KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Säärimurtumat
Käypä hoito -suositus |  Julkaistu: 2011-09-08   | Tila: voimassa  |  Aihepiiri(t): Ortopedia ja traumatologia, Radiologia, Yleislääketiede
Mikä on Käypä hoito -suositus?
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä
PDF Tulosta

Säärimurtumat

Käypä hoito
8.9.2011
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä

Koosteet

Potilaalle

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «»1

Keskeinen sanoma

  • Ydinnaulaus, aiemmin käytetty termiä salpaydinnaulaus (riimattuun eli kairaamalla laajennettuun luuydinkanavaan asennettu naula, joka on lukittu molemmista päistä), on dislokoituneiden säärimurtumien perushoitomenetelmä, jolla voidaan nopeimmin palauttaa potilaan toiminta- ja työkyky ja säästää kokonaiskustannuksia. Riimaamattomasta ydinnaulauksesta on luovuttu.
  • Konservatiiviseen hoitoon soveltuvat ainoastaan dislokoitumattomat tai enintään lievästi dislokoituneet säärimurtumat.
  • Levykiinnitys on käyttökelpoinen hoitomenetelmä hyvin proksimaalisissa tai distaalisissa pienienergiaisissa säärimurtumissa.
  • Ulkoista kiinnitystä tarvitaan pahoin kontaminoituneissa avomurtumissa sekä proksimaalisissa ja distaalisissa suurienergiaisissa vammoissa.
  • Luutumishäiriöihin ja virheasentojen kehittymiseen täytyy puuttua varhain.
  • Suurienergiaisten vammojen hoito tulee keskittää sairaaloihin, joissa on ortopedista ja plastiikkakirurgista kokemusta näistä vammoista. Faskiotomiatarve tulee arvioida heti alkuhoidossa, leikkauksen aikana ja seurannassa.
  • Keskeiset ongelmat syntyvät pehmytkudosvaurioista, ja vaikeiden avomurtumien hoidon viivästyminen lisää osteomyeliitin ja amputaation riskiä.
  • Myös tavalliseen säärimurtumaan liittyy aina vakavien komplikaatioiden kuten lihasaitiopaineoireyhtymän, syvän laskimotukoksen ja rasvaembolian riski.
    • Tämän vuoksi kaikki säärimurtumapotilaat tarvitsevat erikoislääkärijohtoista seurantaa.

Kohderyhmät

  • Suositus on tarkoitettu tapaturmapotilaita hoitaville lääkäreille ja muille terveydenhuollon ammattilaisille.

Tavoitteet ja rajaus

  • Suosituksen tavoitteena on
    • laatia näyttöön ja kliiniseen kokemukseen perustuva suositus aikuisten ja nuorten (yli 15-vuotiaiden) sääriluun varren ja metafyysialueen murtumien hoidosta
    • yhtenäistää sääriluun murtumien hoitokäytäntöjä Suomessa.
  • Suosituksessa ei käsitellä
    • varsinaisia sääriluun nivelten sisäisiä murtumia.

Ilmaantuvuus ja käytetyt hoitomenetelmät

  • Ruotsalaisessa epidemiologisessa tutkimuksessa selvitettiin sääriluun varren murtuman esiintyvyyttä vuosina 1998–2004 tarkastelemalla sairaaloiden poistoilmoitusrekisteristä kerättyjä tietoja. Sääriluun varren murtumia oli seuranta-aikana 10 627. Murtumien esiintyvyydessä todettiin laskeva suuntaus seuranta-aikana (vuonna 1998 murtumia todettiin 1 659 ja vuonna 2004 puolestaan 1 450). Ilmaantuvuus oli 17/100 000/vuosi. Murtumista 62 % todettiin miehillä ja 38 % naisilla. Miehillä eniten murtumia esiintyi ikäryhmässä 10–19 vuotta (39/100 000/vuosi). Vastaavasti naisilla murtumien esiintyvyys lisääntyi iän myötä. Suurimmillaan se oli yli 90-vuotiailla (36/100 000/vuosi).
  • Sääriluun varren murtuma aiheutui kaatumisesta 48 %:ssa, korkealta putoamisesta 7 %:ssa, epäselvästä putoamistapaturmasta 9 %:ssa ja liikenneonnettomuudesta 21 %:ssa tapauksista. Avomurtumia oli 12 % murtumista. Keskimääräinen sairaalahoitoaika oli neljä vuorokautta.
  • Murtumista 58 % vaati eriasteisia operatiivisia toimenpiteitä. Näitä olivat ydinnaulaus (48 %), sulkeinen reduktio ja kipsi (27 %), ulkoinen kiinnitys (12 %), levy ja ruuvikiinnitys (8 %) ja muu kirurgia (5 %).

Määritelmät ja pehmytkudosvammojen luokittelu

Taulukko 1. Hyväksyttävän asennon kriteerit konservatiivisen hoidon aikana.
Kriteerit
1 Murtuneen sääriluun akselivirhe varus- tai valgussuuntaan ja antecurvatum- tai recurvatumsuuntaan alle viisi astetta
2 Ei havaittavaa kiertovirhettä
3 Murtuneen sääriluun lyhentymä alle senttimetrin
4 Ei diastaasia murtuneen luun päiden välillä
5 Sivuttaissiirtymä harkinnan mukaan molemmissa projektioissa alle 10 % sääriluun leveydestä
Taulukko 2. Umpimurtumien luokitus pehmytkudosvamman mukaan (Tschernen ja Oesternin luokitus) «Tscherne H, Gotzen L. Fractures with soft tissue injuries. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1984»1, «Manninen M, Hirvensalo E, Tukiainen E, Böstman O. Säärimurtumien nykyhoito. Suom Lääkäril 2000;55:2763-70»6.
Luokka Vamma
0 Minimaalinen pehmytosavamma, epäsuora vamma, yksinkertainen murtuma, esimerkiksi kierremurtuma. Tapaturmaesimerkkinä kaatuminen tasamaalla.
1 Ihon pinnallinen ruhje tai hiertymä, epäsuora tai pienienergiainen suora vamma. Tapaturmaesimerkkinä kaatuminen portaissa.
2 Syvä kontaminoitunut ruhje tai hiertymä, lihaksen ruhjoutuminen, vaikea ja usein pirstaleinen murtuma. Lihasaitio-oireyhtymän riski. Tapaturmaesimerkkinä auton puskurin jalankulkijalle aiheuttama vamma.
3 Laaja ihon ruhjoutuminen tai murskavamma. Lihasvamma yleensä vaikea, ihonalaiskudos irronnut. Lihasaitio-oireyhtymän riski on suuri, ja vammaan voi liittyä verisuonivaurio. Murtuma on pirstaleinen. Tapaturmaesimerkkinä liikenneonnettomuus.
Taulukko 3. Avomurtumien luokitus Gustilon mukaan «Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 1976;58:453»2, «Manninen M, Hirvensalo E, Tukiainen E, Böstman O. Säärimurtumien nykyhoito. Suom Lääkäril 2000;55:2763-70»6.
Luokka Vamma
I Alle 1 cm:n ihovaurio, joka on syntynyt luupiikistä tai luun reunasta. Vähäinen lihasvaurio, yleensä yksinkertainen murtuma (24 % avomurtumista).
II Ulkoisen tekijän aiheuttama yli 1 cm:n ihovaurio. Lihasvauriot vähäiset tai enintään kohtalaiset. Yksinkertainen tai vain vähän pirstaleinen murtuma (22 %).
III Laajat iho- ja lihasvauriot, neurovaskulaaristen rakenteiden vauriot mahdollisia. Yleensä suurienergiainen suora vammamekanismi (54 %).
III A Laaja pehmytosien vaurioituminen, mutta luu ei ole paljastunut laajalti. Joko kaksoismurtuma tai pirstalemurtuma (23 %).
III B Laajat pehmytosavauriot, luu laajalti paljaana ja luukalvo kuoriutunut. Usein vaikeasti likaantunut vamma (28 %).
III C Murtumaan liittyy korjausta vaativa verisuonivamma (3 %).

