Takaisin Tulosta

AVH-potilaan avokuntoutus ensimmäisen vuoden aikana

Lisätietoa aiheesta
Laura Koso, Tiina Sairanen, Erja Poutiainen ja Sinikka Hiekkala
5.7.2016

Varhennettu kotikuntoutus aivoverenkiertohäiriön (AVH) kuntoutusketjun subakuutissa vaiheessa

14 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta ja yhteensä 1 957 potilasta sisältävässä Cochrane-katsauksessa «Fearon P, Langhorne P, Early Supported Discharge T...»1 vuodelta 2012 verrattiin varhaiseen kotiutumiseen tähtääviä palveluja (early supported dischage, ESD, varhennettu kotikuntoutus) tavanomaiseen osastohoitoon ja kuntoutukseen aivoverenkiertohäiriön (AVH) sairastaneilla potilailla.

ESD-mallin todettiin lisäävän AVH-potilaiden itsenäistä toimintakykyä, vähentävän pitkäaikaisen laitoshoidon tarvetta sekä lyhentävän AVH:n jälkeisen sairaalahoidon kestoa. Kokonaiskustannukset oli arvioitu 7 tutkimuksessa, ja ESD-ryhmän kustannukset vaihtelivat kontrolliryhmään verrattuna 23 % pienemmistä 15 % suurempiin.

Tanskalaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Rasmussen RS, Østergaard A, Kjær P ym. Stroke reha...»2 verrattiin sairaalavaiheessa tai kotiutumisen tapahduttua kotona toteutetun harjoittelun vaikutuksia toimintakykyyn AVH-potilailla. Moniammatillinen tiimi vei interventioryhmän (n = 38) harjoittelemaan päivittäisiä toimia kotiympäristöön jo sairaalahoidon aikana ja jatkoi kuntoutusta kotiutuksen jälkeen korkeintaan 4 viikon ajan. Tavanomainen kuntoutus jatkui tämän jälkeen tarpeen mukaan. Kontrolliryhmä (n = 33) osallistui tavanomaiseen kuntoutukseen.

3 kuukauden kuluttua interventioryhmän toimintakyky (modified Rankin Scale) ja elämänlaatu (European Quality of Life-5 Dimensions questionnaire) olivat paremmat kontrolliryhmään verrattuna. Sairaalahoidon kestossa ei ollut eroa.

Terapialähtöinen kuntoutus avohoidossa

Cochrane-katsauksessa «Outpatient Service Trialists. Therapy-based rehabi...»3 vuodelta 2003 arvioitiin kuntoutusterapioiden hyötyä vuoden sisällä AVH:n sairastaneilla kotona asuvilla potilailla. Terapiaksi katsottiin koulutetun fysioterapeutin, toimintaterapeutin tai moniammatillisen tiimin tarjoama tai valvoma kuntoutus, jolla pyrittiin parantamaan tehtäväkeskeistä toimintaa (esimerkiksi kävely, pukeutuminen) ja vähentämään toimintarajoitteita. Meta-analyysiin sisällytettiin 14 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (1 617 potilasta), joissa verrattiin kuntoutusintervention kohteena olevaa ryhmää joko ns. tavanomaista hoitoa saavaan ryhmään tai ryhmään, joka ei rutiinisti saanut mitään interventiota. Ensisijaisia tulosmuuttujia olivat huono lopputulos ja päivittäinen toimintakyky. Huonoksi lopputulokseksi katsottiin kuolema, toimintakyvyn lasku, itsenäisen toimintakyvyn puute (poikkeama sovitusta raja-arvosta toimintakykymittarissa) ja laitoshoitoon päätyminen. Seuranta-aika oli 3–12 kuukautta (mediaani 6 kuukautta). 12 tutkimusta ja 1 350 potilasta sisältävässä analyysissä vetosuhde (Odds ratio, OR) huonolle lopputulemalle oli interventioryhmässä kontrolliryhmään verrattuna 0,72 (95 % luottamusväli 0,72–0,92). Tieto päivittäisen toimintakyvyn mittarista oli käytettävissä 12 tutkimuksesta (1 180 potilasta). Vakioitu keskiarvojen ero (standardised mean difference, SMD) oli 0,14 (95 % luottamusväli 0,02–0,25) interventioryhmän eduksi. Kirjoittajat arvioivat tämän vastaavan 1 pisteen (5 %) eroa 20 pisteen Barthelin indeksissä ja pitivät pientäkin eroa merkityksellisenä, kun potilasjoukon toimintakyky oli jo lähtötilanteessa riittävän hyvä kotona asumiseen. Tavoitteellisella terapeutin ohjaamalla interventiolla todettiin siis voitavan ylläpitää ja jopa parantaa toimintakykyä kotona asuvilla vuoden sisällä AVH:n sairastaneilla henkilöillä. Samasta aineistosta on myöhemmin julkaistu vastaavan sisältöinen artikkeli «Legg L, Langhorne P, Outpatient Service Trialists....»4.

Systemoidussa katsauksessa «Fens M, Vluggen T, van Haastregt JC ym. Multidisci...»5 vuodelta 2013 arvioitiin kotiutuksen jälkeisen moniammatillisen kuntoutuksen hyötyä AVH-potilaille muuten kuin ESD-mallilla toteutettuna. Katsaukseen sisällytettiin 14 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (2 389 potilasta). Tutkimusten interventiot voitiin luokitella seuraavasti: moniammatillinen arviointi (2 tutkimusta), arviointi yhdistettynä seurantakäynteihin (5 tutkimusta) tai kuntoutukseen (3 tutkimusta), kuntoutus kotiympäristössä (3 tutkimusta) ja potilasohjaus ja sosiaalinen aktivointi (1 tutkimus). Vertailuryhmänä oli tavanomainen hoito, joka vaihteli ja saattoi sisältää polikliinista kuntoutusta, yksilöllistä ohjausta (case management) sairaalassa, yleislääkärin hoitoa, kotihoidon palveluja ja informaatiota palveluista. 11 tutkimuksessa tulosmuuttujana oli päivittäinen toimintakyky, ja 8 tutkimuksessa elämänlaatu eri mittareilla mitattuna. Päivittäisen toimintakyvyn mittareilla ei havaittu eroa ryhmien välillä missään tutkimuksessa. 2 tutkimuksessa havaittiin intervention parantavan elämänlaatua. Interventioiden heterogeenisuuden vuoksi kirjoittajat luopuivat tilastollisista analyyseistä. Tutkimusten laatu arvioitiin CONSORT statement -kriteerien mukaisesti. Näiden CONSORT-tekijöiden raportointi oli matala, keskimäärin 55 % (35–73 %).

Yhteenvetona todettiin, että kotiutuksen jälkeisestä moniammatillisen avokuntoutuksen hyödystä on vain rajallista näyttöä.

Kuntoutus polikliinisesti vai kotona AVH:n subakuutissa vaiheessa?

11 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta ja 1 711 henkilöä sisältävässä meta-analyysissä «Hillier S, Inglis-Jassiem G. Rehabilitation for co...»6 vuodelta 2010 havaittiin, että kotiympäristössä tapahtuvassa kuntoutuksessa AVH-potilaiden toimintakyky parani lyhyellä aikavälillä (< 6 kuukautta) enemmän kuin polikliinisessa tai päiväsairaalakuntoutuksessa, mutta pidemmällä aikavälillä (6 kuukautta) tilastollisesti merkitsevää eroa ei havaittu. Kuntoutusmuodot olivat pääasiassa fysio- tai toimintaterapiaa. Yksittäisten tutkimusten tutkimusasetelmat erosivat toisistaan, ja aineisto oli heterogeeninen. Joissakin tutkimuksissa oli viitettä siitä, että iäkkäämmät saattaisivat hyötyä enemmän päiväsairaalatoiminnasta ja nuoremmat kotikuntoutuksesta.

Kirjoittajat suosittivat käyttämään yksilöllistä harkintaa kuntoutusjärjestelyn suhteen «Hillier S, Inglis-Jassiem G. Rehabilitation for co...»6.

Edellä mainittua meta-analyysiä arvioineessa katsauksessa on esitetty, että meta-analyysissä havaittu ero toimintakykymittarissa (Barthelin indeksi) ei ole kliinisesti merkitsevä «Ghazipura M. Home-based versus centre-based rehabi...»7.

Vuonna 2010 julkaistussa systemoidussa katsauksessa «Doig E, Fleming J, Kuipers P ym. Comparison of reh...»8 pyrittiin arvioimaan, vaikuttaako kuntoutusympäristö kuntoutustuloksiin potilailla, joilla oli aivovaurio (acquired brain injury). Valtaosa (15/17) julkaisuista käsitteli AVH-potilaita. Tutkimusasetelmien erojen vuoksi niiden vertaamista pidettiin vaikeana, ja ryhmien välillä oli muitakin eroja kuin vain kuntoutusympäristö.

Johtopäätöksenä todettiin kotioloissa tapahtuvan kuntoutuksen tulosten olevan vähintään samaa luokkaa kuin polikliinisen tai päiväsairaalakuntoutuksen.

Early supported dscharge (ESD) Stroke Bergen oli avoin satunnaistettu kontrolloitu tutkimus «Hofstad H, Gjelsvik BE, Næss H ym. Early supported...»9, jossa verrattiin kahta varhaisen kotiutuksen mallia eli päiväyksikössä tai kotona tapahtuvan kuntoutuksen tuloksia ns. tavanomaiseen kuntoutukseen. Ryhmien välillä ei todettu eroa toimintakykymittareissa 6 kuukauden kohdalla. Sairaalahoidon kestossa ei ollut eroa. Tutkimusjoukko oli 306 vastikään AVH:n sairastunutta potilasta. Tutkimuksen voima arvioitiin riittämättömäksi «Hofstad H, Gjelsvik BE, Næss H ym. Early supported...»9.

Hoitoketjun yhtenäisyys

Systemaattinen katsaus «Laver K, Lannin NA, Bragge P ym. Organising health...»10 osoitti AVH.n jälkeisen hoidon ja kuntoutuksen yhtenäisen organisoinnin hyödyn verrattuna erillään toteutuviin kuntoutustoimiin.

Kommentti:

Kotiutuvat potilaat ilmeisesti hyötyvät varhennetusta kotiutuksesta ja kotiin vietävästä kuntoutuksesta (ks. myös «Varhennetun tuetun kotiutuksen malli (early supported discharge, ESD), johon liittyy moniammatillinen kuntoutus, ilmeisesti pienentää pitkäaikaiseen laitoshoitoon päätymisen ja ulkopuolisen avun tarpeen riskiä aivoverenkiertohäiriön sairastaneilla.»B, AVH-potilaan varhennettu tuettu kotiutus). Tavoitteellisella terapeutin ohjaamalla kuntoutuksella voidaan ylläpitää ja parantaa toimintakykyä kotona asuvilla potilailla vuoden sisällä aivoverenkiertohäiriöstä. Kotikuntoutus on vähintään yhtä tehokasta ja lyhyellä aikavälillä mahdollisesti tehokkaampaa kuin polikliininen kuntoutus, mutta tutkimusasetelmien erojen ja aineistojen heterogeenisuuden vuoksi tuloksiin tulee suhtautua varauksella. Kuntoutusjärjestelyissä on syytä huomioida yksilölliset tarpeet ja alueelliset olosuhteet. Avokuntoutuksen hyöty paranee, kun se on osa organisoitua AVH:n hoitoketjua.

Kirjallisuutta

  1. Fearon P, Langhorne P, Early Supported Discharge Trialists. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD000443 «PMID: 22972045»PubMed
  2. Rasmussen RS, Østergaard A, Kjær P ym. Stroke rehabilitation at home before and after discharge reduced disability and improved quality of life: a randomised controlled trial. Clin Rehabil 2016;30:225-36 «PMID: 25758941»PubMed
  3. Outpatient Service Trialists. Therapy-based rehabilitation services for stroke patients at home. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD002925 «PMID: 12535444»PubMed
  4. Legg L, Langhorne P, Outpatient Service Trialists. Rehabilitation therapy services for stroke patients living at home: systematic review of randomised trials. Lancet 2004;363:352-6 «PMID: 15070563»PubMed
  5. Fens M, Vluggen T, van Haastregt JC ym. Multidisciplinary care for stroke patients living in the community: a systematic review. J Rehabil Med 2013;45:321-30 «PMID: 23546307»PubMed
  6. Hillier S, Inglis-Jassiem G. Rehabilitation for community-dwelling people with stroke: home or centre based? A systematic review. Int J Stroke 2010;5:178-86 «PMID: 20536615»PubMed
  7. Ghazipura M. Home-based versus centre-based rehabilitation for community-dwelling postacute stroke patients: a rapid review. Toronto, ON: Health Quality Ontario; February 2015
  8. Doig E, Fleming J, Kuipers P ym. Comparison of rehabilitation outcomes in day hospital and home settings for people with acquired brain injury - a systematic review. Disabil Rehabil 2010;32:2061-77 «PMID: 20441412»PubMed
  9. Hofstad H, Gjelsvik BE, Næss H ym. Early supported discharge after stroke in Bergen (ESD Stroke Bergen): three and six months results of a randomised controlled trial comparing two early supported discharge schemes with treatment as usual. BMC Neurol 2014;14:239 «PMID: 25528166»PubMed
  10. Laver K, Lannin NA, Bragge P ym. Organising health care services for people with an acquired brain injury: an overview of systematic reviews and randomised controlled trials. BMC Health Serv Res 2014;14:397 «PMID: 25228157»PubMed