Äkillisen sivuontelotulehduksen epidemiologia

• Flunssaa esiintyy aikuisilla keskimäärin 2–3 kertaa vuodessa ja alle kouluikäisillä lapsilla 6–8 kertaa vuodessa «Wald ER, Guerra N, Byers C. Frequency and severity of infections in day care: three-year follow-up. J Pediatr 1991;118:509-14 »2. Koska tutkimusten sisäänottokriteerit ja sivuontelotulehduksen määritelmät vaihtelevat, ei kuitenkaan ole tarkkaa tietoa siitä, kuinka usein tavanomainen ylähengitystieinfektio kehittyy bakteerien aiheuttamaksi sivuontelotulehdukseksi.
  • Suomalaisessa tutkimuksessa flunssan aikana noin 40 %:lla nuorista aikuisista oli todettavissa röntgenkuvalla poskionteloissa eritettä tai limakalvopaksunnos. Kaikilla potilailla oireet hävisivät ilman mikrobilääkitystä «Puhakka T, Mäkelä MJ, Alanen A ym. Sinusitis in the common cold. J Allergy Clin Immunol 1998;102:403-8 »3.
• Vuonna 2016 kaikista perusterveydenhuollon avosairaanhoitokäynneistä 1,3 %:ssa potilaalle oli tehty diagnoosi ryhmästä "J01 Nenän sivuonteloiden äkilliset tulehdukset" ja 4,5 %:ssa diagnoosi ryhmästä "J06 Useissa tai määrittämättömissä ylähengitysteiden kohdissa esiintyvä akuutti infektio", minkä diagnooseja käytetään tavanomaisessa flunssassa (Avohilmo, THL) «https://www.thl.fi/fi/tilastot/tiedonkeruut/perusterveydenhuollon-avohoidon-hoitoilmoitus-avohilmo»4.

Diagnostiikan periaatteet

• Diagnostiikan tavoitteena on tunnistaa ja pyrkiä erottamaan ilman mikrobilääkehoitoa paranevat, todennäköisesti virusperäiset sivuontelo-oireet mikrobilääkehoitoa tai toimenpiteitä vaativista sivuontelotulehduksista.
• Virusflunssassa ja äkillisessä bakteerien aiheuttamassa sivuontelotulehduksessa oireet ja löydökset ovat alkuvaiheessa hyvin samankaltaisia.
• Oireilun luonne, voimakkuus ja kesto sekä löydökset on tärkeä selvittää. Myös potilaan yleisvoinnin arviointi on keskeistä.
• Ultraäänitutkimuksesta voidaan saada lisäapua diagnostiikkaan, mutta sen merkitys on toissijainen.
• Radiologinen kuvantaminen on aiheellista vain silloin, jos oireet jatkuvat hoidosta huolimatta, äkilliset sivuontelotulehdukset toistuvat tai potilaalla epäillään komplikaatiota.
  • Komplikaatiot (infektion leviäminen kallon sisään tai silmäkuoppaan) ovat aikuisilla hyvin harvinaisia.

Oireet

• Potilaalla voi esiintyä ylähengitystieinfektion yhteydessä erilaisia sivuontelo-oireita, joita ovat
  • nenän erite
  • nenän tukkoisuus
  • hajuaistin huononeminen
  • painon tunne ja arkuus poskien alueella
  • hakkaava yskä, joka mahdollisesti pahenee öisin.
• Jos oireet ovat lievät tai kohtalaiset, kyseessä katsotaan olevan flunssaan liittyvä sivuontelo-oireilu «Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J ym. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl 2012;23:3 p preceding table of contents, 1-298 »1.
• Oireiden yhteydestä bakteerien aiheuttamaan sivuontelotulehdukseen on hyvin vähän tutkimustietoa «Hauer AJ, Luiten EL, van Erp NF ym. No evidence for distinguishing bacterial from viral acute rhinosinusitis using fever and facial/dental pain: a systematic review of the evidence base. Otolaryngol H»27. Äkilliseen, bakteerien aiheuttamaan sivuontelotulehdukseen voivat viitata «Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J ym. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl 2012;23:3 p preceding table of contents, 1-298 »1, «Chow AW, Benninger MS, Brook I ym. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012;54:e72-e112 »28, «Autio T. Development and diagnostics of bacterial acute rhinosinusitis in young adults. Acta Univ. Oul. D 1404, 2017 Juvenes Print, Tampere»29, «Hansen JG, Højbjerg T, Rosborg J. Symptoms and signs in culture-proven acute maxillary sinusitis in a general practice population. APMIS 2009;117:724-9 »30
  • märkäinen erite nenänielussa tai nielun takaseinämässä «De Sutter AI, De Meyere MJ, Christiaens TC ym. Does amoxicillin improve outcomes in patients with purulent rhinorrhea? A pragmatic randomized double-blind controlled trial in family practice. J Fam Pr»31, «Meltzer EO, Bachert C, Staudinger H. Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J Allergy Clin Immunol 2005;116:1289-95 »32
  • heikentynyt yleisvointi tai kuume (> 38 °C)
  • hampaisiin säteilevä kipu
  • voimakas paikallinen kasvojen alueen kipu, joka voi olla voimakkaampi toisella puolella.

