Takaisin Tulosta

Ihokoepala¿milloin, mistä ja miten

Suomen Lääkärilehti
2000;55(23):2533-2536
Arja-Leena Kariniemi

Useimmissa ihotaudeissa varma diagnoosi edellyttää ihottuman histopatologista tutkimusta. Koepala otetaan yleensä keskeltä hyvin kehittynyttä ihomuutosta atraumaattisesti palaa vahingoittamatta. Immunologisissa ihotaudeissa tarvitaan myös immunofluoresenssitutkimus, joka tehdään jääleikkeestä. Hyvä lähete on ensiarvoisen tärkeä, sillä kliiniset tiedot vaikuttavat patologin arvioon. Koepala olisi hyvä lähettää ihotauteihin perehtyneen patologin tutkittavaksi.

Ihon histopatologinen tutkimus on nykyisin tärkeimpiä ihotautien tutkimusmenetelmiä. Monet ihotaudit voidaan tunnistaa jo silmämääräisen tarkastelun perusteella, ja tarvittaessa diagnoosi saadaan varmistetuksi koepalatutkimuksella. Kaikilla ihottumilla ei kuitenkaan ole tyypillistä kliinistä kuvaa ja diagnoosiin päästään vain histopatologisella tutkimuksella. Monissa tapauksissa diagnoosi perustuu sekä kliiniseen kuvaan että histopatologisiin muutoksiin.

Milloin ihokoepalaa tarvitaan

Ihomuutosten histopatologinen tutkimus on välttämätön tutkittaessa ihokasvaimia ja epäiltäessä iholymfoomaa. Kasvaimista poikkeuksen muodostavat pinnalliset rasvasyylät, ontelosyylät ja riippuvat fibroomat, jotka on yleensä helppo tunnistaa silmämääräisesti. Rasvasyylät voivat muistuttaa pigmenttiluomia, mutta ne lähtevät helposti pois kauhaamalla. Kauhatun aineksen voi lähettää histologiseen tutkimukseen, mikäli syntyy epäily, ettei muutos olekaan rasvasyylä. Sen sijaan pigmenttiluomet tulee aina lähettää tutkittaviksi, sillä silmämääräisesti ei voi erottaa toisistaan hyvänlaatuista luomea ja alkavaa melanoomaa. Syvemmällä dermiksessä sijaitsevat kasvaimet, kuten ihon apuelinkasvaimet, voidaan erottaa toisistaan vain histologisesti. Ihokasvaimet poistetaan veneenmuotoisesta viillosta, niin että terveen ihon marginaali on parin millimetrin levyinen. Mikäli epäilee, että poistettava kasvain on pahanlaatuinen, tulee marginaalin olla noin viisi millimetriä leveä.

Iholymfoomat esiintyvät yleensä punoittavina infiltroituneina läiskinä tai kyhmyinä, joita kliinisesti ei voi erottaa hyvänlaatuisista lymfosyyttikertymistä tai granulomatoottisista tulehduksista. Alkuvaiheessaan ihon T-solulymfooma voi muistuttaa kroonista ekseemaa. Näissä tapauksissa taudin edistymistä seurataan yleensä toistuvin ihokoepalatutkimuksin.

Monissa sekä akuuteissa että kroonisissa ihotaudeissa on niille ominaisen kliinisen kuvan lisäksi tyypilliset histopatologiset piirteet, jolloin diagnoosi voidaan tarvittaessa varmistaa koepalatutkimuksella; esimerkkejä ovat psoriaasi ja punajäkälä. Jos taudin kliininen kuva on tyypillinen, ei histopatologista tutkimusta välttämättä tarvita. Aina ei kuitenkaan diagnoosi näissäkään taudeissa ole kliinisesti selvä. Lisäksi mm. lääkärintodistuksiin tarvitaan yleensä histopatologinen varmennus. Eri syistä johtuvat ekseemat ovat yleisimpiä ihotauteja. Akuutissa ja kroonisessa ekseemassa histopatologiset muutokset ovat erilaiset, kummallekin tautimuodolle ominaiset, ja ne ovat helposti tunnistettavissa. Patologi ei kuitenkaan voi kertoa kliinikolle, onko kyseessä toksinen, allerginen, seborrooinen vai läiskäekseema.

Useita ihotauteja ei yksinomaan kliinisen kuvan perusteella voi varmuudella tunnistaa. Näitä ovat mm. immunologiset rakkulataudit, sidekudostaudit ja punoittavina läiskinä ja kyhmyinä esiintyvät ihotaudit. Näissä tapauksissa diagnoosi perustuu histopatologiseen ja tarvittaessa myös immunohistologiseen tutkimukseen. Kaikissa ihotaudeissa ei kuitenkaan ole tyypillisiä histopatologisia muutoksia. Esimerkiksi eksanteemoissa, eryteemoissa ja lääkeaineiden aiheuttamissa ihottumissa on epäspesifinen pinnallinen tulehdusreaktio. Näissäkin tapauksissa voidaan koepalatutkimuksella kuitenkin sulkea pois muut erotusdiagnostisesti mahdolliset taudit ja yhdessä kliinisten tietojen kanssa päästä diagnoosiin.

Koepalan ottokohdan valinta

Valomikroskooppiseen tutkimukseen tarkoitettu koepala otetaan täysin kehittyneestä ihomuutoksesta. Ainoastaan rakkulataudeissa valitaan vasta ilmestynyt tuore papula tai rakkula. Jos ihottumassa on erivaiheisia muutoksia, voi joskus olla tarpeen ottaa näytteeksi sekä tuore että vanhempi leesio. Mikäli ihottumaa on eri puolilla kehoa, koepala tulee ottaa alueelta, jossa arvesta on vähiten toiminnallista tai kosmeettista haittaa. Kasvoista koepala pyritään ottamaan ihopoimun kohdalta tai hiusrajasta. Vartalolta koepalaa vältetään ottamasta vaatteiden hankausalueelta ja rinnan yläosasta, jonne syntyy helposti paksuntuneita arpia. Alaraajoista näytepala pyritään ottamaan mahdollisimman ylhäältä, jolloin vältetään säären alueen staasimuutoksia ja haavat paranevat paremmin.

Joissakin oppikirjoissa esitetään, että ihokoepala tulisi ottaa ihottumaläiskän reunalta niin, että tervettä ihoa tulee mukaan (1). Oman kokemukseni mukaan näin otetusta koepalasta on kuitenkin usein vaikea päästä varmaan diagnoosiin, sillä läiskän reunalla muutokset ovat lähes aina epäspesifisemmät kuin läiskän keskellä. Lisäksi ihottumaläiskän raja häviää yleensä puudutettaessa, ja tällöin saattaa käydä niin, että koepala on kokonaan terveen ihon puolelta. Näin otettu koepala on laboratoriossa ehdottomasti käynnistettävä pituussuunnassa ja sitä on leikattava runsaasti, muuten leikkeisiin voi tulla ainoastaan normaalia ihoa (2). Ihon tulehdustauteja arvioidessa ei tervettä ihoa tarvita vertailuun. Ainoastaan sidekudosneevusten tai anetoderman diagnostiikassa voi viereisestä terveestä dermiksestä olla apua. Koepala tuleekin yleensä ottaa keskeltä täysin kehittynyttä läiskää, eikä siinä siis tarvitse olla tervettä ihoa mukana (kuva 1). Ainoastaan sellaisesta ihottumaläiskästä, jossa on selvä reunavalli (esim. sieni-ihottumat ja granuloma annulare), otetaan koepala niin, että reunavalli tulee palan keskelle (kuva 2).

Arpeutuvista leesioista, kuten sklerodermasta, koepala otetaan keskeltä läiskää, jossa muutokset ovat selvimmät. Rakkulataudeissa koepalaksi otetaan pieni tuore rakkula, jota ei saa puolittaa (kuva 3). Koepalaa otettaessa tulee mahdollisuuksien mukaan välttää rikkiraavittua ihoa, jossa on aina mukana epäspesifisiä tulehdusmuutoksia. Pannikuliittia eli syvää rasvakudoksen tulehdusta epäiltäessä tulee ottaa syvä koepala, jossa on runsaasti rasvaa mukana. Jos koepala otetaan haavasta, esimerkiksi vaskuliittia epäiltäessä, se tulee ottaa haavan reunasta niin, että ehjää epidermistä tulee mukaan (kuva 4). Jos kroonisessa haavassa epäillään olevan syöpäkasvain, tulee koepala ottaa keskeltä haavaa kasvaimen kohdasta, eikä silloin haavan reunaa tarvita mukaan.

Miten koepala otetaan

Koepala otetaan mieluimmin veitsellä veneenmuotoisesta viillosta, joka on helppo ommella siististi. Tällöin saadaan riittävän suuri, 0,5 × 1,5 cm:n suuruinen pala. Tämänkokoisesta koepalasta päästään varmemmin oikeaan diagnoosin kuin pienestä stanssipalasta. Mikäli tutkittava ihomuutos on kuitenkin kovin pieni, koepala on parempi ottaa pienellä stanssilla, niin että muutos tulee palan keskelle. Pienestä koepalasta on tällöin helpompi löytää tutkittava muutos histologisiin leikkeisiin.

Ennen koepalan ottoa on syytä tarkistaa ihopoimujen suunta ihoa löysäämällä ja piirtää palan ääriviivat, sillä puudutus hävittää yleensä ihomuutoksen rajat. Tämän jälkeen ihoalue puhdistetaan ja puudutetaan paikallispuudutteella. Koepala otetaan ihopoimujen suunnassa pitäen veistä kohtisuorassa ihoa vasten, jolloin palasta ei tule V-muotoista. Koepalan on oltava niin syvä, että rasvakudosta on mukana, sillä joissakin ihotaudeissa muutokset alkavat rasvakudoksen rajalta. Haavan sulku on tällöin myös helpompaa. Palaa ei saa puristaa pinseteillä, sillä ne tuhoavat helposti tulehdussolukon tunnistamattomaksi. Jos pinsettejä tarvitaan koepalan irrottamiseksi, niillä tartutaan varovasti vain koepalan toiseen päähän. Koepala on hyvä kiinnittää rasvakudos alaspäin imupaperiin, joka estää ohuen koepalan käpristymisen. Se fiksoidaan 4-prosenttiseen formaldehydiliuokseen huoneenlämmössä. Pala ei saa jäätyä.

Immunofluoresenssitutkimus

Immunofluoresenssitutkimusta tarvitaan diagnosoitaessa immunologisia rakkulatauteja, sidekudostauteja tai vaskuliitteja. Immunologista rakkulatautia (dermatitis herpetiformis, pemfigus ja pemfigoidi) epäiltäessä otetaan 3¿4 millimetrin läpimittainen koepala joko veitsellä tai stanssilla terveeltä iholta rakkula-alueen läheltä, mutta ei rakkulasta. Sidekudostautia epäiltäessa koepala otetaan yleensä sekä ihottumasta että terveeltä iholta, sillä esimerkiksi yleistyneessä punahukassa immunoglobuliineja löytyy myös kliinisesti terveen ihon tyvikalvosta. Vaskuliittia epäiltäessä koepala otetaan ihottumasta tai haavan reunasta, niin että mukana on myös tervettä epidermistä.

Immunofluoresenssikoepalaa ei saa panna formaliiniin, vaan se joko jäädytetään suoraan nestemäisessä typessä tai lähetetään laboratorioon erityisessä kuljetusliuoksessa, jossa pala säilyy viisi vuorokautta. Laboratoriossa pala huuhdellaan ja jäädytetään nestemäisessä typessä. Suorassa immunofluoresenssitutkimuksessa koepalasta tehdyt jääleikkeet värjätään fluorokromein varustetuilla anti-immunoglobuliineilla, jolloin saadaan selville, onko ihoon kertynyt immunoglobuliineja tai komplementtia. Pemfigusta sairastavilla potilailla immunoglobuliineja ja komplementtia kertyy epidermiksen solunvälitiloihin ja pemfigoidissa tyvikalvon alueelle. Dermatitis herpetiformikselle on ominaista rakeisen IgA-immunoglobuliinin kertyminen dermispapillien päihin. Sidekudostaudeissa nähdään immunoglobuliineja ja komplementtia rakeisena vyöhykkeenä tyvikalvon alueella ja vaskuliiteissa ylädermiksen kapillaarien seinämissä.

Elektronimikroskooppinen tutkimus

Elektronimikroskooppista tutkimusta tarvitaan erityisesti erotettaessa toisistaan erilaisia perinnöllisiä rakkulatauteja (epidermolysis bullosa) ja kalansuomutauteja (iktyoosi). Myös ihokasvainten erotusdiagnostiikassa tarvitaan joskus elektronimikroskopiaa, vaikkakin se nykyään usein voidaan korvata immunohistokemiallisilla värjäyksillä. Koepala otetaan 2 millimetrin stanssilla, jolloin saadaan riittävän pieni pala. Tämä pienennetään ennen fiksaatiota, niin etteivät palat ole yli 1 millimetrin paksuisia, jolloin ne fiksoituvat hyvin. Palat fiksoidaan yleensä glutaarialdehydissä.

Hyvä lähete on tärkeä

Koska ihotaudeissa diagnoosi usein tehdään yhdistämällä ihottuman kliininen kuvaus ja histopatologiset löydökset, hyvä lähete on dermatopatologille ensiarvoisen tärkeä. Oleellisia taustatietoja ovat potilaan ikä, sukupuoli, koepalan ottokohta, ihottuman tarkka kliininen kuvaus ja kesto, mahdolliset muut sairaudet ja potilaan käyttämät lääkkeet. Mikäli ihottumasta on käytettävissä valokuvia, niistä on patologille suurta apua.

Potilaan ikä on tärkeä esimerkiksi sukkulasoluluomen ja melanooman erotusdiagnostiikassa ja sukupuoli etenkin perinnöllisten ihotautien ja kasvainten erotusdiagnostiikassa. Koepalan ottokohta on patologin tärkeä tietää, sillä tietyt ihottumat viihtyvät tietyillä ihoalueilla. Lääkeaineihottumaa epäiltäessä on mainittava potilaan käyttämät lääkkeet. Tärkeitä ovat myös lähettävän lääkärin omat diagnoosiehdotukset ja epäilyt, sillä niiden perusteella tehdään laboratoriossa tarvittavia erikoisvärjäyksiä (esim. sienitautiepäilyissä PAS-värjäys). Patologi voi vastauksessaan joko sulkea pois tai vahvistaa eri diagnoosiehdotukset. Ihopatologian osaaminen edellyttää hyvää ihotautien tuntemusta. Koepalat tulisikin mieluiten lähettää dermatopatologille tai ihotauteihin hyvin perehtyneelle yleispatologille.

Kirjallisuutta

1 Cerio R. Histopathology of the Skin. General Principles. Kirjassa: Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG. Textbook of Dermatology. Malden, USA: Blackwell Science 1998;160.

2 Lever WF, Schaumburg-Lever G. Technic for biopsy. Kirjassa: Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopathology of the Skin. Philadelphia: J. B. Lippincott Company 1990;1¿2.

Kirjoittaja Arja-Leena Kariniemi dosentti, osastonylilääkäri HUS Laboratoriodiagnostiikka, Iho- ja allergiasairaala