Lisätietoa aiheesta
Jukka Putaala ja Mikko Syvänne
6.7.2016
Taustaa «Ferro JM. Cardioembolic stroke: an update. Lancet ...»1, «Halinen M, Jäkälä P, Sipola P, Tapiola T, Mustonen...»2
- Sydänperäisen eli kardiogeenisen embolisaation osuus aivoinfarktin etiologiasta on
eri tutkimusten mukaan noin 20–25 %, nuorilla ja iäkkäillä potilailla sekä
joissakin väestötutkimuksissa jopa yli kolmannes.
- Sydänperäisen embolisaation tunnistaminen on tärkeää, koska jopa noin 12 % potilaista
saa uuden embolisaation jo 2 viikon kuluessa. Pitkäaikaisseurannassa uusivan aivoinfarktin
ja kuolleisuuden vaara on merkittävästi suurentunut ilman asianmukaista preventiota.
- Uusimisvaara on tehokkaasti pienennettävissä hyvin toteutetulla antikoagulaatiohoidolla
useimmissa sydänperäisissä embolialähteissä.
Sydänperäisen embolisaation tyyppipiirteet
- Sydänperäistä embolisaatioon viittaa oireiston alkaminen äkillisesti rasituksessa
tai ylösnoustessa ja saavuttaen maksiminsa nopeasti, tai kun oireiden alkuun liittyy
tajunnanmenetys tai epileptinen kohtaus.
- Aivoembolian oireisto voi lievittyä nopeasti spontaanin rekanalisaation tapahtuessa.
- Diagnoosin puolesta puhuu useilla suonitusalueilla nähtävät multippelit infarktit,
jotka voivat olla myös eri-ikäisiä, sekä verrattain harvinaisena samanaikainen tai
aiempi systeeminen embolisaatio (noin 10 % kaikista embolioista).
- Muita tyypillisiä piirteitä aivoembolisaatiolle ovat infarktien painottuminen arteria
cerebri median suonitusalueelle ja infarktialueen suhteellisen suuri taipumus hemorragisoitumiseen.
- Relevanttien kaula- ja aivovaltimoiden tai muun suonipatologian puuttuminen tukee
kardiogeenistä etiologiaa.
- Yksittäinen subkortikaalinen, tyvitumakkeiden tai aivorungon pienikokoinen infarkti
(tuoreen infarktin poikkimitta ≤ 2 cm diffuusiopainotteisessa MK:ssa tai kroonisen
infarktin poikkimitta ≤ 1,5 cm T2- tai FLAIR-painotteisessa MK:ssa) edustaa
useimmiten muuta kuin kardioemboliaa, tyypillisesti pienten suonten tautia tai arteria
cerebri median perforanttihaarojen ateroskleroosia. Useimmiten kuvantamisessa todetaan
muitakin viitteitä pienten suonten taudista. Tällöin sydäntutkimukset eivät ole pääsääntöisesti
aiheellisia.
Embolialähteen tunnistaminen
- Kardiogeenisen embolian diagnoosi edellyttää, että voidaan osoittaa sydänperäinen
embolialähde. Taulukossa «...»1 luetellaan tunnetut suuren riskin embolialähteet sekä pienen tai epäselvän riskin
embolialähteitä.
Taulukko 1.
Suuren riskin embolialähde |
Pienen tai epäselvän riskin embolialähde |
Eteisvärinä |
Eteisväliseinän avoin soikea aukko |
Eteislepatus |
Eteisväliseinän aneurysma |
Sairaan sinuksen oireyhtymä |
Mitraaliläpän prolapsi |
Tuore sydäninfarkti (alle 4 viikkoa) |
Mitraaliläpän kalkkiutuma |
Vasemman kammion seinämän akinesia |
Aorttaläpän kalkkiutuma |
Vasemman kammion seinämän aneurysma |
Spontaani kaikukontrasti |
Vasemman eteisen trombi |
Biologinen tekoläppä |
Vasemman eteiskorvakkeen trombi |
Vasemman kammion seinämän hypokinesia |
Vasemman kammion kärjen trombi |
Sydämen vajaatoiminta |
Laajentava kardiomyopatia |
Sydäninfarkti yli 4 viikkoa mutta alle 6 viikkoa
- aiemmin
|
Mekaaninen tekoläppä |
Mitraaliläpän ahtauma |
|
Infektiivinen endokardiitti |
|
Muu endokardiitti |
|
- Eteisväliseinän avoin soikea aukko, eteisväliseinän aneurysma (tai nämä 2 yhdessä)
ja hiippaläpän prolapsi ovat vähemmän selkiytyneitä embolialähteitä ja edustanevat
usein viatonta löydöstä «Alsheikh-Ali AA, Thaler DE, Kent DM. Patent forame...»3, «Gilon D, Buonanno FS, Joffe MM ym. Lack of evidenc...»4, mutta etenkin nuoremmilla potilailla eteisväliseinän poikkeavuudet on muistettava
mahdollisena myötävaikuttaneena tekijänä.
- Eteisväliseinän defekti tai avoin soikea aukko saattaa altistaa laskimosta lähtevän
hyytymän paradoksaaliselle embolisaatiolle aivoverenkiertoon.
- Nämä yhdessä aivoinfarktia tai TIA:a edeltäneen alaraajan tai syvien laskimoiden tromboosin
tai keuhkoembolian kanssa tukevat paradoksaalisen embolisaation mahdollisuutta.
- Eteisväliseinän aneurysma saattaa lisätä riskiä mahdollisesti paikallisen trombinmuodostuksen
vuoksi.
- Avoin soikea aukko on tavallisempi selittämättömän (kryptogeenisen l. salasyntyisen)
aivoinfarktin sairastaneilla potilailla kuin taustaltaan tunnetun aivoinfarktin sairastaneilla
sekä yli että alle 55-vuotiailla ja eteisväliseinän aneurysmaan liittyneenä tai ilman
«Handke M, Harloff A, Olschewski M ym. Patent foram...»5.
- Systemoidun katsauksen mukaan «Messé SR, Silverman IE, Kizer JR ym. Practice para...»6
- salasyntyisen aivoinfarktin sairastaneilla potilailla, joilla on avoin soikea aukko,
on samanlainen uuden iskeemisen AVH:n riski kuin potilailla ilman avointa soikeaa
aukkoa, kun heitä hoidetaan verihiutale-estäjillä tai varfariinilla
- yhdessä esiintyessään avoin soikea aukko ja eteisväliseinän aneurysma saattavat lisätä
uuden iskeemisen AVH:n riskiä alle 55-vuotiailla
- tutkimustieto on riittämätöntä sen päättelemiseksi, onko asetyylisalisyylihappo vai
varfariini parempi estämään uusia aivohalvauksia potilailla, joilla on eteisväliseinän
poikkeavuuksia; lievät vuodot ovat mahdollisesti tavallisempia varfariinihoidon aikana
- antikoagulaatiota puoltaa muu lisäindikaatio, kuten aiempi laskimotukosanamneesi tai
hyytymisalttius
- suoria antikoagulantteja ei ole tutkittu tässä potilasryhmässä.
- Systemoidun katsauksen ja meta-analyysin mukaan salasyntyisen aivoinfarktin tai TIA:n
saaneiden uusivan iskeemisen AVH:n riski on yhtä suuri potilailla, joilla todettiin
avoin soikea aukko, verrattuna niihin, joilla sitä ei todettu. Uusimisriski ei myöskään
liittynyt avoimen soikean aukon kokoon «Katsanos AH, Spence JD, Bogiatzi C ym. Recurrent s...»7.
- Tähän mennessä tehtyjen 3 satunnaistetun tutkimuksen valossa avoimen soikean aukon
katetrisulusta ei ilmeisesti ole hyötyä valikoimattomilla salasyntyisen aivoinfarktin
tai TIA:n saaneilla potilailla (ks. näytönastekatsaus «Avoimen soikean aukon katetrisulku estää uusivia aivoinfarkteja valikoiduilla salasyntyisen aivoinfarktin saaneilla potilailla.»A, Avoimen soikean aukon katetrisulku salasyntyisen aivoinfarktin ja TIA:n sekundaarisessa
ehkäisyssä).
- Katetrisulkua voidaan harkita, mikäli aivoinfarkti tai TIA toistuu antitromboottisen
hoidon läpi tai jos havaitaan seuraavia lisätekijöitä: nuori potilas ilman perinteisiä
AVH:n riskitekijöitä, oirealku ponnistaessa (Valsalvan manööveri), hyytymisalttius,
eteisväliseinän aneurysma, spontaani oikealta vasemmalle oikovirtaus tai runsas oikovirtaus
Valsalvan manööverissä.
Tutkimukset
- Kun anamneesi, kliiniset statuslöydökset, EKG ja alkuvaiheen EKG-monitorointi, thoraxkuva
sekä pään ja valtimopuuston kuvantamistutkimukset viittaavat kardiogeeniseen embolisaatioon
potilaalla, jolla ei ole tiedossa olevaa selvää kardioembolialähdettä (eteisvärinä,
tekoläppä, tuore sydäninfarkti), on syytä tehdä kardiologiset jatkotutkimukset embolialähteen
osoittamiseksi.
- Sydämen ultraäänitutkimus tulisi tehdä silloin, kun tuloksen arvioidaan vaikuttavan
hoitoon.
- Embolialähteen osoittamisessa käytetään sydämen transtorakaalista (TTE) ja ruokatorven
kautta tehtävää kaikukardiografiaa (TEE) «Pepi M, Evangelista A, Nihoyannopoulos P ym. Recom...»8.
- TTE:lla voidaan osoittaa vasemman kammion merkittävä liikehäiriö tai aneurysma, vasemman
eteisen tai kammion trombi sekä saadaan hyvä käsitys mitraali- ja aorttaläpän tilasta.
Kontrastiaineen käyttö saattaa parantaa vasemman kammion kärjen trombien havaitsemisessa.
- TEE on kuitenkin merkittävästi sensitiivisempi menetelmä vasemman eteisen, eteiskorvakkeen
ja eteisväliseinän rakennepoikkeavuuksien (avoin soikea aukko, eteisväliseinän aneurysma)
tarkastelussa.
- Mikäli näkyvyys rintakehän päältä on rajoittunutta, TEE:llä voidaan saada parempi
näkyvyys läppien toiminnasta ja niiden mahdollisista poikkeavuuksista.
- TEE:llä saadaan parempi käsitys aortan kaaren ateroskleroottisista plakkimuutoksista,
jotka voivat olla relevantteja etiologiaa tutkittaessa (lisätietoa aiheesta, ks. «Aortan ateroskleroosi, aivoinfarktivaara ja uusivan aivoinfarktin estohoito»1, Aortan ateroskleroosi, aivoinfarktivaara ja uusivan aivoinfarktin estohoito).
- TEE tulisi tehdä, jos embolialähdettä ei löytynyt TTE:llä tai potilas on alle 50-vuotias.
- Transkraniaalidoppler-kaikututkimukseen yhdistetty kuplatesti soveltuu herkkyytensä
vuoksi oikealta vasemmalle oikovirtausten (avoin soikea aukko, harvoin keuhkojen AV-fisteli)
seulonta- ja varmistusmenetelmäksi «Mojadidi MK, Roberts SC, Winoker JS ym. Accuracy o...»9.
- Harkinnan mukaan EKG-tahdistettua sydämen TT-kuvausta voidaan käyttää kaikututkimusta
täydentävänä tutkimuksena embolialähdettä etsittäessä. TT:llä voidaan muun muassa
tarkastella eteiskorvakkeen anatomiaa, pieniäkin arpialueita ja sydänlihaksen päällä
makaavia trombeja «Sipola P, Hedman M, Onatsu J ym. Computed tomograp...»10.
- Sydämen magneettikuvausta voidaan harkita esimerkiksi akuutin tai subakuutin iskemian
ja tulehduksen erottelussa tai sydämen tuumoreiden ja trombimuutosten erottelussa
toisistaan.
- Myokardiitin, endomyokardiitin tai muun tulehduksellisen tilan kuvantamisessa voidaan
harkita PET-kuvantamista.
- Varsin usein aivoinfarktipotilaalla todetaan selvä embolinen aivojen kuvantamislöydös
tai jäädään TIA:n oireiden perusteella epäilemään embolisaatiota, mutta ei voida edellä
mainituin tutkimuksin osoittaa embolialähdettä (ns. ”embolic stroke of undetermined
source”, ESUS, eli salasyntyinen aivoembolisaatio) «Hart RG, Diener HC, Coutts SB ym. Embolic strokes ...»11, «Putaala J, Nieminen T, Haapaniemi E ym. Undetermin...»12.
- Piilevä eteisvärinä on merkityksellisin salasyntyiseen aivoembolisaatioon yhdistyvä
tekijä. Se on kolmella neljästä aivoinfarktin tai TIA:n saaneista oireita aiheuttamaton.
- Tulovaiheen 12-kanavainen EKG, toistetut EKG:t, monitoriseuranta ja telemetria alkuvaiheessa
sairaalassa paljastavat pienellä osalla aivoinfarkti- ja TIA-potilaista puuskittaisen
eteisvärinän.
- 24 tai 48 tunnin Holter-rekisteröinti löytää puuskittaisen eteisvärinän enintään
noin 5 %:lla.
- Ambulatoriset jatkuvaan EKG-rekisteröintiin perustuvat pitkäkestoiset menetelmät löytävät
merkitsevästi useammin puuskittaisen eteisvärinän Holter-rekisteröintiin verrattuna
ja sitä todennäköisemmin mitä pitemmin rekisteröintiä kyetään jatkamaan (ks. näytönastekatsaus
«Salasyntyisen aivoinfarktin tai TIA:n jälkeen uusi eteisvärinä löytyy todennäköisemmin pitkäkestoisella, vähintään 4 viikkoa jatkettavalla EKG-rekisteröinnillä kuin tavanomaisin menetelmin.»A, EKG:n pitkäkestoinen rekisteröinti puuskittaisen eteisvärinän löytämiseksi aivoinfarktin
tai TIA:n jälkeen).
- Yhdistelemällä eri EKG-rekisteröintimenetelmiä päästäneen parhaaseen osuvuuteen eteisvärinän
diagnosoimisessa «Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G ym. Diagnosis ...»13.
- Pitkiä EKG-rekisteröintimenetelmiä tulisi harkita, etenkin jos havaitaan viitteitä
eteisvärinätaipumukseen (esimerkiksi runsas eteislisälyöntisyys, kookas vasen eteinen
tai eteiskorvake, kohonnut proBNP).
- Aivoinfarktin ja TIA:n jälkeen myöhäänkin havaittu eteisvärinä ei välttämättä kerro
syy-yhteydestä itse AVH:öön, mutta sen toteaminen iskeemisen AVH:n saaneilla johtaa
lähes poikkeuksetta antikoagulaatiohoitoon verihiutale-estäjälääkityksen sijaan.
Kirjallisuutta
- Ferro JM. Cardioembolic stroke: an update. Lancet Neurol 2003;2:177-88 «PMID: 12849239»PubMed
- Halinen M, Jäkälä P, Sipola P, Tapiola T, Mustonen P, Kokkonen J. Sydänperäinen aivoembolisaatio.
Duodecim 2005;121:1961-8
- Alsheikh-Ali AA, Thaler DE, Kent DM. Patent foramen ovale in cryptogenic stroke: incidental
or pathogenic? Stroke 2009;40:2349-55 «PMID: 19443800»PubMed
- Gilon D, Buonanno FS, Joffe MM ym. Lack of evidence of an association between mitral-valve
prolapse and stroke in young patients. N Engl J Med 1999;341:8-13 «PMID: 10387936»PubMed
- Handke M, Harloff A, Olschewski M ym. Patent foramen ovale and cryptogenic stroke
in older patients. N Engl J Med 2007;357:2262-8 «PMID: 18046029»PubMed
- Messé SR, Silverman IE, Kizer JR ym. Practice parameter: recurrent stroke with patent
foramen ovale and atrial septal aneurysm: report of the Quality Standards Subcommittee
of the American Academy of Neurology. Neurology 2004;62:1042-50 «PMID: 15078999»PubMed
- Katsanos AH, Spence JD, Bogiatzi C ym. Recurrent stroke and patent foramen ovale:
a systematic review and meta-analysis. Stroke 2014;45:3352-9 «PMID: 25293664»PubMed
- Pepi M, Evangelista A, Nihoyannopoulos P ym. Recommendations for echocardiography
use in the diagnosis and management of cardiac sources of embolism: European Association
of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur J Echocardiogr 2010;11:461-76
«PMID: 20702884»PubMed
- Mojadidi MK, Roberts SC, Winoker JS ym. Accuracy of transcranial Doppler for the diagnosis
of intracardiac right-to-left shunt: a bivariate meta-analysis of prospective studies.
JACC Cardiovasc Imaging 2014;7:236-50 «PMID: 24560213»PubMed
- Sipola P, Hedman M, Onatsu J ym. Computed tomography and echocardiography together
reveal more high-risk findings than echocardiography alone in the diagnostics of stroke
etiology. Cerebrovasc Dis 2013;35:521-30 «PMID: 23817231»PubMed
- Hart RG, Diener HC, Coutts SB ym. Embolic strokes of undetermined source: the case
for a new clinical construct. Lancet Neurol 2014;13:429-38 «PMID: 24646875»PubMed
- Putaala J, Nieminen T, Haapaniemi E ym. Undetermined stroke with an embolic pattern--a
common phenotype with high early recurrence risk. Ann Med 2015;47:406-13 «PMID: 26224200»PubMed
- Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G ym. Diagnosis of atrial fibrillation after stroke
and transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol
2015;14:377-87 «PMID: 25748102»PubMed