Hoitopaikan valinta

  • Hoitopaikan valinnan ratkaisevat
    • käytettävissä olevan henkilökunnan asiantuntemus ja kokemus säärimurtumista
    • sairaalan varustus ja
    • seurantamahdollisuudet.
  • Hyväasentoinen umpimurtuma voidaan hoitaa kipsauksella sairaalassa,
    • jossa työskentelee yleiskirurgi tai ortopedi ja
    • jossa hoitohenkilökunnalla on kokemusta tapaturmapotilaiden hoidosta ja vammoihin liittyvien akuuttien komplikaatioiden havaitsemisesta.
  • Sääriluun avomurtuman hoitopaikka on sairaala,
    • jossa on perehdytty tällaisten avomurtumien hoitoon ja
    • jossa on toimenpiteisiin todellinen, ympärivuorokautinen ortopedis-traumatologinen valmius.
  • Tyypin III ja joskus myös tyypin II avomurtumien hoito kuuluu sairaaloihin, joissa on plastiikkakirurginen valmius.

Ensihoito ja ensivaiheen tutkimukset

  • Jos raaja on selvästi luonnottomassa asennossa, se oikaistaan.
    • Raaja tuetaan lastalla tai sidonnalla ja asetetaan kohoasentoon.
  • Jos kyseessä on avomurtuma,
    • haavasta poistetaan helposti pois saatavat vierasesineet
    • raaja lastoitetaan mahdollisimman hyvään linjaukseen ja esillä oleva luunpää voidaan reponoida iholäpän alle
    • raaja peitetään steriileillä kosteilla taitoksilla ja liinoilla sekä tuetaan
    • aloitetaan antibioottihoito (ks. kappale antibioottihoito «»2) ja varmistetaan tetanusprofylaksia.
  • Röntgenkuvat otetaan, jos se ei viivytä jatkohoitoon lähettämistä.
  • Murtuman vaikeusaste määrää hoidon kiireellisyyden.
    • Komplisoitumaton umpimurtuma tulisi pääsääntöisesti hoitaa ensimmäisen vuorokauden aikana ja avomurtuma mahdollisimman nopeasti infektioriskin suurenemisen vuoksi «Bhandari M, Adili A, Leone J ym. Early versus delayed operative management of closed tibial fractures. Clin Orthop Relat Res 1999;368:230-9 »7, kuitenkin niin että riittävä osaaminen on varmistettu.
    • Vaikeasti kontaminoituneen avomurtuman puhdistusleikkaus tulee tehdä välittömästi. Tämä voidaan tehdä myös ensihoitona ennen lopulliseen hoitopaikkaan siirtämistä. Jos todetaan vaikea verisuonivamma tai muu vaikea pehmytkudosvamma, potilas tulisi siirtää viiveettä hoitopaikkaan, jossa traumatologisen hoidon lisäksi plastiikkakirurgin tai verisuonikirurgin hoito on välittömästi saatavissa. Siirrosta tulee ilmoittaa lopulliseen hoitopaikkaan etukäteen.

Diagnostiikka hoitopaikassa

  • Potilaan perussairaudet, yleistila ja muut vammat selvitetään, koska ne vaikuttavat säärimurtuman hoitotapaan ja hoidon ajoitukseen.
  • Vamman syntymekanismi ja vammaenergia selvitetään.
  • Avomurtumien yhteydessä haava tutkitaan steriliteettiä noudattaen ja peitellään steriilisti.
  • Arvioidaan säären turvotus ja mahdollinen lihasaitiosyndrooma (kipu, palpaatioarkuus, lihasten venytyskipu ja lihasten toiminta)
  • Raajasta otetaan natiiviröntgenkuvat kahdessa suunnassa niin, että polvi- ja nilkkanivel tulevat kuvaan mukaan.
  • Hermotoiminnot ja verenkierron tila tutkitaan (sensoriset toiminnot, motoriikka, sykkeiden palpaatio, raajan väri ja lämpötila, kapillaaritäyttö).
  • Verisuonivammaa epäiltäessä verenkierron tila tulee selvittää dopplertutkimuksella ja tarvittaessa angiografialla.
    • Merkittävä verisuonivamma voidaan lähes aina todeta huolellisella kliinisellä ja dopplertutkimuksella (perifeeristen sykkeiden kuuntelu, nilkka-olkavarsipaine).
    • Angiografia voidaan tehdä tarvittaessa myös leikkauspöydällä.

Säärimurtuman hoitomenetelmän valinta ja yleisiä hoitoperiaatteita

Taulukko 4. Ensisijainen hoitomenetelmä erityyppisissä säärimurtumissa.
1 Segmentaalisessa murtumassa keskikappaletta on pidettävä pihdein kiinni riimauksen aikana, jotta riimaus ei johtaisi luufragmenttien tai pehmytkudoksen lisävaurioon.
Murtuman sijainti ja laatu, potilaan ominaisuudet Hoito / Pieni vammaenergia (kaatuminen tasaisella tai putoaminen matalalta) Hoito / Suuri vammaenergia (putoaminen, liikennetapaturma) Huomioitavaa
Dislokoitumaton tai minimaalisesti dislokoitunut, ei-pirstaleinen murtuma Konservatiivinen hoito Akselivirhevaara, jos pohjeluu ehyt
Proksimaalikolman-neksen murtuma Ydinnaulaus tai levykiinnitys Ydinnaulaus tai levykiinnitys tai ulkoinen kiinnitys Tarvittaessa "poller"-ruuvit ydinnaulauksessa
Keskikolmanneksen murtuma Ydinnaulaus Ydinnaulaus
Distaalikolmanneksen murtuma, yli 5 cm nivelpinnasta Ydinnaulaus tai levykiinnitys Ydinnaulaus
Distaalikolmanneksen murtuma, alle 5 cm nivelpinnasta (ei pilon-murtuma) Levykiinnitys tai ydinnaulaus Ulkoinen kiinnitys, ydinnaulaus tai yhdistelmäkiinnitys Levykiinnityksessä vähintään kolme ruuvia distaalifragmenttiin, ydinnaulauksessa vähintään kaksi salparuuvia distaalifragmenttiin
Pirstaleinen tai segmentaalinen murtuma sääriluun varren alueella1 Ydinnaulaus Ydinnaulaus
Pahoin kontaminoitunut murtuma tai erittäin vaikea pehmytkudosvamma Ulkoinen kiinnitys Ulkoinen kiinnitys
Murtuma ylipainoisella tai huonosti kooperoivalla potilaalla Ydinnaulaus Ydinnaulaus

Ydinnaulaus

  • THL:n hoitoilmoitusrekisterin mukaan ydinnaulauksella on vuosina 1999 ja 2009 hoidettu 338 ja 533 potilasta. Noin kahdella kolmasosalla potilaista on ollut sääriluun varren murtuma, lähes kolmasosalla sääriluun distaaliosan murtuma ja sääriluun proksimaaliosan murtuma vain hyvin harvalla.