Kliininen tutkimus

• Sivuontelotulehdusta epäiltäessä katsotaan nenään ja nieluun.
  • Nenän keskikäytävästä valuva märkäinen erite viittaa vahvasti bakteerien aiheuttamaan poskiontelotulehdukseen «Autio TJ, Koskenkorva T, Närkiö M ym. Diagnostic accuracy of history and physical examination in bacterial acute rhinosinusitis. Laryngoscope 2015;125:1541-6 »33 (kuva «Nenän keskikäytävästä valuva märkäinen erite»2
    
    ). Näkyvyys nenäontelon etu- ja keskiosaan saadaan parhaiten otsalampulla ja nenäspekulalla. Toissijaisesti voidaan käyttää otoskooppia.
    • Nenän limakalvon sively adrenaliiniin kostutetulla pumpulilla parantaa näkyvyyttä «Pitkäranta A, Hytönen M. Pitkittynyt nuha. Duodecim 2006;122:827-31 »34.
  • Takarinoskopiassa nenänielussa tai nielun takaseinää pitkin valuva märkäerite on myös merkittävä viite bakteerien aiheuttamasta poskiontelotulehduksesta «Symptoms such as pain in bending, pain in teeth, unilateral pain, purulent nasal discharge, appear not to be prognostic factors for treatment effect of antibiotics in acute maxillary sinusitis. However, treatment effect is slightly better in patients with purulent nasal discharge (NNT=8 vs NNT=15 in general).»B (vaatii tunnistautumisen), «Autio TJ, Koskenkorva T, Närkiö M ym. Diagnostic accuracy of history and physical examination in bacterial acute rhinosinusitis. Laryngoscope 2015;125:1541-6 »33.

Kuvantamistutkimukset

Laboratoriotutkimukset

• Äkillisen sivuontelotulehduksen diagnostiikassa ei yleensä tarvita laboratoriotutkimuksia. Voimakasoireisella potilaalla tutkimukset (PVK, CRP) voivat kuitenkin olla tarpeen bakteeritulehdusten (myös muiden kuin sivuontelotulehduksen) toteamiseksi.

Mikrobiologia

• Äkillinen sivuontelotulehdus kehittyy yleensä virusten aiheuttaman ylähengitystieinfektion aikana.
  • Useat ylähengitystieinfektioita aiheuttavat virukset voivat aiheuttaa rinosinuiitin. Näitä viruksia ovat esimerkiksi rinovirukset (yleisin aiheuttaja), RS-virus, influenssa- ja parainfluenssavirukset, koronavirus, adenovirus ja harvemmin boka- tai metapneumovirukset. Sivuonteloista voi löytyä useita viruksia yhtä aikaa «Autio TJ, Tapiainen T, Koskenkorva T ym. The role of microbes in the pathogenesis of acute rhinosinusitis in young adults. Laryngoscope 2015;125:E1-7 »46, «Pitkäranta A, Starck M, Savolainen S ym. Rhinovirus RNA in the maxillary sinus epithelium of adult patients with acute sinusitis. Clin Infect Dis 2001;33:909-11 »47, «Pitkäranta A, Arruda E, Malmberg H ym. Detection of rhinovirus in sinus brushings of patients with acute community-acquired sinusitis by reverse transcription-PCR. J Clin Microbiol 1997;35:1791-3 »48.
• Äkillinen sivuontelotulehdus kehittyy harvoin bakteerien aiheuttamaksi sivuontelotulehdukseksi.
• Äkillisen poskiontelotulehduksen aikana otetuista poskionteloeritenäytteistä jää viljelynegatiivisiksi vähintään kolmasosa «Low DE, Desrosiers M, McSherry J ym. A practical guide for the diagnosis and treatment of acute sinusitis. CMAJ 1997;156 Suppl 6:S1-14 »49, «Evans FO Jr, Sydnor JB, Moore WE ym. Sinusitis of the maxillary antrum. N Engl J Med 1975;293:735-9 »50, «Gwaltney JM Jr, Scheld WM, Sande MA ym. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute community-acquired sinusitis: a fifteen-year experience at the University of Virginia and »51, «Jousimies-Somer HR, Savolainen S, Ylikoski JS. Bacteriological findings of acute maxillary sinusitis in young adults. J Clin Microbiol 1988;26:1919-25 »52, «Wald ER. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children. J Allergy Clin Immunol 1992;90:452-6 »53, «Smith SS, Ference EH, Evans CT ym. The prevalence of bacterial infection in acute rhinosinusitis: a Systematic review and meta-analysis. Laryngoscope 2015;125:57-69 »54 ja selvästi silmämääräisesti märkäisiksi arvioiduista eritteistä noin 20 % «Jousimies-Somer HR, Savolainen S, Ylikoski JS. Macroscopic purulence, leukocyte counts, and bacterial morphotypes in relation to culture findings for sinus secretions in acute maxillary sinusitis. J C»55, «Savolainen S, Ylikoski J, Jousimes-Somer H. Predictive value of nasal bacterial culture for etiological agents in acute maxillary sinusitis. Rhinology 1987;25:49-55 »56.
• Tavallisimmat äkillisen märkäisen bakteerien aiheuttaman sivuontelotulehduksen aiheuttajat ovat Streptococcus pneumoniae ja Haemophilus influenzae (joita kumpaakin löytyi noin kolmasosasta tutkituista poskionteloeritteistä) sekä Moraxella catarrhalis ja Staphylococcus aureus (kumpaankin löytyi noin kymmenesosasta) «Pitkäranta A, Arruda E, Malmberg H ym. Detection of rhinovirus in sinus brushings of patients with acute community-acquired sinusitis by reverse transcription-PCR. J Clin Microbiol 1997;35:1791-3 »48, «Evans FO Jr, Sydnor JB, Moore WE ym. Sinusitis of the maxillary antrum. N Engl J Med 1975;293:735-9 »50, «Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996;23:1209-23; quiz 1224-5 »57, «Savolainen S, Ylikoski J, Jousimies-Somer H. Differential diagnosis of purulent and non-purulent acute maxillary sinusitis in young adults. Rhinology 1989;27:53-61 »58, «Payne SC, Benninger MS. Staphylococcus aureus is a major pathogen in acute bacterial rhinosinusitis: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2007;45:e121-7 »59
  • Suomessa noin 13 %:lla pneumokokkikannoista on todettu olevan vähentynyt herkkyys penisilliinille (ja amoksisilliinille). Pneumokokit eivät tuota beetalaktamaasia. Pneumokokkien sulfatrimetopriimi resistenssi on noin 9 % ja makrolidiresistenssi noin 13 %.
  • Noin 25 % H. influenzae -kannoista on resistenttejä amoksisilliinille ja pieni osa (5–6 %) myös amoksisilliini-klavulaanihapolle. Kaikki H. influenzae -kannat ovat resistenttejä makrolideille.
  • Lähes kaikki M. catarrhalis -kannat ovat resistenttejä amoksisilliinille.
  • Lisätietoa lääkeresistenssin esiintyvyydestä Suomessa on Finres-raporteissa «http://www.finres.fi/»6.
• Äkillisessä bakteerien aiheuttamassa poskiontelotulehduksessa näkökontrollissa keskikäytävästä otettu bakteeriviljelynäyte korreloi hyvin poskiontelosta otettuun näytteeseen «Benninger MS, Payne SC, Ferguson BJ ym. Endoscopically directed middle meatal cultures versus maxillary sinus taps in acute bacterial maxillary rhinosinusitis: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck S»60.

Tulehduskipulääkkeet, suolavesihuuhtelut ja nenän tukkoisuusoiretta helpottavat valmisteet

• Flunssaan ja sivuontelotulehdukseen liittyviä särkyoireita voidaan helpottaa tulehduskipulääkkeillä.
• Paikallisesti ja systeemisesti käytettävät nenän tukkoisuutta vähentävät valmisteet eivät nopeuta sivuontelotulehduksen paranemista «Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J ym. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl 2012;23:3 p preceding table of contents, 1-298 »1. Ne voivat kuitenkin helpottaa särkyä ja paineen tunnetta sivuonteloissa sekä vähentää limaneritystä.
• Suolavesihuuhtelut saattavat lievittää oireita niin flunssapotilailla «Nasal saline irrigation might possibly have benefits for relieving the symptoms of acute upper respiratory tract infections (URTIs), but the evidence is insufficient.»D (vaatii tunnistautumisen) kuin pitkittyneessä sivuontelotulehduksessa «Nasal saline irrigation may relief symptoms in chronic rhinosinusitis.»C (vaatii tunnistautumisen).

Antihistamiinit

• Antihistamiineista on hyötyä limakalvo-oireiden helpottamisessa allergista nuhaa sairastavilla.
• Lyhytaikaisessa käytössä antihistamiinien ja sympatomimeettien yhdistelmälääkkeistä voi olla hyötyä limakalvoturvotuksen vähentämisessä ja oireiden helpottamisessa ylähengitystieinfektioissa «Limakalvoja supistavien lääkkeiden, antihistamiinien ja kipulääkkeiden yhdistelmävalmisteet näyttävät lievittävän ylähengitystieinfektioiden yleisoireita. Kuitenkin lähes viidesosa hoidetuista potilaista saa näistä lääkkeistä myös haittavaikutuksia.»B.

Kortikosteroidi

• Nenään suihkutettavien kortikosteroidien käytöstä 2–3 viikon ajan on todettu olevan apua äkillisen sivuontelotulehduksen hoidossa «Intranasal corticosteroids as a monotherapy or adjunct therapy are effective in acute sinusitis.»A (vaatii tunnistautumisen).
• Lieväoireiset potilaat näyttävät hyötyvän kortikosteroidista parhaiten «Williamson IG, Rumsby K, Benge S ym. Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis: a randomized controlled trial. JAMA 2007;298:2487-96 »61. Suositeltava annos on sama kuin yliherkkyysnuhaa hoidettaessa «Hytönen M, Suvilehto J, Seppänen M, Pirilä T, Numminen J. Aikuisen äkillisen sivuontelotulehduksen diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 2011;39:2837-41»62.
• Systeemisestä kortikosteroidista ei ole hyötyä äkillisen lievän tai keskivaikeaoireisen sivuontelotulehduksen hoidossa avohoidossa «Venekamp RP, Thompson MJ, Hayward G ym. Systemic corticosteroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2014;3:CD008115 »63, «Venekamp RP, Thompson MJ, Rovers MM. Systemic corticosteroid therapy for acute sinusitis. JAMA 2015;313:1258-9 »64.
• Potilasvideo nenäsuihkeen käytöstä on nähtävissä Terveyskylän Allergia- ja astmatalossa «https://www.terveyskyla.fi/allergia-astmatalo/allerginen-nuha/allergisen-nuhan-hoito/nen%C3%A4suihkeen-ja-tippojen-k%C3%A4ytt%C3%B6»7.

Mikrobilääkehoito

• Kun mikrobilääkehoitoon päädytään (ks. kuva «Nenä- ja sivuontelo-oireita sairastavan aikuispotilaan tutkiminen ja hoito avohoidossa»4
  
  ), amoksisilliini, amoksisilliini-klavulanihappo ja doksisykliini ovat sopivia mikrobilääkkeitä. Ks. taulukko «Mikrobilääkehoito, suositellut annokset ja lääkkeen valinnassa huomioitavat tekijät»1.
• Lääkekuurin suositeltava pituus on 7 päivää.
  • Jos ensisijainen lääke ei ole tehonnut, suositellaan ottamaan bakteeriviljely keskikäytävästä imulla tai vanunkuljettimella (adrenaalisupistus parantaa näkyvyyttä (ks. «Viljelynäytteen ottaminen sivuontelotulehduspotilaalla»3 ja kohta Diagnostiikka «»2) tai harkitsemaan punktiota poskionteloeritteen bakteeriviljelyä varten ja mikrobilääkehoidon muutosta bakteeriherkkyysmääritystulosten mukaisesti.
  • On mahdollista, että myös lyhyempi, esimerkiksi 5 vuorokauden, mikrobilääkekuuri on riittävä «Falagas ME, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP ym. Effectiveness and safety of short vs. long duration of antibiotic therapy for acute bacterial sinusitis: a meta-analysis of randomized trials. Br J »65. Tutkimukset lyhyemmistä hoidoista on kuitenkin pääosin tehty mikrobilääkkeillä, joita ei suositella ensisijaisina vaihtoehtoina.
• Penisilliini- tai doksisykliiniallergikoille voidaan harkita sulfa-trimetopriimia, toisen polven kefalosporiineja tai makrolideja. Uudet fluorokinolonit ja telitromysiini tulee säästää reservilääkkeiksi esimerkiksi resistenttejä hemofiluksia ja pneumokokkeja varten.
• Lääkehoidon tehosta komplikaatioiden ehkäisemisessä ei ole tietoa.
  • Vakavia komplikaatioita, kuten infektion leviämistä kallon sisään tai silmäkuoppaan, ei ole raportoitu yhdessäkään äkillisen bakteerien aiheuttaman sivuontelotulehduksen hoitotutkimuksessa «de Ferranti SD, Ioannidis JP, Lau J ym. Are amoxycillin and folate inhibitors as effective as other antibiotics for acute sinusitis? A meta-analysis. BMJ 1998;317:632-7 »66. Vain yhdessä tutkimuksessa potilaita on seurattu pitempään, yhden vuoden ajan. Tänä aikana poskiontelotulehduksen uusiutuminen ja pitkittyminen olivat yhtä yleisiä amoksisilliinilla kuin lumelääkkeellä hoidetuilla «van Buchem FL, Knottnerus JA, Schrijnemaekers VJ ym. Primary-care-based randomised placebo-controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997;349:683-7 »67.
• Jos potilaalla on voimakkaat oireet, huono yleiskunto tai muu infektioalttiutta lisäävä perussairaus (ks. kohta Altistavat tekijät «»3), ennen mikrobilääkehoidon aloittamista on hyvä ottaa bakteeriviljelynäyte keskikäytävästä tai poskiontelopunktiolla ja tarvittaessa vaihtaa mikrobilääkitys viljelytuloksen ja herkkyysmäärityksen mukaan «Viljelynäytteen ottaminen sivuontelotulehduspotilaalla»3.

Poskiontelopunktio

• Tutkimuksia poskiontelopunktion tehosta äkillisen sivuontelotulehduksen hoidossa on tehty hyvin vähän «von Sydow C, Axelsson A, Jensen C. Acute maxillary sinusitis--a comparison between 27 different treatment modes. Rhinology 1982;20:223-9 »68, «Axelsson A, Grebelius N, Jensen C ym. Treatment of acute maxillary sinusitis. IV. Ampicillin, cephradine and erythromycinestolate with and without irrigation. Acta Otolaryngol 1975;79:466-72 »69. Kliinisen kokemuksen perusteella poskiontelopunktiosta voi kuitenkin olla hyötyä tietyissä potilasryhmissä.
• Työryhmän näkemyksen mukaan poskiontelopunktiolla saavutetaan mahdollisesti seuraavia hyötyjä:
  • Märkäerite saadaan poistetuksi.
  • Painekipu helpottuu.
  • Eritteestä saadaan bakteeriviljelynäyte.
  • Negatiivinen punktiolöydös sulkee pois märkäisen poskiontelotulehduksen.
• Poskiontelotulehduksessa punktiota voidaan harkita, jos oireet ovat voimakkaita tai tauti pitkittyy asianmukaisesta lääkityksestä huolimatta.
• Potilaat eivät yleensä koe punktiota niin epämiellyttäväksi kuin luullaan «Blomgren K, Eliander L, Hytönen M ym. How patients experience antral irrigation. Clin Med Insights Ear Nose Throat 2015;8:13-7 »70.
• Video poskiontelon huuhtelutekniikasta on nähtävissä Terveysportissa «http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/avaa?p_artikkeli=vid00106&p_haku=vid00106»8 (vaatii tunnistautumisen).
• Puudutus ennen punktiota voidaan yhtä hyvin tehdä lidokaiini-prilokaiinivoiteella kuin lidokaiinipumpulitikuilla. Limakalvon sively adrenaliiniin kostutetulla pumpulitikulla ennen puudutusta vähentää verenvuotoa limakalvosta. Voidepuudutus saattaa näistä olla potilaalle miellyttävämpi «EMLA cream instilled with a suction needle and syringe appears to produce similar anesthesia as lidocain-adrenaline solution and be better tolerated by patients.»B (vaatii tunnistautumisen).

Periaatteet

• Tämä suositus koskee yli 1-vuotiaita muuten terveitä lapsia.
  • Jos äkillistä bakteerien aiheuttamaa sivuontelotulehdusta epäillään alle 1-vuotiaalla tai lapsella, jolla on vaikea perussairaus (esim. immuunivajaus) tai immunosuppressiivinen lääkitys, hänet ohjataan suoraan korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin hoitoon.
• Selkeää määritelmää lasten sivuontelotulehduksesta ei ole. Tärkeintä on ymmärtää, milloin lapsen oireet ja löydöksen poikkeavat normaalista flunssasta.
• Poskionteloiden rakenteen vuoksi lapsilla erite ei pääse kerääntymään onteloihin ja äkillistä bakteerien aiheuttamaa sivuontelotulehdusta esiintyy harvoin.
  • Syntymähetkellä poskiontelot ovat hyvin pienet ja väljästi auki nenäkäytävään. Lapsen kasvaessa poskiontelot kasvavat alaspäin ja poskiontelon aukko, ostium, pienenee suhteessa ontelon kokoon (kuva «Nenän poski- ja otsaonteloiden kehitys»5
    
    ). Vasta teini-ikäisellä poskionteloiden rakenne alkaa vastata aikuisten poskionteloiden rakennetta.
• Lapsilla on flunssan aikana eritettä nenäkäytävän lisäksi lähes aina sivuonteloissa (ns. rinosinuiitti), eikä se vaadi mikrobilääkehoitoa.
• Kuvantamistutkimuksia ei tarvita.
• Turhia mikrobilääkehoitoja tulee välttää.
• Pitkittyneen märkäisen nuhan taustalla voi olla kookas tulehtunut kitarisa. Tyypillisiä oireita nuhan lisäksi ovat suuhengitys ja kuorsaaminen.
• Lapsilla sivuontelotulehduksen komplikaatio voi kehittyä nopeasti. Lapsi, jolla esiintyy silmäluomen, otsan pehmytkudoksen tai posken turvotusta ylähengitystieinfektion yhteydessä, on lähetettävä viipymättä päivystyspotilaana korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin hoitoon.

Diagnostiikka

• Diagnostiikan perustana on ymmärrys siitä, millainen on lapsen tavanomaisen flunssan luonnollinen kulku.
  • Virusten aiheuttama ylähengitystieinfektio alkaa usein muutaman päivän kuumeella. Muut oireet, kuten nuha ja päiväaikainen yskä, ovat pahimmillaan 1–3 päivää infektion alusta, kunnes ne helpottavat vähitellen seuraavan 2 viikon aikana «Lasten tavanomaisessa flunssassa esiintyy yleensä nenän tukkoisuutta, nuhaa, kuivaa yskää ja aivastelua. Oireet ovat pahimmillaan 1–3 päivää flunssan alusta ja lievittyvät 1–2 viikon aikana. Kuumetta on useimmiten 1–3 ensimmäisenä flunssapäivänä.»A, «Pappas DE, Hendley JO, Hayden FG ym. Symptom profile of common colds in school-aged children. Pediatr Infect Dis J 2008;27:8-11 »73, «Troullos E, Baird L, Jayawardena S. Common cold symptoms in children: results of an Internet-based surveillance program. J Med Internet Res 2014;16:e144 »74, «Thompson M, Vodicka TA, Blair PS ym. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review. BMJ 2013;347:f7027 »75.
• Noin 6–7 %:lla lapsista oireilun voimakkuus tai kesto poikkeaa tavanomaisesta ylähengitystieinfektiosta «Pappas DE, Hendley JO, Hayden FG ym. Symptom profile of common colds in school-aged children. Pediatr Infect Dis J 2008;27:8-11 »73, «Wald ER, Applegate KE, Bordley C ym. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics 2013;132:e262-80 »76:
  • Oireet (nuha ja päiväaikainen yskä) jatkuvat samanlaisina yli 10 päivää ilman merkkejä paranemisesta.
  • Oireet ensin helpottavat mutta palaavat voimakkaina (double sickening).
  • Oireet ovat voimakkaita (kuume ≥ 39°C, märkäinen nuha, huono yleistila) heti alusta saakka ja jatkuvat vähintään 3 peräkkäisen päivän ajan.
• Tällöin lapsi tulee tutkia huolellisesti ja mahdollisuuksien mukaan tulee selvittää muut oireilun selittävät tekijät, kuten
  • mahdollinen uusi virusinfektio
  • allerginen oireilu tai allerginen nuha
  • mahdollinen muu sairaus, kuten keuhkokuume tai virtsatieinfektio, joka selittää kuumeilun ja huonon yleistilan.
• Äkillistä bakteerien aiheuttamaa sivuontelotulehdusta voidaan epäillä, jos lapsen ylähengitystieinfektion kulku poikkeaa merkittävästi tavanomaisesta (oireet muuttumattomina yli 10 päivää, oireiden paheneminen, voimakkaat oireet) ja muut syyt on suljettu pois «Wald ER, Applegate KE, Bordley C ym. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics 2013;132:e262-80 »76.
• Lasten sivuontelotulehduksen diagnostiikka perustuu kliiniseen taudinkuvaan. Flunssan aikana kuvantamislöydökset sivuonteloissa ovat hyvin tavallisia «Kristo A, Uhari M, Luotonen J ym. Paranasal sinus findings in children during respiratory infection evaluated with magnetic resonance imaging. Pediatrics 2003;111:e586-9 »77, eikä röntgentutkimuksia tule lapsilla tehdä.
• Sivuonteloiden kaikututkimus on kehitetty ja tutkittu aikuispotilailla. Koska lapsilla poskionteloiden koko ja muoto vastaavat aikuisen poskionteloita vasta teini-ikäisenä, poskionteloiden kaikututkimus ei ole sitä ennen luotettava.
• Erotusdiagnostiikassa on muistettava, että vierasesine nenäkäytävässä voi aiheuttaa toispuoleisen märkäisen erityksen.

Hoito

• Lapsen äkilliseen flunssaan liittyy virusten aiheuttama rinosinuiitti, joka paranee ilman mikrobilääkitystä «Kristo A, Uhari M, Luotonen J ym. Cefuroxime axetil versus placebo for children with acute respiratory infection and imaging evidence of sinusitis: a randomized, controlled trial. Acta Paediatr 2005;9»78.
• Lapset, joilla oireiden ja löydösten perusteella epäillään äkillistä bakteerien aiheuttamaa sivuontelotulehdusta (ks. kohta Diagnostiikka «»4), saattavat hyötyä mikrobilääkehoidosta «Mikrobilääkehoito saattaa olla tehokas lasten sivuontelotulehduksen hoidossa.»C.
• Ensisijaiset mikrobilääkkeet ovat amoksisilliini ja amoksisilliini-klavulaanihappo (ks. taulukko «Mikrobilääkehoito, suositellut annokset ja lääkkeen valinnassa huomioitavat tekijät»1).
• Tulehduksen pitkittyessä mikrobilääkkeen valintaa voi tukea nenäeritteen viljelyn tulos «Kristo A, Uhari M, Kontiokari T ym. Nasal middle meatal specimen bacteriology as a predictor of the course of acute respiratory infection in children. Pediatr Infect Dis J 2006;25:108-12 »79, «Shaikh N, Wald ER, Jeong JH ym. Predicting response to antimicrobial therapy in children with acute sinusitis. J Pediatr 2014;164:536-41 »80.
• Tukihoitojen hyödystä lasten sivuontelotulehduksen hoidossa ei ole tutkimusnäyttöä
  • Oireenmukaista hoitoa, kuten nenän limakalvoturvotusta vähentäviä lääkkeitä, voidaan käyttää tilapäisesti.
  • Nenän suolavesihuuhtelu saattaa helpottaa rinosinuiitin oireita ja on pienilläkin lapsilla hyvin siedetty «Nasal saline irrigation might possibly have benefits for relieving the symptoms of acute upper respiratory tract infections (URTIs), but the evidence is insufficient.»D (vaatii tunnistautumisen), «Jeffe JS, Bhushan B, Schroeder JW Jr. Nasal saline irrigation in children: a study of compliance and tolerance. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012;76:409-13 »81.
• Lasten toistuvissa sivuontelotulehduksissa tai tulehduksen pitkittyessä tehdään lähete erikoissairaanhoitoon. Tällöin voidaan harkita kitarisaleikkausta, jonka yhteydessä tarvittaessa poskiontelot huuhdellaan ja otetaan bakteeriviljelynäyte resistenssimääritystä varten «Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J ym. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl 2012;23:3 p preceding table of contents, 1-298 »1, «Ramadan HH. Surgical management of chronic sinusitis in children. Laryngoscope 2004;114:2103-9 »82, «Lieser JD, Derkay CS. Pediatric sinusitis: when do we operate? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:60-6 »83, «Brietzke SE, Brigger MT. Adenoidectomy outcomes in pediatric rhinosinusitis: a meta-analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008;72:1541-5 »84.

Komplikaatiot

• Äkillisen bakteerien aiheuttaman sivuontelotulehduksen vakavat komplikaatiot ovat lapsilla harvinaisia, mutta niiden mahdollisuus on pidettävä mielessä, koska ne voivat kehittyä nopeasti ja vaatia välitöntä sairaalahoitoa «Pitkäranta A, Atula T, Hytönen M. Lasten sivuontelotulehduksiin liittyvät vakavat komplikaatiot. Duodecim 1999;115:1306-10 »85.
• Komplikaatioita ovat silmäluomen turvotus (preseptaalinen selluliitti) ja silmäkuopan selluliitti tai märkäpesäke (kuva «Lapsen orbitaselluliitti äkillisen bakteerien aiheuttaman sivuontelotulehduksen komplikaationa»6
  
  ). Silmäkuopan komplikaatio voi olla näköä uhkaava ja vaatia päivystysleikkaushoitoa. Kallonsisäisiä komplikaatioita ovat epiduraali- ja subduraaliabsessi sekä sinus cavernosuksen tai sagittaliksen tromboosi.
• Vakavan komplikaation mahdollisuuteen viittaavia oireita ovat nuhaisen lapsen toispuoleinen luomiturvotus, voimakas päänsärky, otsan alueen turvotus ja arkuus, värinäön heikkenemä, näön heikkenemä, kaksoiskuvat ja heikentynyt yleistila.

Etiologia

• Pitkittynyttä sivuontelotulehdusta ylläpitäviksi tekijöiksi on arveltu bakteereita, bakteerien muodostamia biofilmejä, sieniä, viruksia, allergiaa tai ympäristötoksiineja «Ramakrishnan Y, Shields RC, Elbadawey MR ym. Biofilms in chronic rhinosinusitis: what is new and where next? J Laryngol Otol 2015;129:744-51 »87. Erityisesti toispuoleisissa sivuontelotulehduksissa etiologisena tekijänä on usein hammasinfektio «Matsumoto Y, Ikeda T, Yokoi H ym. Association between odontogenic infections and unilateral sinus opacification. Auris Nasus Larynx 2015;42:288-93 »88.
• Pitkittyneissä sivuontelotulehduksissa todetaan samoja bakteereja kuin äkillisissä, mutta myös niistä poikkeavia bakteereja, kuten Pseudomonas aeruginosaa «Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J ym. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl 2012;23:3 p preceding table of contents, 1-298 »1, «Jervis Bardy J, Psaltis AJ. Next Generation Sequencing and the Microbiome of Chronic Rhinosinusitis: A Primer for Clinicians and Review of Current Research, Its Limitations, and Future Directions. Ann»89.
• Usein toistuvat sivuontelotulehdukset liittyvät toistuviin ylähengitystieinfektioihin, tartuntakuormaan ja huonosti tunnettuihin vaihteluihin paikallisessa ja yleisessä vastustuskyvyssä infektioille.
• Polyypit ovat hyvänlaatuisia nenän limakalvon pullistumia, joiden aiheuttajaa ei tiedetä. Ne tukkivat nenäkäytävää ja aiheuttavat hajuaistin heikkenemistä. Polypoottisessa limakalvossa todetaan usein eosinofiilinen inflammaatio, joka aiheuttaa limakalvoturvotusta ja huonontaa limakalvon värekarvatoimintaa, jolloin nenäkäytäviin ja sivuonteloihin kerääntyy paksua, sitkeää limaa. Astmaatikoista nenäpolyyppeja todetaan noin 10–15 %:lla «Larsen K. The clinical relationship of nasal polyps to asthma. Allergy Asthma Proc 1996;17:243-9 »90, «Stevens WW, Schleimer RP, Kern RC. Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps. J Allergy Clin Immunol Pract 2016;4:565-72 »91.
• Pitkittyneen tai usein toistuvan sivuontelotulehduksen diagnostiikka perustuu anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen, kuvantamistutkimuksiin ja märkäeritteen mikrobiviljelyihin.
  • Oireet ja löydökset ovat pääosin samoja kuin äkillisessä tulehduksessa, mutta voimakas paikallinen kipu ja kuume ovat epätyypillisiä oireita.
  • Diagnoosiin saadaan lisävarmuutta kuvantamistutkimuksilla tai poskiontelopunktiolla.
• Jos tulehdusoireilua on toistuvasti myös alemmissa hengitysteissä, harkitaan mahdollisten immuunipuutostilojen selvittämistä «Schwitzguébel AJ, Jandus P, Lacroix JS ym. Immunoglobulin deficiency in patients with chronic rhinosinusitis: Systematic review of the literature and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2015;136:152»92.

Hoito

• Pitkittyneiden sivuontelotulehdusoireiden ensisijainen hoito ovat nenäontelon suolavesihuuhtelut «Nasal saline irrigation may relief symptoms in chronic rhinosinusitis.»C (vaatii tunnistautumisen) ja nenän paikallinen kortikosteroidi «Topical steroid may have beneficial effects on symptom control of chronic rhinosinusitis with or without polyps. For disease severity, there may be improvement for all symptoms. There are probably no differences between intranasal steroids.»C (vaatii tunnistautumisen) «Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J ym. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl 2012;23:3 p preceding table of contents, 1-298 »1.
  • Nenästeroidit voivat kuivattaa limakalvoa. Nenän limakalvoa voi tarvittaessa kostuttaa keittosuolatipoilla, -suihkeella tai nenäkannulla tai öljytipoilla tai -suihkeilla.
  • Potilasvideot nenähuutelukannun sekä nenäsuihkeen käytöstä ovat nähtävissä Terveyskylän Allergia- ja astmatalossa «https://www.terveyskyla.fi/allergia-astmatalo/allerginen-nuha/allergisen-nuhan-hoito/nen%C3%A4suihkeen-ja-tippojen-k%C3%A4ytt%C3%B6»7.
• Jos nenässä tai nenänielussa todetaan märkäistä eritettä, otetaan bakteeriviljely ja sen perusteella harkitaan mikrobilääkehoitoa.
• Kliinistä kontrollia suositellaan 1–2 kuukauden kuluttua «Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J ym. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl 2012;23:3 p preceding table of contents, 1-298 »1.
  • Jos oireet ovat parantuneet, hoidon jatkosta päätetään potilaan aiemman sivuontelotulehdusanamneesin perusteella.
• Jos oireet jatkuvat, suositellaan NSO-kuvausta ja mikrobiviljelyn tekemistä keskikäytävästä tai poskiontelopunktion yhteydessä. Niiden perusteella arvioidaan lisälääkityksen tarve. Lisähoidon jälkeen tehdään seurantatutkimus. Jos oireet eivät ole helpottaneet hoidon avulla, suositellaan lähetettä erikoissairaanhoitoon.
• Altistavat tekijät (esim. tupakointi ja allergiat) tulee selvittää ja hoitaa mahdollisuuksien mukaan ennen leikkaushoidon harkitsemista «Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J ym. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl 2012;23:3 p preceding table of contents, 1-298 »1.

Hammasperäinen poskiontelotulehdus

• Poskiontelotulehdus voi syntyä yläleuan poski- tai välihampaan tulehduksen seurauksena. Yleisin hammasperäinen syy on juuren kärjen tulehdus eli apikaalinen parodontiitti. Muita syitä voivat olla pitkälle edennyt hampaan kiinnityskudoskato eli parodontiitti, hampaan poiston yhteydessä syntynyt yhteys poskiontelon ja suuontelon välille, hammastrauma, hammasimplanttiin liittyvä tulehdus, poskiontelon pohjan nosto ja luusiirteiden käyttö implanttihoitojen yhteydessä «Vidal F, Coutinho TM, Carvalho Ferreira D ym. Odontogenic sinusitis: a comprehensive review. Acta Odontol Scand 2017;75:623-633 »99.
• Tyypillisessä tapauksessa poskiontelotulehdus on pitkittynyt ja toispuoleinen, erite on pahanhajuista ja bakteeriviljelyssä esiintyy anaerobeja. Infektion aiheuttanut hammas voi olla kipeä, mutta myös oireeton.
  • Toispuoleisissa poskiontelotulehduksissa hammasetiologia on yleisempi ja saattaa olla taustalla jopa 70 %:ssa tapauksista «Matsumoto Y, Ikeda T, Yokoi H ym. Association between odontogenic infections and unilateral sinus opacification. Auris Nasus Larynx 2015;42:288-93 »88.
• Märkäeritteen viljelynäyte on aiheellinen mikrobiologian selvitystä varten «Puglisi S, Privitera S, Maiolino L ym. Bacteriological findings and antimicrobial resistance in odontogenic and non-odontogenic chronic maxillary sinusitis. J Med Microbiol 2011;60:1353-9 »100.
• Jos äkillisen poskiontelotulehduksen syyksi epäillään hammastulehdusta, otetaan ortopantomografia tai hampaan kartiokeilatutkimus, aloitetaan anaerobit huomioon ottaen mikrobilääkitys ja potilas ohjataan hammaslääkärin hoitoon.

Astma ja sivuontelotulehdus

• Sivuontelotulehdus pahentaa astmaoireita, joten tulehduksen hoidossa kannattaa olla aktiivinen «Huang CC, Wang CH, Fu CH ym. The link between chronic rhinosinusitis and asthma: A questionnaire-based study. Medicine (Baltimore) 2016;95:e4294 »101, «Rix I, Håkansson K, Larsen CG ym. Management of chronic rhinosinusitis with nasal polyps and coexisting asthma: A systematic review. Am J Rhinol Allergy 2015;29:193-201 »102.
• Jos astmaatikolla todetaan nenäpolyypit ja ASA-yliherkkyys, tautikokonaisuudesta käytetään nimeä Samterin triadi ja nykyisin myös Aspirin-exacerbated respiratory disease, AERD.

Raskaus ja sivuontelotulehdus

• Raskauden aikana elimistössä esiintyy turvotusta. Myös nenän limakalvoturvotus on yleistä, ja se voi tukkia sivuonteloiden aukot nenäonteloon. Tällöin sivuontelotulehduksen riski suurenee ja infektiot voivat olla oireiltaan tavallista hankalampia «Incaudo GA. Diagnosis and treatment of allergic rhinitis and sinusitis during pregnancy and lactation. Clin Rev Allergy Immunol 2004;27:159-77 »103, «Lal D, Jategaonkar AA, Borish L ym. Management of rhinosinusitis during pregnancy: systematic review and expert panel recommendations. Rhinology 2016;54:99-104 »104.
• Raskaana olevan potilaan sivuontelotulehduksen paikallishoito voidaan toteuttaa samalla tavoin kuin muilla potilailla mutta mahdollinen mikrobilääke valitaan niin, että huomioidaan lääkkeen sopivuus raskauden aikana (esim. amoksisilliini ja kefaleksiini).

Leikatun poskiontelon äkilliset tulehdukset

• Leikatussa ontelossa esiintyy usein vähäistä nestekertymää «Räsänen L, Kuusisto P, Penttilä M ym. Comparison of immunologic tests in the diagnosis of occupational asthma and rhinitis. Allergy 1994;49:342-7 »105.
• Leikattujen potilaiden poskionteloeritteen viljelyssä löydetään useammin Pseudomonas aeruginosaa ja gramnegatiivisia aerobisia bakteereja mutta vähemmän anaerobeja kuin leikkaamattomilla potilailla. Myös beetalaktamaasia tuottavat bakteerikannat ovat leikatuissa onteloissa yleisiä «Brook I, Frazier EH. Correlation between microbiology and previous sinus surgery in patients with chronic maxillary sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110:148-51 »106, «Bhattacharyya N, Kepnes LJ. The microbiology of recurrent rhinosinusitis after endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:1117-20 »107.
• Jos potilaalla on voimakkaita äkillisen poskiontelotulehduksen oireita, FESS-leikkauksessa olleilla ontelo voidaan huuhdella tylpällä lavaatiokärjellä keskikuorikon alta tai vaihtoehtoisesti punktoida normaaliin tapaan alakuorikon alta. Terveysportissa on video lavaatiosta «http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/avaa?p_artikkeli=vid00105&p_haku=vid00105»9 (vaatii tunnistautumisen). Muutoin hoito toteutetaan kuten äkillisessä sivuontelotulehduksessa.
• Jos potilaalle on tehty poskiontelon radikaalileikkaus (Caldwell–Lucin leikkaus), hänellä on alakuorikon alla aukko (kuva «Nenäontelon ja sivuonteloiden rakenne»1
  
  ), jonka kautta erite voidaan huuhdella lavaatiokärjellä. Poskiontelopunktiota ei voi tehdä.
  • Caldwell-Lucin leikkauksella leikattu poskiontelo arpeutuu, joten tavallisesta NSO-kuvasta tai ultraäänitutkimuksesta ei ole diagnostiikassa hyötyä.

Sidonnaisuudet

Maija Hytönen: Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Medtronic FESS-kongressin osallistumismaksu lokakuu 2016)

Eero Ilkko: Ei sidonnaisuuksia

Jukkapekka Jousimaa: Ei sidonnaisuuksia

Helena Liira: Aiempi työsuhde Attendo Terveyspalvelut Oy. Ei ole osallistunut päätöksentekoon palvelujen järjestämistä koskevien kysymysten osalta.

Johanna Nokso-Koivisto: Ei sidonnaisuuksia

Jura Numminen: Luentopalkkio (Medtronic, Olympus), Osakeomistus (Orion)

Tapio Pirilä: Luentopalkkio (Useat lääkealan yritykset), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Useat lääkealan yritykset )

Marjo Renko: Ei sidonnaisuuksia

Raija Sipilä: Ei sidonnaisuuksia

Jaana Vuopio: Lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim), konsultaatiopalkkio Thermo Fisher Scientific Oy