Sieni-infektiot ihossa, hiuksissa ja kynsissä (diagnostiikka)
Käypä hoito -suositus |  Julkaistu: 2010-03-12   | Tila: voimassa  |  Aihepiiri(t): Ihotaudit, Infektiosairaudet, Kliininen mikrobiologia, Työterveyshuolto, Yleislääketiede
Mikä on Käypä hoito -suositus?
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n ja Kliiniset Mikrobiologit ry:n asettama työryhmä
PDF Tulosta

Sieni-infektiot ihossa, hiuksissa ja kynsissä (diagnostiikka)

Käypä hoito
12.3.2010
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n ja Kliiniset Mikrobiologit ry:n asettama työryhmä

Koosteet

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «»1

Keskeinen sanoma

  • Sieninäytteen otosta päättää hoitava lääkäri.
  • Näyte otetaan ennen sienilääkehoidon aloitusta.
  • Oikea näytteenottotekniikka on diagnostiikan kulmakivi.
  • Näytteen voi ottaa vain tähän tehtävään koulutettu ammattihenkilö, ja tutkia vain toimiluvan omaava laboratorio.
  • Näyte tutkitaan sekä suoraan mikroskopoimalla että viljelemällä.
  • Hoitavan lääkärin ja laboratoriotutkimuksesta vastaavan mikrobiologin on arvioitava, onko todetulla sienikasvustolla merkitystä potilaan iho- tai kynsimuutosten aiheuttajina. Silsasieni- eli dermatofyyttilöydös on kliinisesti merkitsevä, kun taas hiiva- ja homesienet ovat useimmiten harmittomia saprofyytteja, joita ei tarvitse lääkkeillä eliminoida.

Tavoitteet

  • Tämän suosituksen tavoitteena on ylläpitää yhtenäistä käytäntöä
    • ihon, hiusten ja kynsien sieninäytteiden otossa, laboratoriotutkimuksissa ja niiden vastauksissa sekä
    • todettujen sienien kliinisen merkityksen arvioinnissa taudinaiheuttajina.

Kohderyhmät

  • Suositus on tarkoitettu perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa
    • sieninäytteitä ottavalle
    • laboratoriodiagnostiikkaa tekevälle ja
    • sieni-infektioita hoitavalle henkilökunnalle.

Sienidiagnostiikan kliininen merkitys

  • Iho- ja kynsimuutosten etiologian selvittäminen on tärkeää, koska monet ihon ja kynsien sairaudet muistuttavat sienitauteja.
  • Sieninäytteet on otettava ennen hoidon aloittamista, sillä hoito sienilääkkeillä estää luotettavan mykologisen diagnostiikan kuukausiksi.
  • Hoitoajat hiuspohjan, kämmenien ja jalkapohjien infektioissa ovat viikkoja ja kynsi-infektioissa useita kuukausia. Etenkin sisäisillä sienilääkkeillä on myös haittavaikutuksia, joten hoidon on perustuttava oikeaan diagnoosiin.

Sienitautien aiheuttajat

Taulukko 1. Ihon, hiuspohjan ja kynsien silsasieni-infektioiden tavallisimmat aiheuttajat Suomessa yleisyysjärjestyksessä.
Sijainti Tavallisimmat aiheuttajat
Jalkaterä ja nivustaive Trichophyton rubrum
Trichophyton mentagrophytes
Epidermophyton floccosum
Vartalo ja kasvot Trichophyton rubrum
Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans
Microsporum canis
Trichophyton verrucosum
Trichophyton equinum
Hiuspohja Trichophyton violaceum
Trichophyton tonsurans
Microsporum audouinii
Microsporum canis
Trichophyton soudanense
Trichophyton mentagrophytes
Kynnet Trichophyton rubrum
Trichophyton mentagrophytes
Taulukko 2. Pintanäytteiden dermatofyyttilöydökset Suomessa vuonna 2008. Tiedot sienilöydöksistä kerätty sieniviljelydiagnostiikkaa tekevistä laboratorioista eri yliopistosairaaloista (Helsinki, Turku, Tampere, Oulu, Kuopio).
Dermatofyytti Määrä
Trichophyton rubrum 4 357
Trichophyton mentagrophytes 527
Trichophyton violaceum 64
Trichophyton tonsurans 50
Epidermophyton floccosum 34
Trichophyton soudanense 15
Microsporum audouinii 12
Microsporum canis 8
Taulukko 3. Vuoden 2008 pintanäytteiden määrät. Näytemäärissä mukana myös limakalvonäytteet (lukuun ottamatta HUSLAB:n näytteitä, joissa mukana vain iho- ja kynsinäytteet).
Laboratorio Tutkittujen näytteiden määrä
HUSLAB 8 689
Oulu 2 673
Kuopio 1 946
Tampere 3 011
Turku 3 400
Yhteensä 19 719

