi harkita asetyylisalisyylihappoa.
  • Tukoksen myöhäiskomplikaatiot voivat olla vaikeasti invalidisoivia:
    • posttromboottinen oireyhtymä (PTS) tai
    • krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (KTEPH).
  • SLT ja KE uusivat usein (noin 5 % / vuosi) antikoagulaatiohoidon loputtua, ja SLT voi ilmaantua myös muualle elimistöön. Idiopaattisen tukoksen uusimisvaara on ainakin kolminkertainen ohimenevän altistuksen jälkeen ilmaantuneeseen tukokseen verrattuna.
  • Suuri osa tukoksista on ehkäistävissä. Yleisimmin tukoksille altistavat leikkaukset, traumat, vuodelepoon johtavat sairaudet, raskaus, keisarileikkauksen ja synnytyksen jälkitila sekä hormonaalinen raskaudenehkäisy ja korvaushoito sekä syöpäsairaus ja perinnöllinen tukostaipumus, myös ilman osoitettua trombofiliaa.
  • Tukosprofylaksi annetaan yksilöllisten pysyvien tai tilapäisten vaaratekijöiden mukaan altistustilanteissa.
    • Tukosprofylaksi toteutetaan erikoisaloittain, mutta vain 45–70 % niistä potilaista, joilla on siihen aihe, saa profylaksin joten sen käyttöä on syytä tehostaa.
    • Sairaanhoidon toimintayksiköillä tulee olla kirjallinen suositus tukosprofylaksin toteuttamisesta.
  • Antikoagulaatiohoidosta aiheutuva verenvuotokomplikaatio kirjataan diagnoosiluokituksen mukaan ICD-10 D68.32.
  • Potilasohjaus ja selkeät jatkohoito-ohjeet (taudin luonnollisesta kulusta, antikoagulaatiohoidosta ja sen kestosta, tukosprofylaksista sekä trombofilioiden merkityksestä) ovat avainasemassa hyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi.

Tavoite ja kohderyhmät

  • Suositus ajanmukaistaa ja tarkentaa SLT:n ja KE:n ehkäisy-, diagnosointi- ja hoitotapoja aikuispotilailla. Kohderyhmänä ovat näiden sairauksien kanssa tekemisiin joutuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt.

Patofysiologia

  • SLT:n ja KE:n aiheuttaa sama patofysiologinen dynaaminen tapahtumasarja.
  • Valtaosa SLT:ista syntyy alaraajojen ja lantion alueen laskimoihin.
  • Yli 5 cm:n mittaisista pinnallisista laskimotukoksista noin 20 % etenee SLT:ksi. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Pinnallinen laskimotulehdus «Pinnallinen laskimotulehdus»5 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden).
  • Harvinaisempana laskimotukos voi esiintyä myös yläraajoissa, sisäelinlaskimoissa (maksa-, portti-, perna-, mesenteriaali-, munuais- ja munasarjalaskimoissa) ja aivosinuksissa.
    • Yläraajojen SLT:ssa altistavana tekijänä on usein infuusiokatetri, tahdistinjohto tai laskimoita ahtauttava TOS-oireyhtymä (Thoracic Outlet Syndrome).
    • Sisäelin- ja aivolaskimotukosten taustalla on tavallista useammin hematologinen syy tai trombofilia.
  • SLT:lle altistavia tekijöitä ovat
    • suonen seinämän vaurio
    • veren hidastunut virtaus ja mekaaninen virtauseste, esimerkiksi laskimoa painava kookas kohtu raskauden aikana, virtsarakkoretentio, kipsi tai tuumori
    • lisääntynyt tukosalttius, joka voi olla perinnöllinen tai hankinnainen.

Epidemiologia ja kliininen kuva

Taulukko 1. Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja sPESI-pisteytysten perusteella «Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA ym. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041-6 »14, «Jiménez D, Aujesky D, Moores L ym. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010;170:1383-9 »15
PESI:
< 65 pistettä: luokka I, hyvin pieni riski (30 päivän kuoleman riski 0–1,6 %)
66–85 pistettä: luokka II, pieni riski (1,7–3,5 %)
86–105 pistettä: luokka III, kohtalainen riski (3,2–7,5 %)
106–125 pistettä: luokka IV, suuri riski (4,0–11,4 %)
> 125 pistettä: luokka V, hyvin suuri riski (10,0–24,5 %)
sPESI:
0 pistettä: pieni kuolemanriski (1,1 %),
vähintään 1 piste: suuri kuolemanriski (8,9 %).
PESI-pisteytys PESI sPESI
Ikä 1/ikävuosi > 80 vuotta = 1
Miessukupuoli 10
Maligniteetti 30 1
Sydämen vajaatoiminta 10
1
Keuhkosairaus 10
Sydämen syke ≥ 110/min 20 1
Systolinen verenpaine < 100 mmHg 30 1
Hengitystaajuus ≥ 30/min 20
Ruumiinlämpö < 36 °C 20
Alentunut tajunnan taso, sekavuus 60
Happisaturaatio < 90 % huoneilmalla 20 1
Taulukko 2. Hestia-kriteerit. Jos vastaus jokaiseen kysymykseen on kielteinen, potilas voi soveltua kotihoitoon antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen «Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D ym. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011;9:1500-7 »17.
Onko potilaan hemodynamiikka epävakaa?
Onko liuotushoito tai embolektomia aiheellinen?
Onko potilaalla aktiivinen vuoto tai suurentunut vuotoriski?
Tarvitseeko potilas happilisää, jotta hänen saturaationsa olisi yli 90 % (tarve yli 24 tuntia)?
Onko KE diagnosoitu antikoagulaatiohoidon aikana?
Onko i.v.-kipulääkitys voimakkaan kivun vuoksi tarpeen yli 24 tuntia?
Onko potilaalla lääketieteellinen tai sosiaalinen syy yli 24 tunnin sairaalahoitoon (infektio, maligniteetti, sosiaalisen turvaverkoston puute jne.)?
Onko potilaan arvioitu munuaiskerästen suodatusnopeus (GFRe) < 30 ml/min?
Onko potilaalla vakava maksan vajaatoiminta?
Onko potilas raskaana?
Onko potilaalla ollut hepariinihoidon aiheuttama trombosytopenia (HIT)?

Vaaratekijät

Pysyvät vaaratekijät

  • Pysyviä vaaratekijöitä ovat
    • aiemmin sairastettu SLT missä tahansa laskimossa
    • korkea ikä: yli 40 vuoden jälkeen tukosriski 2–3-kertaistuu 10 ikävuotta kohden, mutta tukoksia voi esiintyä missä iässä tahansa muiden vaaratekijöiden yhteydessä
    • tupakointi
    • ylipaino
    • diabetes
    • rasvamaksa, maksakirroosi
    • uremia, nefroottinen oireyhtymä
    • tulehdussairaus, erityisesti tulehduksellinen suolistosairaus, eräät reumataudit, kuten vaskuliitti ja systeeminen lupus erythematosus (SLE)
    • pysyvä mekaaninen este laskimopaluulle: alaonttolaskimon ja muun laskimojärjestelmän anomaliat (mm. lonkkalaskimoa komprimoiva May–Thurnerin oireyhtymä)
    • parantumaton syöpäsairaus (erityisesti adenokarsinooma)
    • perinnölliset ja hankinnaiset trombofiliat, erityisesti fosfolipidivasta-ainepositiivisuus, siihen liittyvä oireyhtymä ja trombofilioiden yhdistelmät
    • suvun poikkeava tukosalttius ilman laboratoriokokein osoitettua trombofiliaakin
    • hematologiset sairaudet (ks. oppikirja Veritaudit): leukemiat ja niiden hoidot, polysytemia vera, essentiaalinen trombosytemia, kohtauksittainen yöllinen hemoglobinuria (PNH), multippeli myelooma ja hypereosinofiilinen oireyhtymä.

Ohimenevät vaaratekijät

Syöpätaudit

Trombofiliat

SLT:n oireet ja diagnostinen strategia

Kliiniset löydökset ja todennäköisyys

Taulukko 3. Syvän laskimotromboosin todennäköisyyden arvioiminen esitietojen ja potilaan tilan perusteella «Wells PS, Anderson DR, Bormanis J ym. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-8 »36
3 pistettä tai enemmän = suuri todennäköisyys, riski noin 75 %
1–2 pistettä = kohtalainen todennäköisyys, riski noin 17 %
0 pistettä tai vähemmän = pieni todennäköisyys, riski noin 3 %
Kliininen tila Pisteet
Aktiivinen syöpä (hoito meneillään tai annettu viimeisten 6 kuukauden aikana, palliatiivinen hoito) 1
Paralyysi, pareesi tai jalan äskettäinen kipsaus 1
Vuodepotilaana yli 3 vuorokautta tai suuri leikkaus viimeisen kuukauden aikana 1
Paikallinen palpaatioarkuus pitkin syvää laskimojärjestelmää 1
Koko alaraajan turvotus 1
Säären ympärysmitta yli 3 cm suurempi oireettomaan jalkaan verrattuna (mitataan 10 cm sääriluun kyhmyn alapuolelta) 1
Kuoppautuva (pitting) turvotus (pahempi oireellisessa jalassa) 1
Hyvin näkyvät pinnalliset laskimot 1
Vaihtoehtoinen diagnoosi todennäköisempi kuin syvä laskimotromboosi –2

D-dimeeri

Kuvantaminen

  • Kompressiokaikututkimus on alaraajojen SLT:n primaarinen kuvantamismenetelmä.
    • Tutkimus on luotettava polvitaivetason (vena poplitea) ja sitä proksimaalisempien muttei yhtä luotettava sitä distaalisempien oireisten SLT:ien diagnostiikassa.
    • Suomessa radiologit tekevät kompressiokaikututkimuksen pääsääntöisesti koko alaraajan alueelle toistaen kompression vähintään 10 cm:n välein. Yksi tutkimus riittää sulkemaan tukoksen pois.
    • Kompressiokaikututkimus voidaan tehdä myös kahden pisteen menetelmällä: jos kahden pisteen menetelmässä reisilaskimo ja polvitaivelaskimo painuvat täysin kasaan, löydös on negatiivinen. Jos tukoksen todennäköisyys on pieni, riittää yksi kahden pisteen tutkimus. Muussa tapauksessa tutkimus tulee ensimmäisen negatiivisen tuloksen jälkeen uusia 1–2 viikon kuluttua, jos D-dimeeri on positiivinen. Koko jalan kaikututkimus on tarkempi.
  • Venografia voi jopa suurentaa tukosriskiä, ja sitä tarvitaan diagnostiikassa vain
    • välittömässä postoperatiivisessa vaiheessa, jos kompressiokaikututkimuksen tulos jää epäluotettavaksi
    • tilanteessa, jossa raajaturvotus estää kompression.

KE:n oireet ja diagnostinen strategia

Kliiniset löydökset, todennäköisyys ja laboratoriotutkimukset

  • KE:n tyyppioireita ovat äkillinen tai vähitellen kehittyvä hengenahdistus, yskänärsytys, veriyskä, rintakipu, pyörtyminen ja kuumeilu sekä suorituskyvyn heikkeneminen.
  • KE:n tyyppilöydöksiä ovat
    • takypnea ja takykardia, jotka korreloivat KE:n vaikeusasteeseen
    • hypokapnia ja hypoksemia. Valtimoveren normaali hiilidioksidi- ja happiosapaine eivät kuitenkaan sulje pois KE:aa.
    • sinustakykardia EKG:ssä. EKG:hen voi ilmaantua myös T-inversioita tai oikean puolen kuormituksen merkkejä (osittainen RBBB tai SIQIII), mutta usein EKG on normaali.
  • Jos KE aiheuttaa sydämen oikean puolen kuormituksen, verenkiertoon ilmaantuu sydämen kuormittumisen (P-ProBNP, BNP) ja osalla potilaista myös sydänlihasvaurion (P-TnT, TnI) merkkiaineita.
  • Kaiken diagnostiikan kulmakivi on ennakkotodennäköisyyden kliininen arviointi, joka tulee tehdä ennen tutkimusten suunnittelua ja tulkintaa (ks. taulukko «Keuhkoembolian todennäköisyyden arviointimalli»4 ja laskuriohjelma «Keuhkoembolian ennakkotodennäköisyys»1).
Taulukko 4. Keuhkoembolian todennäköisyyden arviointimalli
Muuttuja Pisteet
Lähde: Wells PS, Anderson DR, Rodger M ym. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83:416-20
Laskimotukoksen oireet ja löydökset 3,0
Muut diagnoosit epätodennäköisempiä kuin keuhkoembolia 3,0
Syketaajuus yli 100/min 1,5
Immobilisaatio tai leikkaus 4 viikon sisällä 1,5
Aiempi laskimotukos tai keuhkoembolia 1,5
Veriyskä 1,0
Syöpä (hoidossa, hoidettu 6 kk:n sisällä tai palliatiivinen hoito) 1,0
Keuhkoembolian kliininen todennäköisyys Summa
  • Pieni (10 %)
< 2,0
  • Kohtalainen (30 %)
2,0–6,0
  • Suuri (65 %)
> 6,0

Kuvantaminen

  • Jos KE:n todennäköisyys on
  • Keuhkojen röntgenkuva otetaan erotusdiagnostisista syistä. KE-potilaan keuhkojen röntgenkuva on usein normaali, mutta KE voi aiheuttaa röntgenkuvassa näkyvän keuhkoinfarktin.
  • KE:n ensisijainen kuvantamismenetelmä on TT-angiografia (KE-TT), ja sen vaihtoehto on ventilaatio-perfuusiotutkimus.
    • KE-TT voi osoittaa myös muiden sairauksien aiheuttamia muutoksia, mikä on eduksi erotusdiagnostiikassa.
    • Lisäksi KE-TT:lla arvioidaan sydämen oikean puolen kuormitusta RV/LV-suhteen ja septumin litistymisen avulla.
  • Normaali löydös KE-TT:ssa sulkee pois KE:n «Normaali löydös keuhkoembolian TT-angiografiassa (KE-TT) sulkee pois keuhkoembolian.»A.
    • Ventilaatio-perfuusiotutkimuksen säteilyrasitus vastaa noin 6 kuukauden luonnollista taustasäteilyä. KE-TT:n säteilyrasitus riippuu käytettävästä laitteesta.
    • Raskaana olevilla molemmat edellä mainitut tutkimusmenetelmät ovat käyttökelpoisia.
    • Jodivarjoaineen toksisuus on huomioitava. Munuaisten vajaatoiminnan ja jodiyliherkkyyden yhteydessä tehdään alaraajalaskimoiden kompressiokaikututkimus SLT:n diagnosoimiseksi ja tarvittaessa ventilaatio-perfuusiotutkimus KE:n diagnosoimiseksi, jos tromboosia ei muutoin voida diagnosoida.
  • Kun KE on diagnosoitu, kuvantamistutkimukset eivät tavallisesti ole tarpeen mahdollisen SLT:n osoittamiseksi.

Sydämen kaikututkimus

SLT:n ja KE:n hoito

  • Ensin esitellään SLT:n ja KE:n yleishoito ja seuraavaksi SLT:n ja KE:n antikoagulaatiohoito, joka noudattaa samoja periaatteita.

SLT:n hoito

Alaraajan sitominen, varhainen mobilisaatio ja kotiutus

Hoitosukka

SLT:n paikallinen trombolyysihoito ja kirurginen trombektomia

Taulukko 5. Suuren riskin keuhkoembolian trombolyysihoidon vasta-aiheet «Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G ym. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033-69, 3069a-3069k »10
Ehdottomat Suhteelliset
Aktiivinen sisäinen verenvuoto Suuri leikkaus, synnytys, elinbiopsia tai ei-komprimoitavissa olevan suonen punktio 10 päivän aikana
Spontaani kallonsisäinen vuoto kahden kuukauden aikana Maha-suolikanavan vuoto 10 päivän aikana
Keskushermoston pahanlaatuinen kasvain tai etäpesäke Vakava vamma 15 päivän aikana
Verenvuototauti ilman puuttuvan hyytymistekijän korvaushoitoa Neurokirurginen tai oftalmologinen toimenpide viime kuukauden aikana
Iskeeminen aivohalvaus kahden kuukauden aikana
Hallitsematon verenpaine (systolinen paine yli 180 mmHg ja diastolinen yli 110 mmHg)
Äskettäinen elvytys
Verihiutalemäärä alle 100 x 109/l, tromboplastiiniaika (P-TT) alle 50 %, INR yli 1,5 ja vaikea anemia
Raskaus
Bakteeriendokardiitti
Aktiivinen diabeettinen hemorraginen retinopatia
Syöpä
Hematuria
Vuotovaaraa suurentavat myös yli 75 vuoden ikä, alle 65 kg:n paino, naissukupuoli, munuaisten ja maksan vajaatoiminta, alle 3 kk:n aikana ollut aivovamma tai -vuoto ja trombosyyttien toimintaa huonontavat lääkkeet.

Laskimostenttaus

  • Laskimoahtaumaa (tavallisimmin lonkkalaskimoa) voidaan laajentaa stenttauksella.
  • Stentin asentamisen yhteydessä ja jälkeen käytetään tehokasta antikoagulaatiota.
    • Antikoagulaatiohoidon kesto määräytyy SLT:n yleisten hoitoperiaatteiden mukaisesti, mutta vähimmäiskesto on 6 kuukautta.
    • Stenttauksen yhteydessä asetyylisalisyylihappoa suositellaan antikoagulaatiohoidon rinnalle.
    • Jos antikoagulaatiohoito on määräaikainen, asetyylisalisyylihappoa voidaan harkita jatkohoidoksi, mutta tutkimusnäyttöä sen hyödystä tässä käyttöaiheessa ei ole.

Alaonttolaskimosuodatin

  • Alaonttolaskimosuodattimen asennus edellyttää mahdollisten haittojen vuoksi perusteellista harkintaa.
  • Alaonttolaskimosuodatin voi estää KE:aa, mutta se voi aiheuttaa komplikaatioita, joita ovat
    • trombin kertyminen suodattimeen
    • suodattimen embolisoituminen tai siirtyminen verivirran mukana
    • suodattimen pysyvä takertuminen laskimon seinämään
    • alaraajan SLT-alttiuden lisääntyminen.
  • Jos potilaalla on huomattavan suuri SLT:n tai KE:n vaara ja antikoagulaatiohoidon vasta-aihe, tilapäistä alaonttolaskimosuodatinta voidaan suositella, kunnes vasta-aihe väistyy «Jos potilaalla on huomattavan suuri syvän laskimotukoksen tai keuhkoembolian vaara ja antikoagulaatiohoidon vasta-aihe, tilapäistä alaonttolaskimosuodatinta voidaan suositella, kunnes vasta-aihe väistyy.»B.
    • Tilapäinen suodatin voidaan asentaa kirurgisen toimenpiteen ajaksi tilanteissa, joissa KE:n vaara on huomattavasti suurentunut ja antikoagulaatiohoito vasta-aiheinen. Suodatin tulee poistaa heti, kun se on mahdollista, yleensä viimeistään muutaman vuorokauden kuluttua.
    • Mahdollisimman tehokasta antikoagulaatiohoitoa jatketaan suodattimen lisäämän tukosvaaran vuoksi, ellei antikoagulaatio ole vasta-aiheinen. Antikoagulaatioksi valitaan pienimolekyylinen hepariini, koska vierasesineen yhteydessä suorien antikoagulanttien tehosta ei ole näyttöä.
  • Suodatin voidaan jättää pysyväksi seuraavissa tapauksissa:
    • vasta-aihe antikoagulaatiohoidolle ja toistuvat KE:t
    • vasta-aihe antikoagulaatiohoidolle ja ileokavaalinen tukos ja KE samanaikaisesti
    • asianmukaisesta ja tehostetusta antikoagulaatiosta huolimatta toistuvat KE:t.

KE:n hoito

Taulukko 6. Varhaisen kuolemanvaaran arviointi ja hoitolinjan valinta «Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G ym. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033-69, 3069a-3069k »10
1 Suuren riskin potilaita lukuun ottamatta kuolemanvaaran arviointiin suositellaan lisäksi esimerkiksi PESI- tai sPESI-riskiluokituksen käyttöä.
2 Kuvantaminen = TT-tutkimus tai sydämen ultraäänitutkimus
3 Biomerkkiaineet = troponiinit ja natriureettiset peptidit
4 Kohtalaisen riskin keuhkoemboliapotilas voidaan kotiuttaa alkuvaiheen seurannan (1–2 vrk) jälkeen, jos hänen vointinsa pysyy vakaana.
5 Potilas kotiutetaan joko päivystyspoliklinikasta tai alle 1 vrk:n seurannan jälkeen antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen.
Varhainen kuolemanvaara Verenkierto Oikean kammion kuormitus Hoito
Suuri (> 15 %) Epävakaa, sokki Kyllä Liuotushoito
Kohtalainen (3–15 %)1 Vakaa Kyllä (kuvantaminen2 tai biomerkkiaineet3/EKG) Sairaalahoito4
Pieni (< 2 %)1 Vakaa Ei Kotihoito5

KE:n systeeminen trombolyysihoito

KE:n invasiivinen hoito – katetrihajotus, paikallinen trombolyysi ja kirurginen embolektomia

SLT:n ja KE:n antikoagulaatiohoito

1) Pienimolekyylinen hepariini tai fondaparinuuksi ja varfariini

2) Pitkäaikainen pienimolekyylinen hepariini

3) Hepariini ja dabigatraani

4) Rivaroksabaani

5) Apiksabaani

Tukoksen uusiutuminen antikoagulaatiohoidon aikana

Hepariinin indusoima trombosytopenia (HIT)

Taulukko 7. HIT diagnostinen arviointi, ns. 4T-pisteytys: 0–3 pistettä: HIT on epätodennäköinen (< 5 %). 4–5 pistettä: pienellä osalla potilaista on HIT (10–30 %). 6–8 pistettä: HIT on todennäköinen (20–80 %).
Viitteet: «Linkins LA, Dans AL, Moores LK ym. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evide»64, «Lo GK, Juhl D, Warkentin TE ym. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost 2006;4:759-65 »66
Pisteet = 2 Pisteet = 1 Pisteet = 0
Trombosytopenia > 50 %:n trombosyyttitason pieneneminen, minimi ≥ 20 E9/l (ei kirurgista toimenpidettä 3 edellisen vrk:n aikana) 30–50 %:n trombosyyttitason pieneneminen
  • kirurgia 3 edellisen vrk:n aikana
  • min. Tromb 10–19 E9/l
< 30 %:n trombosyyttitason pieneneminen Trombosyyttitaso ≤ 10 E9/l
Trombosytopenian ajoitus (Timing) 5–10 vrk hepariinin aloituksesta
< 1 vrk hepariinin aloituksesta ja altistus hepariinille edellisten 5–30 vrk:n aikana
10 vrk hepariinin aloituksesta tai ajoitus epäselvä
< 1 vrk, jos hepariinialitistus 31–100 vrk:n aikana
Trombosyyttitason pieneneminen < 4 vrk hepariinialtistuksesta
Tromboosi Uusi valtimo- tai laskimotromboosi
Ihonekroosi hepariinin injektiokohdassa
Anafylaktoidinen reaktio i.v.-hepariiniboluksen jälkeen
Lisämunuaisen vuoto
Etenevä tai uusiutuva tromboosi antikoagulaatiohoidon aikana
Ihon eryteema hepariinin injektiokohdassa
Epäily tromboosista
Epäily tromboosista
Muu trombosytopenian syy (oTher) Ei muuta trombosytopenian syytä Trombosytopenialle mahdollinen muu syy:
  • sepsis, jonka aiheuttaja epäselvä
  • trombosytopenia respiraattorihoidossa
  • muu syy
Trombosytopenialle todennäköinen muu syy:
  • leikkaus edellisten 72 tunnin aikana
  • bakteremia /fungemia
  • kemoterapia, sädehoito edellisten 20 vrk:n aikana
  • DIK, PTP
  • Tromb < 20 ja ITP aiheuttava lääke (esim. GPIIb/IIIa:n estäjä, sulfa, karbamatsepiini, vankomysiini, muut)
  • ei-nekrotisoiva iholeesio LWMH-pistoskohdassa
  • muu syy

Antikoagulaatiohoidon kesto

Taulukko 8. Antikoagulaatiohoidon keston päälinjat «Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Prac»55, «Martinelli I. Risk factors in venous thromboembolism. Thromb Haemost 2001;86:395-403 »67
*Antikoagulaatiohoidon turvallisuutta ja sopivuutta arvioidaan säännöllisin seurannoin. Esimerkiksi merkittävän verenvuotokomplikaation jälkeen hoidon jatko arvioidaan tapauskohtaisesti.
Aihe Kesto
Ensimmäinen tukos potilaalla, jolla on tilapäinen altistava tekijä (esim. leikkaus, trauma, immobilisaatio, hormonaalinen ehkäisy tai hormonikorvaushoito, raskaus) 3 kk
Ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää Vähintään 3–6 kk
Ensimmäinen tukos potilaalla, jolla on esimerkiksi jokin seuraavista pysyvistä vaaratekijöistä: Pysyvä*
Ensimmäinen henkeä uhkaava tukos ilman altistavaa tekijää Pysyvä*
Ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää epätavallisessa paikassa (esim. vatsan alueen laskimoissa, sinuslaskimotukos) «Bauer KA. The thrombophilias: well-defined risk factors with uncertain therapeutic implications. Ann Intern Med 2001;135:367-73 »71 Pysyvä*
Toistunut tukos ilman altistavaa tekijää Pysyvä*
Taulukko 9. Verenvuodon riskitekijöitä «Armstrong E, Niemi T, Lassila R. Antikoagulaation tauotus ja siltahoito toimenpiteiden yhteydessä. Suom Lääkäril 2010;24:220-6»69, «Joutsi-Korhonen L, Armstrong E, Mäkipernaa A ym. Laskimotukostaipumus ja potilasohjaus. (Taulukko 2). Suom Lääkäril 2009;42:3535-40»70, (www «http://hematology.fi/sites/default/files/tukos-_ja_verenvuotoriskin_arviointi_2010.pdf»6)
Verenvuodon vaaratekijöitä vuotoriski-indeksin mukaan «Aspinall SL, DeSanzo BE, Trilli LE ym. Bleeding Risk Index in an anticoagulation clinic. Assessment by indication and implications for care. J Gen Intern Med 2005;20:1008-13 »72:
  • yli 65 vuoden ikä
  • aiempi aivoinfarkti
  • aiempi maha-suolikanavan verenvuoto tai aivoverenvuoto
  • hiljattainen (1–3 kk) sydäninfarkti
  • anemia, hematokriitti alle 30 %
  • munuaisten heikentynyt toiminta
  • diabetes
Verenvuodon muita vaaratekijöitä
  • holtiton alkoholinkäyttö
  • maksan vajaatoiminta «Åberg F, Lassila R, Koivusalo A-M, Numminen K, Nuutinen H, Mäkisalo H. Maksan vajaatoiminta ja hemostaasi – verenvuotovaaran arviointi. Duodecim 2012;128:1971-80 »73, portahypertensio, ruokatorven laskimolaajentumat
  • syöpä, (aivo)etäpesäkkeet ja syövän hoidot
  • naissukupuoli (hormonihoitojen ja raskauden ulkopuolella) ja pieni paino
  • kudossairaudet, kollageenisynteesin häiriöt, verisuoniepämuodostumat, amyloidoosi ja hematologiset sairaudet, esimerkiksi essentiaalinen trombosytemia
  • hallitsematon hypertensio
  • sydämen vajaatoiminta ja sen äkillinen pahentuminen antikoagulaatiohoidon aikana
  • trombosytopenia
  • trombosyyttien toimintaa heikentävät lääkkeet, kuten asetyylisalisyylihappo, muut antitrombootit ja tulehduskipulääkkeet, omega-3-rasvahapot ja SSRI-masennuslääkkeet
  • pysyvä verenvuototaipumus: esimerkiksi hemofilia A ja B, von Willebrandin tauti ja muut hyytymistekijävajeet, trombosyyttien toimintahäiriöt
Verenvuotoriski-indeksin mukaiset riskipisteet pitkäaikaisen varfariinihoidon aikana: Jos verenvuodon riskitekijöitä on 3 tai enemmän, verenvuotoja esiintyy 11 %:lla yhden vuoden seurannan aikana. Suuren vuotoriskin potilaiden INR-laboratorioseurantaan ja hemostaasiin vaikuttaviin tekijöihin on syytä kiinnittää erityistä huomiota.

Yleistä antikoagulaatiohoidon toteutuksesta

  • Onnistuneen antikoagulaatiohoidon edellytyksiä ovat yksilöllinen hoidon valinta ja potilaan ohjaus sekä kliininen seuranta.
  • Hoitoa aloitettaessa arvioidaan potilaan tukosalttius, perussairaudet ja mahdolliset verenvuotoriskit. Potilaan ja suunnitellun hoidon mukaan suositellaan verenkuvan, maksan ja munuaisten toiminnan, P-APTT:n ja P-TT/INR:n määrittämistä laboratoriokokein sekä trombofiliatutkimuksia, jos niille on aihe (ks. kohta Trombofilia «»2).
  • Hoitoa ja laboratoriokokeita seurataan yksilöllisen suunnitelman mukaan säännöllisesti siten, että huomioidaan potilaan kliininen tilanne, selvitetään mahdollisen anemian syy, perussairaudet, mahdollisesti tapahtuneet verenvuodot ja niiden riski ja valittu antikoagulaatiolääkitys.

Varfariinihoidon toteutus

Vakioannoksisten antikoagulanttien hoidon toteutus

  • Pienimolekyylistä hepariinihoitoa ei rutiininomaisesti seurata pitoisuusmäärityksin. Antikoagulaatiohoidon vaikutusta on erityistapauksissa mahdollista arvioida antiFXa-määrityksellä (ks. www «http://www.huslab.fi/ohjekirja/»8). Erityistapauksia ovat
    • lapsipotilaat
    • maksan ja munuaisten etenevä tai vaikea vajaatoiminta
    • raskaus
    • merkittävä yli- tai alipaino.
    • yhtäaikainen tukos ja verenvuoto tai sen merkittävä riski.
  • Näytteenoton ajankohta ja kliininen tilanne tulee huomioida tulosten tulkinnassa.
  • Suorien antikoagulanttien (apiksabaani, dabigatraani, rivaroksabaani) pitoisuuksia ei tarvitse seurata.
    • Erityistilanteissa (esim. hätätoimenpide, merkittävä verenvuoto) APTT ja TT%/INR ovat epäherkkiä, eivätkä normaalit arvot sulje pois antikoagulaatiovaikutusta. Ne on kuitenkin syytä tutkia hemostaasin yleismittareina, sillä jos molemmat ovat poikkeavat, P-TT:n prosenttitulos on pieni ja APTT pitkä, antikoagulantin kumulaatio on todennäköinen.
  • Pitoisuuden voi määrittää erikoislaboratoriossa (esim. HUSLAB: dabigatraani: P-Dabi-Ta 21010; rivaroksabaani: P-antiFXaRiv 6266; P-antiFXaApi tulossa; www «http://www.huslab.fi/ohjekirja/»8). Tulosten tulkintaan ei ole viitearvoja, mutta Pharmaca Fennicassa on suuntaa antavia pitoisuustietoja.
  • Suoria antikoagulantteja käyttävien potilaiden seurantakäytännöt eivät ole vakiintuneet. Pitkäaikaisesta käytöstä (yli 6–36 kk) SLT- tai KE-potilailla ei ole kokemusta. Hoidon turvallinen toteutuminen tulee arvioida säännöllisesti (ks. Lääkärin tietokannat Varfariinihoidon seurantakortti «Varfariinihoidon seurantakortti»2 ja eteisvärinän EHRA-ohje soveltuvin osin, Terveysportti www «http://www.hematologiyhdistys.fi.o-serv.kotisivut.com/sites/default/files/KeyMessages_EHRA_NOAC_Finland%20BD.pdf»10).

Pitkäaikaiseen antikoagulaatiohoitoon liittyvä verenvuotovaara

  • Kaiken antikoagulaatiohoidon tavallisin haittavaikutus on verenvuoto lääkevalinnasta riippumatta «Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM ym. New antithrombotic drugs: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guide»76.
  • Koska maha-suolikanavan verenvuodot ovat antikoagulaatiohoidon yleisimpiä komplikaatioita, protonipumpun estäjiä (PPI) suositellaan tarvittaessa suojaamaan mahalaukun limakalvoverenvuodoilta.
  • Erityisesti trombosyytteihin vaikuttavia lääkkeitä (ASA ja muut verihiutale-estäjät, NSAID, SSRI, eräät luontaistuotteet, esim. omega-3-, kalaöljy-, helokki-, pellavansiemenvalmisteet) suositellaan vain erityistapauksissa tai tilapäisesti käytettäviksi antikoagulanttihoidon kanssa samanaikaisesti.
  • Yleisimmät verenvuodon vaaratekijät, kuten anemia, trombosytopenia, munuaisten ja maksan vajaatoiminta ja korkea verenpaine, tulee selvittää, hoitaa, ottaa säännölliseen seurantaan ja tarkistaa akuutin sairastumisen yhteydessä.

Varfariini

Pienimolekyyliset hepariinit

Suorat oraaliset antikoagulantit apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani

Asetyylisalisyylihappo (ASA) SLT:n ja KE:n sekundaaripreventiossa

Statiinit

Antikoagulaatio raskauden aikana

Tukoksen ehkäisy

Taulukko 10. SLT:n tai KE:n vaara (%) kirurgisilla potilailla ilman tukosprofylaksia «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-»19
LMWH = pienimolekyylinen hepariini
Vaaran aste Potilaan ominaisuudet Distaalinen eli polvitaipeen alapuolelle rajoittuva SLT Proksimaalinen eli polvitaivelaskimon tai sen yläpuolelle ulottuva SLT Fataali KE Yhteensä Profylaksi
Pieni vaara
Pieni leikkaus, potilas alle 40-vuotias, ei vaaratekijöitä
2 0,4 0,002 0,2 Ei; varhainen mobilisaatio, hoitosukat
Kohtalainen vaara
Keskisuuri leikkaus, vaaratekijöitä Pieni leikkaus, ei vaaratekijöitä, potilas yli 60-vuotias Suuri leikkaus, potilas alle 40-vuotias, ei vaaratekijöitä
10–20 2–4 0,1–0,4 1–2 LMWH, hoitosukat
Suuri vaara
Suuri leikkaus, potilas yli 40-vuotias ja aiempi SLT/KE, syöpä, sektiosynnytys Suuri leikkaus, potilas yli 60-vuotias, ei vaaratekijöitä Trombofilia, polvien tai lonkan artroplastia, lonkkamurtuma Suuri trauma, selkäydinvamma
40–80 10–20 0,5–5 4–10 LMWH, fondaparinuuksi, varfariini, hoitosukat
Polven ja lonkan elektiivisessä tekonivelkirurgiassa myös suorat antikoagulantit

Tukosprofylaksin menetelmät

Pidennetty tukosprofylaksi

Leikkauspotilaan tukosprofylaksin ajoitus ja verenvuotovaara

  • Tromboosin lääkkeellisen profylaksin teho on sitä parempi, mitä lähempänä leikkausta se annetaan tai mitä pikemmin leikkauksen jälkeen se aloitetaan «Bergqvist D, Hull RD. Effective thromboprophytaxis administered close to the time of major orthopedic surgery: a review. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2006;35:226-30 »100. Kliinisesti merkittävien verenvuotojen riski taas on sitä suurempi, mitä suurempi antikoagulaatiovaikutus on ja mitä epävakaampi leikkausalueen hemostaasi on.
    • Hepariiniprofylaksi voidaan aloittaa 12 tuntia ennen toimenpidettä ja sitä jatketaan 12 tunnin kuluttua leikkauksesta, jos hemostaasi on vakaa.
    • Fondaparinuuksin, dabigatraanin, rivaroksabaanin ja apiksabaanin käyttö aloitetaan indikaation mukaisen ortopedisen leikkauksen jälkeen kullekin lääkkeelle määritettynä ajankohtana.
  • Jos potilas saa varfariinihoitoa ja joudutaan tekemään invasiivinen verenvuodolle altistava toimenpide, suunnitelma siltahoidosta pienimolekyylisellä hepariinilla on tarpeen «Armstrong ym. Lääkärin Käsikirja, siltahoito»101. Annos on yleensä profylaktinen, ellei potilaalla ole erityisen suuren tukosriskin piirteitä.
  • Muilla antikoagulanteilla hoidetuille potilaille vaaditaan erityinen suunnitelma ja postoperatiivisesti suositellaan yleensä pienimolekyylistä hepariinia profylaktisella annoksella postoperatiivisten ensivuorokausien ajan.

Lento- tai muu matka

Raskaus ja sen hormonaalinen ehkäisy ja hormonikorvaushoito

Seuranta ja potilasohjaus

  • Erikoissairaanhoito linjaa pääsääntöisesti antikoagulaatiohoidon keston ja seurannan tarpeen.
  • Potilaan toipumisen varmistus ja antikoagulaatiohoidon säännöllinen seuranta kuuluvat avohoitoon.
    • Jos kyseessä on komplisoitumaton SLT tai edellä kuvattu pienen riskin KE ja potilas on yhteistyökykyinen, hänet voidaan kotiuttaa antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen suoraan päivystyksestä.
      • On suositeltavaa, että kaikissa SLT:ia hoitavissa yksiköissä olisi saatavilla AK-lääkkeitä.
      • Mikäli kuitenkin SLT:n diagnoosi tehdään avoterveydenhuollon yksikössä, jossa AK-lääkkeitä ei ole saatavilla, on varmistuttava, että potilas tai hänen omaisensa noutaa ja aloittaa lääkityksen viivytyksettä.
    • Kaikkia kohtalaisen ja suuren riskin KE-potilaita, ileofemoraalitasoisia SLT-potilaita ja raskaana olevia potilaita seurataan ja hoidetaan alkuun sairaalassa.
    • Seurannasta huolehditaan alkuun tihein INR-mittauksin, jos hoitovalinta on varfariini.
    • Jos hoidoksi valitaan jokin suorista antikoagulanteista, ensimmäinen seurantakäynti tai kontakti hoidon toteutumisen varmistamiseksi tulisi olla avoterveydenhuollossa 2–4 viikon kuluessa hoidon alusta, www «http://www.hematologiyhdistys.fi.o-serv.kotisivut.com/sites/default/files/KeyMessages_EHRA_NOAC_Finland%20BD.pdf»10.
  • Potilaalle selvitetään
    • taudin ilmenemismuodot, muiden laskimoiden tukosmahdollisuus ja oirekuva
    • taudin vaaratekijät, mukaan luettuna trombofiliat ja niiden periytyvyys
    • antikoagulaatiohoidon haittavaikutukset, toteutus ja periaatteet esimerkiksi toimenpiteiden yhteydessä ja potilaalle annetaan yhteystiedot ongelmatilanteita varten
    • mahdollinen lääkinnällisen hoitosukan käyttö
    • tukosprofylaksi.
  • Ks. www «http://www.hus.fi/hyytymishairioyksikko»11 ja esite Taipumus saada veritulppa «»3.
  • Kaikille KE:n ja proksimaalisen SLT:n sairastaneille järjestetään seurantakäynti viimeistään silloin, kun antikoagulaatiohoito aiotaan lopettaa. Ensimmäisen distaalisen SLT:n sairastaneille taas järjestetään seurantakäynti vain, jos siihen on erityinen syy (kuva «Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian seurannan aiheet ja porrastus Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä»3 ).
  • Ongelmatapauksissa (esim. vaikea trombofilia tai laaja idiopaattinen tukos, jonka antikoagulaatiohoidon kestoa ei ole aiemmin linjattu, tai merkittävä trombofiliasuku) konsultoidaan erikoislääkäriä tai potilas lähetetään erikoislääkärin arvioitavaksi.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Laskimotukos ja keuhkoembolia -suosituksen historiatiedot «Laskimotukos ja keuhkoembolia, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»2

Puheenjohtaja:

Riitta Lassila, professori, osastonylilääkäri; hyytymishäiriöyksikkö, hematologian klinikka, HYKS Syöpäkeskus ja HUSLAB, Helsingin yliopisto

Jäsenet:

Elina Armstrong, dosentti, erikoislääkäri; hyytymishäiriöyksikkö, hematologian klinikka, HYKS Syöpäkeskus

Veli-Pekka Harjola, dosentti, ylilääkäri; HYKS Akuutti

Risto Kaaja, professori; Turun yliopisto ja TYKS

Hannu Manninen, professori; KYS:n radiologian yksikkö

Tuula Meinander, LL, sisätautien erikoislääkäri ja kardiologiaan erikoistuva lääkäri; Keski-Suomen keskussairaala, Käypä hoito -toimittaja

