Statiinilääkitys monisairailla ja iäkkäillä
Lisätietoa aiheesta
Hannu Vanhanen
27.10.2020
Monisairaat, statiinihoito ja lääkeinteraktiot
- Kolesterolilääketutkimuksista on pääsääntöisesti suljettu pois henkilöt, joilla on
maksan- tai munuaisten sairaus, psyykkistä labiliteettia tai päihdeongelmaa.
- Metaboliseen oireyhtymään liittyvä transaminaasien nousu ei ole hoidon vasta-aihe,
vaan pikemminkin hoidon indikaatio «Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD ym. Safety and...»1, «Musso G, Cassader M, Gambino R. Cholesterol-loweri...»2.
- Iän myötä alttius lääkeinteraktioille lisääntyy osin liittyen farmakodynamiikan ja
kinetiikan muutoksiin ja osin monilääkitykseen. Turvalliseen lääkehoitoon päästään
valitsemalla lääkemetabolian kannalta parempi vaihtoehto ja välttämällä suuria lääkeannoksia.
- Statiineista pravastatiinin, fluvastatiinin ja rosuvastatiinin sekä pitavastatiinin
poistuminen tapahtuu muuta reittiä (pääosin CYP 2C9:n kautta tai pravastatiini välttää
kokonaan CYP 450 -systeemin) kuin sytokromi CYP 3A4 -reittiä (näistä fluvastatiini
eniten pelkästään CYP 2C9 -reittiä) «Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD ym. Safety and...»1, «Corsini A, Ceska R. Drug-drug interactions with st...»3. Niinpä näillä lääkkeillä on vähemmän lääkeinteraktioita kuin lovastatiinilla, simvastatiinilla
tai atorvastatiinilla, jotka poistuvat CYP 3A4 -entsyymijärjestelmän kautta, mikä
altistaa lääkeyhteisvaikutuksille. CYP 3A4 -järjestelmän kautta poistuvia lääkkeitä
ovat muun muassa siprofloksasilliini, klaritromysiini, erytromysiini, norfloksasilliini,
fluvoksamiini, amiodaroni, flu- ja ketokonatsoli sekä itrakonatsoli, diltiatseemi
ja verapamiili, simetidiini ja HIV-lääkkeistä indinaviiri, nelfiniviiri, ritonaviiri
sekä saquinaviiri. Greippi tai greipistä valmistettu juoma kohtalaisina annoksina
vaikuttaa myös lääkemetaboliaan merkittävästi, jolloin statiinipitoisuudet nousevat
ja haittavaikutusten riski suurenee. Vastaavasti sytokromi 2C9:n kautta poistuvia
lääkkeitä ovat isoniatsidi, metronidatsoli, sulfametotsatsoli, trimetopriimi, fluvkosamiini,
paroksetiini, sertraliini, amiodaroni, flukonatsoli ja mikonatsoli.
- Esimerkiksi rhabdomyolyysin yleisyys ei juurikaan muuttunut pravastatiinilla hoidetuilla,
olipa heillä muuna lääkityksenä CYP 3A4 -inhibiittori tai ei, mutta simvastatiinilla
CYP 3A4 -inhibiittorin yhteydessä rhabdomyolyysin määrä enemmän kuin kuusinkertaistui
«Musso G, Cassader M, Gambino R. Cholesterol-loweri...»2, «Rowan C, Brinker AD, Nourjah P ym. Rhabdomyolysis ...»4. Simvastatiinin maksimiannos amiodaronin kanssa on 10 mg/vrk, ja verapamiilin, diltiatseemin
kanssa ja amlodipiinin kanssa suurin simvastatiiniannos on 20 mg/vrk FDA:n uusien
ohjeiden perusteella «http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm»1 «Corsini A, Ceska R. Drug-drug interactions with st...»3, «U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety...»5, «U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety...»6.
- Munuaispotilailla pravastatiini lienee turvallisin vaihtoehto interaktioiden kannalta.
- Monisairaan henkilön kohdalla on ennen hoidon aloittamista selvitettävä, onko merkittävin
riski kohonnut LDL-kolesteroli ja suurentunut valtimosairauksien kokonaisriski vai
jokin muu sairaus, joka todennäköisesti lyhentää elinikää.
- Jos lääkehoitoon päädytään, on haittavaikutuksien kannalta viisasta aloittaa pienellä
annoksella ja vasteen mukaan yrittää varovasti suurentaa lääkeannosta.