Ydinnaulauksen aiheet

Ydinnaulauksen tekniikka

Leikkauksen suunnittelu ja edeltävät toimenpiteet

Leikkauksen toteutus

  • Naulauksessa ihoon tehdään noin 3 cm:n pitkittäinen viilto ja patellaligamentti avataan keskeltä säikeiden suunnassa tai edetään patellaligamentin vierestä mediaalisesti.
    • Luu puhkaistaan purasimella ydinkanavan keskilinjassa frontaalitasossa ja anterosuperiorisesta kulmasta sagittaalitasossa, jolloin vältetään polvinivelen rusto- ja meniskivauriot.
    • Purasimen terä on pidettävä AP- ja sivutasossa luun suuntaisena.
  • Riimatun ydinnaulauksen yhteydessä varsinkin nuorilla potilailla purasimen kärki on vietävä syvälle, jotta tylpällä johtopiikillä päästäisiin ydinonteloon.
  • Kaksoismurtuman riimaus on suoritettava varoen, ettei välifragmentti ala pyöriä riimerin mukana.
  • Riimaus aloitetaan 7–8 mm:n terällä edeten 0.5 mm:n välein, kunnes saavutetaan kohtalainen vastus.
  • Sääriluun ydinkanavan mittojen mukaan valitaan naulan paksuus, joka on 1–2 mm ohuempi kuin paksuin käytetty ydinpora.
  • Ydinnaula viedään johtopiikkiä apuna käyttäen kevyesti käännellen ja naputellen paikoilleen.
  • Johtopiikin sijainti ja fragmenttien asento varmistetaan läpivalaisulla.
  • Jos naulan kärki pyrkii juuttumaan takakorteksiin, on naula vaihdettava ohuempaan tai riimattava lisää.
  • Vietäessä naulaa sisään pitää naulan mennä paikoilleen ilman kovaa vastusta.
  • Naulan laadusta riippumatta läpivalaisua on käytettävä murtumakohtaa ylitettäessä ja naulan edetessä distaalifragmentissa.
  • Naulan yläpää on saatava luun sisään hieman sääriluun reunan tason alapuolelle. Näin vältetään patellaligamentin mekaanista ärsytystä.
  • Murtumassa oleva angulaatiovirhe saadaan usein korjaantumaan automaattisesti huolehtimalla naulan oikeasta sisäänvientikohdasta ja naulan kärjen distaalisesta sijainnista.
  • Rotaatio on tarkistettava huolellisesti anatomisista maamerkeistä.
  • Pituuden säätö pirstaleisissa murtumissa vaatii vertaamista terveeseen sääriluuhun.
  • Proksimaalisissa murtumissa anatomisen asennon ja stabiiliuden ylläpito ydinnaulalla on hankalaa ja pienikin virhe naulan sisäänvientikohdassa johtaa aksiaalipoikkeamaan.
  • Distaalikolmanneksen murtumissa naulan kärki on saatava keskelle sääriluuta nilkkanivelen yläpuolelle.
    • Distaalinen kierremurtuma jatkuu usein fissuurana niveleen asti, ja varomaton naulaus voi aiheuttaa dislokaation nivelpintaan.
  • Kahta salparuuvia naulan molemmissa päissä on käytettävä säännönmukaisesti; niistä voidaan luopua vain hyvin perustelluissa poikkeustilanteissa.
  • Osteoporoottisessa luussa on suositeltavaa käyttää kolmea salparuuvia molemmissa päissä.
  • Distaaliruuvit asetetaan mediaalipuolelta niin sanotulla vapaan käden tekniikalla läpivalaisukontrollissa.
  • Toinen tapa on valita naula, jossa on ohjain myös distaalisia salparuuveja varten.
  • Ruuvin kanta tai kärki ei saa jäädä hankaamaan ja puhkaisemaan nilkan seudun usein ohutta pehmytkudosta ja ihoa.
  • Jos naulan sisään viennin jälkeen on jäänyt distaasia, distaaliset ruuvit kiinnitetään ensiksi, jolloin murtumarako saadaan umpeutumaan naulaa taaksepäin naputtelemalla.

Sääriluun proksimaalisten murtumien ydinnaulaus

  • Lähellä tuberositas tibiaeta olevissa murtumissa on tyypillistä taipumus antecurvatumiin. Virheasennon estämiseksi on käytettävissä erilaisia tekniikoita kuten "poller"-ruuvit, pihditys, ruuvikiinnitys tai väliaikainen levykiinnitys. Naulauksessa on käytettävä usean suuntaisia salparuuveja.
  • Mikäli yllä kuvatuilla toimenpiteillä ei saada tyydyttävää asentoa, on harkittava levytystä.

Sääriluun distaalisten murtumien ydinnaulaus

Ydinnaulauksen jatkohoito

  • Toimenpiteen jälkeen raaja pidetään kohoasennossa tarvittaessa useita vuorokausia, käytetään kevyttä kompressiosidettä ja mobilisoidaan nilkkaa ja polvea.
  • Mahdollisen lihasaitio-oireyhtymän kehittymistä arvioidaan seuraamalla raajan turvotusta, kipua ja verenkiertoa.
  • Kävelyharjoitukset aloitetaan leikkauksen jälkeen, kun pehmytkudosvammat ja turvotus sallivat, aluksi lyhytkestoisina ja kyynärsauvoja tai muita apuvälineitä käyttäen.
  • Mobilisoitumisen onnistuminen täytyy varmistaa ennen kuin potilas voidaan kotiuttaa.
  • Varauslupa annetaan potilaskohtaisesti.
  • Nilkan ja polven aktiivinen liike sekä lihasharjoitukset nopeuttavat murtuman ja pehmytkudosvaurioiden paranemista.
  • Tavallisesti ensimmäinen seurantakäynti on kuuden viikon kuluttua kotiutumisesta. Tällöin tarkastetaan murtuman asento, mobilisaation edistyminen ja haavojen paraneminen. Tarvittaessa pehmytkudosvammat arvioidaan jo aikaisemmin.

Myöhäistoimenpiteet

  • Jos havaitaan hidastunutta luutumista, voidaan tehdä ydinnaulan dynamisointi (salparuuvien poisto) noin 3–4 kuukauden kuluttua vammasta. Jos murtumarakoon on jäänyt diastaasia, voidaan ydinnaulan dynamisointia harkita aikaisemmin.
  • Jos kyseessä on pirstaleinen, pitkittäissuunnassa epästabiili murtuma, voidaan noin kuuden kuukauden kuluttua tehdä tarvittaessa uusi ydinnaulaus paksummalla naulalla, ellei ole havaittavissa merkkejä luutumisen edistymisestä.

Levykiinnitys

Aiheet

Sääriluun levykiinnityksen leikkaustekniikasta

  • Kudosten laadun arviointi on haasteellista ja itse leikkaustekniikka vaativa. Nämä toimet edellyttävät erityistä perehtyneisyyttä ja usein myös plastiikkakirurgista osaamista.
  • Leikkauksen ajoitus määräytyy pehmytkudostilanteen mukaan.
  • Jos kyseessä on suurienergiainen vamma, on syytä tarkoin seurata lihasaitioiden tilaa ja tarvittaessa tehdä faskiotomiat.
  • Jos pehmytkudostilanne ei salli sääriluun levytystä, on harkittava ulkoista kiinnitystä.
  • Proksimaalisissa murtumissa lateraalisesti asetettua lukkolevykiinnitystä voitaneen pitää ensisijaisena tekniikkana mahdollisuuksien mukaan mini-invasiivisesti toteutettuna.
  • Distaalisissa murtumissa levytys voi olla joko lateraalinen tai mediaalinen, mutta mediaaliseen levytykseen saattaa liittyä enemmän ongelmia haavan paranemisessa.
  • Distaalisissa murtumissa samanaikainen pohjeluun levykiinnitys voi olla aiheellinen.
  • Nykyään suositaan anatomisia lukkolevyjä, jotka ovat teknisesti helpompia asentaa. Näyttöä lukkolevyjen paremmasta vaikuttavuudesta perinteisiin levyihin nähden ei ole.

Jatkohoito

  • Proksimaalisissa murtumissa ei ole tarvetta immobilisaatioon. Tehdään nelipäisen reisilihaksen ja nilkan liikkuvuutta ylläpitäviä harjoituksia.
  • Distaalisissa murtumissa on huomioitava nilkan dorsifleksion ylläpitäminen aktiivisilla harjoituksilla. Tarvittaessa voidaan lyhyen aikaa käyttää avattavaa kipsisaapasta tai ortoosia.
  • Proksimaalisissa ja distaalisissa murtumissa osapainovaraus harkitaan murtuman vaikeusasteen mukaan.
  • Pirstaleisissa murtumissa täyspainovaraus sallitaan 10–12 viikon kuluttua.

Konservatiivinen hoito

Aiheet

  • Yksinkertainen dislokoitumaton ja luonteeltaan stabiili säärimurtuma voidaan hoitaa kipsi- tai ortoosi-immobilisaatiolla. Tällöin murtuman asento on niin hyvä, että kipsaus voidaan tehdä ilman anestesiaa ja murtuman asento säilyy seurantaröntgenkuvassa.
  • Konservatiivista hoitoa voidaan harkita myös silloin, kun leikkaushoidolle on erityinen vasta-aihe.

Hoidon toteutus

Ulkoinen kiinnitys

Aiheet

Tekniikka

  • Käytettäessä ulkoista kiinnitystä varsinaisena hoitomenetelmänä on pyrittävä tarkkaan reduktioon.
  • Pinnien (engl. wires) ja ruuvattavien piikkien (engl. pins) sijoittelussa on huomioitava säären anatomiset rakenteet. Piikit tulee kiinnittää kahden korteksin läpi siten, että ne kulkevat mahdollisimman keskellä sääriluun ydinkanavaa.
  • Saatavilla on useita teknisesti samanarvoisia kiinnityslaitteistoja, joiden käyttö edellyttää kunkin laitteen erityisominaisuuksien hyvää tuntemusta.
  • Ulkoinen kiinnitys tulee tehdä siten, että se häiritsee mahdollisimman vähän plastiikkakirurgista pehmytkudosrekonstruktiota.
  • Väliaikainen ulkoinen kiinnitys tulisi tehdä siten, että se haittaa mahdollisimman vähän myöhempää naulausta tai levytystä.

Komplikaatiot

Vaikean avomurtuman hoito

  • Säären avomurtuman hoidon kulmakivet ovat
    • radikaali haavakirurgia
    • välitön stabilisaatio
    • antibioottilääkitys
    • varhainen pehmytkudospeitto ja
    • luunsiirto pehmytkudosten parannuttua.
  • Mitä vaikeampi avomurtuma on, sen tärkeämpää on asianmukainen pehmytkudoskirurgia.
  • Yhteistyö ortopedin ja plastiikkakirurgin välillä on keskeistä heti alusta alkaen.
  • Jos raajassa on ampumavamma tai neurologisia puutoksia, on valtimovamman riski suuri.
    • Runsas vuoto, laajentuva hematooma ja vaikea iskemia ovat varmoja valtimovamman merkkejä. Tavallisesti valtimovamma sijaitsee vamman seudulla tai polvitaipeessa.
  • Tavallisimmat ongelmakohdat:
    • potilaan yleistilaa ei huomioida riittävästi
    • säärimurtuman vaikeusaste aliarvioidaan ja valitaan väärä hoitolinja
    • haavan revisio on riittämätön
    • faskiotomia myöhästyy tai on riittämätön
    • haavan sulku tai pehmytkudosrekonstruktio ajoitetaan väärin.

Antibioottihoito

Ensimmäinen leikkaus

Pehmytkudosrekonstruktio

Luurekonstruktio

Primaarinen amputaatio

  • Aina ei ole järkevää pelastaa pahoin vammautunutta raajaa, vaikka se olisi teknisesti mahdollista (taulukko «Amputaatiosta päätettäessä huomioon otettavat seikat. »5).
    • Lopputuloksena voi olla tunnoton, kivulias tai turpoava raaja, joka on huonompi kuin hyvä sääriproteesi.
  • Amputaatiopäätös on vaikea.
    • Se on tehtävä eri alojen asiantuntijoiden ja potilaan yhteistyönä ensimmäisten päivien aikana, ennen kuin on ryhdytty pitkään ja resursseja vaativaan rekonstruktioon.
  • Amputaatio tehdään niin, että polvinivel pyritään säästämään. Jos tämä ei ole mahdollista, tehdään eksartikulaatio.
    • Tavallisesti haavaa ei suljeta.
    • Lyhytkin sääritynkä on hyödyllinen, ja luuta voidaan myöhemmin pidentää.
    • Pehmytkudosläpät valitaan lihasten ja ihon vitaliteetin mukaisesti; standardiviiltoja ei tarvitse noudattaa.
    • Jos luuta ei saada sulkuvaiheessa peitetyksi, voidaan tynkä peittää mikrokirurgisella iho-lihaskielekkeellä.
    • Joissakin tilanteissa amputoidusta jalkaterästä voidaan ottaa kulutusta kestävä kieleke tyngän peitteeksi.
Taulukko 5. Amputaatiosta päätettäessä huomioon otettavat seikat.
Potilaan ominaisuudet Vammaan liittyvät tekijät
Ikä Muut samanaikaiset vammat
Perussairaudet (valtimonkovettumistauti, diabetes) Iskemia-aika (onko yli 6–8 tuntia)
Psyykkinen tila Vaikea hermovamma
Päihteiden käyttö Laaja luun pirstaleisuus
Kookas luupuutos

Säärimurtumien hoito riskiryhmissä

Komplikaatiot

Akuutti lihasaitio-oireyhtymä

Syvä laskimotukos

Sääriluun varren murtumien luutumishäiriöt

Sääriluun murtuman jälkeiset virheasennot

Taulukko 6. Säären virheasennot, joissa voidaan harkita korjausleikkausta oireisille potilaille «Sanders R, Anglen JO, Mark JB. Oblique osteotomy for the correction of tibial malunion. J Bone Joint Surg Am 1995;77:240-6 »91, «Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K ym. Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective osteotomies. Orthop Clin North Am 1994;25:425-65 »96, «Rosemeyer B, Pförringer W. Basic principles of treatment in pseudarthroses and malunion of fractures of the leg. Arch Orthop Trauma Surg 1979;95:57-64 »97, «van der Werken C, Marti RK. Post-traumatic rotational deformity of the lower leg. Injury 1983;15:38-40 »98.
Virheasennon suunta tai laatu Virheasennon määrä vähintään
Varus (säären yläosa) 5–8 °
Varus (säären varsi ja distaaliosa) 8–10 °
Valgus (säären yläosa) 5–8 °
Valgus (säären varsi ja distaaliosa) 10–15 °
Antecurvatum (säären distaaliosa) 10–15 °
Recurvatum (säären distaaliosa) 15–20 °
Uloskierto 15–20 °
Sisäänkierto 10 °
Lyhentymä 3 cm

Arviointikriteerit

  • Keskeisiä seurantakriteereitä ovat tiedot käytetyistä hoitomenetelmistä murtumatyypeittäin
    • komplikaatioiden määrästä ja laadusta
    • uusintaleikkauksista sekä
    • keskimääräisistä työkyvyttömyysajoista ja
    • säärimurtuman perusteella tehdyistä eläkepäätöksistä.
  • Luotettava murtumarekisteri olisi hyödyllinen säärimurtumien hoitokäytäntöjen kehittämisessä.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä

Säärimurtumat-suosituksen historiatiedot «Säärimurtumat, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»1

Puheenjohtaja:

Antti Kyrö, LT, kirurgian sekä ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä, P-HKS

Jäsenet:

Petri Venesmaa, LT, kirurgian sekä ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; Traumatologian yksikkö, KYS

Antti Helminen, LL, kirurgian sekä ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri; HYKS, Töölön sairaala

Heikki-Jussi Laine, LT, kirurgian sekä ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; TAYS

Antti Malmivaara, dosentti, ylilääkäri; Terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö CHESS, THL (Käypä hoito -toimittaja)

Jukka Ristiniemi, ortopedian ja traumatologian dosentti, apulaisylilääkäri; OYS:n kirurgian klinikka

Jussi Elo, LL, kirurgian sekä ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri; TAYS

Erkki Tukiainen, professori, plastiikkakirurgi, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri; HYKS, plastiikkakirurgian klinikka

Eero Hirvensalo, dosentti, Tukielinkirurgian vastaava ylilääkäri; HYKS, Töölön sairaala

Sidonnaisuudet

Jussi Elo: Luennoinut terveydenhuollon ja/tai laitealan yritysten koulutuksissa ja saanut niistä palkkion. Ulkomaan kongressimatka terveydenhuollon ja/tai lääkealan yrityksen rahoittamana.

Antti Helminen: Ei sidonnaisuuksia.

Eero Hirvensalo: Ei sidonnaisuuksia.

Antti Kyrö: Osallistunut kurssille, jonka kustannuksiin on osallistunut laitealan yritys (Synthes).

Heikki-Jussi Laine: Ei sidonnaisuuksia.

Antti Malmivaara: Ei sidonnaisuuksia.

Jukka Ristiniemi: Ei sidonnaisuuksia.

Erkki Tukiainen: Luennoinut terveydenhuollon ja laitealan yrityksen järjestämissä koulutustilaisuuksissa ja saanut niistä palkkion (Traumatologiyhdistys ry, Synthes Oy).

Petri Venesmaa: Ei sidonnaisuuksia.

Kirjallisuusviite

Säärimurtumat (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2011 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»1

