Ääreisvaltimotautia sairastavien muut aterotromboottiset ilmentymät ja niiden vaikutus
potilaan kokonaisennusteeseen
Lisätietoa aiheesta
Maarit Venermo ja Mauri Lepäntalo
18.2.2021
Tutkittaessa aterotromboottisen sairauden eri ilmentymien päällekkäisyyttä suurin
ongelma on käytettyjen seulontamenetelmien väliset erot: katkokävelystä kärsivillä
on todettu sepelvaltimosairautta 17 %:lla (anamneesi) – 90 %:lla (rasitus EKG)
ja aivoverisuonisairautta 0,5 %:lla (anamneesi) – 52 %:lla (carotissuhahdus
ja Doppler) «Dormandy J, Heeck L, Vig S. Lower-extremity arteri...»1.
Aterotromboottisen sairauden epidemiologiaa selvittävässä tutkimuksessa «Aronow WS, Ahn C. Prevalence of coexistence of cor...»2 kartoitettiin taudin eri ilmentymien vallitsevuutta 1 886:lta yli 62-vuotiaalta laitospotilaalta:
vain 33 %:lla ei ollut yhtäkään aterotromboosin ilmentymää. Aterotromboottinen sairaus
ilmeni 68 %:lla sepelvaltimotautina, 41 %:lla aivoverenkiertohäiriönä ja 39 %:lla
alaraajaiskemiana. 40 %:lla oli vähintään kaksi aterotromboosi-ilmentymää. Absoluuttiset
suhteet ovat epäselviä, koska käytetyt diagnostiset menetelmät eivät ole yhteismitallisia.
Johtuen aterotromboottisen sairauden ilmenemisestä myös sepelvaltimoissa ja aivoverenkierrossa,
tukkivaa valtimotautia sairastavien kardiovaskulaaristen tapahtumien riski on selvästi
korkeampi kuin tukkivaa valtimotautia sairastamattomilla, mikä johtaa kokonaisennusteen
huononemiseen.
Whitehall-tutkimuksessa «Smith GD, Shipley MJ, Rose G. Intermittent claudic...»6 1980-luvun lopussa kysyttiin 18 388:lta iältään 40–64-vuotiaalta henkilöltä
katkokävelyanamneesi, jonka perusteella todettiin 0,8 %:lla todennäköinen katkokävely
ja 1 %:lla mahdollinen katkokävely. 17 vuoden seurannassa 38 % todennäköisistä tapauksista
ja 40 % mahdollisista tapauksista kuoli. Verrattuna henkilöihin, joilla ei ollut katkokävelyä,
molemmissa edellä mainituissa ryhmissä sydän- ja verisuonisairauksista johtuva kuolleisuus
oli merkittävästi suurempi.
McKenna ym. «McKenna M, Wolfson S, Kuller L. The ratio of ankle...»7 selvittivät vuonna 1991 kuolinsyyt 744 potilaalta, joilta oli mitattu nilkka-olkavarsipainesuhde.
Monimuuttuja-analyysissa tukkivan valtimotaudin mortaliteetin relatiivinen riski oli
2,36 (95 % CI 1,6–3,48). ABI:lla oli vahva käänteinen korrelaatio kokonaiskuolleisuuteen.
Henkilöillä, joilla oli matala ABI, todettiin kohonneen kokonaiskuolleisuuden syynä
olevan lisääntynyt sydäninfarktikuolleisuus.
New England Journal of Medicine julkaisi vuonna 1992 Criquin ja kumppaneiden tutkimuksen
«Criqui MH, Langer RD, Fronek A ym. Mortality over ...»8, jossa 565 henkilöä seurattiin 10 vuoden ajan. Lähtöhetkellä 67:llä todettiin tukkiva
perifeerinen valtimotauti alaraajojen painemittausten ja dopplerkaikututkimuksen perusteella.
10 vuoden seurantajakson aikana tukkivaa valtimotautia sairastavien miesten kuolleisuus
oli 62 % ja naisten kuolleisuus 33 %. Vastaavat luvut tukkivaa valtimotautia sairastamattomilla
henkilöillä olivat 17 % ja 12 %. Monimuuttuja-analyysissä tukkivan valtimotaudin aiheuttama
kokonaiskuolleisuuden relatiivinen riski oli 3,1 (95 %
CI 1,9–4,9), sydän- tai verisuonikuoleman relatiivinen riski 5,9 (3,0–11,4)
ja koronaariperäisen kuoleman relatiivinen riski 6,6 (95 % CI 2,9–14,9). Kuolleisuuden
lisääntyminen ei riippunut siitä, oliko ääreisvaltimotauti oireinen vai oireeton.
Jos tukkiva valtimotauti oli oireinen ja vaikea-asteinen, kuolleisuus sydän- ja verisairauksiin
oli 15-kertainen kontrolleihin verrattuna.
GetABI-tutkimuksessa «Diehm C, Schuster A, Allenberg JR ym. High prevale...»9 mitattiin nilkka-olkavarsipainesuhde 6 880 yli 65-vuotiaalta perusterveydenhuollon
potilaalta. Tukkiva valtimotauti (ABI < 0,9) todettiin 19,8 % miehistä ja 16,8 % naisista.
Aivovaltimotauti todettiin 15 %:lla ja koronaatitauti 29 %:lla niistä, joilla ABI
oli < 0,9, vastaavat luvut tukkivaa valtimotautia sairastamattomilla olivat 7,6 %
ja 17 %.
Kohorttitutkimuksessa «Feringa HH, Karagiannis SE, Schouten O ym. Prognos...»10 606 potilaalta mitattiin ABI levossa ja rasituksen jälkeen tutkimuksen alussa ja
vuoden kuluttua. Normaalia alemman ABI:n omaavat henkilöt jaettiin 3 ryhmään ja heitä
verrattiin niihin, joiden ABI oli normaali. Seuranta-aikana (5 ± 3 vuotta) 83 (14
%) potilasta kuoli. 49 % kuolemista oli kardiovaskulaarisia. Ei-fataaleja sydäninfarkteja
ilmaantui 38 (6 %) ja aivohalvauksia 46 (8 %). Monimuuttuja-analyysissa normaalia
matalampi lähtötilanteen ABI levossa ja rasituksen jälkeen olivat yhteydessä kokonaiskuolleisuuteen
(HR 3,3 (95 % luottamusväli 1,5–7,2) ja 3,0 (95 % luottamusväli 1,4–6,4)
vastaavasti), sydäntapahtumiin (HR 3,1 (95 % luottamusväli 1,3–7,2) ja 2,4
(95 % luottamusväli 1,1–5,6) vastaavasti) ja aivohalvaukseen (HR 4,2 (95 %
luottamusväli 1,6-10,4) ja 3,9 (95 % luottamusväli 1,4–10,2) vastaavasti),
verrattuna niihin henkilöihin, joilla ABI oli normaali levossa ja rasituksessa.
JAMA:ssa 2008 julkaistussa meta-analyysissa «Ankle Brachial Index Collaboration, Fowkes FG, Mur...»12 testattiin ABI-arvo sydän- ja verisuonitapahtumien ja kuolleisuuden riskin ennustajana
riippumatta Framingham-riskipisteytyksestä (Framingham Risk Score, FRS) tavoitteena
parantaa riskin määrityksen tarkkuutta. 16 tutkimusta täytti sisäänottokriteerit sisältäen
yhteensä 24 955 miestä ja 23 339 naista sekä 480 326 henkilövuoden seurannan. ABI:n
korrelaatio kuolleisuuteen oli käännetyn j:n muotoinen. Matalin kuolleisuus oli henkilöillä,
joilla ABI oli normaali ABI (1,11–1,40). 10 vuoden sydän- ja verisuonikuolleisuus
miehillä, joilla oli matala ABI (≤ 0,9), oli 18,7 % (95 % luottamusväli 13,3–24,1),
normaali ABI 4,4 % (95 % luottamusväli 3,2–5,7), (HR 4,2). Naisilla vastaavat
luvut olivat 12,6 % % (95 % luottamusväli 6,2–19,0 %) ja 4,1 % (95 % luottamusväli
2,2–6,1 %) (HR 3,5). Matalaan ABI:iin (≤ 0,90) liittyi 2-kertainen kokonaiskuolleisuus,
kardiovaskulaarinen kuolleisuus ja merkittävän sydäntapahtuman tiheys verrattuna tapahtumien
määrään kussakin FRS-luokassa. Tutkimuksessa todettiin, että ABI ennustaa sydän- ja
verisuonisairauksiin menehtymistä paremmin kuin Framingham-riskipisteytys yksinään
käytettynä.
Dormandyn ym. laajan yleiskatsauksen «Dormandy J, Heeck L, Vig S. The fate of patients w...»13 mukaan kriittistä iskemiaa sairastavista menehtyy 20–25 % ensimmäisen vuoden
aikana ja 40–70 % viiden vuoden aikana. Kymmenen vuoden kuluessa 95 % niistä,
joilla oli kuolio, ja 80 % niistä, joilla oli lepokipu, on kuollut.
Kirjallisuutta
Dormandy J, Heeck L, Vig S. Lower-extremity arteriosclerosis as a reflection of a
systemic process: implications for concomitant coronary and carotid disease. Semin
Vasc Surg 1999;12:118-22 «PMID: 10777238»PubMed
Aronow WS, Ahn C. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral
arterial disease, and atherothrombotic brain infarction in men and women > or = 62
years of age. Am J Cardiol 1994;74:64-5 «PMID: 8017309»PubMed
A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of
ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-39 «PMID: 8918275»PubMed
Newman AB, Siscovick DS, Manolio TA ym. Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis
in the Cardiovascular Health Study. Cardiovascular Heart Study (CHS) Collaborative
Research Group. Circulation 1993;88:837-45 «PMID: 8353913»PubMed
Leng GC, Fowkes FGR. Epidemiology and risk factors for peripheral arterial disease.
Kirjassa: Beard JD, Gaines PA. Vascular and endovascular surgery. 2. painos. Saunders,
London 2001;26
Smith GD, Shipley MJ, Rose G. Intermittent claudication, heart disease risk factors,
and mortality. The Whitehall Study. Circulation 1990;82:1925-31 «PMID: 2242518»PubMed
McKenna M, Wolfson S, Kuller L. The ratio of ankle and arm arterial pressure as an
independent predictor of mortality. Atherosclerosis 1991;87:119-28 «PMID: 1854359»PubMed
Criqui MH, Langer RD, Fronek A ym. Mortality over a period of 10 years in patients
with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992;326:381-6 «PMID: 1729621»PubMed
Diehm C, Schuster A, Allenberg JR ym. High prevalence of peripheral arterial disease
and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis
2004;172:95-105 «PMID: 14709362»PubMed
Feringa HH, Karagiannis SE, Schouten O ym. Prognostic significance of declining ankle-brachial
index values in patients with suspected or known peripheral arterial disease. Eur
J Vasc Endovasc Surg 2007;34:206-13 «PMID: 17481930»PubMed
Murabito JM, Evans JC, Larson MG ym. The ankle-brachial index in the elderly and risk
of stroke, coronary disease, and death: the Framingham Study. Arch Intern Med 2003;163:1939-42
«PMID: 12963567»PubMed
Ankle Brachial Index Collaboration, Fowkes FG, Murray GD ym. Ankle brachial index
combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality:
a meta-analysis. JAMA 2008;300:197-208 «PMID: 18612117»PubMed
Dormandy J, Heeck L, Vig S. The fate of patients with critical leg ischemia. Semin
Vasc Surg 1999;12:142-7 «PMID: 10777241»PubMed