Sienitautien yleisyydestä

Sienitautien kliininen kuva

Silsasieni- eli dermatofyytti-infektiot

Kynnen silsasieni-infektiot

Ihon silsasieni-infektiot; jalkaterän ja käsien silsa

Ihon silsasieni-infektiot; nivusalueen silsa

Ihon silsasieni-infektiot; vartalon silsa

Ihon silsasieni-infektiot; hiuspohjan silsa

Hiivasieni-infektiot

Sieninäytteen ottaminen

Yleistä

Näytteenotto

  • Ennen näytteenottoa näytteenottoalue on puhdistettava kontaminoivista mikrobeista pyyhkimällä se 80-prosenttisella alkoholilla, ks. kuva «Näytteenottokohdan puhdistus»312 .
  • Mahdollisimman hienojakoista näytettä on otettava runsaasti, jotta se riittää sekä natiivitutkimukseen että viljelynäytteeksi.
  • Kuivien näytteiden (hilse, kynsi, hius) kuljetukseen sopii kierrekorkillinen matala muovipurkki tai kirjekuori, ks. kuva «Sieninäytteen kuljetuspakkaus»313 .
  • Kostean alueen (myös hiivainfektiota epäiltäessä) näytteet otetaan geeliin kostutetulla vanupuikolla geelikuljetusputkeen, koska hiivat eivät kestä kuivumista näytteen kuljetuksen aikana.
  • Vanutikkuun otetusta näytteestä ei voida enää laboratoriossa valmistaa natiivipreparaattia, joten natiivitutkimusta varten sivelynäyte valmistetaan kostealta näytealueelta objektilasille jo näytettä otettaessa. Lasi ilmakuivataan ennen lähetystä.
  • Savipuolen aiheuttajan (Malassezia-hiivojen) osoittamiseksi näyte voidaan ottaa läpinäkyvällä teipillä, joka painetaan ensin ihomuutosta vasten ja sitten objektiivilasille natiivitutkimusta varten. Objektilasille ennen teipin kiinnittämistä pantu tippa 0.25-prosenttista metyleenisiniliuosta värjää sienirakenteet helpommin tunnistettaviksi.

Kynsinäytteet

Iho (vartalo, raajat, kasvot)

  • Näyte otetaan sienen infektoimaksi epäillyn alueen reunalta, joka on yleensä koholla, hilseilevä ja punoittava.
  • Näyte otetaan raaputtaen sairaan ja terveen alueen rajalta steriilillä veitsellä, kauhalla tai kyretillä.
  • Jos infektoituneella ihoalueella on rakkuloita, niiden katto irrotetaan näytemateriaaliksi atuloilla ja saksilla. Näytteeseen voidaan ottaa materiaalia myös infektioalueella olevista pustuloista.
  • Jalkapohjan ja kämmenen infektioissa materiaalia kerätään koko oirealueelta.
  • Ihon hiivainfektiota epäiltäessä näyte otetaan oirealueen reunamien ulkopuolisista "satelliiteista".