Iäkkäät ja statiinihoito
- Mitä varhaisemmalla iällä riskitekijöihin puututaan, sen suurempi on elinaikana koituva
hyöty. Silti keski-iän jälkeenkin aikaansaadusta plasman kolesterolin laskusta on
hyötyä, koska sairauksien absoluuttinen riski kasvaa iän mukana. Toisaalta suhteellinen
riski pienenee iän myötä. Siksi LDL-kolesterolin muutoksen tulee olla tuntuvampi,
jotta saadaan sama vaikutus kuin nuoremmalla iällä aikaansaatu kolesterolin lasku.
- Ikääntymisen myötä tapahtuu valikoitumista elintapojen ja perimän kautta. Riskitekijöiden
ohella tulee tarkastella myös suojatekijöitä. Esimerkiksi henkilöllä, joka on elänyt
vanhaksi ja pysynyt terveenä riskitekijöistä huolimatta, voi olla keskimääräistä paremmat
suojatekijät. Iän myötä hoitoratkaisu on entistä yksilöllisempi, primaariprevention
merkitys vähenee ja painopiste on sekundaaripreventiossa.
- Lääkehoidon aloittaminen ei saa perustua yksin kalenteri-ikään, vaan tulee tarkastella
myös henkilön biologista ikää. Ennen lääkehoidon aloittamista tulee myös tarkastella
mahdollisten muiden sairauksien vaikutusta elinennusteeseen. Suuria lääkeannoksia
tulee välttää, koska iän myötä lääkkeiden sieto heikkenee. On selvää, ettei aiemmin
aloitettua lääkehoitoa tule lopettaa tietyn kalenteri-iän saavuttamisen jälkeen, ellei
hoidolle ole muita vasta-aiheita.
- Pieni kolesteroliarvo tai matala verenpaine voivat olla paradoksaalisesti huonon ennusteen
merkkejä (terminal decline). Tästä ei kuitenkaan saa päätellä, että näiden riskitekijöiden
hoidosta ei olisi hyötyä. Seurantatutkimuksissa, joissa aineistot on puhdistettu 2
ensimmäisen vuoden aikana ilmaantuvista sairauksista (näivettävät sairaudet, terminal
decline), perinteiset riskitekijät ovat toimineet kuten nuorilla tai keski-ikäisillä
tehdyissä tutkimuksissa.
- Valtaosa sydäninfarktipotilaista on yli 65-vuotiaita. Yli 85-vuotiaiden osuus on moninkertaistunut
«Rosengren A. Better treatment and improved prognos...»7, ja hoitojen kehittyminen on parantanut myös heidän ennustettaan «Gale CP, Cattle BA, Woolston A ym. Resolving inequ...»8 ensimmäisen sydäninfarktin jälkeen. Toisaalta subkliininen ateroskleroosi on yleistä.
Plasman kohonneen kolesterolin hoito on osoitettu tehokkaaksi aina 80 ikävuoteen
saakka «Aronow WS. Management of hyperlipidemia with stati...»9. Satunnaistetuissa ja kontrolloiduissa tutkimuksissa vanhimmat henkilöt ovat olleet
tutkimuksen alussa 75-vuotiaita. Hoidosta koituva hyöty on ollut samaa suuruusluokkaa
kuin nuoremmilla. Eri statiinitutkimusten alaryhmätarkastelussa iän suhteen hoidosta
koituva hyöty on ollut merkitsevä myös vanhemmissa ikäryhmissä «Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration.. E...»10, «Glynn RJ, Koenig W, Nordestgaard BG ym. Rosuvastat...»11. Statiinihoidolla aikaansaatu yhden mmol/l:n lasku LDL-kolesterolin pitoisuudessa
sai aikaan 21 %:n suhteellisen vähenemisen ensisijaisissa valtimotautitapahtumissa.
Hyöty näkyi myös heillä, jotka olivat tutkimuksen alussa yli 75-vuotiaita. Valtimotautia
sairastavilla riskin pienentyminen oli sama iästä riippumatta, mutta laimeni iän mukana
heillä, joilla ei ollut tiedossa olevaa valtimotautia «Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration.. E...»10. PROSPER-tutkimuksen «Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB ym. Pravastatin in...»12 tuloksen mukaan 70–82-vuotiaana aloitetusta statiinihoidosta ei ollut hyötyä
ainakaan 3 vuoden aikavälillä oireista valtimotautia sairastamattomilla. Samanlaiseen
johtopäätökseen tultiin ALHAT-LLT-tutkimuksen post hoc -analyysissa «Han BH, Sutin D, Williamson JD ym. Effect of Stati...»13, kun pravastatiinihoidon (40 mg/vrk) kohteena oli yli 75-vuotiaat henkilöt, joilla
oli hyperkolesterolemia ja hypertensio. Hoidon kesto oli 6 vuotta. SAGE-tutkimuksessa
(Studies Assessing Goals in the Elderly) «Deedwania P, Stone PH, Bairey Merz CN ym. Effects ...»14 hoidettiin stabiilia sepelvaltimotautia sairastavia iältään 65–83-vuotiaita
atorvastatiinilla (80 mg/vrk) tai pravastatiinilla (40 mg/vrk). Atorvastatiiniryhmässä
oli matalampi kokonaiskuolleisuus ja trendi sen suhteen, että vakavat sepelvaltimotapahtumat
vähenisivät. Tulos puhuu tehokkaan hoidon puolesta myös iäkkäillä.