Pirjo Mustonen, dosentti, kehittäjäylilääkäri; Keski-Suomen keskussairaala, Kokoava kirjoittaja

Asiantuntijat:

Pekka Hämmäinen, LKT, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri; HYKS:n sydän- ja thoraxkirurgian klinikka

Karoliina Halmesmäki, LKT, verisuonikirurgian erikoislääkäri; HYKS:n verisuonikirurgian klinikka

Sidonnaisuudet

Elina Armstrong:Asiantuntijapalkkio (Alexion, Bayer, LEO-Pharma, Novonordisk, Pfizer, Boehringer-Ingelheim, Sanofi-Aventis, SOBI), Luentopalkkio (Alexion, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Leiras, LEO-Pharma, Novonordisk, Olympus, Pfizer, SOBI, Sanofi-Aventis), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Alexion, Bayer, BMS, LEO-Pharma, Novonordisk, Pfizer, SOBI, Sanguin)

Veli-Pekka Harjola: Asiantuntijapalkkio (Bayer, Boehringer Ingelheim, BMS/Pfizer), Luentopalkkio (Bayer)

Risto Kaaja: Asiantuntijapalkkio (Leo Pharma, Pharmacia, Sanofi-Aventis), Luentopalkkio (Leo Pharma, Pharmacia, Sanofi-Aventis)

Riitta Lassila: Asiantuntijapalkkio (Bayer, Boehringer Ingelheim, Leo Pharma, Pfizer, Sanofi), Luentopalkkio (Bayer, Boehringer Ingelheim, Leo Pharma, Pfizer, Octapharma, Sanquin, Amgen), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Bayer, Boehringer Ingelheim, Leo Pharma, Pfizer)

Hannu Manninen: Ei sidonnaisuuksia

Tuula Meinander: Apuraha (Suomen Angiologiayhdistys 2014, Suomen Lääketieteen Säätiö 2015, Valtakunnallinen kliininen tutkijakoulu (VKTK) 2010-2016), Johtokunnan tms jäsenyys (Suomen Lääkäriliitto 2013-2015), Luentopalkkio (Suomen Kardiologinen seura 2014, Suomen Lääkäriliitto 2015), Muu palkkio (Suomen Kardiologinen seura, Sydänääni-lehden toimittaja ja nettitoimittaja 2012-2016)

Pirjo Mustonen: Asiantuntijapalkkio (BMS/Pfizer, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Leo Pharma, Pfizer), Luentopalkkio (Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, GSK, Leo Pharma, Novartis, Novo Nordisk, Octapharma, Orion, Pfizer, Roche, Sanquin, Sanofi-aventis, Siemens, Medicines Company), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Sanofi-aventis, Bayer, Boehringer-Ingelheim, BMS/Pfizer, Sanquin)

Kirjallisuusviite

Laskimotukos ja keuhkoembolia (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»12

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

  1. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;107:I22-30 «PMID: 12814982»PubMed
  2. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ ym. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med 1991;151:933-8 «PMID: 2025141»PubMed
  3. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN ym. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med 1998;158:585-93 «PMID: 9521222»PubMed
  4. Nordström M, Lindblad B, Bergqvist D ym. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population. J Intern Med 1992;232:155-60 «PMID: 1506812»PubMed
  5. Minges KE, Bikdeli B, Wang Y ym. National Trends in Pulmonary Embolism Hospitalization Rates and Outcomes for Adults Aged =65 Years in the United States (1999 to 2010). Am J Cardiol 2015;116:1436-42 «PMID: 26409636»PubMed
  6. Kearon C. Long-term management of patients after venous thromboembolism. Circulation 2004;110:I10-8 «PMID: 15339876»PubMed
  7. Schulman S, Lindmarker P. Incidence of cancer after prophylaxis with warfarin against recurrent venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial. N Engl J Med 2000;342:1953-8 «PMID: 10874063»PubMed
  8. Bick RL, Baker WF. Antiphospholipid syndrome and thrombosis. Semin Thromb Hemost 1999;25:333-50 «PMID: 10443963»PubMed
  9. Lassila R. Tukos varfariinista huolimatta, mikä avuksi? Duodecim 2001;117:2632-6 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo92688»13
  10. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G ym. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033-69, 3069a-3069k «PMID: 25173341»PubMed
  11. Pengo V, Lensing AW, Prins MH ym. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004;350:2257-64 «PMID: 15163775»PubMed
  12. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS ym. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014;383:880-8 «PMID: 24315521»PubMed
  13. Kahn SR, Shrier I, Julian JA ym. Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008;149:698-707 «PMID: 19017588»PubMed
  14. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA ym. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041-6 «PMID: 16020800»PubMed
  15. Jiménez D, Aujesky D, Moores L ym. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010;170:1383-9 «PMID: 20696966»PubMed
  16. Walter T, Apfaltrer P, Weilbacher F ym. Predictive value of high-sensitivity troponin I and D-dimer assays for adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism. Exp Ther Med 2013;5:586-590 «PMID: 23403884»PubMed
  17. Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D ym. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011;9:1500-7 «PMID: 21645235»PubMed
  18. Harter C, Salwender HJ, Bach A ym. Catheter-related infection and thrombosis of the internal jugular vein in hematologic-oncologic patients undergoing chemotherapy: a prospective comparison of silver-coated and uncoated catheters. Cancer 2002;94:245-51 «PMID: 11815983»PubMed
  19. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e278S-325S «PMID: 22315265»PubMed
  20. Kahn SR, Lim W, Dunn AS ym. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e195S-226S «PMID: 22315261»PubMed
  21. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN ym. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000;160:809-15 «PMID: 10737280»PubMed
  22. Zornberg GL, Jick H. Antipsychotic drug use and risk of first-time idiopathic venous thromboembolism: a case-control study. Lancet 2000;356:1219-23 «PMID: 11072939»PubMed
  23. Hägg S, Spigset O, Söderström TG. Association of venous thromboembolism and clozapine. Lancet 2000;355:1155-6 «PMID: 10791380»PubMed
  24. van Stralen KJ, Rosendaal FR, Doggen CJ. Minor injuries as a risk factor for venous thrombosis. Arch Intern Med 2008;168:21-6 «PMID: 18195191»PubMed
  25. Di Minno MN, Tufano A, Rusolillo A ym. High prevalence of nonalcoholic fatty liver in patients with idiopathic venous thromboembolism. World J Gastroenterol 2010;16:6119-22 «PMID: 21182227»PubMed
  26. Maze MJ, Skea S, Pithie A ym. Prevalence of concurrent deep vein thrombosis in patients with lower limb cellulitis: a prospective cohort study. BMC Infect Dis 2013;13:141 «PMID: 23509908»PubMed
  27. Jönsson AK, Spigset O, Hägg S. Venous thromboembolism in recipients of antipsychotics: incidence, mechanisms and management. CNS Drugs 2012;26:649-62 «PMID: 22731933»PubMed
  28. Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S ym. Screening for Occult Cancer in Unprovoked Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2015;373:697-704 «PMID: 26095467»PubMed
  29. Sørensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH ym. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism. N Engl J Med 2000;343:1846-50 «PMID: 11117976»PubMed
  30. Lee AY. Treatment of venous thromboembolism in cancer patients. Thromb Res 2001;102:V195-208 «PMID: 11516453»PubMed
  31. Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT ym. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med 2002;346:975-80 «PMID: 11919306»PubMed
  32. Gould MK, Garcia DA, Wren SM ym. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e227S-77S «PMID: 22315263»PubMed
  33. Puurunen M, Joutsi-Korhonen L. Hankinnainen ja perinnöllinen tukostaipumus. Kirjassa: Veritaudit. Porkka K, Lassila R, Remes K, Savolainen E-R (toim.). Duodecim 2015;532-40
  34. Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskauden aikana. Suom Lääkäril 2012;32:2138-42
  35. Anand SS, Wells PS, Hunt D ym. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA 1998;279:1094-9 «PMID: 9546569»PubMed
  36. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J ym. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-8 «PMID: 9428249»PubMed
  37. Rodger M, Wells PS. Diagnosis of pulmonary embolism. Thromb Res 2001;103:V225-38 «PMID: 11567660»PubMed
  38. Eichinger S, Weltermann A, Philipp K ym. Prospective evaluation of hemostatic system activation and thrombin potential in healthy pregnant women with and without factor V Leiden. Thromb Haemost 1999;82:1232-6 «PMID: 10544904»PubMed
  39. Bombeli T, Raddatz Mueller P, Fehr J. Evaluation of an optimal dose of low-molecular-weight heparin for thromboprophylaxis in pregnant women at risk of thrombosis using coagulation activation markers. Haemostasis 2001;31:90-8 «PMID: 11684864»PubMed
  40. Righini M, Van Es J, Den Exter PL ym. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA 2014;311:1117-24 «PMID: 24643601»PubMed
  41. Maestre A, Trujillo-Santos J, Visoná A ym. D-dimer levels and 90-day outcome in patients with acute pulmonary embolism with or without cancer. Thromb Res 2014;133:384-9 «PMID: 24438941»PubMed
  42. Klok FA, Djurabi RK, Nijkeuter M ym. High D-dimer level is associated with increased 15-d and 3 months mortality through a more central localization of pulmonary emboli and serious comorbidity. Br J Haematol 2008;140:218-22 «PMID: 18028485»PubMed
  43. Aujesky D, Roy PM, Guy M ym. Prognostic value of D-dimer in patients with pulmonary embolism. Thromb Haemost 2006;96:478-82 «PMID: 17003925»PubMed
  44. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M ym. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:7S-47S «PMID: 22315257»PubMed
  45. Marik PE, Plante LA. Venous thromboembolic disease and pregnancy. N Engl J Med 2008;359:2025-33 «PMID: 18987370»PubMed
  46. Riedel M. Acute pulmonary embolism 1: pathophysiology, clinical presentation, and diagnosis. Heart 2001;85:229-40 «PMID: 11156681»PubMed
  47. Grossman C, McPherson S. Safety and efficacy of catheter-directed thrombolysis for iliofemoral venous thrombosis. AJR Am J Roentgenol 1999;172:667-72 «PMID: 10063857»PubMed
  48. Schulman S, Beyth RJ, Kearon C ym. Hemorrhagic complications of anticoagulant and thrombolytic treatment: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:257S-298S «PMID: 18574268»PubMed
  49. O'Sullivan GJ, Lohan DG, Gough N ym. Pharmacomechanical thrombectomy of acute deep vein thrombosis with the Trellis-8 isolated thrombolysis catheter. J Vasc Interv Radiol 2007;18:715-24 «PMID: 17538133»PubMed
  50. Böttiger BW, Böhrer H, Bach A ym. Bolus injection of thrombolytic agents during cardiopulmonary resuscitation for massive pulmonary embolism. Resuscitation 1994;28:45-54 «PMID: 7809485»PubMed
  51. Takahashi H, Okada K, Matsumori M ym. Aggressive surgical treatment of acute pulmonary embolism with circulatory collapse. Ann Thorac Surg 2012;94:785-91 «PMID: 22698769»PubMed
  52. Malekan R, Saunders PC, Yu CJ ym. Peripheral extracorporeal membrane oxygenation: comprehensive therapy for high-risk massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2012;94:104-8 «PMID: 22542068»PubMed
  53. Aklog L, Williams CS, Byrne JG ym. Acute pulmonary embolectomy: a contemporary approach. Circulation 2002;105:1416-9 «PMID: 11914247»PubMed
  54. Leacche M, Unic D, Goldhaber SZ ym. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:1018-23 «PMID: 15867775»PubMed
  55. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e419S-94S «PMID: 22315268»PubMed
  56. Hirsh J, Bauer KA, Donati MB ym. Parenteral anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:141S-159S «PMID: 18574264»PubMed
  57. Harrison L, Johnston M, Massicotte MP ym. Comparison of 5-mg and 10-mg loading doses in initiation of warfarin therapy. Ann Intern Med 1997;126:133-6 «PMID: 9005747»PubMed
  58. van der Heijden JF, Hutten BA, Büller HR ym. Vitamin K antagonists or low-molecular-weight heparin for the long term treatment of symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD002001 «PMID: 11869618»PubMed
  59. Luk C, Wells PS, Anderson D ym. Extended outpatient therapy with low molecular weight heparin for the treatment of recurrent venous thromboembolism despite warfarin therapy. Am J Med 2001;111:270-3 «PMID: 11566456»PubMed
  60. Lee AY, Levine MN, Baker RI ym. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003;349:146-53 «PMID: 12853587»PubMed
  61. Lassila R. Syöpä ja tromboosi. Suom Lääkäril 2007;62:619-23
  62. Kearon C, Akl EA, Ornelas J ym. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149:315-52 «PMID: 26867832»PubMed
  63. Kyrle PA. How I treat recurrent deep-vein thrombosis. Blood 2016;127:696-702 «PMID: 26660685»PubMed
  64. Linkins LA, Dans AL, Moores LK ym. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e495S-530S «PMID: 22315270»PubMed
  65. Armstrong E, Lassila R. Akuuttihoito-opas.
  66. Lo GK, Juhl D, Warkentin TE ym. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost 2006;4:759-65 «PMID: 16634744»PubMed
  67. Martinelli I. Risk factors in venous thromboembolism. Thromb Haemost 2001;86:395-403 «PMID: 11487029»PubMed
  68. Pintao MC, Ribeiro DD, Bezemer ID ym. Protein S levels and the risk of venous thrombosis: results from the MEGA case-control study. Blood 2013;122:3210-9 «PMID: 24014240»PubMed
  69. Armstrong E, Niemi T, Lassila R. Antikoagulaation tauotus ja siltahoito toimenpiteiden yhteydessä. Suom Lääkäril 2010;24:220-6
  70. Joutsi-Korhonen L, Armstrong E, Mäkipernaa A ym. Laskimotukostaipumus ja potilasohjaus. (Taulukko 2). Suom Lääkäril 2009;42:3535-40
  71. Bauer KA. The thrombophilias: well-defined risk factors with uncertain therapeutic implications. Ann Intern Med 2001;135:367-73 «PMID: 11529700»PubMed
  72. Aspinall SL, DeSanzo BE, Trilli LE ym. Bleeding Risk Index in an anticoagulation clinic. Assessment by indication and implications for care. J Gen Intern Med 2005;20:1008-13 «PMID: 16307625»PubMed
  73. Åberg F, Lassila R, Koivusalo A-M, Numminen K, Nuutinen H, Mäkisalo H. Maksan vajaatoiminta ja hemostaasi – verenvuotovaaran arviointi. Duodecim 2012;128:1971-80 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo10550»14
  74. Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM ym. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006;367:404-11 «PMID: 16458764»PubMed
  75. Vieritestaus terveyden huollossa. Moodi 6/2009
  76. Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM ym. New antithrombotic drugs: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e120S-51S «PMID: 22315258»PubMed
  77. Beyth RJ, Quinn LM, Landefeld CS. Prospective evaluation of an index for predicting the risk of major bleeding in outpatients treated with warfarin. Am J Med 1998;105:91-9 «PMID: 9727814»PubMed
  78. White RH, Beyth RJ, Zhou H ym. Major bleeding after hospitalization for deep-venous thrombosis. Am J Med 1999;107:414-24 «PMID: 10569295»PubMed
  79. Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C ym. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007;115:2689-96 «PMID: 17515465»PubMed
  80. Palareti G, Leali N, Coccheri S ym. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Italian Study on Complications of Oral Anticoagulant Therapy. Lancet 1996;348:423-8 «PMID: 8709780»PubMed
  81. Koo S, Kucher N, Nguyen PL ym. The effect of excessive anticoagulation on mortality and morbidity in hospitalized patients with anticoagulant-related major hemorrhage. Arch Intern Med 2004;164:1557-60 «PMID: 15277289»PubMed
  82. Levi M, Hovingh GK, Cannegieter SC ym. Bleeding in patients receiving vitamin K antagonists who would have been excluded from trials on which the indication for anticoagulation was based. Blood 2008;111:4471-6 «PMID: 18316627»PubMed
  83. Sconce E, Avery P, Wynne H ym. Vitamin K supplementation can improve stability of anticoagulation for patients with unexplained variability in response to warfarin. Blood 2007;109:2419-23 «PMID: 17110451»PubMed
  84. Crowther MA, Warkentin TE. Bleeding risk and the management of bleeding complications in patients undergoing anticoagulant therapy: focus on new anticoagulant agents. Blood 2008;111:4871-9 «PMID: 18309033»PubMed
  85. Iorio A, Guercini F, Pini M. Low-molecular-weight heparin for the long-term treatment of symptomatic venous thromboembolism: meta-analysis of the randomized comparisons with oral anticoagulants. J Thromb Haemost 2003;1:1906-13 «PMID: 12941030»PubMed
  86. Castellucci LA, Cameron C, Le Gal G ym. Clinical and safety outcomes associated with treatment of acute venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2014;312:1122-35 «PMID: 25226478»PubMed
  87. McColl MD, Greer IA. Low-molecular-weight heparin for the prevention and treatment of venous thromboembolism in pregnancy. Curr Opin Pulm Med 2004;10:371-5 «PMID: 15316434»PubMed
  88. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e691S-736S «PMID: 22315276»PubMed
  89. Kaaja R. Laskimotukos raskauden aikana. Duodecim 2001;117:2621-5 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo92686»15
  90. Ulander VM, Stenqvist P, Kaaja R. Treatment of deep venous thrombosis with low-molecular-weight heparin during pregnancy. Thromb Res 2002;106:13-7 «PMID: 12165283»PubMed
  91. Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ka hoito raskauden aikana. SLL 2012;67: 2138-42
  92. Leonhardt G, Gaul C, Nietsch HH ym. Thrombolytic therapy in pregnancy. J Thromb Thrombolysis 2006;21:271-6 «PMID: 16683220»PubMed
  93. Goldhaber SZ, Tapson VF, DVT FREE Steering Committee. A prospective registry of 5,451 patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis. Am J Cardiol 2004;93:259-62 «PMID: 14715365»PubMed
  94. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF ym. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008;371:387-94 «PMID: 18242412»PubMed
  95. Virtanen L, Harjola VP, Hillbom M ym. Tukosprofylaksi suomalaisessa sairaalahoidossa. Suom Lääkäril 2010;15:1319-26
  96. HALO-ryhmä: Halinen M, Lassila R, Miettinen H, Kärkkäinen M, Kaila M. Laskimotukoksen ehkäisy lonkan ja polven elektiivisen tekonivelleikkauksen yhteydessä. Suom Lääkäril 2008;63:1165-9
  97. Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of the randomised trials. Lancet 2001;358:9-15 «PMID: 11454370»PubMed
  98. Michot M, Conen D, Holtz D ym. Prevention of deep-vein thrombosis in ambulatory arthroscopic knee surgery: A randomized trial of prophylaxis with low--molecular weight heparin. Arthroscopy 2002;18:257-63 «PMID: 11877611»PubMed
  99. Lim W, Meade M, Lauzier F ym. Failure of anticoagulant thromboprophylaxis: risk factors in medical-surgical critically ill patients*. Crit Care Med 2015;43:401-10 «PMID: 25474533»PubMed
  100. Bergqvist D, Hull RD. Effective thromboprophytaxis administered close to the time of major orthopedic surgery: a review. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2006;35:226-30 «PMID: 16764181»PubMed
  101. Armstrong ym. Lääkärin Käsikirja, siltahoito
  102. Wolowacz SE, Roskell NS, Plumb JM ym. Efficacy and safety of dabigatran etexilate for the prevention of venous thromboembolism following total hip or knee arthroplasty. A meta-analysis. Thromb Haemost 2009;101:77-85 «PMID: 19132192»PubMed
  103. Eriksson BI, Kakkar AK, Turpie AG ym. Oral rivaroxaban for the prevention of symptomatic venous thromboembolism after elective hip and knee replacement. J Bone Joint Surg Br 2009;91:636-44 «PMID: 19407299»PubMed
  104. Lassen MR, Raskob GE, Gallus A ym. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVANCE-2): a randomised double-blind trial. Lancet 2010;375:807-15 «PMID: 20206776»PubMed
  105. Lassen MR, Gallus A, Raskob GE ym. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med 2010;363:2487-98 «PMID: 21175312»PubMed
  106. Mendis S, Yach D, Alwan A. Air travel and venous thromboembolism. Bull World Health Organ 2002;80:403-6 «PMID: 12077617»PubMed
  107. Clarke M, Hopewell S, Juszczak E ym. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD004002 «PMID: 16625594»PubMed
  108. Snow V, Qaseem A, Barry P ym. Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med 2007;146:204-10 «PMID: 17261857»PubMed
  109. McColl MD, Ramsay JE, Tait RC ym. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997;78:1183-8 «PMID: 9364982»PubMed
  110. Macklon NS, Greer IA, Bowman AW. An ultrasound study of gestational and postural changes in the deep venous system of the leg in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:191-7 «PMID: 9070137»PubMed
  111. Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999;353:1258-65 «PMID: 10217099»PubMed
  112. Ginsberg JS, Brill-Edwards P, Burrows RF ym. Venous thrombosis during pregnancy: leg and trimester of presentation. Thromb Haemost 1992;67:519-20 «PMID: 1519211»PubMed
  113. Eldor A. Thrombophilia, thrombosis and pregnancy. Thromb Haemost 2001;86:104-11 «PMID: 11486995»PubMed
  114. De Stefano V, Martinelli I, Rossi E ym. The risk of recurrent venous thromboembolism in pregnancy and puerperium without antithrombotic prophylaxis. Br J Haematol 2006;135:386-91 «PMID: 16984390»PubMed
  115. Greer IA, Thomson AJ. Management of venous thromboembolism in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:583-603 «PMID: 11478817»PubMed
  116. Prisco D, Ciuti G, Falciani M. Hemostatic changes in normal pregnancy. Haematologica reports 2005;1:1-5  
  117. Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 2003;16:153-68 «PMID: 12763484»PubMed
  118. Stegeman BH, de Bastos M, Rosendaal FR ym. Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2013;347:f5298 «PMID: 24030561»PubMed
  119. Kaaja R ja Heikinheimo O. Hormonaalinen ehkäisy ja tromboosi – mitä uutta? Duodecim 2008;124:451-8 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo97063»16
  120. Jick H, Derby LE, Myers MW ym. Risk of hospital admission for idiopathic venous thromboembolism among users of postmenopausal oestrogens. Lancet 1996;348:981-3 «PMID: 8855853»PubMed
  121. Dinger JC, Heinemann LA, Kühl-Habich D. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance Study on oral contraceptives based on 142,475 women-years of observation. Contraception 2007;75:344-54 «PMID: 17434015»PubMed
  122. Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ 2001;323:131-4 «PMID: 11463678»PubMed
  123. Agarwal V, Phung OJ, Tongbram V ym. Statin use and the prevention of venous thromboembolism: a meta-analysis. Int J Clin Pract 2010;64:1375-83 «PMID: 20716146»PubMed
  124. Ageno W, Cosmi B, Ghirarduzzi A ym. The negative predictive value of D-dimer on the risk of recurrent venous thromboembolism in patients with multiple previous events: a prospective cohort study (the PROLONG PLUS study). Am J Hematol 2012;87:713-5 «PMID: 22488507»PubMed
  125. Agnelli G, Buller HR, Cohen A ym. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368:699-708 «PMID: 23216615»PubMed
  126. Agnelli G, Buller HR, Cohen A ym. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369:799-808 «PMID: 23808982»PubMed
  127. Agu O, Hamilton G, Baker D. Graduated compression stockings in the prevention of venous thromboembolism. Br J Surg 1999;86:992-1004 «PMID: 10460633»PubMed
  128. Amaragiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;:CD001484 «PMID: 10908501»PubMed
  129. Aschwanden M, Jeanneret C, Koller MT ym. Effect of prolonged treatment with compression stockings to prevent post-thrombotic sequelae: a randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008;47:1015-21 «PMID: 18372153»PubMed
  130. Aujesky D, Roy PM, Verschuren F ym. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2011;378:41-8 «PMID: 21703676»PubMed
  131. Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR ym. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after elective major knee surgery. N Engl J Med 2001;345:1305-10 «PMID: 11794149»PubMed
  132. Becattini C, Agnelli G, Schenone A ym. Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. N Engl J Med 2012;366:1959-67 «PMID: 22621626»PubMed
  133. Birdwell BG, Raskob GE, Whitsett TL ym. The clinical validity of normal compression ultrasonography in outpatients suspected of having deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1998;128:1-7 «PMID: 9424975»PubMed
  134. Brandjes DP, Büller HR, Heijboer H ym. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997;349:759-62 «PMID: 9074574»PubMed
  135. Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K ym. Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2012;367:1979-87 «PMID: 23121403»PubMed
  136. British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:470-83 «PMID: 12775856»PubMed
  137. Castellucci LA, Cameron C, Le Gal G ym. Efficacy and safety outcomes of oral anticoagulants and antiplatelet drugs in the secondary prevention of venous thromboembolism: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2013;347:f5133 «PMID: 23996149»PubMed
  138. Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I ym. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis. JAMA 2014;311:2414-21 «PMID: 24938564»PubMed
  139. Cogo A, Lensing AW, Prandoni P ym. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Arch Intern Med 1993;153:2777-80 «PMID: 8257253»PubMed
  140. Cohen AT, Spiro TE, Büller HR ym. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in acutely ill medical patients. N Engl J Med 2013;368:513-23 «PMID: 23388003»PubMed
  141. Cosmi B, Legnani C, Cini M ym. D-dimer and residual vein obstruction as risk factors for recurrence during and after anticoagulation withdrawal in patients with a first episode of provoked deep-vein thrombosis. Thromb Haemost 2011;105:837-45 «PMID: 21359409»PubMed
  142. Dalla-Volta S, Palla A, Santolicandro A ym. PAIMS 2: alteplase combined with heparin versus heparin in the treatment of acute pulmonary embolism. Plasminogen activator Italian multicenter study 2. J Am Coll Cardiol 1992;20:520-6 «PMID: 1512328»PubMed
  143. Daly E, Vessey MP, Hawkins MM ym. Risk of venous thromboembolism in users of hormone replacement therapy. Lancet 1996;348:977-80 «PMID: 8855852»PubMed
  144. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F ym. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. Prévention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. N Engl J Med 1998;338:409-15 «PMID: 9459643»PubMed
  145. Eikelboom J, Baker R. Routine home treatment of deep vein thrombosis. BMJ 2001;322:1192-3 «PMID: 11358756»PubMed
  146. EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD ym. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363:2499-510 «PMID: 21128814»PubMed
  147. EINSTEIN–PE Investigators, Büller HR, Prins MH ym. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012;366:1287-97 «PMID: 22449293»PubMed
  148. Enden T, Haig Y, Kløw NE ym. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet 2012;379:31-8 «PMID: 22172244»PubMed
  149. Forster A, Wells P. Tissue plasminogen activator for the treatment of deep venous thrombosis of the lower extremity: a systematic review. Chest 2001;119:572-9 «PMID: 11171740»PubMed
  150. Friedman RJ, Dahl OE, Rosencher N ym. Dabigatran versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after hip or knee arthroplasty: a pooled analysis of three trials. Thromb Res 2010;126:175-82 «PMID: 20434759»PubMed
  151. Gallego P, Roldan V, Lip GY. Conventional and new oral anticoagulants in the treatment of chest disease and its complications. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:413-21 «PMID: 23672179»PubMed
  152. Gallus A, Jackaman J, Tillett J ym. Safety and efficacy of warfarin started early after submassive venous thrombosis or pulmonary embolism. Lancet 1986;2:1293-6 «PMID: 2878173»PubMed
  153. Geersing GJ, Zuithoff NP, Kearon C ym. Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups: individual patient data meta-analysis. BMJ 2014;348:g1340 «PMID: 24615063»PubMed
  154. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP ym. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001;119:132S-175S «PMID: 11157647»PubMed
  155. Geerts WH, Jay RM. Oral anticoagulants in the prevention and treatment of venous thromboembolism. Kirjassa: Poller J, Hirsh J (toim.) Oral Anticoagulants. London: Arnold; 1996:97-122
  156. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML ym. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomised trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 1993;341:507-11 «PMID: 8094768»PubMed
  157. Goldhaber SZ, Leizorovicz A, Kakkar AK ym. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis in medically ill patients. N Engl J Med 2011;365:2167-77 «PMID: 22077144»PubMed
  158. Grodstein F, Stampfer MJ, Goldhaber SZ ym. Prospective study of exogenous hormones and risk of pulmonary embolism in women. Lancet 1996;348:983-7 «PMID: 8855854»PubMed
  159. Guyatt GH, Eikelboom JW, Gould MK ym. Approach to outcome measurement in the prevention of thrombosis in surgical and medical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e185S-94S «PMID: 22315260»PubMed
  160. Halinen M, Lassila R, Miettinen H, Kärkkäinen M, Kaila M. Laskimotukoksen ehkäisy lonkan ja polven elektiivisen tekonivelleikkauksen yhteydessä. Suom Lääkäril 2008;12-13:1165-9
  161. Hull R, Delmore T, Carter C ym. Adjusted subcutaneous heparin versus warfarin sodium in the long-term treatment of venous thrombosis. N Engl J Med 1982;306:189-94 «PMID: 7033782»PubMed
  162. Hull R, Delmore T, Genton E ym. Warfarin sodium versus low-dose heparin in the long-term treatment of venous thrombosis. N Engl J Med 1979;301:855-8 «PMID: 384248»PubMed
  163. Hull R, Hirsh J, Jay R ym. Different intensities of oral anticoagulant therapy in the treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1982;307:1676-81 «PMID: 6755255»PubMed
  164. Hull RD, Pineo GF, Brant RF ym. Long-term low-molecular-weight heparin versus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. Am J Med 2006;119:1062-72 «PMID: 17145251»PubMed
  165. Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D ym. Heparin for 5 days as compared with 10 days in the initial treatment of proximal venous thrombosis. N Engl J Med 1990;322:1260-4 «PMID: 2183055»PubMed
  166. Hulley S, Furberg C, Barrett-Connor E ym. Noncardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA 2002;288:58-66 «PMID: 12090863»PubMed
  167. Iorio A, Douketis JD. Ruling out DVT using the Wells rule and a D-dimer test. BMJ 2014;348:g1637 «PMID: 24615174»PubMed
  168. Jackson E, Curtis KM, Gaffield ME. Risk of venous thromboembolism during the postpartum period: a systematic review. Obstet Gynecol 2011;117:691-703 «PMID: 21343773»PubMed
  169. Jerjes-Sanchez C, Ramírez-Rivera A, de Lourdes García M ym. Streptokinase and Heparin versus Heparin Alone in Massive Pulmonary Embolism: A Randomized Controlled Trial. J Thromb Thrombolysis 1995;2:227-229 «PMID: 10608028»PubMed
  170. Johnson SA, Stevens SM, Woller SC ym. Risk of deep vein thrombosis following a single negative whole-leg compression ultrasound: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2010;303:438-45 «PMID: 20124539»PubMed
  171. Kamel H, Navi BB, Sriram N ym. Risk of a thrombotic event after the 6-week postpartum period. N Engl J Med 2014;370:1307-15 «PMID: 24524551»PubMed
  172. Kearon C, Ginsberg JS, Douketis J ym. Management of suspected deep venous thrombosis in outpatients by using clinical assessment and D-dimer testing. Ann Intern Med 2001;135:108-11 «PMID: 11453710»PubMed
  173. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G ym. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:454S-545S «PMID: 18574272»PubMed
  174. Kline JA, Nordenholz KE, Courtney DM ym. Treatment of submassive pulmonary embolism with tenecteplase or placebo: cardiopulmonary outcomes at 3 months: multicenter double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Thromb Haemost 2014;12:459-68 «PMID: 24484241»PubMed
  175. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G ym. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347:1143-50 «PMID: 12374874»PubMed
  176. Kraaijenhagen RA, Piovella F, Bernardi E ym. Simplification of the diagnostic management of suspected deep vein thrombosis. Arch Intern Med 2002;162:907-11 «PMID: 11966342»PubMed
  177. Kuo WT, Gould MK, Louie JD ym. Catheter-directed therapy for the treatment of massive pulmonary embolism: systematic review and meta-analysis of modern techniques. J Vasc Interv Radiol 2009;20:1431-40 «PMID: 19875060»PubMed
  178. Kuo WT. Endovascular therapy for acute pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2012;23:167-79.e4; quiz 179 «PMID: 22192633»PubMed
  179. Lamontagne F, McIntyre L, Dodek P ym. Nonleg venous thrombosis in critically ill adults: a nested prospective cohort study. JAMA Intern Med 2014;174:689-96 «PMID: 24638843»PubMed
  180. Lassen MR, Bauer KA, Eriksson BI ym. Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hip-replacement surgery: a randomised double-blind comparison. Lancet 2002;359:1715-20 «PMID: 12049858»PubMed
  181. Lassila R, Jula A, Pitkäniemi J ym. The association of statin use with reduced incidence of venous thromboembolism: a population-based cohort study. BMJ Open 2014;4:e005862 «PMID: 25377011»PubMed
  182. Lyman GH, Khorana AA, Falanga A ym. American Society of Clinical Oncology guideline: recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer. J Clin Oncol 2007;25:5490-505 «PMID: 17968019»PubMed
  183. Mai C, Hunt D. Upper-extremity deep venous thrombosis: a review. Am J Med 2011;124:402-7 «PMID: 21531227»PubMed
  184. Melin J, Koskinen P, Naukkarinen V. Alaraajan syvän laskimotukoksen kotihoito. Duodecim 2001;117:2627-30 «PMID: 12183825»PubMed
  185. Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH ym. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry. Radiology 1999;211:39-49 «PMID: 10189452»PubMed
  186. Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J ym. Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Arch Intern Med 2002;162:1729-35 «PMID: 12153376»PubMed
  187. Meyer G, Vicaut E, Danays T ym. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014;370:1402-11 «PMID: 24716681»PubMed
  188. Michiels JJ, Moosdorff W, Maasland H ym. Duplex ultrasound, clinical score, thrombotic risk, and D-dimer testing for evidence based diagnosis and management of deep vein thrombosis and alternative diagnoses in the primary care setting and outpatient ward. Int Angiol 2014;33:1-19 «PMID: 24452081»PubMed
  189. Mohiuddin SM, Hilleman DE, Destache CJ ym. Efficacy and safety of early versus late initiation of warfarin during heparin therapy in acute thromboembolism. Am Heart J 1992;123:729-32 «PMID: 1539524»PubMed
  190. Monreal M, Ruíz J, Olazabal A ym. Deep venous thrombosis and the risk of pulmonary embolism. A systematic study. Chest 1992;102:677-81 «PMID: 1516386»PubMed
  191. Mos IC, Klok FA, Kroft LJ ym. Safety of ruling out acute pulmonary embolism by normal computed tomography pulmonary angiography in patients with an indication for computed tomography: systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2009;7:1491-8 «PMID: 19552684»PubMed
  192. Myers PO, Bounameaux H, Panos A ym. Impending paradoxical embolism: systematic review of prognostic factors and treatment. Chest 2010;137:164-70 «PMID: 19592472»PubMed
  193. Nguyen CD, Andersson C, Jensen TB ym. Statin treatment and risk of recurrent venous thromboembolism: a nationwide cohort study. BMJ Open 2013;3:e003135 «PMID: 24202053»PubMed
  194. Optimum duration of anticoagulation for deep-vein thrombosis and pulmonary embolism. Research Committee of the British Thoracic Society. Lancet 1992;340:873-6 «PMID: 1357297»PubMed
  195. Pabinger I, Thaler J, Ay C. Biomarkers for prediction of venous thromboembolism in cancer. Blood 2013;122:2011-8 «PMID: 23908470»PubMed
  196. Pinede L, Ninet J, Duhaut P ym. Comparison of 3 and 6 months of oral anticoagulant therapy after a first episode of proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism and comparison of 6 and 12 weeks of therapy after isolated calf deep vein thrombosis. Circulation 2001;103:2453-60 «PMID: 11369685»PubMed
  197. Pineo GF, Gallus AS, Raskob GE ym. Apixaban after hip or knee arthroplasty versus enoxaparin: efficacy and safety in key clinical subgroups. J Thromb Haemost 2013;11:444-51 «PMID: 23279103»PubMed
  198. Quiroz R, Kucher N, Zou KH ym. Clinical validity of a negative computed tomography scan in patients with suspected pulmonary embolism: a systematic review. JAMA 2005;293:2012-7 «PMID: 15855435»PubMed
  199. Ray JG, Mamdani M, Tsuyuki RT ym. Use of statins and the subsequent development of deep vein thrombosis. Arch Intern Med 2001;161:1405-10 «PMID: 11386889»PubMed
  200. Righini M, Bounameaux H. Clinical relevance of distal deep vein thrombosis. Curr Opin Pulm Med 2008;14:408-13 «PMID: 18664970»PubMed
  201. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL ym. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33 «PMID: 12117397»PubMed
  202. Schmitz-Rode T, Janssens U, Duda SH ym. Massive pulmonary embolism: percutaneous emergency treatment by pigtail rotation catheter. J Am Coll Cardiol 2000;36:375-80 «PMID: 10933345»PubMed
  203. Schraibman IG, Milne AA, Royle EM. Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD003076 «PMID: 11406067»PubMed
  204. Schulman S, Granqvist S, Holmström M ym. The duration of oral anticoagulant therapy after a second episode of venous thromboembolism. The Duration of Anticoagulation Trial Study Group. N Engl J Med 1997;336:393-8 «PMID: 9010144»PubMed
  205. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK ym. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009;361:2342-52 «PMID: 19966341»PubMed
  206. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK ym. Extended use of dabigatran, warfarin, or placebo in venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368:709-18 «PMID: 23425163»PubMed
  207. Schulman S, Lockner D. Relationship between thromboembolic complications and intensity of treatment during long-term prophylaxis with oral anticoagulants following DVT. Thromb Haemost 1985;53:137-40 «PMID: 3992513»PubMed
  208. Spencer FA, Emery C, Lessard D ym. Upper extremity deep vein thrombosis: a community-based perspective. Am J Med 2007;120:678-84 «PMID: 17679126»PubMed
  209. Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL ym. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Clinical practice guideline. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1043-66 «PMID: 10471639»PubMed
  210. Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI ym. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med 2002;162:1833-40 «PMID: 12196081»PubMed
  211. Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI ym. Postoperative fondaparinux versus postoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after elective hip-replacement surgery: a randomised double-blind trial. Lancet 2002;359:1721-6 «PMID: 12049860»PubMed
  212. Turpie AG, Gallus AS, Hoek JA ym. A synthetic pentasaccharide for the prevention of deep-vein thrombosis after total hip replacement. N Engl J Med 2001;344:619-25 «PMID: 11228275»PubMed
  213. Turpie AG, Lassen MR, Eriksson BI ym. Rivaroxaban for the prevention of venous thromboembolism after hip or knee arthroplasty. Pooled analysis of four studies. Thromb Haemost 2011;105:444-53 «PMID: 21136019»PubMed
  214. Uflacker R. Interventional therapy for pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2001;12:147-64 «PMID: 11265879»PubMed
  215. Urokinase-streptokinase embolism trial. Phase 2 results. A cooperative study. JAMA 1974;229:1606-13 «PMID: 4408392»PubMed
  216. van Beek EJ, Brouwerst EM, Song B ym. Clinical validity of a normal pulmonary angiogram in patients with suspected pulmonary embolism--a critical review. Clin Radiol 2001;56:838-42 «PMID: 11895301»PubMed
  217. Wells PS, Anderson DR, Rodger M ym. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35 «PMID: 14507948»PubMed
  218. Wells PS, Lensing AW, Hirsh J. Graduated compression stockings in the prevention of postoperative venous thromboembolism. A meta-analysis. Arch Intern Med 1994;154:67-72 «PMID: 8267491»PubMed
  219. Venous Thromboembolic Diseases: The Management of Venous Thromboembolic Diseases and the Role of Thrombophilia Testing. NICE Clinical Guidelines, No. 144 National Clinical Guideline Centre (UK). London: Royal College of Physicians (UK); 2012, s. 31. «http://www.nice.org.uk/guidance/cg144/resources/guidance-venous-thromboembolic-diseases-the-management-of-venous-thromboembolic-diseases-and-the-role-of-thrombophilia-testing-pdf»17
  220. Virtanen ym. Tromboosiprofylaksi suomalaisessa sairaalahoidossa. Suom Lääkäril 2010;15
  221. Zondag W, Kooiman J, Klok FA ym. Outpatient versus inpatient treatment in patients with pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur Respir J 2013;42:134-44 «PMID: 23100493»PubMed
  222. Zondag W, Vingerhoets LM, Durian MF ym. Hestia criteria can safely select patients with pulmonary embolism for outpatient treatment irrespective of right ventricular function. J Thromb Haemost 2013;11:686-92 «PMID: 23336721»PubMed