Hiuspohja

  • Näytteeseen raaputetaan runsaasti hilsettä.
  • Jos muutoksessa on katkenneiden hiusten tynkiä, niitä nypitään näytteeseen runsaasti "juurineen".
  • Jos katkenneita hiuksia ei ole, tutkittavien hiusten latvaosat leikataan pois, ja näytteeksi nypitään noin 1–2 cm pitkiä tyviosia "juurineen".
  • Voimakasoireisessa kerion-tyyppisessä hiuspohjan infektiossa otetaan hiusnäytteiden lisäksi märkäeritettä kuivalla vanutikulla geelikuljetusputkeen.

Näytteen lähettäminen laboratorioon

  • Hilse-, kynsi- ja hiusnäytteet säilyvät kuivina hyvin huoneenlämmössä. Ne voidaan lähettää normaalina postilähetyksenä «Suhonen R, Dawber RP, Ellis D. Fungal infections of the skin, hair and nails. Martin Dunitz Ltd. London 1999»28.
  • Hiivat ja kosteat näytteet eivät kestä kuivumista, joten ne on lähetettävä tutkittavaksi mikrobiologian laboratorioon geelikuljetusputkessa.
  • Kaikki sieninäytteet tulee toimittaa laboratorioon tutkittaviksi kolmen vuorokauden kuluessa «Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA (toim.). Manual of Clinical Microbiology. ASM Press, Washington D.C. 9th edition, 2007, vol 2.»29.
  • Näyteastiassa pitää olla tunnistetieto, jonka avulla näyte voidaan yksiselitteisesti yhdistää lähetteeseen.
  • Lähetteestä (sähköinen tai paperilähete) pitää ilmetä
    • potilaan nimi ja täydellinen henkilötunnus, näytteenottopäivä, pyydetty laboratoriotutkimus (Sk-SienVi, Kuntaliiton nro 3509)
    • tutkimuksen pyytäjä (myös toimipaikka), laskutustiedot ja hoitavan lääkärin nimi ja puhelinnumero tai sähköpostiosoite
    • näytteenottokohta tarkasti (esimerkiksi varvasväli, nivustaive, jalkapohja, kämmen, kasvot, hiuspohja, varpaan- tai sormenkynsi)
    • kliininen kysymyksenasettelu (sieni-infektion pois sulkeminen tai epäily infektiosta sekä sille oleellisesti altistavat sairaudet tai vammat ja lääkehoidot, ulkomaanmatkat ja eläinkontaktit)
    • edeltävä sienilääkitys. Jos näyte otetaan sienilääkityksen varoaikana, siitä on mainittava lähetteessä.

Näytteen tutkiminen laboratoriossa

Suora mikroskopointi eli natiivitutkimus

  • Näytteen suora mikroskopointi on sieni-infektioiden diagnostiikassa keskeisin ja vaativin tutkimus, minkä vuoksi sieninäytteiden natiivi- ja viljelytutkimuksia ei voida eriyttää eikä porrastaa. Tekijän tulee olla tehtävään perehdytetty ammattihenkilö.
  • Natiivitutkimuksen; ks. kuvat «Dermatofyyttisienen rihmaa»320 , «Dermatofyyttisienen artrokonidioketjuja»321 , «Scopulariopsis brevicaulis -sienen sienirihmaa»322 , «Scopulariopsis brevicaulis -sienen itiöitä»323 , perusteella on mahdollista tehdä päätelmiä löydöksen kliinisestä merkityksestä, vaikka viljelytulos jäisikin negatiiviseksi.
  • Natiivitutkimukseen tarvitaan mahdollisimman hienojakoista näytettä. Ennen mikroskopointia natiivitutkimukseen varattu osa näytemateriaalista käsitellään 10–20-prosenttisella kaliumhydroksidilla, jonka haitallinen kiteytyminen voidaan estää glyserolin lisäyksellä. Paksun näytteen varovainen kuumennus (ei saa kiehua, koska silloin muodostuu artefakteja) muuttaa kudoksen läpinäkyväksi, jolloin sienirakenteet ovat helpommin tunnistettavissa.
  • Näyte mikroskopoidaan sellaisenaan faasikontrastimikroskoopilla. Luotettavampi tulos saadaan kuitenkin käyttämällä fluoresenssimikroskooppia ja optisia kirkasteita.
  • Varsinkin natiivitutkimuksessa löydettyjen opportunistisienten rakenteiden tulee vastata viljelyssä kasvaneiden sienten rakenteita, koska vain siinä tapauksessa voidaan tehdä päätelmiä löydösten kliinisestä merkityksestä.
  • Natiivitutkimuksessa löydettyjen sienirakenteiden tunnistus on erityisen tärkeää myös niissä tapauksissa, joissa toistettujenkin sieniviljelyjen tulokset jäävät negatiivisiksi.
  • Tyypilliset artrosporiketjut sienirihmassa viittaavat dermatofyyttilöydökseen, mutta ne eivät läheskään aina ole nähtävissä.
  • Natiivitutkimuksen perusteella sientä ei pystytä tunnistamaan lajitasolle eikä myöskään arvioimaan, onko sienilöydös elävää vai kuollutta.