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

  1. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with soft tissue injuries. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1984
  2. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 1976;58:453-8 «PMID: 773941»PubMed
  3. Nicoll EA. Fractures of the tibial shaft. A survey of 705 cases. J Bone Joint Surg Br 1964;46:373-87 «PMID: 14216447»PubMed
  4. Slätis P, Rokkanen P. Conservative treatment of tibial shaft fractures. Principles and results of treatment. Acta Chir Scand 1968;134:41-7 «PMID: 5673463»PubMed
  5. LaVelle DG. Food and drug administration panel. Delayed union and nonunion of fractures. Kirjassa: Canale ST (toim). Campbell's Operative Orthopaedics. 9 Edition. St. Louis, Mosby, 1998:2580
  6. Manninen M, Hirvensalo E, Tukiainen E, Böstman O. Säärimurtumien nykyhoito. Suom Lääkäril 2000;55:2763-70
  7. Bhandari M, Adili A, Leone J ym. Early versus delayed operative management of closed tibial fractures. Clin Orthop Relat Res 1999;368:230-9 «PMID: 10613173»PubMed
  8. Benirschke SK, Henley MB, Ott JW. Proximal one-third tibial fracture solutions. Orthop Trans 1995;18:1055-6
  9. Littenberg B, Weinstein LP, McCarren M ym. Closed fractures of the tibial shaft. A meta-analysis of three methods of treatment. J Bone Joint Surg Am 1998;80:174-83 «PMID: 9486723»PubMed
  10. Coles CP, Gross M. Closed tibial shaft fractures: management and treatment complications. A review of the prospective literature. Can J Surg 2000;43:256-62 «PMID: 10948685»PubMed
  11. Abdel-Salam A, Eyres KS, Cleary J. Internal fixation of closed tibial fractures for the management of sports injuries. Br J Sports Med 1991;25:213-7 «PMID: 1810616»PubMed
  12. Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM. Closed intramedullary tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures. J Bone Joint Surg Br 1990;72:605-11 «PMID: 2380211»PubMed
  13. Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF ym. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia. J Bone Joint Surg Br 2001;83:62-8 «PMID: 11245540»PubMed
  14. Schandelmaier P, Krettek C, Rudolf J ym. Superior results of tibial rodding versus external fixation in grade 3B fractures. Clin Orthop Relat Res 1997;342:164-72 «PMID: 9308539»PubMed
  15. Tornetta P 3rd, Bergman M, Watnik N ym. Treatment of grade-IIIb open tibial fractures. A prospective randomised comparison of external fixation and non-reamed locked nailing. J Bone Joint Surg Br 1994;76:13-9 «PMID: 8300656»PubMed
  16. Johnson KD. Tibial-shaft fractures: small-diameter tibial nailing. Kirjassa: Wiss DA (toim). Fractures. Master techniques in orthopaedic surgery. Lippincott - Raven Publishers, Philadelphia, New York 1998:433-58
  17. McKee MD, Schemitsch EH, Waddell JP ym. A prospective, randomized clinical trial comparing tibial nailing using fracture table traction versus manual traction. J Orthop Trauma 1999;13:463-9 «PMID: 10513967»PubMed
  18. Ochsner PE, Baumgart F, Kohler G. Heat-induced segmental necrosis after reaming of one humeral and two tibial fractures with a narrow medullary canal. Injury 1998;29 Suppl 2:B1-10 «PMID: 10341889»PubMed
  19. Whorton AM, Henley MB. The role of fixation of the fibula in open fractures of the tibial shaft with fractures of the ipsilateral fibula: indications and outcomes. Orthopedics 1998;21:1101-5 «PMID: 9801234»PubMed
  20. Robinson CM, McLauchlan GJ, McLean IP ym. Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of the ankle. Classification and treatment by locked intramedullary nailing. J Bone Joint Surg Br 1995;77:781-7 «PMID: 7559711»PubMed
  21. Konrath G, Moed BR, Watson JT ym. Intramedullary nailing of unstable diaphyseal fractures of the tibia with distal intraarticular involvement. J Orthop Trauma 1997;11:200-5 «PMID: 9181504»PubMed
  22. Mosheiff R, Safran O, Segal D ym. The unreamed tibial nail in the treatment of distal metaphyseal fractures. Injury 1999;30:83-90 «PMID: 10476275»PubMed
  23. Dogra AS, Ruiz AL, Thompson NS ym. Dia-metaphyseal distal tibial fractures--treatment with a shortened intramedullary nail: a review of 15 cases. Injury 2000;31:799-804 «PMID: 11154751»PubMed
  24. Bhandari M, Audige L, Ellis T ym. Operative treatment of extra-articular proximal tibial fractures. J Orthop Trauma 2003;17:591-5 «PMID: 14504586»PubMed
  25. Nork SE, Barei DP, Schildhauer TA ym. Intramedullary nailing of proximal quarter tibial fractures. J Orthop Trauma 2006;20:523-8 «PMID: 16990722»PubMed
  26. Oh CW, Oh JK, Kyung HS ym. Double plating of unstable proximal tibial fractures using minimally invasive percutaneous osteosynthesis technique. Acta Orthop 2006;77:524-30 «PMID: 16819697»PubMed
  27. Lindvall E, Sanders R, Dipasquale T ym. Intramedullary nailing versus percutaneous locked plating of extra-articular proximal tibial fractures: comparison of 56 cases. J Orthop Trauma 2009;23:485-92 «PMID: 19633457»PubMed
  28. Zelle BA, Bhandari M, Espiritu M ym. Treatment of distal tibia fractures without articular involvement: a systematic review of 1125 fractures. J Orthop Trauma 2006;20:76-9 «PMID: 16424818»PubMed
  29. Vallier HA, Le TT, Bedi A. Radiographic and clinical comparisons of distal tibia shaft fractures (4 to 11 cm proximal to the plafond): plating versus intramedullary nailing. J Orthop Trauma 2008;22:307-11 «PMID: 18448983»PubMed
  30. Im GI, Tae SK. Distal metaphyseal fractures of tibia: a prospective randomized trial of closed reduction and intramedullary nail versus open reduction and plate and screws fixation. J Trauma 2005;59:1219-23; discussion 1223 «PMID: 16385303»PubMed
  31. Collinge C, Protzman R. Outcomes of minimally invasive plate osteosynthesis for metaphyseal distal tibia fractures. J Orthop Trauma 2010;24:24-9 «PMID: 20035174»PubMed
  32. Sarmiento A, Latta LL. Kirjassa: Closed functional treatment of fractures. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, New York 1981
  33. Tile M. Fractures of the Tibia. Kirjassa: Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. Berlin: Springer Verlag, 1996
  34. Charnley J. Kirjassa: The closed treatment of common fractures. 3. painos. Edinburgh and London: E amp S Livingstone 1963
  35. Sarmiento A, Sobol PA, Sew Hoy AL ym. Prefabricated functional braces for the treatment of fractures of the tibial diaphysis. J Bone Joint Surg Am 1984;66:1328-39 «PMID: 6501329»PubMed
  36. Hay SM, Saleh M, Shelton S. Tibial fractures--a useful plastering technique. J Accid Emerg Med 1995;12:202-5 «PMID: 8581248»PubMed
  37. Lindsey RW, Blair SR. Closed Tibial-Shaft Fractures: Which Ones Benefit From Surgical Treatment? J Am Acad Orthop Surg 1996;4:35-43 «PMID: 10795037»PubMed
  38. Sarmiento A, Gersten LM, Sobol PA ym. Tibial shaft fractures treated with functional braces. Experience with 780 fractures. J Bone Joint Surg Br 1989;71:602-9 «PMID: 2768307»PubMed
  39. Leeuwen W van. Functional treatment of tibial fractures with a custom made brace. Thesis. Erasmus University Rotterdam 1989
  40. Alho A, Benterud JG, Høgevold HE ym. Comparison of functional bracing and locked intramedullary nailing in the treatment of displaced tibial shaft fractures. Clin Orthop Relat Res 1992;227:243-50 «PMID: 1555348»PubMed
  41. Trafton PG. Closed unstable fractures of the tibia. Clin Orthop Relat Res 1988;230:58-67 «PMID: 3284684»PubMed
  42. Suman RK. The management of tibial shaft fractures by early weight bearing in a patella tendon bearing cast: a comparative study. J Trauma 1977;17:97-107 «PMID: 846029»PubMed
  43. Collins DN, Pearce CE, McAndrew MP. Successful use of reaming and intramedullary nailing of the tibia. J Orthop Trauma 1990;4:315-22 «PMID: 2231131»PubMed
  44. Haines JF, Williams EA, Hargadon EJ ym. Is conservative treatment of displaced tibial shaft fractures justified? J Bone Joint Surg Br 1984;66:84-8 «PMID: 6363421»PubMed
  45. Jensen JS, Hansen FW, Johansen J. Tibial shaft fractures. A comparison of conservative treatment and internal fixation with conventional plates or AO compression plates. Acta Orthop Scand 1977;48:204-12 «PMID: 868506»PubMed
  46. Puno RM, Teynor JT, Nagano J ym. Critical analysis of results of treatment of 201 tibial shaft fractures. Clin Orthop Relat Res 1986;212:113-21 «PMID: 3769277»PubMed
  47. Hooper GJ, Keddell RG, Penny ID. Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures. A randomised prospective trial. J Bone Joint Surg Br 1991;73:83-5 «PMID: 1991783»PubMed
  48. Henley MB, Chapman JR, Agel J ym. Treatment of type II, IIIA, and IIIB open fractures of the tibial shaft: a prospective comparison of unreamed interlocking intramedullary nails and half-pin external fixators. J Orthop Trauma 1998;12:1-7 «PMID: 9447512»PubMed
  49. Patzakis MJ, Harvey JP Jr, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 1974;56:532-41 «PMID: 4150798»PubMed
  50. Olson SA. Open fractures of the tibial shaft. Current treatment. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1429-37
  51. Court-Brown CM, Cross AT, Hahn DM ym. A report by the British orthopaedic association / British Association of plastic surgeons working party on the management of open tibial fractures. Br J Plast Surg 1997;50:570-83
  52. Yaremchuk MJ, Brumback RJ, Manson PN ym. Acute and definitive management of traumatic osteocutaneous defects of the lower extremity. Plast Reconstr Surg 1987;80:1-14 «PMID: 3602147»PubMed
  53. Francel TJ, Vander Kolk CA, Hoopes JE ym. Microvascular soft-tissue transplantation for reconstruction of acute open tibial fractures: timing of coverage and long-term functional results. Plast Reconstr Surg 1992;89:478-87; discussion 488-9 «PMID: 1741471»PubMed
  54. Sanders R, Swiontkowski M, Nunley J ym. The management of fractures with soft-tissue disruptions. J Bone Joint Surg Am 1993;75:778-89 «PMID: 8501096»PubMed
  55. Cierny G 3rd, Byrd HS, Jones RE. Primary versus delayed soft tissue coverage for severe open tibial fractures. A comparison of results. Clin Orthop Relat Res 1983;178:54-63 «PMID: 6349899»PubMed
  56. Byrd HS, Cierny G 3rd, Tebbetts JB. The management of open tibial fractures with associated soft-tissue loss: external pin fixation with early flap coverage. Plast Reconstr Surg 1981;68:73-82 «PMID: 7244003»PubMed
  57. Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg 1986;78:285-92 «PMID: 3737751»PubMed
  58. Sinclair JS, McNally MA, Small JO ym. Primary free-flap cover of open tibial fractures. Injury 1997;28:581-7 «PMID: 9624333»PubMed
  59. Tropet Y, Garbuio P, Obert L ym. Emergency management of type IIIB open tibial fractures. Br J Plast Surg 1999;52:462-70 «PMID: 10673923»PubMed
  60. Hertel R, Lambert SM, Müller S ym. On the timing of soft-tissue reconstruction for open fractures of the lower leg. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119:7-12 «PMID: 10076937»PubMed
  61. Ninkovic M, Mooney EK, Ninkovic M ym. A new classification for the standardization of nomenclature in free flap wound closure. Plast Reconstr Surg 1999;103:903-14; discussion 915-7 «PMID: 10077080»PubMed
  62. Court-Brown CM, Keating JF, Christie J ym. Exchange intramedullary nailing. Its use in aseptic tibial nonunion. J Bone Joint Surg Br 1995;77:407-11 «PMID: 7744925»PubMed
  63. Watson JT, Anders M, Moed BR. Management strategies for bone loss in tibial shaft fractures. Clin Orthop Relat Res 1995;315:138-52 «PMID: 7634662»PubMed
  64. Ristiniemi J, Lakovaara M, Flinkkilä T ym. Staged method using antibiotic beads and subsequent autografting for large traumatic tibial bone loss: 22 of 23 fractures healed after 5-20 months. Acta Orthop 2007;78:520-7 «PMID: 17966007»PubMed
  65. Masquelet AC. Muscle reconstruction in reconstructive surgery: soft tissue repair and long bone reconstruction. Langenbecks Arch Surg 2003;388:344-6 «PMID: 13680234»PubMed
  66. Lee KS, Park JW. Free vascularized osteocutaneous fibular graft to the tibia. Microsurgery 1999;19:141-7 «PMID: 10231123»PubMed
  67. McCormack RG, Leith JM. Ankle fractures in diabetics. Complications of surgical management. J Bone Joint Surg Br 1998;80:689-92 «PMID: 9699839»PubMed
  68. Deitz DM, Taylor LM Jr, Beals RK ym. Role of revascularization to treat chronic nonhealing fractures in ischemic limbs. J Vasc Surg 1989;10:535-40; discussion 541 «PMID: 2810539»PubMed
  69. Dickson K, Katzman S, Delgado E ym. Delayed unions and nonunions of open tibial fractures. Correlation with arteriography results. Clin Orthop Relat Res 1994;302:189-93 «PMID: 8168299»PubMed
  70. Böstman OM. Body-weight related to loss of reduction of fractures of the distal tibia and ankle. J Bone Joint Surg Br 1995;77:101-3 «PMID: 7822361»PubMed
  71. Nyquist F, Berglund M, Nilsson BE ym. Nature and healing of tibial shaft fractures in alcohol abusers. Alcohol Alcohol 1997;32:91-5 «PMID: 9131898»PubMed
  72. Kyrö A, Usenius JP, Aarnio M ym. Are smokers a risk group for delayed healing of tibial shaft fractures? Ann Chir Gynaecol 1993;82:254-62 «PMID: 8122874»PubMed
  73. Schmitz MA, Finnegan M, Natarajan R ym. Effect of smoking on tibial shaft fracture healing. Clin Orthop Relat Res 1999;365:184-200 «PMID: 10627703»PubMed
  74. Nåsell H, Adami J, Samnegård E ym. Effect of smoking cessation intervention on results of acute fracture surgery: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2010;92:1335-42 «PMID: 20516308»PubMed
  75. Tornetta P 3rd, Templeman D. Compartment syndrome associated with tibial fracture. Instr Course Lect 1997;46:303-8 «PMID: 9143975»PubMed
  76. McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM. Acute compartment syndrome. Who is at risk? J Bone Joint Surg Br 2000;82:200-3 «PMID: 10755426»PubMed
  77. Fitzgerald AM, Gaston P, Wilson Y ym. Long-term sequelae of fasciotomy wounds. Br J Plast Surg 2000;53:690-3 «PMID: 11090326»PubMed
  78. Abelseth G, Buckley RE, Pineo GE ym. Incidence of deep-vein thrombosis in patients with fractures of the lower extremity distal to the hip. J Orthop Trauma 1996;10:230-5 «PMID: 8723400»PubMed
  79. Geerts WH, Code KI, Jay RM ym. A prospective study of venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1994;331:1601-6 «PMID: 7969340»PubMed
  80. Buchholz J, Möllenhoff G, Reckert M ym. [Chronic venous insufficiency after open tibial fracture. An underestimated problem]. Chirurg 2000;71:1115-20 «PMID: 11043129»PubMed
  81. Goulet JA, Templeman D. Delayed union and nonunion of tibial shaft fractures. Instr Course Lect 1997;46:281-91 «PMID: 9143973»PubMed
  82. Oni OO, Hui A, Gregg PJ. The healing of closed tibial shaft fractures. The natural history of union with closed treatment. J Bone Joint Surg Br 1988;70:787-90 «PMID: 3192581»PubMed
  83. Hayda RA, Brighton CT, Esterhai JL Jr. Pathophysiology of delayed healing. Clin Orthop Relat Res 1998;355:S31-40 «PMID: 9917624»PubMed
  84. Alho A, Ekeland A, Strømsøe K ym. Nonunion of tibial shaft fractures treated with locked intramedullary nailing without bone grafting. J Trauma 1993;34:62-7 «PMID: 8437197»PubMed
  85. O'Dwyer KJ, DeVriese L, Feys H ym. Tibial shaft fractures with an intact fibula. Injury 1993;24:591-4 «PMID: 8288376»PubMed
  86. Garrison KR, Shemilt I, Donell S ym. Bone morphogenetic protein (BMP) for fracture healing in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;(6):CD006950 «PMID: 20556771»PubMed
  87. Einhorn TA. Enhancement of fracture healing. Instr Course Lect 1996;45:401-16 «PMID: 8727759»PubMed
  88. Geesink RG, Hoefnagels NH, Bulstra SK. Osteogenic activity of OP-1 bone morphogenetic protein (BMP-7) in a human fibular defect. J Bone Joint Surg Br 1999;81:710-8 «PMID: 10463751»PubMed
  89. Jones AL, Bucholz RW, Bosse MJ ym. Recombinant human BMP-2 and allograft compared with autogenous bone graft for reconstruction of diaphyseal tibial fractures with cortical defects. A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2006;88:1431-41 «PMID: 16818967»PubMed
  90. Paley D, Chaudray M, Pirone AM ym. Treatment of malunions and mal-nonunions of the femur and tibia by detailed preoperative planning and the Ilizarov techniques. Orthop Clin North Am 1990;21:667-91 «PMID: 2216401»PubMed
  91. Sanders R, Anglen JO, Mark JB. Oblique osteotomy for the correction of tibial malunion. J Bone Joint Surg Am 1995;77:240-6 «PMID: 7844130»PubMed
  92. Johnson EE. Multiplane correctional osteotomy of the tibia for diaphyseal malunion. Clin Orthop Relat Res 1987;215:223-32 «PMID: 3802641»PubMed
  93. Wu CC, Chen WJ, Shih CH. Tibial shaft malunion treated with reamed intramedullary nailing: a revised technique. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:152-6 «PMID: 10738873»PubMed
  94. Mayo KA, Benirschke SK. Treatment of tibial malunions and nonunions with reamed intramedullary nails. Orthop Clin North Am 1990;21:715-24 «PMID: 2216403»PubMed
  95. Kempf I, Grosse A, Abalo C. Locked intramedullary nailing. Its application to femoral and tibial axial, rotational, lengthening, and shortening osteotomies. Clin Orthop Relat Res 1986;212:165-73 «PMID: 3769282»PubMed
  96. Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K ym. Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective osteotomies. Orthop Clin North Am 1994;25:425-65 «PMID: 8028886»PubMed
  97. Rosemeyer B, Pförringer W. Basic principles of treatment in pseudarthroses and malunion of fractures of the leg. Arch Orthop Trauma Surg 1979;95:57-64 «PMID: 393203»PubMed
  98. van der Werken C, Marti RK. Post-traumatic rotational deformity of the lower leg. Injury 1983;15:38-40 «PMID: 6885145»PubMed
  99. Adams CI, Keating JF, Court-Brown CM. Cigarette smoking and open tibial fractures. Injury 2001;32:61-5 «PMID: 11164405»PubMed
  100. Al-Dadah OQ, Darrah C, Cooper A ym. Continuous compartment pressure monitoring vs. clinical monitoring in tibial diaphyseal fractures. Injury 2008;39:1204-9 «PMID: 18656869»PubMed
  101. Bhandari M, Guyatt GH, Tong D ym. Reamed versus nonreamed intramedullary nailing of lower extremity long bone fractures: a systematic overview and meta-analysis. J Orthop Trauma 2000;14:2-9 «PMID: 10630795»PubMed
  102. Blachut PA, O'Brien PJ, Meek RN ym. Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 1997;79:640-6 «PMID: 9160935»PubMed
  103. Bone LB, Sucato D, Stegemann PM ym. Displaced isolated fractures of the tibial shaft treated with either a cast or intramedullary nailing. An outcome analysis of matched pairs of patients. J Bone Joint Surg Am 1997;79:1336-41 «PMID: 9314395»PubMed
  104. Busse JW, Bhandari M, Sprague S ym. An economic analysis of management strategies for closed and open grade I tibial shaft fractures. Acta Orthop 2005;76:705-12 «PMID: 16263619»PubMed
  105. Busse JW, Kaur J, Mollon B ym. Low intensity pulsed ultrasonography for fractures: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2009;338:b351 «PMID: 19251751»PubMed
  106. Castillo RC, Bosse MJ, MacKenzie EJ ym. Impact of smoking on fracture healing and risk of complications in limb-threatening open tibia fractures. J Orthop Trauma 2005;19:151-7 «PMID: 15758667»PubMed
  107. Chung KC, Saddawi-Konefka D, Haase SC ym. A cost-utility analysis of amputation versus salvage for Gustilo type IIIB and IIIC open tibial fractures. Plast Reconstr Surg 2009;124:1965-73 «PMID: 19952652»PubMed
  108. Court-Brown CM, Will E, Christie J ym. Reamed or unreamed nailing for closed tibial fractures. A prospective study in Tscherne C1 fractures. J Bone Joint Surg Br 1996;78:580-3 «PMID: 8682824»PubMed
  109. Downing ND, Griffin DR, Davis TR. A comparison of the relative costs of cast treatment and intramedullary nailing for tibial diaphyseal fractures in the UK. Injury 1997;28:373-5 «PMID: 9764236»PubMed
  110. Emami A, Petrén-Mallmin M, Larsson S. No effect of low-intensity ultrasound on healing time of intramedullary fixed tibial fractures. J Orthop Trauma 1999;13:252-7 «PMID: 10342350»PubMed
  111. Finkemeier CG, Schmidt AH, Kyle RF ym. A prospective, randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft. J Orthop Trauma 2000;14:187-93 «PMID: 10791670»PubMed
  112. Goel DP, Buckley R, deVries G ym. Prophylaxis of deep-vein thrombosis in fractures below the knee: a prospective randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2009;91:388-94 «PMID: 19258618»PubMed
  113. Handoll HH, Farrar MJ, McBirnie J ym. Heparin, low molecular weight heparin and physical methods for preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery for hip fractures. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD000305 «PMID: 12519540»PubMed
  114. Harris IA, Kadir A, Donald G. Continuous compartment pressure monitoring for tibia fractures: does it influence outcome? J Trauma 2006;60:1330-5; discussion 1335 «PMID: 16766979»PubMed
  115. Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J ym. Acceleration of tibial fracture-healing by non-invasive, low-intensity pulsed ultrasound. J Bone Joint Surg Am 1994;76:26-34 «PMID: 8288661»PubMed
  116. Janssen KW, Biert J, van Kampen A. Treatment of distal tibial fractures: plate versus nail: a retrospective outcome analysis of matched pairs of patients. Int Orthop 2007;31:709-14 «PMID: 17160683»PubMed
  117. Karladani AH, Granhed H, Edshage B ym. Displaced tibial shaft fractures: a prospective randomized study of closed intramedullary nailing versus cast treatment in 53 patients. Acta Orthop Scand 2000;71:160-7 «PMID: 10852322»PubMed
  118. Lapidus LJ, Ponzer S, Elvin A ym. Prolonged thromboprophylaxis with Dalteparin during immobilization after ankle fracture surgery: a randomized placebo-controlled, double-blind study. Acta Orthop 2007;78:528-35 «PMID: 17966008»PubMed
  119. Larsen LB, Madsen JE, Høiness PR ym. Should insertion of intramedullary nails for tibial fractures be with or without reaming? A prospective, randomized study with 3.8 years' follow-up. J Orthop Trauma 2004;18:144-9 «PMID: 15091267»PubMed
  120. Lassila R, Leinonen H. Tarvitaanko enää fraktioimatonta hepariinia? Duodecim 2001;117:2597-9 «PMID: 12183820»PubMed
  121. Leung KS, Lee WS, Tsui HF ym. Complex tibial fracture outcomes following treatment with low-intensity pulsed ultrasound. Ultrasound Med Biol 2004;30:389-95 «PMID: 15063521»PubMed
  122. MacKenzie EJ, Bosse MJ, Pollak AN ym. Long-term persistence of disability following severe lower-limb trauma. Results of a seven-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2005;87:1801-9 «PMID: 16085622»PubMed
  123. McQueen MM, Christie J, Court-Brown CM. Acute compartment syndrome in tibial diaphyseal fractures. J Bone Joint Surg Br 1996;78:95-8 «PMID: 8898136»PubMed
  124. McQueen MM, Court-Brown CM. Compartment monitoring in tibial fractures. The pressure threshold for decompression. J Bone Joint Surg Br 1996;78:99-104 «PMID: 8898137»PubMed
  125. Patil S, Gandhi J, Curzon I ym. Incidence of deep-vein thrombosis in patients with fractures of the ankle treated in a plaster cast. J Bone Joint Surg Br 2007;89:1340-3 «PMID: 17957074»PubMed
  126. Rutten S, Nolte PA, Guit GL ym. Use of low-intensity pulsed ultrasound for posttraumatic nonunions of the tibia: a review of patients treated in the Netherlands. J Trauma 2007;62:902-8 «PMID: 17426546»PubMed
  127. Schofer MD, Block JE, Aigner J ym. Improved healing response in delayed unions of the tibia with low-intensity pulsed ultrasound: results of a randomized sham-controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2010;11:229 «PMID: 20932272»PubMed
  128. Toivanen JA, Hirvonen M, Auvinen O ym. Cast treatment and intramedullary locking nailing for simple and spiral wedge tibial shaft fractures--a cost benefit analysis. Ann Chir Gynaecol 2000;89:138-42 «PMID: 10905681»PubMed
  129. Walker NA, Denegar CR, Preische J. Low-intensity pulsed ultrasound and pulsed electromagnetic field in the treatment of tibial fractures: a systematic review. J Athl Train 2007;42:530-5 «PMID: 18174942»PubMed
  130. Vikatmaa P, Juutilainen V, Kuukasjärvi P ym. Negative pressure wound therapy: a systematic review on effectiveness and safety. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:438-48 «PMID: 18675559»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko