Takaisin Tulosta

Keuhkoahtaumataudin lääkehoidosta

Lisätietoa aiheesta
Hannu Kankaanranta
21.11.2019
  • Tässä suosituksessa esitetty ohjeistus keuhkoahtaumataudin lääkehoidosta perustuu kliinisistä lääketutkimuksista saatuun tietoon.
  • On kuitenkin huomattava, että kliinisiin lääketutkimuksiin rekrytoidaan potilaita valikoiduilla kriteereillä, mikä rajoittaa tulosten ja lääkehoitosuositusten yleistettävyyttä.
  • Tyypillisiä kriteereitä keuhkoahtaumatautia koskevissa tutkimuksissa ovat
    • lähtötilanteen FEV1-arvo
    • obstruktion palautuvuuden aste (reversibiliteetti)
    • tupakointihistoria
    • oireet ja
    • pahenemisvaihehistoria.
  • Tämän hoitosuosituksen lääkehoito-osuus on saanut vaikutteita sekä kansainvälisestä GOLD-hoitosuosituksesta «Global Initiative for chronic obstructive lung dis...»1että espanjalaisesta keuhkoahtaumataudin «Miravitlles M, Soler-Cataluna JJ, Calle Mym. Trata...»2, «Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M ym. A ne...»3 hoitosuosituksesta.
    • Suurinta osaa lääketutkimuksista ei kuitenkaan ole tehty huomioiden näitä kansainvälisten hoitosuositusten potilasryhmittelyjä.
  • Seuraavassa on joitakin huomioita tulosten yleistettävyydestä koskien näitä kriteereitä.

Lähtötilanteen FEV1

  • Suurin osa keuhkoahtaumataudin lääkehoitoon liittyvästä tiedosta perustuu hengitysteiden ahtauman asteeseen (FEV1-viitearvosta). Kansainvälisen GOLD-hoitosuosituksen spirometrista luokittelua on usein käytetty tutkimusten sisäänottokriteerinä.
  • Tällä hetkellä on vain hyvin vähän tutkittua tietoa hoitojen tehosta potilailla, joilla FEV1 on > 70 % viitearvosta.
  • Ei ole juuri mitään todistetta tulehduksenvastaisten (inhaloitava glukokortikoidi, yhdistelmävalmiste tairoflumilasti) hoitojen tehosta potilailla, joiden FEV1 > 60 % viitearvosta. Useimmat yhdistelmävalmisteilla (inhaloitava glukokortikoidi ja pitkävaikutteinen β2-agonisti) tehdyt tutkimukset rajoittuvat potilaisiin, joiden FEV1 on < 50 % viitearvosta. Laajoissa tutkimuksissa, kuten TORCH (yhdistelmä salmeteroli ja flutikasoni) «Calverley PM, Anderson JA, Celli B ym. Salmeterol ...»4 ja UPLIFT (tiotropium) «Tashkin DP, Celli B, Senn S ym. A 4-year trial of ...»5, molemmissa oli yli 2 000 potilasta, joilla FEV1 oli 50–60 % viitearvosta.
  • Yleisesti ottaen on tärkeää erottaa toisistaan se, että näyttö hoidon tehosta puuttuu, siitä, että on näyttöä siitä, että hoito ei vaikuta. Keuhkoahtaumataudin suhteen yleisin tilanne on se, että näyttö puuttuu siitä, että hoito vaikuttaa tietyssä potilasalaryhmässä (esimerkiksi tietyn FEV1:n mukaan tehty vaikeusastearvio). On vain vähän näyttöä siitä, että jokin lääkehoito ei vaikuttaisi keuhkoahtaumataudissa.

Keuhkoputkien ahtauman akuutti palautuvuus (reversibiliteetti)

Oireet

Pahenemisvaiheiden esto

  • Tutkimuksiin, joissa pahenemisvaiheet ovat merkittävä päätetapahtuma, vaaditaan sisäänottokriteerinä usein, että potilaalla on ollut pahenemisvaiheita edellisenä vuonna, koska on yleensä helpompaa osoittaa hoidon vaikutus pahenemisvaiheisiin, mikäli potilaalla niitä on.
  • Mielenkiintoista on, että suurissa tutkimuksissa, joissa pahenemisvaiheet eivät ole olleet sisäänottokriteerinä tai jopa äskettäinen pahenemisvaihe on ollut poissulkukriteeri, on nähty lääkehoidolla pahenemisvaiheita vähentävä vaikutus «Appleton S, Poole P, Smith B ym. Long-acting beta2...»8.
  • Potilaan oma pahenemisvaihehistoria näyttää olevan paras tulevia pahenemisvaiheita ennustava tekijä «Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A ym. Susceptibility t...»9.
  • Yllä mainituin perustein Käypä hoito -työryhmä päätyi siihen, että on turvallista soveltaa pahenemisvaiheita koskevaa näyttöä soveltuviin potilaisiin päivittäisessä vastaanottotyössä huolimatta tutkimuksissa käytetyistä sisäänottokriteereistä.

Pahenemisvaiheiden vähenemistä tavoittelevan lääkehoidon hoitoideologiasta

  • Keuhkosairauksien (astma tai keuhkoahtaumatauti) hoidossa on totuttu ajattelemaan, että joko oireiden väheneminen tai keuhkofunktion korjaantuminen on edellytys sille, että lääkehoidosta on hyötyä.
    • Tällä hetkellä ei ole näyttöä siitä, että päivittäisten oireiden väheneminen tai keuhkofunktion paraneminen olisi edellytys sille, että keuhkoahtaumataudin hoitoon tarkoitettu lääke vähentää taudin pahenemisvaiheita. Ainakin inhaloitavan glukokortikoidin ja pitkävaikutteisen β2-agonistin yhdistelmän ja roflumilastin kohdalla tulehdusta rauhoittava vaikutus näyttää olevan tärkeä, eikä se välttämättä ole yhteydessä päivittäisten oireiden vähenemiseen ja keuhkofunktion korjaantumiseen. Siten yllä kuvattu perinteinen ajattelumalli ei välttämättä päde silloin, kun on kyseessä lääkehoito, jonka tarkoitus on estää tulevaisuudessa tapahtuvia taudin pahenemisvaiheita. Hoitoideologia muistuttaakin enemmän kardiovaskulaaristen sairauksien hoidossa käytettävää ideologiaa, jossa lääkityksellä pyritään ehkäisemään tulevia sydän- ja verikiertoelimistön päätetapahtumia ennalta (emmehän lopeta esimerkiksi asetyylisalisyylihapon käyttöä sydänpotilaalla, vaikka hänen päivittäiset sydänoireensa eivät yleensä asetyylisalisyyhapon käytöllä vähenekään!).
  • Onko pahenemisvaiheiden estoon määrätty lääke tehoton ja pitäisikö sen käyttö lopettaa, mikäli potilaani saa lääkityksen aikana yhden tai useampia keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita? Näin ei ole seuraavista syistä:
  1. Pahenemisvaiheita estävän lääkityksen teho on osoitettu suuressa potilasryhmässä, ja tuloksena tutkimusryhmien eli lääkitystä saaneiden ja ei-saaneiden välinen ero päätetapahtumissa. Tulos on siis "tilastollinen" ilmiö ja sen sisään jää kaikkien tutkimuspotilaiden välinen vaihtelu (toiset yksilöt hyötyivät lääkityksestä ja toiset yksilöt eivät hyötyneet, mutta kokonaisuutena lääkehoitoa saaneessa ryhmässä oli vähemmän päätetapahtumia, tässä tapauksessa pahenemisvaiheita). Näin ollen yksittäisen potilaan kohdalla ei voida tehdä päätelmää lääkityksen tehosta sen perusteella, että onko hänelle tullut päätetapahtumia (pahenemisvaiheita) vai ei.
  2. Emme tiedä, paljonko pahenemisvaiheita olisi ollut ilman kyseistä lääkitystä.
  3. Hoitoideologinen vertaus kardiovaskulaarisiin sairauksiin: emmehän lopeta sydänpotilaan asetyylisalisyylihappo, kolesteroli- tai verenpainelääkitystä, mikäli hän saa päätetapahtuman (esimerkiksi sydäninfarkti), vaan päätetapahtumaa seuraa yleensä pikemminkin lääkityksen tehostus eikä sen käytön lopettaminen.
  4. Toinen hoitoideologinen vertaus kardiovaskulaarisairauksiin: sydän- ja verenkiertosairauksien hoidossa käytettävien lääkkeiden teho on osoitettu samanlaisissa päätetapahtumia (esimerkiksi sydän- tai aivoinfarkti) vertaavissa tutkimuksissa. Niissä, samoin kuin keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihetutkimuksissa, osa potilaista saa päätetapahtuman (esimerkiksi infarktin), mutta kokonaisuutena päätetapahtumia on vähemmän aktiivista lääkehoitoa saaneiden ryhmässä.

Alaryhmäanalyysit

  • Kliinisten tutkimusten tulokset mahdollisesti kuvastavat kaikkia tutkimuspopulaation potilaita riippumatta siitä, onko heidän tautinsa vaikeusasteeltaan keskellä tutkimuspopulaatiota tai vaikeusasteiden ääripäissä. Alaryhmäanalyysiin, oli se ennalta suunniteltu tai jälkikäteen keksitty, pitää suhtautua varauksella. Esimerkiksi: mikäli hoito ei näytä tehoavan koko tutkimuspopulaatiossa, mutta sillä vaikuttaa olevan positiivinen vaikutus jossain alaryhmässä, johtaa mahdollisuuteen, että toisessa alaryhmässä kyseisellä hoidolla on negatiivinen vaikutus.
  • Alaryhmäanalyysi on hyödyllinen, mikäli se osoittaa, että hoidolla on samansuuntainen ja saman laajuinen vaikutus eri alaryhmissä. Alaryhmäanalyysi ei siis todista, että hoito toimii jossakin tutkitun populaation tietyssä alaryhmässä, mutta sillä voidaan varmistaa, että tulokset koskevat koko tutkittua populaatiota sisäänottokriteereiden rajoissa. Sen sijaan alaryhmäanalyyseistä voidaan saada arvokkaita vihjeitä, että millaisia tutkimushypoteeseja voitaisiin jatkossa testata.

Kirjallisuutta

  1. Global Initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revised 2013). www.goldcopd.org «http://www.goldcopd.org»1
  2. Miravitlles M, Soler-Cataluna JJ, Calle Mym. Tratamientofarmacologico de la EPOC estable. ArchBronchopneumol 2002;48:247-57
  3. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M ym. A new approach to grading and treating COPD based on clinical phenotypes: summary of the Spanish COPD guidelines (GesEPOC). Prim Care Respir J 2013;22:117-21 «PMID: 23443227»PubMed
  4. Calverley PM, Anderson JA, Celli B ym. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007;356:775-89 «PMID: 17314337»PubMed
  5. Tashkin DP, Celli B, Senn S ym. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359:1543-54 «PMID: 18836213»PubMed
  6. Tashkin D, Kesten S. Long-term treatment benefits with tiotropium in COPD patients with and without short-term bronchodilator responses. Chest 2003;123:1441-9 «PMID: 12740259»PubMed
  7. Hanania NA, Sharafkhaneh A, Celli B ym. Acute bronchodilator responsiveness and health outcomes in COPD patients in the UPLIFT trial. Respir Res 2011;12:6 «PMID: 21219660»PubMed
  8. Appleton S, Poole P, Smith B ym. Long-acting beta2-agonists for poorly reversible chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD001104 «PMID: 16855959»PubMed
  9. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A ym. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010;363:1128-38 «PMID: 20843247»PubMed