- Elintavoista liikkumisen, lihaskunnon ja lihasmassan merkitys korostuvat iän mukana,
jotta vältetään lihaskato, joka altistaa hauraus-raihnaisuusoireyhtymälle «Strandberg T. Sydän- ja verisuonisairauksien ehkäi...»15, «Tilvis R. Vanheneminen muuttaa riskitekijöitä ja n...»16.
Kirjallisuutta
- Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD ym. Safety and efficacy of long-term statin treatment
for cardiovascular events in patients with coronary heart disease and abnormal liver
tests in the Greek Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation (GREACE) Study:
a post-hoc analysis. Lancet 2010;376:1916-22 «PMID: 21109302»PubMed
- Musso G, Cassader M, Gambino R. Cholesterol-lowering therapy for the treatment of
nonalcoholic fatty liver disease: an update. Curr Opin Lipidol 2011;22:489-96 «PMID: 21986643»PubMed
- Corsini A, Ceska R. Drug-drug interactions with statins: will pitavastatin overcome
the statins' Achilles' heel? Curr Med Res Opin 2011;27:1551-62 «PMID: 21682551»PubMed
- Rowan C, Brinker AD, Nourjah P ym. Rhabdomyolysis reports show interaction between
simvastatin and CYP3A4 inhibitors. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009;18:301-9 «PMID: 19206087»PubMed
- U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Podcast for Healthcare Professionals:
New restrictions, contraindications, and dose limitations for Zocor (simvastatin)
to reduce the risk of muscle injury. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugSafetyPodcasts/ucm258399.htm (accessed 6/21/2011)
- U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: New restrictions,
contraindications, and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk
of muscle injury. Available at http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm (Luettu 15.5.2020)
- Rosengren A. Better treatment and improved prognosis in elderly patients with AMI:
but do registers tell the whole truth? Eur Heart J 2012;33:562-3 «PMID: 22285577»PubMed
- Gale CP, Cattle BA, Woolston A ym. Resolving inequalities in care? Reduced mortality
in the elderly after acute coronary syndromes. The Myocardial Ischaemia National Audit
Project 2003-2010. Eur Heart J 2012;33:630-9 «PMID: 22009446»PubMed
- Aronow WS. Management of hyperlipidemia with statins in the older patient. Clin Interv
Aging 2006;1:433-8 «PMID: 18046920»PubMed
- Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration.. Efficacy and safety of statin therapy
in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised
controlled trials. Lancet 2019;393:407-415 «PMID: 30712900»PubMed
- Glynn RJ, Koenig W, Nordestgaard BG ym. Rosuvastatin for primary prevention in older
persons with elevated C-reactive protein and low to average low-density lipoprotein
cholesterol levels: exploratory analysis of a randomized trial. Ann Intern Med 2010;152:488-96,
W174 «PMID: 20404379»PubMed
- Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB ym. Pravastatin in elderly individuals at risk of
vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623-30
«PMID: 12457784»PubMed
- Han BH, Sutin D, Williamson JD ym. Effect of Statin Treatment vs. Usual Care on Primary
Cardiovascular Prevention Among Older AdultsThe ALLHAT-LLT Randomized Clinical Trial
- Deedwania P, Stone PH, Bairey Merz CN ym. Effects of intensive versus moderate lipid-lowering
therapy on myocardial ischemia in older patients with coronary heart disease: results
of the Study Assessing Goals in the Elderly (SAGE). Circulation 2007;115:700-7 «PMID: 17283260»PubMed
- Strandberg T. Sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisy yli 80-vuotiailla. Duodecim 2008;124:1801-3
- Tilvis R. Vanheneminen muuttaa riskitekijöitä ja niiden painoarvoa. Duodecim 2010;126:2220-1
Artikkelin tunnus: nix01946 (050.025)
© 2024 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim