Yleistä
Ennen kuin oli käytössä tehokkaita verenpainelääkkeitä, 80 % potilaista, joilla oli staasipapilla, kuoli vuoden kuluessa, ja käytännöllisesti katsoen kukaan ei elänyt yli 5 vuotta. Kun verenpainelääkkeitä tuli käyttöön 1950-luvulla, tapahtui huomattava väheneminen kuolleisuudessa. Siitä lähtien kuolleisuus on vähentynyt todennäköisesti, koska yhä tehokkaampia lääkkeitä on tullut käyttöön. 1960-luvulla 5-vuotiseloonjääneisyys oli noussut 50–60 %:iin. Ennen kuin malignisti kohonneen verenpaineen hoito oli mahdollista, eloonjääneisyys oli 1 vuoden kohdalla 20 % ja 5 vuoden kohdalla 1 %. Kahden viime vuosikymmenen aikana eloonjääneisyys on parantunut niin, että 10-vuotiseloonjääneisyys on nykyään 67 % ja keskimääräinen elinaika 18 vuotta «Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies....»1.
Göteborgin alueella kuolleisuus maligniin verenpainetautiin oli vuosina 1969–76 matala «Gudbrandsson T. Malignant hypertension. A clinical...»2. Osittain se johtui hemodialyyseistä ja munuaissiirroista. Maligni verenpainetauti tuli tuona aikana myös harvinaisemmaksi. Myös munuaisten vajaatoiminta oli harvinainen, kun maligni verenpainetauti havaittiin. Tämän arveltiin johtuvan siitä, että taudin hoitoon päästiin varhaisemmassa vaiheessa.
Nitroprussidin käyttö hypertensiivisessä hätätilanteessa
Natriumnitroprussidi laajentaa sekä valtimoita että laskimoita ja laskee sekä alku- että jälkikuormitusta. Nitroprussidi vähentää aivoverenkiertoa lisäten samalla kallonsisäistä painetta «Anile C, Zanghi F, Bracali A, Maira G, Rossi GF. S...»3.
Verrattaessa i.v.-nitroprussidia i.v.-fenoldopamiiniin avoimessa tutkimuksessa «Reisin E, Huth MM, Nguyen BP ym. Intravenous fenol...»4potilailla, joilla oli joko vaikea verenpainetauti tai hypertensiivinen kriisi, molemmat lääkkeet laskivat verenpainetta riittävästi kaikilla tutkimukseen osallistuvilla potilailla. 21 hypertensiivisen hätätilanteen takia sairaalaan otettua potilasta satunnaistettiin «Gretler DD, Elliott WJ, Moscucci M ym. Electrocard...»5joko nitroprussidille tai fenoldopamiinille. Molemmilla lääkkeillä saavutettiin kaikilla potilailla diastolinen paine 100–110 mmHg.
Prospektiivisessa, satunnaistetussa, avoimessa monikeskustutkimuksessa «Panacek EA, Bednarczyk EM, Dunbar LM ym. Randomize...»6 verrattiin toisiinsa i.v.-nitroprussidia ja fenoldopamiinia potilailla, joiden diastolinen verenpaine oli > 120 mmHg. 168 potilaalla molemmat lääkkeet laskivat verenpainetta riittävästi ja yhtä tehokkaasti.
Satunnaistetussa prospektiivisessa tutkimuksessa «Hirschl MM, Binder M, Bur A ym. Safety and efficac...»7verrattiin 81 potilaalla, joiden joko systolinen paine oli > 200 mmHg ja/tai diastolinen > 110 mmHg, i.v.-nitroprussidia tai uradipiilia. 97 % nitroprussidi- ja 93 % uradipiilipotilaista saavutti hoitotavoitteen. Seurannassa 24 %:lla nitroprussidi- ja 2 %:lla uradipiilipotilaista verenpaine pyrki nousemaan uudelleen.
Valo hajottaa nitroprussidia, mikä vaikeuttaa sen käyttöä. Natriumnitroprussidin käyttö saattaa aiheuttaa syanidimyrkytyksen «Varon J. Treatment of acute severe hypertension: c...»8.
Labetalolin käyttö hypertensiivisessä hätätilanteessa
Useimmissa kontrolloiduissa tutkimuksissa «Ee B, Aw TC, Yeo PP ym. IV. Labetalol in the manag...»9, «Wilson DJ, Wallin JD, Vlachakis ND ym. Intravenous...»10 i.v.-labetaloli 20–80 mg joka 10. minuutti laski diastolista painetta vähintään 30 mmHg tai < 95 mmHg:aan 79–90 %:lla potilaista. Samaan tulokseen on päästy infuusiolla 0,5–4 mg/min ad 300 mg «Wright JT Jr, Wilson DJ, Goodman RP ym. Labetalol ...»11. Maksimaalinen vaikutus on saavutettu 5–30 minuutin kuluessa, ja verenpainetta laskeva teho on kestänyt 1–24 tuntia «Ee B, Aw TC, Yeo PP ym. IV. Labetalol in the manag...»9, «Wilson DJ, Wallin JD, Vlachakis ND ym. Intravenous...»10. Haittavaikutukset ovat olleet harvinaisia.
Nitroglyseriinin käyttö hypertensiivisessä hätätilanteessa
Kaksi 20 hengen hypertensiivistä kriisiä sairastavaa potilasryhmää sai satunnaisessa järjestyksessä joko nitroglyseriiniä tai nifedipiiniä sublinguaalisesti «Bussmann WD, Kenedi P, von Mengden HJ ym. Comparis...»12. Molemmat lääkeaineryhmät laskivat verenpainetta tasolle 157/91 ja 158/92 mmHg vastaavasti. Vaikutus kesti 6 tuntia.
112 potilasta, joilla oli hypertensiivinen kriisi ja keuhködeema, satunnaistettiin avoimesti joko sublinguaaliselle nitroglyseriinille tai i.v.-uradipiilille «Schreiber W, Woisetschläger C, Binder M ym. The ni...»13. Uradipiili laski verenpainetta merkitsevästi enemmän kuin nitroglyseriini, joka sekin laski verenpainetta selvästi. Nitroglyseriini ei ole ensisijaislääke hypertensiivisen hätätilanteen hoidossa, mutta sitä voidaan käyttää lisälääkkeenä.
Klonidiini hypertensiivisessä hätätilanteessa
Klonidiinia annettiin laskimonsisäisesti 12 potilaalle, joiden diastolinen verenpaine oli > 130 mmHg, jolloin verenpaine normalisoitui (keskipaine < 105 mmHg) kaikilla potilailla. Haittavaikutuksina esiintyi suun kuivumista ja väsymystä «Masotti G, Scarti L, Poggesi L ym. Changes in card...»14.
Iv-dihydroergotamiinimesylaatin ja i.v.-klonidiinin vaikutusta verenpaineeseen (keskipaine > 150 mmHg) tutkittiin 28 potilaalla yksöissokkoutetussa, satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa «Guffanti E, Vaccarella A, Meregalli M ym. A single...»15. Klonidiini laski verenpainetta 221/123 mmHg:sta 166/95 mmHg:aan (dihydroergotamiini 227/128 mmHg:sta 160/94 mmHg:aan) (p < 0,01 molemmissa ryhmissä). 21 % dihydroergotamiini- ja 78 % klonidiinipotilaista valitti haittavaikutuksia.
45 potilasta (verenpaine 236/129 mmHg) satunnaistettiin kerta-annokselle joko sublinguaaliselle nitrendipiinille (5 mg), sublinguaaliselle nifedipiinille (20 mg) tai i.v.-klonidiinille (0,15 mg). Tutkittavia seurattiin 8 tuntia. Kaikki lääkkeet laskivat tehokkaasti verenpainetta, mutta nitrendipiinillä oli vähemmän haittavaikutuksia kuin muilla lääkkeillä «Späh F, Grosser KD. Treatment of hypertensive urge...»16.
36 potilasta satunnaistettiin joko suun kautta otettavalle labetalolille (200 mg kerrallaan ad 1 200 mg) tai suun kautta otettavalle klonidiinille (0,2 mg alkuun ja sitten 0,1 mg kerrallaan ad 0,7 mg). Labetaloli laski verenpainetta 94 %:lla ja klonidiini 83 %:lla potilaista 6 tunnin sisällä. Molemmilla lääkkeillä oli yhtä paljon haittavaikutuksia «Atkin SH, Jaker MA, Beaty P ym. Oral labetalol ver...»17.
Lyhytvaikutteista nifedipiiniä ei suositella hypertensiivisen kriisin hoitoon
Kirjallisuuskatsauksessa «Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T ym. Should a ...»18raportoitiin 16 potilastapausta, joissa lyhytvaikutteista nifedipiiniä oli käytetty hypertensiivisen kriisin hoitoon ja joissa seurauksena oli ollut 2 kuolemaa, sydäninfarkteja ja halvauksia.
Näiden perusteella on ehdotettu, ettei lyhytvaikutteista nifedipiiniä käytettäisi liian nopean ja arvaamattoman vaikutuksen takia hypertensiivisen kriisin hoitoon.
Uudet lääkkeet
Klevadipiini
Klevadipiini on kolmannen polven dihydropyridiinityyppinen kalsiumin estäjä. Sen puoliintumisaika on noin 2 minuuttia. Sen metabolia on munuais- ja maksatoiminnasta riippumatonta «Bailey JM, Lu W, Levy JH ym. Clevidipine in adult ...»19.
Klevadipiinia verrattiin lumeeseen 152 verenpainepotilaalla, jotka olivat menossa sydänleikkaukseen. 92,5 % klevadipiinia käyttäneistä potilaista ja 17,3 % lumelääkettä saaneista saavutti tavoitepaineen. Klevadipiinipotilaat saavuttivat tavoitteen keskimäärin 6 minuutissa «Levy JH, Mancao MY, Gitter R ym. Clevidipine effec...»20.
Klevadipiinia on käytetty turvallisesti 96 tunnin ajan ja se vaikuttaa varsin ihanteelliselta lääkkeeltä hypertensiivisen hätätilanteen hoidossa «Varon J, Peacock W, Garrison N ym. Prolonged infus...»21.
Fenoldopamiini
Lääke aiheuttaa perifeerisen vasodilatation vaikuttamalla perifeerisiin dopamiini tyypin 1 reseptoreihin. Vaikutus alkaa 5 minuutissa ja saavuttaa maksimin 15 minuutissa. Eliminaatiopuoliintumisaika on noin 5 minuuttia. Vaikutus kestää 30–60 minuuttia «Bodmann KF, Tröster S, Clemens R ym. Hemodynamic p...»22. Fenoldopamiini parantaa munuaistoimintaa hyvin korkeaverenpaineisilla potilailla, olipa heidän munuaisfunktionsa normaali tai huonontunut «Piltz JR, Stone RA, Boike S ym. Fenoldopam, a sele...»23.
Fenoldopamiini nostaa silmänpainetta ja sen käyttöä pitää välttää, jos silmänpaine tai kallonsisäinen paine on koholla «Varon J. Treatment of acute severe hypertension: c...»8.