Viljely

Sienten tunnistus

  • Elatusalustalla kasvava sienikasvusto tunnistetaan mikroskooppisesti.
    • Dermatofyytit tunnistetaan aina lajitasolle.
    • Dermatofyyttisienilajin tunnistus vaatii makroskooppisen pesäkemorfologian – siis pesäkkeen ja sen taustan värin – tunnistuksen referenssielatusaineella ja sen lisäksi lajispesifisten mikroskooppisten rakenteiden tunnistuksen.
    • Trichophyton- ja Microsporum-sukuihin kuuluu myös maaperässä esiintyviä lajeja, jotka eivät aiheuta ihmiselle infektioita, mutta voivat kolonisoida vaurioitunutta kynttä.
    • Tarkka lajinmääritys on tärkeää myös tartuntalähteen jäljittämisessä ja epidemiologisten riskien arvioinnissa.
  • Vaikka sykloheksimidiä sisältävä DTM-kasvualusta on vahvasti selektiivinen dermatofyyttien suhteen, elatusaineen avulla havaittu kasvu ja värireaktio eivät yksin riitä dermatofyytin nimeämiseen, koska myös monet saprofyyttiset sienet (kontaminanttihomeet) sietävät sykloheksimidiä. Ne voivat kasvaa tällä elatusalustalla vaaleina kasvustoina ja tuottaa aineenvaihduntatuotteita, jotka muuttavat elatusaineessa olevan pH-indikaattorin värin.
    • DTM-kasvualustalla kasvavista sienistä tulee aina tehdä jatkoviljelyt toisella elatusalustalla, koska sykloheksimidi voi vaikuttaa myös dermatofyyttien mikroskooppiseen ja makroskooppiseen morfologiaan (sienipesäkkeen värejä ei voida tunnistaa DTM-kasvualustalta).
    • DTM-alustassa oleva fenolipunaindikaattori muuttuu helposti punaiseksi jo yksittäisessä bakteerikontaminaatiossa.
  • Iho- ja kynsinäytteiden runsaat hiivakasvustot tunnistetaan lajitasolle. Candida albicans on yleisin löydös.
    • Muut hiivat ovat iho- ja kynsisairauksissa harvoin primaarisia patogeeneja.
    • Hiivadiagnostiikassa poikkeuksen muodostavat tehohoito- ja immunopuutteiset potilaat. Näiden potilaiden kaikki hiivalöydökset tunnistetaan aina lajitasolle.
  • Malassezia-hiivojen pityriasis versicoloria aiheuttava rihmamuoto tunnistetaan natiivinäytteestä.
  • Iho-, hius- ja kynsinäytteistä kasvavat homeet ovat yleensä merkityksettömiä löydöksiä, mutta
    • ne on osattava erottaa dermatofyyteistä sekä iho- ja kynsinäytteissä esiintyvistä saprofyyttisistä sienistä, jotka voivat joskus esiintyä opportunistisina patogeeneinä.
  • Ennen kuin homelöydöstä voidaan epäillä infektion aiheuttajaksi, sen on pitänyt löytyä toistuvasti hyvin puhdistetusta näytteenottokohdasta sekä natiivitutkimuksessa että sieniviljelyssä (natiivinäytteestä löydettyjen sienirakenteiden on vastattava viljelyssä kasvaneen sienen rakenteita).

Laboratoriovastaus

  • Natiivitutkimuksen vastaus annetaan heti sen valmistuttua.
  • Jos näytteestä kasvaa yksiselitteistä sieni-infektioiden aiheuttajaa eli dermatofyyttiä, vastaus annetaan heti lajinimen varmistuttua (yleensä kahden viikon kuluessa).
  • Viljelyvastaus annetaan viimeistään neljän viikon kuluttua. Vastausta täydennetään tarvittaessa myöhemmin lisävastauksella.
  • Laboratoriovastauksessa kommentoidaan natiivi- ja viljelylöydöksen vastaavuutta, löydöksen todennäköistä merkitystä taudinaiheuttajana ja tarkistusnäytteiden tarpeellisuutta.

Löydösten kliinisen merkityksen arviointi

Natiivilöydös

  • Positiivinen silsasienilöydös natiivitutkimuksessa tukee kliinistä sieni-infektiodiagnoosia, mutta vasta silsaa aiheuttavan dermatofyytin löytyminen viljelyllä varmistaa diagnoosin.
  • Kliinikko päättää tapauskohtaisesti, onko potilaan kannalta tärkeämpää odottaa diagnoosin varmistavaa viljelytulosta (mahdollisesti jopa tarkistusviljelyn tulosta) tai aloittaa lääkitys nojautuen vain suuntaa-antaviin tuloksiin eli kliiniseen kuvaan ja natiivilöydökseen.
  • Natiivipositiivinen ja viljelynegatiivinen sienilöydös voi johtua edeltävästä sienilääkityksestä «Sisäisesti käytettäviä sienilääkkeitä esiintynee kynsissä ja iholla sienikasvua hillitsevinä pitoisuuksina pitkään hoidon päättymisen jälkeen.»C, näytettä kolonisoivista saprofyyteistä tai epäonnistuneesta näytteenotosta.
  • Savipuolen diagnostiikassa ei viljelynäytteestä ole hyötyä, koska Malassezia-lajeja saadaan kasvatetuksi lähes jokaisen ihmisen oireettomaltakin iholta. Diagnoosi on kliininen, mutta voidaan varmistaa natiivitutkimuksella.
  • Malassezia-lajien aiheuttamaa follikuliittia epäiltäessä paras tutkimus on stanssibiopsia, joka osoittaa hiivasoluja follikkelissa.

Viljelylöydös

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n ja Kliiniset Mikrobiologit ry:n asettama työryhmä

Sieni-infektiot ihossa, hiuksissa ja kynsissä -suosituksen historiatiedot «Sieni-infektiot ihossa, hiuksissa ja kynsissä (diagnostiikka), Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»7

Puheenjohtaja:

Pekka Kirstilä, LL, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri; Turun terveystoimi

Jäsenet:

Hannele Heikkilä, dosentti, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri; Iho- ja Allergiasairaala

Markku Koskela, dosentti, ylilääkäri; Oulun yliopistollinen sairaala, mikrobiologian laboratorio

Pirkko Koukila-Kähkölä, FK, mykologi, erikoistuva sairaalamikrobiologi; HUSLAB, mykologian yksikkö

Raimo Suhonen, professori, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri; Terveystalo, Mikkeli

Elina Heikkilä, LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (Käypä hoito -toimittaja)

Sidonnaisuudet

Hannele Heikkilä: Osallistunut ulkomaisiin kokouksiin ja konferensseihin lääkealan yritysten kustantamana (Basilea, Janssen-Clilag, Leo-Pharma, Merck-Serono, MSD, Schering-Plough, Wyeth). Toiminut luennoitsijana lääkealan yritysten koulutuksissa ja saanut niistä palkkion (Leo-Pharma, Schering-Plough). Tehnyt lääketutkimusta ja saanut siitä palkkion (Janssen-Cilag). Kirjoittanut asiantuntija-artikkelin ja saanut siitä palkkion (Leo-Pharma).

Pekka Kirstilä: Ei sidonnaisuuksia.

Markku Koskela: Ei sidonnaisuuksia.

Pirkko Koukila-Kähkölä: Ei sidonnaisuuksia.

Raimo Suhonen: Antanut asiantuntija-apua lääkealan yritykselle ja saanut siitä palkkion (Leo-Pharma Oy).

Elina Heikkilä: Ei sidonnaisuuksia.

Kirjallisuusviite

Sieni-infektiot ihossa, hiuksissa ja kynsissä (diagnostiikka) (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n ja Kliiniset Mikrobiologit ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»1

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

  1. Gupta AK, Jain HC, Lynde CW ym. Prevalence and epidemiology of unsuspected onychomycosis in patients visiting dermatologists' offices in Ontario, Canada--a multicenter survey of 2001 patients. Int J Dermatol 1997;36:783-7 «PMID: 9372358»PubMed
  2. Hay RJ, Clayton YM, De Silva N ym. Tinea capitis in south-east London--a new pattern of infection with public health implications. Br J Dermatol 1996;135:955-8 «PMID: 8977718»PubMed
  3. Cuétara MS, Del Palacio A, Pereiro M ym. Prevalence of undetected tinea capitis in a prospective school survey in Madrid: emergence of new causative fungi. Br J Dermatol 1998;138:658-60 «PMID: 9640375»PubMed
  4. Heikkilä H, Stubb S. Pälvisilsaa maahanmuuttajilla. Duodecim 1998;114:1472-5 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo80322»2 «PMID: 11552234»PubMed
  5. Clayton YM. Clinical and mycological diagnostic aspects of onychomycoses and dermatomycoses. Clin Exp Dermatol 1992;17 Suppl 1:37-40 «PMID: 1458663»PubMed
  6. Summerbell RC, Kane J, Krajden S. Onychomycosis, tinea pedis and tinea manuum caused by non-dermatophytic filamentous fungi. Mycoses 1989;32:609-19 «PMID: 2533665»PubMed
  7. Elewski BE. Large-scale epidemiological study of the causal agents of onychomycosis: mycological findings from the Multicenter Onychomycosis Study of Terbinafine. Arch Dermatol 1997;133:1317-8 «PMID: 9382581»PubMed
  8. Richardson MD. Effect of Lamisil and azole antifungals in experimental nail infection. Dermatology 1997;194 Suppl 1:27-31 «PMID: 9154398»PubMed
  9. Jayatilake JA, Tilakaratne WM, Panagoda GJ. Candidal onychomycosis: a mini-review. Mycopathologia 2009;168:165-73 «PMID: 19484505»PubMed
  10. Prevalence, morbidity, and cost of dermatological diseases. J Invest Dermatol 1979;73:395-401 «PMID: 501137»PubMed
  11. Götz H, Hantschke D. [A glance at the epidemiology of dermatomycoses in the coal mining industry]. Hautarzt 1965;16:543-8 «PMID: 5871099»PubMed
  12. Suhonen R, Lehmuskallio E, Pylkkänen J, Kiistala U. Palvelukseen astuneiden varusmiesten jalka- ja nivussilsa. Ann Med Milit Fenn 1982;57:192-7
  13. Ghannoum MA, Hajjeh RA, Scher R ym. A large-scale North American study of fungal isolates from nails: the frequency of onychomycosis, fungal distribution, and antifungal susceptibility patterns. J Am Acad Dermatol 2000;43:641-8 «PMID: 11004620»PubMed
  14. Gupta AK, Jain HC, Lynde CW ym. Prevalence and epidemiology of onychomycosis in patients visiting physicians' offices: a multicenter canadian survey of 15,000 patients. J Am Acad Dermatol 2000;43:244-8 «PMID: 10906646»PubMed
  15. Heikkilä H, Stubb S. The prevalence of onychomycosis in Finland. Br J Dermatol 1995;133:699-703 «PMID: 8555019»PubMed
  16. Lehenkari E, Silvennoinen-Kassinen S. Dermatophytes in northern Finland in 1982-90. Mycoses 1995;38:411-4 «PMID: 8569818»PubMed
  17. Zaias N, Rebell G. Chronic dermatophytosis caused by Trichophyton rubrum. J Am Acad Dermatol 1996;35:S17-20 «PMID: 8784306»PubMed
  18. Hay RJ, Moore MK. Clinical features of superficial fungal infections caused by Hendersonula toruloidea and Scytalidium hyalinum. Br J Dermatol 1984;110:677-83 «PMID: 6234014»PubMed
  19. Mayser P, Hensel J, Thoma W ym. Prevalence of fungal foot infections in patients with diabetes mellitus type 1 - underestimation of moccasin-type tinea. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004;112:264-8 «PMID: 15146373»PubMed
  20. Romano C, Massai L, Asta F ym. Prevalence of dermatophytic skin and nail infections in diabetic patients. Mycoses 2001;44:83-6 «PMID: 11413928»PubMed
  21. Robert R, Pihet M. Conventional methods for the diagnosis of dermatophytosis. Mycopathologia 2008;166:295-306 «PMID: 18478359»PubMed
  22. Lilly KK, Koshnick RL, Grill JP ym. Cost-effectiveness of diagnostic tests for toenail onychomycosis: a repeated-measure, single-blinded, cross-sectional evaluation of 7 diagnostic tests. J Am Acad Dermatol 2006;55:620-6 «PMID: 17010741»PubMed
  23. Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD ym. Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2003;49:193-7 «PMID: 12894064»PubMed
  24. Evans EG, Richardson MD. Medical mycology: A practical approach. IRL Press, Oxford University Press. Oxford 1989
  25. Mycology. Kirjassa: Koneman´s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. Wing W Jr ym. (toim). Lippincott Williams&Wilkins 2006;21:1151-242
  26. Hull PR, Gupta AK, Summerbell RC. Onychomycosis: an evaluation of three sampling methods. J Am Acad Dermatol 1998;39:1015-7 «PMID: 9843020»PubMed
  27. Evans EG. Nail dermatophytosis: the nature and scale of the problem. J Dermatol Treat 1990;1(Suppl 2):47-8
  28. Suhonen R, Dawber RP, Ellis D. Fungal infections of the skin, hair and nails. Martin Dunitz Ltd. London 1999
  29. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA (toim.). Manual of Clinical Microbiology. ASM Press, Washington D.C. 9th edition, 2007, vol 2.
  30. Tartuntatautilaki 14.10.2003/935,10§
  31. Stranden P, Riihelä K, Karjalainen KM, Siitonen A. Mikrobiologian laboratorioiden toimiluvat. Moodi 2005;4:129-32
  32. Surjushe A, Kamath R, Oberai C ym. A clinical and mycological study of onychomycosis in HIV infection. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007;73:397-401 «PMID: 18032858»PubMed
  33. Brillowska-Dabrowska A, Saunte DM, Arendrup MC. Five-hour diagnosis of dermatophyte nail infections with specific detection of Trichophyton rubrum. J Clin Microbiol 2007;45:1200-4 «PMID: 17267633»PubMed
  34. Daniel CR 3rd, Daniel MP, Daniel CM ym. Chronic paronychia and onycholysis: a thirteen-year experience. Cutis 1996;58:397-401 «PMID: 8970776»PubMed
  35. De Doncker P, Decroix J, Piérard GE ym. Antifungal pulse therapy for onychomycosis. A pharmacokinetic and pharmacodynamic investigation of monthly cycles of 1-week pulse therapy with itraconazole. Arch Dermatol 1996;132:34-41 «PMID: 8546481»PubMed
  36. Ellis DH, Watson AB, Marley JE ym. Non-dermatophytes in onychomycosis of the toenails. Br J Dermatol 1997;136:490-3 «PMID: 9155945»PubMed
  37. Faergemann J, Laufen H. Levels of fluconazole in normal and diseased nails during and after treatment of onychomycoses in toe-nails with fluconazole 150 mg once weekly. Acta Derm Venereol 1996;76:219-21 «PMID: 8800303»PubMed
  38. Garg J, Tilak R, Garg A ym. Rapid detection of dermatophytes from skin and hair. BMC Res Notes 2009;2:60 «PMID: 19374765»PubMed
  39. Garg J, Tilak R, Singh S ym. Evaluation of pan-dermatophyte nested PCR in diagnosis of onychomycosis. J Clin Microbiol 2007;45:3443-5 «PMID: 17699656»PubMed
  40. Gupta AK, Taborda P, Taborda V ym. Epidemiology and prevalence of onychomycosis in HIV-positive individuals. Int J Dermatol 2000;39:746-53 «PMID: 11095193»PubMed
  41. Haldane DJ, Robart E. A comparison of calcofluor white, potassium hydroxide, and culture for the laboratory diagnosis of superficial fungal infection. Diagn Microbiol Infect Dis 1990;13:337-9 «PMID: 1706243»PubMed
  42. Heikkilä H. Isolation of fungi from onychomycosis-suspected nails by two methods: clipping and drilling. Mycoses 1996;39:479-82 «PMID: 9145009»PubMed
  43. Issakainen J. Microascacae (Ascomycota fungi) as a medical mycological problem. Väitöskirja. Turun yliopisto. 2009. Sarja A II, osa 236
  44. Kikuchi I, Tanuma H, Morimoto K ym. Usefulness and pharmacokinetic study of oral terbinafine for hyperkeratotic-type tinea pedis. Mycoses 2008;51:523-31 «PMID: 18422915»PubMed
  45. Morimoto K, Tanuma H, Kikuchi I ym. Pharmacokinetic investigation of oral itraconazole in stratum corneum level of tinea pedis. Mycoses 2004;47:104-14 «PMID: 15078426»PubMed
  46. Romano C, Gianni C, Difonzo EM. Retrospective study of onychomycosis in Italy: 1985-2000. Mycoses 2005;48:42-4 «PMID: 15679665»PubMed
  47. Schatz F, Bräutigam M, Dobrowolski E ym. Nail incorporation kinetics of terbinafine in onychomycosis patients. Clin Exp Dermatol 1995;20:377-83 «PMID: 8593713»PubMed
  48. Shemer A, Trau H, Davidovici B ym. Collection of fungi samples from nails: comparative study of curettage and drilling techniques. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:182-5 «PMID: 18211411»PubMed
  49. Shemer A, Trau H, Davidovici B ym. Onycomycosis due to artificial nails. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:998-1000 «PMID: 18355194»PubMed
  50. Svejgaard EL, Nilsson J. Onychomycosis in Denmark: prevalence of fungal nail infection in general practice. Mycoses 2004;47:131-5 «PMID: 15078429»PubMed
  51. Uchida T, Makimura K, Ishihara K ym. Comparative study of direct polymerase chain reaction, microscopic examination and culture-based morphological methods for detection and identification of dermatophytes in nail and skin samples. J Dermatol 2009;36:202-8 «PMID: 19348658»PubMed
  52. Willemsen M, De Doncker P, Willems J ym. Posttreatment itraconazole levels in the nail. New implications for treatment in onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1992;26:731-5 «PMID: 1316389»PubMed
  53. Zaug M, Bergstraesser M. Amorolfine in the treatment of onychomycoses and dermatomycoses (an overview). Clin Exp Dermatol 1992;17 Suppl 1:61-70 «PMID: 1458669»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko