Kohonneen kehon lämpötilan yhteys aivoinfarktipotilaan ennusteeseen
Lisätietoa aiheesta
Juha Huhtakangas
1.7.2016
- Lievä lämmönnousu on tavallista aivoinfarktin akuutissa vaiheessa myös ilman infektiota
«Reith J, Jørgensen HS, Pedersen PM ym. Body temper...»1.
- Iskeeminen vaurio ja kallonsisäinen paine riippuvat voimakkaasti lämpötilasta: korkea
lämpötila korreloi hemorragiseen muutokseen, ödeemaan, kallonsisäiseen paineeseen
ja huonoon ennusteeseen «Reith J, Jørgensen HS, Pedersen PM ym. Body temper...»1, «Castillo J, Dávalos A, Marrugat J ym. Timing for f...»2, «Schwab S, Schwarz S, Spranger M ym. Moderate hypot...»3.
- Koska kohonneeseen kehon lämpötilaan liittyy aivoinfarktipotilailla huonompi toipumisennuste
«Reith J, Jørgensen HS, Pedersen PM ym. Body temper...»1, «Castillo J, Dávalos A, Marrugat J ym. Timing for f...»2, «Saini M, Saqqur M, Kamruzzaman A ym. Effect of hyp...»4, «Phipps MS, Desai RA, Wira C ym. Epidemiology and o...»5, «den Hertog HM, van der Worp HB, van Gemert HM ym. ...»6, «Prasad K, Krishnan PR. Fever is associated with do...»7, «Lees JS, Mishra NK, Saini M ym. Low body temperatu...»8, «Tiainen M, Meretoja A, Strbian D ym. Body temperat...»9, «Kim SH, Saver JL. Initial body temperature in isch...»10, on jo 37,5 °C ylittävää kehon lämpötilaa syytä alentaa aktiivisesti «Lees JS, Mishra NK, Saini M ym. Low body temperatu...»8 sekä selvittää ja hoitaa kuumeen syynä mahdollisesti olevat infektiot.
- Tutkimuksessa «Saini M, Saqqur M, Kamruzzaman A ym. Effect of hyp...»4 selvitettiin 5 305 aivoinfarktipotilaalta (VISTA-tietokannasta) kehon lämpötila tulovaiheessa,
8, 24, 48, 72 tunnin ja 7 vuorokauden kuluttua. Sekoittavina tekijöinä otettiin huomioon
ikä, sukupuoli, sydäninfarkti, kohonnut verenpaine, diabetes, rtPA-hoito, tupakointi
ja tulovaiheen NIHSS-pisteytys. Hypertermia määriteltiin kehon lämpötilaksi yli 37,2
°C. Toipuminen arvioitiin 90 vuorokauden kuluttua mRS:n perusteella jakaen potilaat
hyvän (mRS ≤ 2) ja huonon (mRS < 2) ennusteen ryhmiin.
- Monimuuttuja-analyysissa kohonneen kehon lämpötilan vaikutus huonon ennusteen osalta
oli seuraava: tulovaihe OR 0,9 (95 % luottamusväli 0,7–1,1); 8 tunnin kuluttua
OR 1,9 (1,3–2,7); 24 tunnin kuluttua OR 1,2 (1,0–1,6); 48 tunnin kuluttua
1,7 (1,2–2,3); 72 tunnin kuluttua OR 2,7 (1,9–3,8) ja 7 vuorokauden
kuluttua 4,5 (2,7–7,5).
- Johtopäätöksenä todetaan kohonneen kehon lämpötilan assosioituvan huonoon ennusteeseen.
Uutena havaintona todetaan, että viivästynyt hypertermia assosioituu huonoon ennusteeseen
enemmän kuin varhaisina tunteina aivoinfarktin jälkeen todettu hypertermia.
- Tutkimuksessa «Phipps MS, Desai RA, Wira C ym. Epidemiology and o...»5 selvitettiin takautuvasti viiteen yhdysvaltalaiseen sairaalaan aivoinfarktin tai
TIA-kohtauksen takia hoitoon vuosina 1998–2003 tulleilta potilailta kuumejaksot,
niiden määrä ja kesto. Kuumeeksi määriteltiin kehon lämpötila 100,0°F tai yli (≥
37,8°C). Lisäksi potilaiden kuumeilu pisteytettiin, ja potilaat jaettiin sen perusteella
ryhmiin: ei kuumetta, alhainen kuume, keskiverto kuume ja korkea kuume. Sekoittavina
tekijöinä otettiin huomioon ikä, etninen tausta, oheissairastavuus (Charlson comorbidity scale), oireiden paheneminen ennen sisäänottoa,
aiempi toimintakyky, tulovaiheen hoidonrajauspäätökset, tulovaiheen NIHSS, aivoinfarktin
alatyyppi (aterotromboottinen, kardioembolinen, lakunaarinen, muu, luokittelematon),
aivokuvauksessa todettu aivoödeema, tulovaiheen hypoksia (saturaatio < 90 % tai PaO2
< 60 mmHG), tulovaiheessa keuhkokuvauksessa todettu keuhkokuume, tulovaiheen painehaavauma,
kuumetta-alentavien lääkkeiden käyttö, muokattu akuutti fysiologinen ikä, krooninen
terveysarvio APACHE III pisteytyksen mukaan ja sairaalahoidon kesto. Yhdistetty päätetapahtuma
oli sairaalakuolema tai siirto hoivakotiin. Myös hoivapalvelua kotona tarvitsevat
luettiin tähän ryhmään.
- Monimuuttaja-analyysissa todettiin yhdistetyn päätetapahtuman assosioituvan kuumetapahtumaan
riippumattomasti OR 2,7 (95 % luottamusväli 1,6–4,4). Kuumeen vaikeusaste vaikutti
myös huonoon ennusteeseen seuraavasti OR mukaan: alhainen kuume OR 1,2 (0,7–2,2);
keskiverto kuume OR 3,9 (1,9–8,2) ja korkea kuume OR 6,7 (3,6–12,7).
- Johtopäätöksenä todetaan kuumeen nousun iskeemisen aivoverenkiertohäiriön jälkeen
assosioituvan potilaan huonoon ennusteeseen. Lisäksi korkea kuume ja matalan kuumeen
pitkittyminen assosioituvat huonoon ennusteeseen ja vähintään kuusinkertaistavat riskin
huonoon ennusteeseen. Kuumetta-alentavien lääkkeiden käytöllä ei ollut vaikutusta
ennusteeseen (P = 0,49).
- Tutkimuksen «den Hertog HM, van der Worp HB, van Gemert HM ym. ...»6 tarkoitus oli selvittää 12 tunnin kuluttua sairaalaan tulosta mitatun kehon lämpötilan
ja jatkossa lämpötilan muutoksen 24 tunnin kuluttua vaikutusta funktionaaliseen ennusteeseen
ja kuolemaan Hollannissa hoidetuilla aivoinfarkti- (88 %) ja aivoverenvuotopotilailla
(12 %). Merkittäväksi katsottiin kehon lämpötilan nousu 1°C verran. PAIS-tutkimus
oli satunnaistettu kaksoisokkoutettu lumekontrolloitu kliininen monikeskustutkimus,
jossa tutkimuspotilaat satunnaistettiin saamaan 6 g parasetamolia päivittäin. Kehon
lämpötila mitattiin korvasta tai rektaalisella mittarilla. Primäärinen päätetapahtuma
oli mRS > 2 kolmen kuukauden kuluttua. Sekundaarinen päätetapahtuma oli kuolema 3
kuukauden kuluttua.
- Monimuuttuja-analyysissa mukautuksessa otettiin huomioon logistisessa regressioanalyysissa
ikä, sukupuoli, tulovaiheen NIHSS-pisteytys, aivoverenkiertohäiriön tyyppi (infarkti/vuoto),
aivoinfarktin alatyyppi (lakunaarinen/ei-lakunaarinen), rtPA-hoito ja infektion esiintyminen.
Tutkimukseen rekrytoitiin 1 400 potilasta, joista 68 poissuljettiin tutkimuksesta
diagnoosin muuttumisen tai puuttuvien tietojen takia. Potilaista 660 hoidettiin parasetamolilla.
- Parasetamoliryhmässä kehon lämpötilan todettiin laskeneen merkittävästi 0,26°C verrattuna
kontrolliryhmään 24 tunnin kuluttua (95 % luottamusväli 0,18–0,31). Tutkimuksessa
tulovaiheen korkean lämpötilan ei todettu assosioituvan huonoon ennusteeseen. Kehon
lämpötilan nousu ennusti huonoa toipumista OR 1,30 (95 % luottamusväli 1,05–1,63)
ja kuolemaa OR1,51 (1,15–1,98). Parasetamolihoitoryhmässä vastaavat luvut olivat
1,22 (0,86–1,73) sekä 1,51 (0,97–2,36) ja kontrolliryhmässä 1,35 (1,00–1,83)
sekä 1,16 (1,11–2,31).
- Johtopäätöksenä todetaan kehon lämpötilan nousun assosioituvan huonoon ennusteeseen.
Parasetamolihoitoryhmässä ennuste ei parantunut tilastollisesti merkittävästi. Tutkijat
esittävät hypoteesinä, että varhaisen kehon lämpötilan nousun preventiivinen hoito
voisi parantaa potilaiden ennustetta.
- Meta-analyysin «Prasad K, Krishnan PR. Fever is associated with do...»7 tarkoituksena oli selvittää kuumeen itsenäinen vaikutus lyhyen aikavälin kuolleisuuteen
akuutin iskeemisen aivoverenkierronhäiriön yhteydessä. Siihen sisällytettiin 6 tammikuun
1990 ja marraskuun 2008 välisenä aikana tehtyä kohorttitutkimusta, joissa oli mukana
yhteensä 2 986 potilasta. Yhdeksää tutkimusta ei otettu mukaan puuttuvan ristitulosuhteen
(OR) tai kuolleisuustiedon takia. Yhdessä tutkimuksista tiedossa oli kuolleisuus vuoden
kuluttua, joten analyysi tehtiin erikseen 5:stä lyhyen aikavälin kuolleisuusluvut
sisältävästä tutkimuksesta ja 6 tutkimuksesta. 5 tutkimuksen osalta kuume ensimmäisen
vuorokauden aikana assosioitui lyhyen aikavälin kuolemaan OR 2,20 (95 % luottamusväli
1,59–3,03, P < 0,00001) ja 6 tutkimuksen osalta kuume assosioitui myös kuolemaan
OR 1,86 (1,10–3,15, P = 0,02).
- Johtopäätöksenä todetaan kuumeen 1. vuorokauden aikana assosioituvan miltei 2-kertaiseen
lyhyen aikavälin kuoleman riskiin riippumatta iästä, aivoverenkiertohäiriön vaikeusasteessa
ja muista sairauksista.
- Tutkimuksessa «Bill O, Zufferey P, Faouzi M ym. Severe stroke: pa...»11 selvitettiin vaikeaoireiseen aivoinfarktiin sairastuneiden potilaiden ennusteeseen
vaikuttavia tekijöitä. Potilaat kerättiin 1 915 potilaasta koostuvasta ASTRAL-rekisteristä
Sveitsissä. Analyysiin otettiin mukaan 243 potilasta, joiden NIHSS oli vähintään 20.
Seuraavien tekijöiden vaikutusta ennusteeseen arvioitiin: ikä, yksityinen vakuutus,
modifioitu Rankin Score -pisteytys ennen sairastumista, kolesterolia alentava lääkitys
tulovaiheessa, epäselvä oireiden alkuajankohta, akuutit aivoainelöydökset, vanhojen
aivoverenkiertohäiriöiden radiologiset jäljet, merkittävä verisuonipatologia iskeemisellä
alueella, systolinen verenpaine, kehon lämpötila, verensokeritaso, seerumin valkosolutaso,
kokonaiskolesteroli, rtPA-hoito, endovaskulaarinen hoito, rtPA- tai endovaskulaarinen
hoito, viive interventioon, kraniektomia. Artikkelissa ei todettu, milloin kehon lämpötila
katsottiin matalaksi tai korkeaksi. Ennuste arvioitiin suotuisaksi, kun mRS oli 3
kuukauden kuluttua 0–3, ja epäsuotuisaksi, jos mRS oli 4–6.
- Monimuuttuja-analyysissa matala kehon lämpötila akuutissa vaiheessa assosioitui suotuisaan
toipumiseen OR 0,44 (95 % luottamusväli 0,23–0,74, P < 0,01). Akuutissa ja
subakuutissa vaiheessakin kehon matala lämpötila assosioitui suotuisaan toipumiseen
OR 0,42 (0,23–0,78, P < 0,01).
- Pohdinnassa todetaan matalan kehon lämpötilan, matalan verensokeritason 24 tunnin
kuluttua, aikaisempien aivoverenkiertohäiriöiden ja valtimon rekanalisaation assosioituvan
suotuisaan ennusteeseen vaikeaoireisen aivoinfarktin yhteydessä.
- Tutkijat «Lees JS, Mishra NK, Saini M ym. Low body temperatu...»8 selvittivät ennustetta rtPA-hoidon jälkeen verrattuna tulovaiheen kehon lämpötilaan.
Tutkittavien muuttujat saatiin vuosina 1998–2007 VISTA-rekisteriin kerätystä
tiedosta. Ennuste arvioitiin 90 vuorokauden mRS:n perusteella liuotushoidetuilla (1 980)
ja verrokeilla (3 606) verrattuna tulovaiheen kehon lämpötilaan. Potilaat jaettiin
ryhmiin tulovaiheen kehon lämpötilan mukaan: A < 35,5°C, B 35,51–36°C, C 36,01–36,5°C,
D 36,51–37°C, E 37,01–37,5°C, F 37,51–38°C ja G > 38°C.
- Logistisessa regressioanalyysissa ei todettu interaktiota tulovaiheen kehon lämpötilan
ja ennusteen välillä liuotushoidon jälkeen (P = 0,14). Ryhmissä B (OR 1,50; 95 % luottamusväli
1,07–2,10), C (OR 1,36; 1,08–1,71), D (OR 1,61; 1,36–1,89) ja
E (OR 1,68; 1,38–2,05) todettiin potilaiden ennusteen olevan parempi liuotushoitoryhmässä.
Liuotushoidon tilastollinen yhteys ennusteeseen ei tullut esille kehon lämpötilan
ollessa < 35,5°C tai > 37,5°C.
- Tutkimuksen todetaan tukevan hypertermian assosioitumista huonoon ennusteeseen ja
tukevan nykyisten hoito-ohjeiden suositusta kuumeen hoidosta.
- Tutkijat «Tiainen M, Meretoja A, Strbian D ym. Body temperat...»9 selvittivät kehon lämpötilan, inflammaation ja infektioparametrien assosiaatiota
kliiniseen 3 kuukauden ennusteeseen vuosina 1995–2008 Helsingissä rtPA-hoidetuilla
potilailla. Helsinki Stroke Thrombolysis -rekisterin 1 104 potilaasta eksluusioiden
jälkeen analyysin sisällytettiin 985 potilasta, joista 29 %:lta puuttui tulovaiheen
merkintä kehon lämpötilasta ja 3 kuukauden seuranta 28 potilaalta. Kehon lämpötila
mitattiin korvasta vuosina 1995–2000 (57 potilasta) ja sen jälkeen virtsarakosta
(985 potilasta). Lämpötila yli 37,5°C tulkittiin kuumeeksi. Kliinisen tilanteen paranemiseksi
tulkittiin vähintään 4 NIHSS-pisteen vähentyminen tulovaiheeseen verrattuna 24 tunnin
kuluttua rtPA-hoidosta. Ennuste arvioitiin hyväksi, kun mRS oli 3 kuukauden kuluttua
0–2.
- Monimuuttuja-analyysiin otettiin mukaan runsaasti ennusteeseen vaikuttavia muuttujia.
Monimuuttuja-analyysissa kliinisen tilan parantuminen ei assosioitunut kuumeeseen
tulovaiheessa OR 1,24 (95 % luottamusväli 0,96–1,61, P = 0,11), mutta assosioitui
kuumeeseen 24 tunnin kuluttua OR 0,50 (0,38–0,65, P < 0,001) käänteisesti.
Tulovaiheen kuume ei assosioitunut huonoon ennusteeseen 3 kuukauden kuluttua OR 0,85
(0,64–1,12, P = 0,24). Kuume 24 tunnin kuluttua assosioitui huonoon ennusteeseen
OR 1,67 (1,29–2,15) – näin myös silloin, kun symptomaattinen aivoverenvuoto
sisällytettiin monimuuttuja-analyysiin OR 2,13 (1,38–3,29).
- Pohdinnassa todetaan, että monimuuttuja-analyysissa tulovaiheen kohonneen kehon lämpötilan
ei todeta assosioituvan kliiniseen paranemiseen rtPA-hoidon jälkeen.
- Tutkijat «Kim SH, Saver JL. Initial body temperature in isch...»10 analysoivat ensimmäisen mitatun kehon lämpötilan ryhmissä < 37°C ja ≥ 37°C
merkitystä potilaan 3 kuukauden ennusteeseen liuotushoidetuilla (298) ja kontrollipotilailla
(297). Tiedot kerättiin kahdesta julkisesta NINDS tPA stroke lääkehoitotutkimuksesta.
Monimuuttuja-analyysiin otettiin mukaan 13 aikaisemmissa tutkimuksissa ennusteeseen
vaikuttavaksi todettua variaabelia.
- Kehonlämpötilaryhmien välillä ei todettu eroa 3 kuukauden mRS-pisteissä kontrolliryhmässä
(P = 0,10) eikä liuotushoidetuilla (P = 0,36). Liuotushoidon (tPA) hyöty todettiin
homogeeniseksi molemmissa kehonlämpötilaryhmissä (P heterogeenisuudelle = 0,83).
- Tutkijat toteavat, että tässä tutkimuksessa ensimmäinen mitattu kehonlämpötila ei
vaikuttanut tPA-hoidon tulokseen.
- Kuumetta-alentavien lääkkeiden käytöllä ei ole siis todettu vaikutusta ennusteeseen
«Phipps MS, Desai RA, Wira C ym. Epidemiology and o...»5, «Frank B, Fulton RL, Weimar C ym. Use of paracetamo...»12. Toisaalta kuumeen hoidon on yhdistettynä hyperglykemian hoitoon ja nielufunktion
testaukseen todettu satunnaistetussa tutkimuksessa parantavan ennustetta «Middleton S, McElduff P, Ward J ym. Implementation...»13. Onkin esitetty hypoteesi, että varhaisen kehon lämpötilan nousun preventiivinen
hoito voisi parantaa potilaiden ennustetta «den Hertog HM, van der Worp HB, van Gemert HM ym. ...»6. Teho-osastolla hoidettavien vakavasti sairastuneiden aivoverenkiertohäiriöpotilaiden
kuumeen hoito ennaltaehkäisevästi sisäisen viilentämisen avulla näyttää turvalliselta,
vaikkakin lisää riskiä infektioille «Broessner G, Beer R, Lackner P ym. Prophylactic, e...»14.
- Ks. myös näytönastekatsaus «Kohonneen kehon lämpötilan lääkehoidon tai kehon viilennyksen mahdollisesta vaikutuksesta potilaan toipumiseen ei vielä ole käytettävissä riittävää tutkimusnäyttöä.»D, Kehon lämpötilan hoidon vaikutus aivoinfarktista toipumiseen.
Kirjallisuutta
- Reith J, Jørgensen HS, Pedersen PM ym. Body temperature in acute stroke: relation
to stroke severity, infarct size, mortality, and outcome. Lancet 1996;347:422-5 «PMID: 8618482»PubMed
- Castillo J, Dávalos A, Marrugat J ym. Timing for fever-related brain damage in acute
ischemic stroke. Stroke 1998;29:2455-60 «PMID: 9836750»PubMed
- Schwab S, Schwarz S, Spranger M ym. Moderate hypothermia in the treatment of patients
with severe middle cerebral artery infarction. Stroke 1998;29:2461-6 «PMID: 9836751»PubMed
- Saini M, Saqqur M, Kamruzzaman A ym. Effect of hyperthermia on prognosis after acute
ischemic stroke. Stroke 2009;40:3051-9 «PMID: 19644066»PubMed
- Phipps MS, Desai RA, Wira C ym. Epidemiology and outcomes of fever burden among patients
with acute ischemic stroke. Stroke 2011;42:3357-62 «PMID: 21980196»PubMed
- den Hertog HM, van der Worp HB, van Gemert HM ym. An early rise in body temperature
is related to unfavorable outcome after stroke: data from the PAIS study. J Neurol
2011;258:302-7 «PMID: 20878419»PubMed
- Prasad K, Krishnan PR. Fever is associated with doubling of odds of short-term mortality
in ischemic stroke: an updated meta-analysis. Acta Neurol Scand 2010;122:404-8 «PMID: 20199523»PubMed
- Lees JS, Mishra NK, Saini M ym. Low body temperature does not compromise the treatment
effect of alteplase. Stroke 2011;42:2618-21 «PMID: 21757664»PubMed
- Tiainen M, Meretoja A, Strbian D ym. Body temperature, blood infection parameters,
and outcome of thrombolysis-treated ischemic stroke patients. Int J Stroke 2013;8:632-8
«PMID: 23590464»PubMed
- Kim SH, Saver JL. Initial body temperature in ischemic stroke: nonpotentiation of
tissue-type plasminogen activator benefit and inverse association with severity. Stroke
2015;46:132-6 «PMID: 25424482»PubMed
- Bill O, Zufferey P, Faouzi M ym. Severe stroke: patient profile and predictors of
favorable outcome. J Thromb Haemost 2013;11:92-9 «PMID: 23140236»PubMed
- Frank B, Fulton RL, Weimar C ym. Use of paracetamol in ischaemic stroke patients:
evidence from VISTA. Acta Neurol Scand 2013;128:172-7 «PMID: 23410198»PubMed
- Middleton S, McElduff P, Ward J ym. Implementation of evidence-based treatment protocols
to manage fever, hyperglycaemia, and swallowing dysfunction in acute stroke (QASC):
a cluster randomised controlled trial. Lancet 2011;378:1699-706 «PMID: 21996470»PubMed
- Broessner G, Beer R, Lackner P ym. Prophylactic, endovascularly based, long-term normothermia
in ICU patients with severe cerebrovascular disease: bicenter prospective, randomized
trial. Stroke 2009;40:e657-65 «PMID: 19762706»PubMed
Artikkelin tunnus: nix00635 (050.051)
© 2024 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim