Mikä diabetes on?

• Diabetes on sairaus, jossa plasman glukoosipitoisuus on pitkäaikaisesti suurentunut. Sairauteen voi liittyä äkillisiä ja pitkäaikaisia komplikaatioita, jotka vaikuttavat oleellisesti potilaan elämänlaatuun ja ennusteeseen «Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and c...»2.
• Hyperglykemian synty edellyttää ainakin jonkinasteista insuliinierityksen häiriötä, joka ei riitä kompensoimaan insuliiniresistenssiä eli insuliinin heikentynyttä vaikutusta kohdekudoksissa.
• Tyypin 1 diabetes (T1D, DM1) (ICD-10-koodi E10):
  • Tyypin 1 diabeteksessa insuliinia tuottavat haiman beetasolut tuhoutuvat vaihtelevalla nopeudella autoimmuuniprosessin kautta. Seurauksena on insuliininpuutos, joka johtaa hoitamattomana ketoasidoosiin, koomaan ja kuolemaan. Insuliinin vaikutus (insuliiniherkkyys) on yleensä normaali ensimmäisinä kuukausina diagnoosin jälkeen. Ylipaino ja metabolinen oireyhtymä voivat esiintyä yhdessä tyypin 1 diabeteksen kanssa.
  • Taudin etiologiassa on osuutensa sekä perintö- että ympäristötekijöillä.
  • 90 %:lla potilaista on sairastumisvaiheessa mitattavissa diabeteksen autovasta-aineita.
  • Tyypin 1 diabetesta sairastavien osuus kaikista Suomen diabetesta sairastavista on noin 10–15 %.
• LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) (ICD-10-koodi E10):
  • Diagnoosi on vakiintumaton, eivätkä kriteerit ole yksiselitteisiä. Sekä Maailman terveysjärjestön että Amerikan Diabetesyhdistyksen luokituksissa LADA sisällytetään tyypin 1 diabeteksen alle «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»8. LADAlla tarkoitetaan alkuvaiheessa tyypin 2 kaltaista diabetesta, joka ei suoraan vaadi insuliinihoitoa, mutta jossa puolelle potilaista kehittyy myöhemmin merkittävä insuliininpuute. Tämän ajatellaan liittyvän autoimmuuniprosessiin, josta on merkkinä diabetesvasta-ainepositiivisuus. Suoraa näyttöä asiasta ei kuitenkaan ole. LADAan viittaavat taudin alkaminen aikuisiässä ilman alkuvaiheen insuliinihoidon tarvetta ja GAD-vasta-aineiden löytyminen verestä «Tuomi T, Carlsson A, Li H, ym. Clinical and geneti...»9, «Leslie RD, Williams R, Pozzilli P. Clinical review...»10.
  • Jopa 10 %:lla potilaista, jotka sairastuvat diabetekseen yli 35 vuoden iässä, on veressä GAD-vasta-aineita. Niiden määritys kuuluu siten herkästi diabeteksen diagnostiikkaan.
  • LADA muistuttaa tyypin 2 diabetesta, mutta siinä insuliininpuute kehittyy yleensä nopeammin kuin tyypin 2 diabeteksessa ja hitaammin kuin tyypin 1 diabeteksessa «STAKES, raportteja 8/2005. Diabetes Suomessa....»11. Vastaavasti LADA-potilailla on metabolisen oireyhtymän komponentteja lievempänä kuin tyypin 2 diabetesta sairastavilla mutta vaikeampina kuin tyypin 1 diabetesta sairastavilla «Tuomi T, Santoro N, Caprio S, ym. The many faces o...»12. Koska piirteitä on molemmista päätyypeistä, nämä on myös huomioitava hoidossa.
  • Ainakin puolet LADA-potilaista tarvitsee jossakin vaiheessa insuliinihoitoa.
• Tyypin 2 diabetes (T2D, DM2) (ICD-10-koodi E11):
  • Tyypin 2 diabetes on heterogeeninen sairausryhmä, jolta puuttuvat selkeät diagnostiset kriteerit.
  • Sairauden tavallisin muoto alkaa aikuisiässä. Usein potilas on ylipainoinen ja hänellä on kohonnut verenpaine tai rasva-aineenvaihdunnan häiriö eli metabolinen oireyhtymä.
  • Kehittymiseen vaikuttavat sekä perimä että ympäristötekijät. Sairauteen liittyvät sekä insuliininpuute että insuliinin heikentynyt vaikutus (insuliiniresistenssi). Koska insuliiniresistenssi lisää insuliinin tarvetta, insuliinin tuotanto on tarpeeseen nähden riittämätön.
    • Tyypin 2 diabeteksen syntymekanismeja ja hoitoa voi käydä läpi tarkemmin esimerkiksi Oppiportin verkkokursseilla (Tyypin 2 diabetes syyt, hoito ja komplikaatiot ja Tyypin 2 diabeteksen lääkehoito). Ks. Oppiportti «https://www.oppiportti.fi»6 (vaatii käyttöoikeuden).
  • Sairastumisriskiin ovat yhteydessä myös monet psykososiaaliset (mm. pitkäaikainen stressi, univaikeudet, masennus) ja sosioekonomiset kuormitustekijät «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T, ym. Stressful ...»13, «Räikkönen K, Matthews KA, Kuller LH. Depressive sy...»14, «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T, ym. Stressful ...»15, «Pyykkönen AJ, Isomaa B, Pesonen AK, ym. Subjective...»16, «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T, ym. Depressive...»17, «Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J, ym. Type 2 diab...»18, «Upala S, Sanguankeo A, Congrete S, ym. Sleep durat...»19, «Anothaisintawee T, Reutrakul S, Van Cauter E, ym. ...»20, «Shan Z, Ma H, Xie M, ym. Sleep duration and risk o...»21, «Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P, ym. Quantity...»22.
  • Noin 75 % Suomessa diagnosoiduista diabetesta sairastavista sairastaa tyypin 2 diabetesta.
  • Erityisesti afrikkalais- ja aasialaistaustaisilla esiintyy jopa ketoasidoosin taudinkuvalla alkavaa diabetesta ilman autovasta-aineita. Tyypillisesti alkuvaiheen jälkeen insuliinihoito voidaan purkaa ja jatkaa tablettihoidolla. Osalla hyperglykemia-ketoasidoosivaihe uusiutuu toistuvasti. Tilaa on pidetty tyypin 2 diabeteksen alamuotona, joskin ADA (Amerikan Diabetesyhdistys) sijoittaa tämän ryhmän tyypin 1 diabeteksen alle (idiopaattinen tyypin 1 diabetes) «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»8.
• Sekundaarinen diabetes (ICD-10-koodi E13):
  • Diabetes voi syntyä muiden sellaisten sairauksien ja tilojen seurauksena, jotka vaikuttavat insuliinineritykseen tai insuliiniherkkyyteen. Näitä ovat esimerkiksi haimatulehdus ja muut haiman sairaudet tai haiman poistoleikkaus, hemokromatoosi, Cushingin oireyhtymä tai kortisonihoito, feokromosytooma, akromegalia sekä tietyt lääkehoidot (esim. olantsapiiini ja klotsapiini). Haiman sairauksien yhteydessä on muistettava myös eksokriinisen vajaatoiminnan selvittäminen ja entsyymikorvaushoidon aloittaminen. Myös elinsiirron jälkeinen hyljinnänestolääkitys voi aiheuttaa diabeteksen.
• MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) (ICD-10-koodi E13 tai E14) «Stride A, Hattersley AT. Different genes, differen...»23:
  • MODY kattaa erilaisia monogeenisen diabeteksen muotoja, jotka aiheutuvat mutaatioista yli kymmenessä eri geenissä. Yleisimmät niistä ovat glukokinaasi (GCK) ja maksan tumatekijä (Hepatic Nuclear Factor, HNF) 1A, HNF4A ja HNF1B.
  • Diagnoosi perustuu DNA-testiin «Miettinen P, Tuomi T. MODY-diabetes - yksigeeninen...»24, «Merenmies J, Ala-Houhala M, Tuomi T. Kystinen munu...»25.
  • MODYlle on tyypillistä, että autovasta-ainenegatiivista alle 25 vuoden iässä todettua diabetesta esiintyy useassa peräkkäisessä sukupolvessa. Raskausdiabetes on myös näissä suvuissa yleinen.
  • MODY voi olla kyseessä myös ilman sukuhistoriaa. Esimerkiksi 5 %:lla GCK-diabetesta sairastavista ja 50 %:lla HNF1B-diabetesta sairastavista on uusi, niin sanottu de novo -mutaatio.
  • Geenivirheet vaikuttavat haiman kehitykseen tai tuhoutumiseen tai insuliinivasteeseen glukoosille. Kliinisesti ne ilmenevät vaihtelevan asteisena insuliininpuutoksena.
  • Erotukseksi tyypin 1 diabeteksesta monia MODY-muotoja voidaan hoitaa insuliinineritystä stimuloivilla lääkeaineilla.
  • Osassa MODY-muotoja esiintyy myös eksokriinisen haiman vajaatoimintaa (rasvaripuli) sekä munuaisten, haiman, sukuelinten ja sappiteiden rakennepoikkeavuuksia, hypomagnesemiaa, hyperurikemiaa, maksa-arvojen poikkeavuutta ja hypotriglyseridemiaa.
  • Glukokinaasidiabetes (GCK-diabetes, ennen MODY2) on Suomessa yleisin MODY-diabeteksen muoto. Siihen liittyy lievästi suurentunut glukoosipitoisuuden paastoarvo, joka pysyy yleensä muuttumattomana eikä vaadi lääkehoitoa.
  • Toiseksi yleisin muoto on HNF1A-diabetes (ennen MODY3), johon liittyy reilu hyperglykemia aterian yhteydessä. Potilaat ovat usein erittäin herkkiä sulfonyyliureavalmisteille, ja heille voi kehittyä jo pienellä annoksella hypoglykemia.
  • HNF4A-diabetes (ennen MODY1) muistuttaa HNF1A-diabetesta mutta on harvinaisempi. Raskautta voi komplisoida lapsen suuri paino ja hypoglykemiataipumus. Triglyseridipitoisuus on tyypillisesti hyvin pieni.
  • HNF1B-diabetekseen (ennen MODY5) voivat liittyä kystinen munuaissairaus, haiman osittainen agenesia, transaminaasipitoisuuksien suureneminen, kihti ja sukupuolielinten ja sappiteiden rakenneanomaliat.
  • MODYn osuus kaikista diabetestapauksista Suomessa on alle 2 %.
• Mitokondriaalinen diabetes (mitochondrial diabetes with deafness, MIDD) (ICD-10-koodi E13) «Maassen JA, Kadowaki T. Maternally inherited diabe...»26:
  • Mutaatio mitokondriaalisessa DNA:ssa voi aiheuttaa harvinaisen diabetesmuodon, joka periytyy vain äidiltä.
  • Taudinkuva on kirjava, mutta siihen kuuluu useimmiten kuulon alenema, neurologisia oireita, lihasoireita, pienikokoisuus ja laktatemia.
  • Insuliininpuutteen vaikeusaste vaihtelee hyvin lievästä tablettihoitoa vaativasta diabeteksesta täydelliseen insuliininpuutokseen.
  • Diagnoosi perustuu DNA-testiin.
• Raskausdiabetes (ICD-10-koodi O24.4):
  • Raskauden aikana todettua diabetesta kutsutaan raskausdiabetekseksi. Ks. Käypä hoito -suositus Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»4.
  • Myös aikaisemmin toteamaton tyypin 1, tyypin 2 tai MODY-diabetes voidaan todeta raskauden aikana. Jos raskausdiabetes todetaan nuorella potilaalla, (jolla ei ole metabolista oireyhtymää) kannattaa määrittää GAD-vasta-aineet ja pitää mielessä myös MODYn mahdollisuus.
• Raskausdiabeteksen diagnoosissa käytettävät plasman glukoosipitoisuuden kriteerit poikkeavat muusta diabetesdiagnostiikasta. Ks. Käypä hoito -suositus Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»4.
• Neonataalidiabetes (NDM) «Njølstad PR, Søvik O, Cuesta-Muñoz A, ym. Neonatal...»27, «Gloyn AL, Pearson ER, Antcliff JF, ym. Activating ...»28:
  • Jos diabetes todetaan alle 6 kuukauden iässä, sitä kutsutaan neonataalidiabetekseksi.
  • NDM voi olla joko pysyvä (ICD-10-koodi E13) tai ohimenevä (P70.2, KB60.20).
  • Pysyviä NDM-muotoja aiheuttavia geenivirheitä tunnetaan useita «Huopio Hanna, Otonkoski Timo. Vastasyntyneen diabe...»29. Diagnoosi perustuu DNA-testiin ja on oikean hoidon valinnan edellytys.
• Aikuisena diabetekseen sairastuneiden diabeteksen luokittelun perusteeksi on esitetty useita eri ryhmiä, mutta luokittelu ei ole vakiintuneessa kliinisessä käytössä «Ahlqvist E, Storm P, Käräjämäki A, ym. Novel subgr...»30.
• Diabeteksen alatyypit kuvataan tarkemmin lisätietoaineistossa «Diabetestyypit»8.

Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy

• Riski sairastua tyypin 2 diabetekseen on kaksinkertainen, jos toisella vanhemmista on tyypin 2 diabetes, ja viisinkertainen, jos molemmilla vanhemmilla on tyypin 2 diabetes «Hemminki K, Li X, Sundquist K, ym. Familial risks ...»40.
• Raskausdiabetes suurentaa merkittävästi riskiä sairastua myöhemmin tyypin 2 diabetekseen «Vounzoulaki E, Khunti K, Abner SC, ym. Progression...»41.
• Painonhallinta ja laihduttaminen ovat keskeisiä tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä. Jo 5–10 % painon lasku pienentää merkittävästi diabetekseen sairastumisen riskiä henkilöillä, joilla veren glukoosipitoisuus on suurentunut «Penn L, White M, Lindström J, ym. Importance of we...»42.
• Onnistuneet elintapamuutokset (laihduttaminen, liikunnan lisääminen, niukasti kovaa ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa sisältävä runsaskuituinen ruokavalio) puolittavat riskin sairastua tyypin 2 diabetekseen, jos taustalla on «Uusitupa M, Khan TA, Viguiliouk E, ym. Prevention ...»43
  • heikentynyt glukoosinsieto tai suurentunut glukoosipitoisuuden paastoarvo «Elintapamuutokset ehkäisevät tyypin 2 diabetesta henkilöillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto tai kohonnut paastoglukoosi.»A.
• Ehkäisyssä ja elintapaohjauksessa vaikuttavimpia ovat käyttäytymistieteen teorioihin ja tutkimusnäyttöön perustuvat, ryhmien ja yksilöiden tarpeisiin räätälöidyt riittävän intensiiviset ja pitkäkestoiset moniammatilliset interventiot «Lindström J, Uusitupa M, Eriksson J ym. Mitä suoma...»44.
  • Jos interventio ei ole riittävän intensiivinen, tulokset jäävät vajavaisiksi.
• Elintapaohjauksen vaikutus riskiin näyttää säilyvän vuosia ohjauksen lopettamisen jälkeen «Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, ym. Sus...»45, «Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG, ym. Improved...»46.
• Päivittäisellä, vähintään 30 minuutin pituisella kohtuukuormitteisella kestävyystyyppisellä liikunnalla voidaan ehkäistä tyypin 2 diabeteksen ilmaantumista «Aune D, Norat T, Leitzmann M, ym. Physical activit...»47, «Wang Y, Li H, Yang D, ym. Effects of aerobic exerc...»48, «Boyer W, Toth L, Brenton M, ym. The role of resist...»49, «Khan TA, Field D, Chen V, ym. Combination of Multi...»50.
• Diabeteksen sairastumisen riskiä voi pienentää ruokailutottumuksilla, jotka pohjautuvat yleisiin ravitsemussuosituksiin. Ks. kohta Ruokavalio diabeteksen ehkäisyssä «A1»2.
• Elintapaohjaus ja mahdolliset kuntoutusinterventiot ovat suositeltavia erityisesti henkilöille, joilla on todettu esidiabetes (suurentunut glukoosipitoisuuden paastoarvo tai heikentynyt glukoosinsieto). Ks. kohta Sopeutumisvalmennus ja kuntoutus «A2»3.
• Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä suositellaan ensisijaisesti elintapahoitoa, koska lääkehoidon hyöty on vähäisempi. Lihavuuden lääkehoidolla (ks. kohta GLP-1-reseptoriagonistit «A3»4) voitaneen ehkäistä diabetekseen sairastuminen potilailla, joilla on esidiabeettinen aineenvaihdunta, ainakin niin kauan kuin lääkettä käytetään «le Roux CW, Astrup A, Fujioka K, ym. 3 years of li...»51.
• Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyinterventioiden kustannuksia verrattuna odotettavissa oleviin kustannussäästöihin on mahdollista vertailla StopDia-hankkeessa kehitetyllä Investointilaskurilla «https://esior.io/stopdialaskuri1/»9.

Alkukartoitus

• Alkukartoituksen sisältö kuvataan lisätietoaineistossa «Diabetesta sairastavan alkukartoitus»2.
• Diabeteksen toteamisen yhteydessä selvitetään ateroskleroosin riskitekijät sekä niiden hoitotavoitteet ja mahdollisesti jo kehittyneiden ateroskleroottisen valtimotaudin, kroonisen munuaistaudin, silmänpohjamuutosten ja neuropatian olemassaolo.

Diabetestyypin diagnoosi

• Yksiselitteisiä kriteerejä eri diabetesmuodoille ei diagnoosivaiheessa ole, vaan luokitus perustuu todennäköisimpään vaihtoehtoon ja täydentävät kokeet vahvistavat tarvittaessa diagnoosin. Diabeteksen erotusdiagnostiikkaa käsitellään lisätietoaineiston taulukossa «Erotusdiagnostiikkataulukko»5. Alustava diagnoosi tehdään esitietojen (oireiden kehittymisnopeus, laihtuminen, infektio, muut sairaudet, sukuanamneesi), nykytilan (yleistila, paino, vyötärönympärys), glukoositason ja tarvittaessa ketoaine- ja Astrup-arvojen perusteella. Ylipainon arvo luokittelussa on vähentynyt: aikuisväestöstä jopa 50 % on ylipainoisia, ja myös tyypin 1 diabetekseen tai monogeeniseen diabetekseen sairastuva voi olla ylipainoinen.
  • Afrikkalais- ja aasialaistaustaisilla potilailla tyypin 2 diabetes kehittyy usein ilman merkittävää ylipainoa.
• Alkuvaiheessa on oleellista selvittää, voiko kyseessä olla merkittävä insuliininpuutos, joka vaatii nopean insuliinihoidon aloituksen.
  • Potilailta, joilla on muutaman viikon aikana alkaneet merkittävät hyperglykeemiset oireet (polyuria, jano) tai joilla on ilmennyt ketoasidoosiin viittaavia oireita (pahoinvointia, vatsakipuja tai oksentelua) tai laihtumista, tulee tarkistaa ketoaineet pikamittarilla sormenpäästä, tai heidät tulee ohjata päivystykseen (ks. kohta Ketoasidoosi «A4»5).
  • Jos ketoainepitoisuudet ovat suurentuneet (yli pikamittarin tai laboratorion viitealueen), potilas ohjataan päivystykseen tai häneltä tarkistetaan päivystysluonteisesti Astrup-arvot (pH ja BE, emäsylimäärä) sen mukaan, missä terveydenhuollon pisteessä toimitaan.
• GAD-vasta-ainepitoisuuden tutkiminen auttaa autoimmuunidiabeteksen toteamisessa tai sulkemisessa pois «GAD-vasta-aineiden määritys kuuluu diabeteksen diagnostiikkaan, koska se saattaa vaikuttaa hoidon valintaan.»C. Autoimmuunidiabetes voi kehittyä missä iässä tahansa, mutta määritystä suositellaan ainakin kaikille alle 40-vuotiaana sairastuneille ja seuraavissa tapauksissa:
  • Potilaalla ei ole metabolista oireyhtymää (esim. ylipainon puuttuminen, normaalit lipidipitoisuudet).
  • Diabetekseen liittyy merkittävä laihtuminen.
  • Potilaan sukulaisella on tyypin 1 diabetes.
  • Potilas on murrosikäinen tai nuori aikuinen.
    • On otettava huomioon, että erityisesti lapsilla ja nuorilla esiintyy insuliini-, saarekesolu- ja tyrosiinifosfataasi (IA-2) -vasta-aineita yleisemmin kuin GAD-vasta-aineita. GAD-vasta-aineet sopivat seulontaan, mutta jos tulos on negatiivinen murrosikäisellä tai nuorella aikuisella, kannattaa tarkistaa esimerkiksi IA-2-vasta-aineet ainakin 30. ikävuoteen asti.
  • Monipistosinsuliinihoidon tarve kehittyy nopeasti (alle 1–2 vuodessa).
  • Diabetekseen liittyy muita autoimmuunitauteja.
  • Tyypin 1 diabetesdiagnoosin saaneen potilaan remissio kestää yli 2–3 vuotta.
    • Ellei vasta-aineita ole diagnoosivaiheessa tai myöhemmin, on harkittava monogeenisen diabeteksen mahdollisuutta.
    • Mittausmenetelmä ja viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain «Mire-Sluis AR, Gaines Das R, Lernmark A. The World...»60.
• C-peptidipitoisuutta käytetään insuliininerityksen mittarina.
  • Pitoisuuden määritys ei vaikuta ensihoidon valintaan.
  • Samanaikaisesti mitataan aina glukoosipitoisuus. Insuliininpuutetta voidaan arvioida C-peptidipitoisuuden perusteella vain, jos plasman glukoosipitoisuus on > 7 mmol/l. Alle 7 mmol/l:n glukoosipitoisuuksilla C-peptidipitoisuus voi olla normaalistikin pieni.
    • Näytteenoton ajankohdalla tai syömisellä ei ole merkitystä, mutta tulkinnassa on syytä käyttää laboratorion viitearvoja aterianjälkeiselle (eli stimuloidulle) C-peptidille eikä paasto-C-peptidille.
  • Diabeteksen alkuvaiheessa C-peptidipitoisuuden tulkinta ei yleensä ole erityisen vaikeaa.
    • Pitkään kestänyt hyperglykemia uuvuttaa beetasoluja, jolloin C-peptidipitoisuus voi pienentyä ohimenevästi.
    • Alle 0,3 nmol/l:n C-peptidipitoisuus hyperglykemian aikana merkitsee yleensä merkittävää insuliininpuutetta ja voi altistaa ketoasidoosille «Madsbad S, Alberti KG, Binder C, ym. Role of resid...»61.
    • Alle 0,7 nmol/l:n C-peptidipitoisuus hyperglykemian aikana merkitsee mahdollista insuliininpuutetta ja insuliinihoidon tarvetta.
    • C-peptidipitoisuus voidaan tarkistaa rauhallisessa vaiheessa.
  • Taudin seurannassa toistuvista määrityksistä voi olla hyötyä, koska ne osoittavat insuliininpuutteen kehittymistä tai korjaantumista.

Kuva 5.

Erotusdiagnostiikkataulukko. Yksiselitteisiä algoritmeja diabeteksen luokittelulle ei ole. Taulukossa on vinkkejä siitä, mistä ominaisuuksista saa luokittelupisteitä eri diabetestyypeille.

Esim. ketoasidoosi viittaa vahvasti tyypin 1 diabetekseen (ko. kohdassa ++) mutta voi harvoin myös esiintyä monogeenisessa tai tyypin 2 diabeteksessa (+). Metabolinen oireyhtymä (MBO) on niin yleinen, ettei sen perusteella yksin diabetestyyppi ratketa mutta jos se puuttuu (-), ei potilaalle todennäköisesti ole perinteistä tyypin 2 diabetesta ja kannattaa ainakin miettiä muita vaihtoehtoja.

Tulostettava versio (PDF) «hoi50116a.pdf»1

Tyypin 2 diabeteksen seulonta

• Tunnistamattoman diabeteksen esiintyvyys on pienentynyt lisääntyneen seulonnan johdosta, mutta riskiryhmissä diabeteksen mahdollisuus on edelleen syytä pitää mielessä.
• Tyypin 2 diabeteksen todennäköisyyttä lisäävät
  • ylipaino, erityisesti keskivartalolihavuus ja rasvamaksa
  • raskausdiabetes tai muu aikaisemmin todettu glukoosiaineenvaihdunnan häiriö
  • diabeteksen esiintyminen suvussa
  • korkea ikä
  • vähäinen fyysinen aktiivisuus
  • kohonnut verenpaine
  • valtimosairaus «Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score...»62, «Lyssenko V, Almgren P, Anevski D, ym. Predictors o...»63
    • Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt ovat tavallisia potilailla, joilla on sydän- ja verisuonitauti, ja erityisesti potilailla, joilla on ollut sydäninfarkti tai aivoinfarkti.
    • Ruotsalaisessa tutkimuksessa diabeteksen ja heikentyneen glukoosinsiedon esiintyvyys oli suuri vielä 3 kuukautta akuutin infarktin jälkeen «Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, ym. Glucose meta...»64, «Bartnik M, Malmberg K, Hamsten A, ym. Abnormal glu...»65, «Bartnik M, Malmberg K, Norhammar A, ym. Newly dete...»66, «Bartnik M, Rydén L, Ferrari R, ym. The prevalence ...»67, «Gray CS, Scott JF, French JM, ym. Prevalence and p...»68, «Vancheri F, Curcio M, Burgio A, ym. Impaired gluco...»69.
  • uniapnea
  • unihäiriöt «Upala S, Sanguankeo A, Congrete S, ym. Sleep durat...»19, «Anothaisintawee T, Reutrakul S, Van Cauter E, ym. ...»20, «Shan Z, Ma H, Xie M, ym. Sleep duration and risk o...»21, «Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P, ym. Quantity...»22
  • lääkitys (glukokortikoidit, diureetit, epäselektiiviset beetasalpaajat, statiinit, eräät antipsykootit (klotsapiini ja olantsapiini)) «Barnard K, Peveler RC, Holt RI. Antidepressant med...»70, «Al-Zoairy R, Ress C, Tschoner A, ym. The effects o...»71
  • psykososiaaliset ja sosioekonomiset kuormitukset (mm. pitkäaikainen stressi) «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T, ym. Stressful ...»13, «Räikkönen K, Matthews KA, Kuller LH. Depressive sy...»14, «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T, ym. Stressful ...»15, «Pyykkönen AJ, Isomaa B, Pesonen AK, ym. Subjective...»16, «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T, ym. Depressive...»17, «Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J, ym. Type 2 diab...»18 ja masennus (ks. kohta Diabetes ja masennus «A5»6).
• Diabeteksen riskin arvioimiseksi ja riskiryhmien löytämiseksi suositellaan Suomessa kehitettyä diabetesriskitestiä. Ks. Diabetesliiton verkkosivut «https://diabetes.fi/diabetestietoa/tee-riskitesti/»2, «Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score...»62.
  • Vaihtoehtoisesti voidaan selvittää kuvassa «Esimerkki diabeteksen seulontamalliksi»6 esitetyt riskitekijät.
  • Ikäryhmätarkastuksiin suositellaan omaehtoista riskitestausta.
  • Riskitestin jatkoselvittelyihin johtavaa pisterajaa tulee tarkistaa käytettävissä olevien kokonaisresurssien mukaan (15 pistettä = suuri tai erittäin suuri diabeteksen riski, 12–14 pistettä = kohtalainen diabeteksen riski).
  • Seulonnan ohella tulee kehittää seuranta- ja interventiostrategioita (esim. raskausdiabeteksessa 5 vuoden diabetesriski on erittäin suuri).
  • Joillain etnisillä ryhmillä, kuten afrikkalais- ja aasialaistaustaisilla sekä monilla alkuperäisväestöillä, on huomattavan suuri diabetesriski.
  • Henkilöillä, joilla on vakavia mielenterveyden häiriöitä, erityisesti skitsofreniaa, esiintyy merkittävästi enemmän tyypin 2 diabetesta kuin muulla väestöllä «Suvisaari J, Perälä J, Saarni SI, ym. Type 2 diabe...»72.
  • Skitsofreniaa sairastavia (potilaita, joilla on epätyypillinen antipsykoottinen lääkitys) tulee seurata vuosittain tyypin 2 diabeteksen kehittymisen riskin vuoksi «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»8, «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73.

Kuva 6.

Esimerkki diabeteksen seulontamalliksi.

Kirjallisuutta: Lindström J ym. Diabetes Care 2003;26:725-31, Lyssenko V ym. Diabetes 2005;54:166-74, Tirosh A ym. N Engl J Med 2005;353:1454-62

Hoidon yleiset tavoitteet

• Hoidon ja omahoidon ohjauksen tavoitteina ovat mahdollisimman hyvä ja normaalin pituinen elämä, komplikaatioiden välttäminen sekä sujuva arki ilman kohtuuttomia rajoituksia.
• Painonpudotuksella on mahdollista hoitaa tyypin 2 diabetes remissioon, ja sitä tukevien elintapamuutosten sekä painonhallinnan tulee olla tyypin 2 diabeteksen hoidon kulmakiviä. Ks. lisätietoa «Tyypin 2 diabeteksen remission saavuttaminen perusterveydenhuollon ohjaamalla painonpudotuksella»3, «Sattar N, Welsh P, Leslie WS, ym. Dietary weight-m...»74, «Yang X, Zhou J, Shao H, ym. Effect of an Intermitt...»75.
• Remissiolla tarkoitetaan tässä diabeteksen diagnostisen rajan alittavia veren glukoosipitoisuuden arvoja ilman pitkäaikaista lääkehoitoa.
• Remission saavuttaminen riippuu painonpudotuksesta, ja se voidaan toteuttaa joko konservatiivisesti (ks. lisätietoa «Tyypin 2 diabeteksen remission saavuttaminen perusterveydenhuollon ohjaamalla painonpudotuksella»3, tai yhdistettynä lääkehoitoon (ks. kohta Diabeteslääkkeet ja insuliinihoito «A7»8) tai lihavuuskirurgian keinoin «Lihavuusleikkaus vähentää tyypin 2 diabetesta sairastavien lääkehoidon tarvetta merkittävästi 5 vuoden ajaksi, jolloin osa potilaista on ilman lääkitystä normoglykeemisiä.»A), ellei konservatiivinen lihavuuden hoito ole tuottanut riittävää vastetta.
• Remission saavuttaminen on todennäköisempää, mitä lyhyemmän aikaa diabetes on kestänyt, joten heti diagnoosivaiheessa on syytä suunnata resurssit pysyvän painonpudotuksen ohjaamiseen ja säilyttämiseen.
• Perusterveydenhuollossa toteutetulla intensiivisellä painonhallintaohjelmalla on vuoden seurannassa saavutettu tyypin 2 diabeteksessa remissio 46–61 %:lla henkilöistä. Ks. lisätietoa «Tyypin 2 diabeteksen remission saavuttaminen perusterveydenhuollon ohjaamalla painonpudotuksella»3.
• Ks. Direct-taulukko kohdassa Energiansaanti ja painonhallinta «Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) -ohjausmalli»4.
• Hoidon tavoitteet asetetaan potilaan kanssa yhdessä yksilöllisesti niin, että huomioidaan potilaan elämäntilanne ja omahoidon voimavarat.
  • Yksilölliset tavoitteet voivat olla tiukempia tai väljempiä kuin yleiset tavoitteet.
  • Yksilölliset tavoitteet perusteluineen kirjataan hoitosuunnitelmaan.
• Suunnittelussa on otettava huomioon omahoidon ja hoidossa jaksamisen tuki. Ks. kohdat Hoidonohjaus «A8»9 sekä Psykososiaalinen tuki «A9»10. Diabetesta sairastavalla tulee olla selkeät numeeriset ja toiminnalliset omahoitotavoitteet (esim. mittausten määrä ja ajankohta, hypoglykemiakynnyksen korjautuminen; ks. lisätietoa «Diabetesta sairastavan hoidonohjauksen järjestäminen, toteutus ja sisältö»5).
• Glukoositasapaino:
  • Yleinen HbA_1c-tason tavoite on alle 48–53 mmol/mol (6,5–7,0 %) lääke- tai insuliinihoidon aikana. Tavoite on kuitenkin yksilöllinen: työikäisillä melko vähän aikaa sairastaneilla pyritään remissioon. Iäkkäillä, monisairailla ja hypoglykemialle altistavaa lääkitystä käyttävillä turvallinen tavoite on korkeampi (ks. kohta Ikääntyneet «A10»11).
  • Plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on omamittauksissa pääsääntöisesti alle 7 mmol/l (tai yksilöllinen tavoite).
  • Aterianjälkeinen (2 tuntia) glukoosipitoisuus on omamittauksissa pääsääntöisesti alle 8–10 mmol/l.
• LDL-kolesterolipitoisuus alle 2,6 mmol/l:
  • Tavoitteeseen pyritään elintapamuutosten ja tarvittaessa lääkehoidon avulla «Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, ym. 2021 ESC Gu...»76.
  • LDL-tavoite on alle 1,8 mmol/l potilailla, joilla on suuri valtimotautiriski, ja alle 1,4 mmol/l potilailla, joilla on erityisen suuri valtimotautiriski «Diabeetikoilla, joilla on sepelvaltimosairaus, aivovaltimosairaus tai perifeerinen valtimosairaus (mukaan lukien aortan ateroskleroottinen aneurysma), on ilmeisesti aiheellista pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 1,4 mmol/l ja käyttää statiinia kolesteroliarvoista riippumatta, ellei statiinille ole vasta-aihetta. LDL-arvon tavoitteelle ei käytännössä ilmeisesti ole alarajaa.»B, «Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, ym. 2021 ESC Gu...»76.
• Verenpaine:
  • Vastaanotolla mitatun verenpaineen vähimmäishoitotavoite on < 140/80 mmHg (kotitaso < 135/80 mmHg). Ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»6.
  • Vastaanotolla mitatun verenpaineen hoitotavoite on < 130/80 mmHg (kotitaso < 125/80 mmHg), jos sydän- ja verisuonitautiriski on suuri (kardiovaskulaarisairaus tai oireettomilla > 10 %:n riski FINRISKI-laskurilla «https://www.terveyskirjasto.fi/pgt00013»10) ja tiukempi tavoite voidaan haitoitta saavuttaa. Ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»6.
• Ruokavalio:
  • Tavoitteena on ruokavalio, joka on edullinen glukoositasapainon ja painonhallinnan kannalta ja joka pienentää valtimosairauksien riskiä. Ks. kohta Ruokavalio diabeteksen hoidossa «A11»12.
  • Painonhallinta on keskeistä, ja sen osalta asetetaan potilaan kanssa yhdessä yksilölliset tavoitteet siten, että huomioidaan diabetestyyppi. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»7.
• Yleensä jo 5 %:n pysyvä painonlasku vaikuttaa myönteisesti glukoositasapainoon.
• Diabeteksen remissioon vaaditaan kuitenkin huomattavampi painonlasku (15 %).
• Lihavuuden leikkaushoitoa voidaan yksilöllisesti harkita tyypin 2 diabetesta sairastavalla, jos hänen BMI:nsä on 30–35 kg/m² eikä konservatiivinen lihavuuden hoito ole tuottanut riittävää tulosta, erityisesti jos glukoositaso ei ole tavoitteiden mukainen «Lihavuusleikkauksen vaikuttavuus diabetekseen ja painoon on ilmeisesti samankaltainen potilailla, joiden painoindeksi on 30–35 kg/m², kuin potilailla, joiden painoindeksi on yli 35 kg/m².»B. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»7.
• Lihavuusleikkaus vähentää tyypin 2 diabeteksen lääkehoidon tarvetta etenkin 2 ensimmäisen vuoden aikana. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»7, «Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, ym. Bariatric...»77, «Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, ym. Bariatric su...»78.
• Hoitotasapainon seurantaa on diabetesta sairastavalla aiheellista jatkaa leikkauksen jälkeen, vaikka lääkityksen tarve väistyisi.
• Ks. myös kohta Liikunta «A12»13.
• Tupakointi:
  • Tupakoinnin lopettaminen on osa diabeteksen hoitoa. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»8 ja tämän suosituksen kohta Tupakka ja päihteet «A13»14.
• Alkoholinkäyttö:
  • Alkoholinkäytön tarkastelu kokonaisuuden kannalta on tarpeen (ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmat «Alkoholiongelmat»9 ja tämän suosituksen kohta Alkoholi «A14»15), koska
    • alkoholi sisältää merkittävästi energiaa
    • alkoholinkäyttö altistaa hypoglykemialle ja voi komplisoida insuliinihoidon toteuttamista
    • runsas alkoholinkäyttö nostaa verenpainetta.

Seurantakäynnit (lääkärin tai diabeteksen hoitoon perehtyneen hoitajan vastaanotto)

• Seurantakäynnit sovitaan yksilöllisesti siten, että otetaan huomioon muun muassa diabeteksen kesto, hoitotapa, diabetesta sairastavan ikä ja muut sairaudet.
• Kerran vuodessa tulee tehdä kattavampi tarkastus ja arvioida potilaan tuen ja ohjauksen tarpeita.
• Diabeettisen retinopatian «Diabeettinen retinopatia»10 ja munuaistaudin «Diabeteksen munuaistauti»11 sekä raskausdiabeteksen «Raskausdiabetes»4 hoidosta on annettu tarkemmat ohjeet omissa Käypä hoito -suosituksissaan.
• Ks. taulukko «Diabetesta sairastavien aikuisten arviokäynnin sisältö....»3.

Hyperglykemian hoito

• Hyperglykemian hoidon tavoitteina ovat oireettomuus sekä akuuttien ja kroonisten komplikaatioiden kehittymisen ehkäisy.
• Epävarmaa jakoa diabeteksen alaryhmiin ei voida pitää hoidon valinnan ainoana perustana. Diabeteksen luonne saattaa muuttua vuosien kuluessa (kuvat «Diabeteksen etiologisten alaryhmien ja glykemian vaiheiden jakautuminen»1, «Diabeteksen eteneminen»2, «Patofysiologialtaan erilaisten diabetestyyppien sijoittuminen insuliinin tuotannon ja insuliiniresistenssin suhteelliselle asteikolle»3).
• Elintapamuutokset ja painonhallinta ovat hyperglykemian hoidon kulmakivi tyypin 2 diabeteksessa.
• Elintapamuutosten lisäksi metformiinilääkitys suositellaan aloitettavaksi diabeteksen diagnoosivaiheessa tyypin 2 diabeteksessa, ellei sille ole vasta-aiheita.
• SGLT2:n estäjillä ja GLP-1-reseptoriagonisteilla on hyperglykemian hoidon ohella muita vaikutuksia ja käyttöaiheita, jotka ovat diabetesta sairastaville merkityksellisiä. Tällöin näitä käytetään riippumatta HbA_1c-tasosta tai metformiinihoidosta.
• Glukoositasapainon parantaminen estää sekä mikro- että makrovaskulaarikomplikaatioiden ilmaantumista ja etenemistä, joista näyttö mikrovaskulaarikomplikaatioiden ehkäisyssä on vankempaa «Sun S, Hisland L, Grenet G, ym. Reappraisal of the...»79, «Agrawal L, Azad N, Bahn GD, ym. Long-term follow-u...»80, «Lind M, Imberg H, Coleman RL, ym. Historical HbA(1...»81, «Intensive blood-glucose control with sulphonylurea...»82, «Effect of intensive blood-glucose control with met...»83, «Diabetes Control and Complications Trial Research ...»84, «Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, ym. Intensive d...»85. Absoluuttisen riskin pieneneminen riippuu lähtötilanteen hyperglykemian asteesta.
• Hyperglykemian hoito diabeteksen varhaisvaiheessa on olennaista, koska se saattaa vähentää sydän- ja verisuonitauteihin sairastumista pitkällä aikavälillä «Lind M, Imberg H, Coleman RL, ym. Historical HbA(1...»81, «Hyperglykemian tehokas hoito diabeteksen varhaisvaiheessa saattaa vähentää sydän- ja verisuonisairastuvuutta pitkällä aikavälillä.»C. Hyperglykemian hoito ja tavoitteen mukainen glukoositasapaino suojaavat myös pitkään jatkuneen hyperglykemian mahdollisilta kognitiivisilta vaikutuksilta (muisti, keskittyminen, aloitekyky), väsymykseltä ja vaikutuksilta mielialaan.
• Hoito räätälöidään yksilöllisesti elämäntilanteeseen sopivaksi.
• Hyperglykemian lääkehoidon periaatteet esitetään hoitokaaviossa (ks. Hyperglykemian lääkehoidon periaatteet interaktiivinen kaavio «https://www.kaypahoito.fi/xmedia/hoi/hoi50056_kaavio.html»3, kuva «Hyperglykemian lääkehoidon periaatteet tyypin 2 diabeteksessa»4 ja siihen liittyvä lisätietoaineisto «Metformiinin, SGLT2:n estäjien ja GLP-1-reseptoriagonistien ennustevaikutuksista»6).
• Niillä tyypin 2 diabetesta sairastavilla, joilla on suuri sydän- ja verisuonitapahtumien riski ja suboptimaalinen glukoositasapaino, dapagliflotsiinin, empagliflotsiinin, kanagliflotsiinin, dulaglutidin, liraglutidin tai semaglutidin lisääminen muuhun lääkitykseen pienentää vaikeiden sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä ja SGLT2:n estäjät vähentävät lisäksi sairaalahoitoa vaativaa sydämen vajaatoimintaa «Marso SP, Bain SC, Consoli A, ym. Semaglutide and ...»86, «Zinman B, Wanner C, Lachin JM, ym. Empagliflozin, ...»87, «Table 1. Medications for lowering glucose, summary...»88.

Diabeteslääkkeet

• Diabeteslääkkeiden annokset, päiväkustannukset, käyttöaiheet tyypin 2 diabeteksessa ja yleisimmät haittavaikutukset esitetään taulukossa «Diabeteslääkkeiden ominaisuuksia (muut kuin insuliinit)....»4.

Metformiini

• Metformiinia suositellaan tyypin 2 diabeteksen ensisijaiseksi lääkkeeksi ja aloitettavaksi mahdollisimman varhain diagnoosivaiheessa.
• Metformiinin päävaikutus on maksan glukoosintuotannon vähentäminen.
  • Metformiini ei yleensä aiheuta hypoglykemiaa yksinään tai yhdistettynä SGLT2:n tai DPP-4:n estäjiin, GLP-1-reseptoriagonisteihin tai insuliininherkistäjiin. Metformiinihoito ei käyttöaiheiden mukaan toteutettuna suurenna laktaattiasidoosin riskiä muuhun diabeteksen lääkehoitoon verrattuna «Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, ym. Risk of fa...»89. Munuaisten vajaatoiminnassa, hypoksemiassa tai runsaan alkoholinkäytön yhteydessä metformiinin kertyminen elimistöön voi kuitenkin altistaa laktaattiasidoosille.
  • Erityisesti tulee huomioida vanhukset, sydämen vajaatoimintaa sairastavat, alkoholin suurkuluttajat ja kuivumiselle altistavat tilanteet, kuten gastroenteriitti.
• Metformiini ei ole munuaistoksinen, mutta se poistuu munuaisten kautta. Metformiini on vasta-aiheinen munuaisten merkittävässä vajaatoiminnassa (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²), mutta sitä voidaan käyttää pienemmällä annoksella eGFR-tasoilla 30–60 ml/min/1,73 m². Metformiinin yleisimpiä haittavaikutuksia ovat ruoansulatuskanavan oireet, kuten pahoinvointi, oksentelu, ripuli, vatsakipu ja ruokahaluttomuus. Nämä liittyvät hoidon aloitukseen ja ovat useimmiten tilapäisiä.
  • Gastrointestinaalisia haittavaikutuksia voidaan minimoida ottamalla metformiini aterioiden jälkeen tai kokeilemalla pienempää annosta.
• Metformiinin pitkäaikaiskäyttöön voi liittyä B₁₂-vitamiinipitoisuuden annoksesta riippuvainen pieneneminen «Metformiini vähentää B12-vitamiinin tasoja annosriippuvaisesti»B. B₁₂-vitamiinipitoisuus tulee tarkistaa 3–5 vuoden välein. Tarvittaessa aloitetaan B₁₂-vitamiinin substituutio tablettihoidolla (tarpeen mukaan pistoshoito).
• Metformiinin käytöstä ikääntyneillä ei ole kontrolloituja tutkimuksia, mutta kliininen käytäntö on osoittanut, että se on yleensä turvallista ja tehokasta, jos annos ei ole liian suuri.
• Metformiinia käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Metformiini diabeteksen hoidossa»11.

SGLT2:n estäjät

• Selektiivisiä natriumglukoosikuljettajaproteiini 2:n (SGLT2) estäjiä (dapagliflotsiinia, empagliflotsiinia, ertugliflotsiinia ja kanagliflotsiinia) voidaan käyttää monoterapiana tai yhdistettynä muihin glukoosipitoisuutta pienentäviin lääkkeisiin.
• SGLT2:n estäjät pienentävät sekä aterianjälkeistä glukoosipitoisuutta että glukoosipitoisuuden paastoarvoa, eivätkä ne yksinään käytettyinä aiheuta hypoglykemiaa.
• SGLT2:n estäjät lisäävät glukoosin erittymistä virtsaan (keskimäärin 70 g/vrk, mikä vastaa 280:tä kcal/vrk) ja laskevat painoa keskimäärin 1–2 kg. Ne lisäävät myös glukoneogeneesiä stimuloimalla glukagonin eritystä.
• SGLT2:n estäjien glukoosipitoisuutta pienentävä teho riippuu munuaisten toiminnasta.
  • Glukoosipitoisuutta pienentävä teho on heikentynyt potilailla, joiden GFR-arvo on pienentynyt (< 45 ml/min/1,73 m²), ja se todennäköisesti puuttuu potilailta, joilla on vaikea-asteinen munuaisten vajaatoiminta.
• SGLT2:n estäjät lisäävät alempien virtsateiden- ja genitaalialueen hiivatulehdusten määrää «Fioretto P, Giaccari A, Sesti G. Efficacy and safe...»90. Yhdysvalloissa FDA on julkaissut varoituksen SGLT2:n estäjähoitoon liittyneistä lähes normoglykeemisistä ketoasidoositapauksista myös tyypin 2 diabetesta sairastavilla. Valmisteilla ei ole käyttöaihetta insuliininpuutosdiabeteksessa, ja ne suurentavat ketoasidoosiriskiä myös tyypin 1 diabeteksessa. Ks. lisätietoa SGLT2:n estäjistä ja ketoasidoosista «SGLT2:n estäjä ja ketoasidoosi»12.
• SGLT2:n estäjät ovat käyttökelpoisia myös ikääntyvillä, eikä annosta tarvitse muuttaa pelkän iän perusteella.
  • Kanagliflotsiinin yhteydessä korostetaan kuitenkin iäkkäillä annosnoston yhteydessä varovaisuutta.
  • Nestevaje ja runsas diureettien käyttö on yleistä iäkkäillä. Hoidon alussa tulee korjata mahdollinen nestevaje ja arvioida diureettien jatkamisen aiheellisuus ja seurantatarve.
• SGLT2:n estäjähoidosta näyttävät hyötyvän erityisesti hauraat (gerasteniset) sydämen vajaatoimintaa sairastavat potilaat.
  • Satunnaistetun ja lumekontrolloidun DAPA-HF-tutkimuksen jälkianalyyseissä dapagliflotsiiniiin liittyi gerastenian vaikeudesta riippumatta parempi ennuste systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla «Butt JH, Dewan P, Merkely B, ym. Efficacy and Safe...»91. Vertailussa hauraimmat potilaat saivat hoidosta suuremman hyödyn.
• SGLT2:n estäjien käyttöön liittyy suurentunut diabeettisen ketoasidoosin riski, jos potilaan oma insuliinintuotanto on merkittävästi heikentynyt (ks. kohta Ketoasidoosi «A4»5). Tämän erityispiirteenä on niin sanottu euglykeeminen diabeettinen ketoasidoosi, jossa verenglukoosiarvot ovat lähes normaalit tai vain lievästi suurentuneet asidoosin asteeseen nähden. Tämä koskee erityisesti insuliininpuutosdiabetesta sairastavia mutta myös osaa tyypin 2 diabetesta sairastavia. Riski kasvaa SGLT2:n estäjiä käyttävillä akuutin sairastumisen ja stressitilojen yhteydessä mutta myös niukalti hiilihydraatteja sisältävää ruokavaliota noudattavilla.
  • Kaikkia diabetesta sairastavia tulee ohjata tauottamaan SGLT2:n estäjä akuutin sairastumisen yhteydessä, minkä lisäksi tulee antaa yksilölliset ohjeet sairauspäivien varalle.
• SGLT2:n estäjiä käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «SGLT2:n estäjien kliininen teho HbA1c-tason osalta»13.
• Sydämen vajaatoiminta ja krooninen munuaistauti (dapagliflotsiini ja empagliflotsiini) ovat itsenäisiä uusia käyttöaiheita hyperglykemian hoidon ohella.
• Suosittelemme sydämen vajaatoimintaa, ateroskleroottista valtimotautia tai kroonista munuaistautia sairastaville tai erityisen suuressa ateroskleroottisen valtimotaudin riskissä oleville tyypin 2 diabetespotilaille SGLT2:n estäjien käytön harkintaa HbA_1c-tasosta tai metformiinin käytöstä riippumatta (ks. Hyperglykemian lääkehoidon periaatteet interaktiivinen kaavio «https://www.kaypahoito.fi/xmedia/hoi/hoi50056_kaavio.html»3 ja kuva «Hyperglykemian lääkehoidon periaatteet tyypin 2 diabeteksessa»4), «Marx N, Federici M, Schütt K, ym. 2023 ESC Guideli...»92.

GLP-1-reseptoriagonistit

• GLP-1-reseptoriagonistit, lyhytvaikutteiset eksenatidi ja liksisenatidi sekä pitkävaikutteiset dulaglutidi, eksenatidi, liraglutidi ja semaglutidi, parantavat glukoosista riippuvaista insuliinineritystä ja pienentävät suurentunutta glukagonipitoisuutta.
• GLP-1-reseptorin kautta vaikuttavien GLP-1-reseptoriagonistien hajoaminen elimistössä on selvästi hitaampaa kuin luontaisen GLP-1-peptidin.
• GLP-1-reseptoriagonistit sopivat aterianjälkeisen hyperglykemian hoitoon. Pitkävaikutteiset GLP-1-reseptoriagonistit sopivat myös paastohyperglykemian hoitoon.
• GLP-1-reseptoriagonistit laskevat painoa, mikä voi myötävaikuttaa insuliiniherkkyyden paranemiseen. Vähentynyt ravinnonsaanti GLP-1-reseptoriagonistien käytön yhteydessä myötävaikuttaa painon laskuun. Painon lasku johtuu valtaosin rasvamassan pienenemisestä. (ks. Hyperglykemian lääkehoidon periaatteet interaktiivinen kaavio «https://www.kaypahoito.fi/xmedia/hoi/hoi50056_kaavio.html»3, kuva «Hyperglykemian lääkehoidon periaatteet tyypin 2 diabeteksessa»4 sekä Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»7).
• Lisähyötynä on painonlasku, joka noin kolmasosalla voi olla huomattava. Lihavuuden hoito on myös käyttöaihe (liraglutidi ja semaglutidi).
• Yleisin haittavaikutus on hoidon alkuun painottuva pahoinvointi. Sitä voidaan vähentää suurentamalla annoskokoa asteittain varsinaiseen hoitoannokseen.
• GLP-1-reseptoriagonistit annostellaan vakioannoksina ihonalaisin pistoksin. Semaglutidista on myös suun kautta otettava valmiste käytössä.
• Jos hyperglykemian hoito vaatii tehostusta, suosittelemme käyttämään ensisijaisesti GLP-1-reseptoriagonistin ja perusinsuliinin yhdistelmää monipistoshoidon tai suurten perusinsuliiniannosten (> 0,5 yksikköä/paino-kg) asemesta. Näin suosittelee myös EASD/ADA «Introduction: Standards of Medical Care in Diabete...»93.
• GLP-1-reseptoriagonisteja voidaan käyttää myös ylipainoisilla ikääntyneillä, joskin tutkimusnäyttö asiasta on vielä vähäistä. Lääkkeiden mahdollisiin mahasuolikanavan haittoihin, painonlaskuun ja vajaaravitsemuksen ehkäisyyn tulee ikääntyneillä kiinnittää huomiota.
• GLP-1-reseptoriagonisteja käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «GLP-1-reseptoriagonistien kliininen teho HbA1c-tason osalta»14.
• Suosittelemme sydämen vajaatoimintaa, ateroskleroottista valtimotautia tai kroonista munuaistautia sairastaville tai erityisen suuressa ateroskleroottisen valtimotaudin riskissä oleville tyypin 2 diabetespotilaille GLP-1-reseptoriagonistien käytön harkintaa niillä valmisteilla, joilla on osoitettu sydän- ja verisuonitautien positiivinen ennustevaikutus, HbA_1c-tasosta tai metformiinin käytöstä riippumatta (ks. Hyperglykemian lääkehoidon periaatteet interaktiivinen kaavio «https://www.kaypahoito.fi/xmedia/hoi/hoi50056_kaavio.html»3, kuva «Hyperglykemian lääkehoidon periaatteet tyypin 2 diabeteksessa»4).

GIP-/GLP-1-kaksoisreseptoriagonisti

• Tirtsepatidi kiinnittyy kahden suolistohormonin, glukoosista riippuvaisen insulinotrooppisen polypeptidin (GIP) ja glukagoninkaltaisen peptidin (GLP-1), reseptoriin. Se vaikuttaa elimistössä GIP:n ja GLP-1:n tavoin lisäämällä haiman erittämän insuliinin määrää ruokailun jälkeen.
• Tirtsepatidi on kliinisissä tutkimuksissa ollut vertailuvalmisteita tehokkaampi HbA_1c-tason laskussa (2,4–2,6 prosenttiyksikköä verrattuna degludek- tai glargiiniinsuliinihoitoon, joilla alenema 1,3–1,4 prosenttiyksikköä). Vastaavasti verrattuna semaglutidiin (1 mg/vko) tirtsepatidi hoitoon eri annoksilla 40 viikon seurannassa liittyi hieman suurempi HbA_1c-tason lasku «Frías JP, Davies MJ, Rosenstock J, ym. Tirzepatide...»94.
• Tirtsepatidi laskee painoa, mikä voi myötävaikuttaa insuliiniherkkyyden paranemiseen. Vähentynyt ravinnonsaanti tirtsepatidin käytön yhteydessä myötävaikuttaa painon laskuun. Painon lasku johtuu valtaosin rasvamassan pienenemisestä.
• Tirtsepatidin haittavaikutusprofiili vastaa GLP-1-reseptoriagonistien luokkavaikutuksia erityisesti mahasuolikanavan oireiden osalta.
• Tirtsepatidia käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Tirtsepatidin kliininen teho HbA1c-tason osalta»15.

Muut ei-insuliinivalmisteet

DPP-4:n estäjät eli gliptiinit

• DPP-4:n estäjät, alogliptiini, linagliptiini, saksagliptiini, sitagliptiini ja vildagliptiini, suurentavat elimistön tuottamien suolistohormonien GLP-1:n ja GIP:n pitoisuutta estämällä niitä hajottavaa dipeptidyylipeptidaasi 4 (DPP-4) entsyymiä.
• DPP-4:n estäjät parantavat glukoosista riippuvaista insuliinineritystä ja sopivat aterianjälkeisen hyperglykemian hoitoon.
• DPP-4:n estäjät ovat kohtalaisen tehokkaita ja turvallisia, eikä niiden käyttöön liity hypoglykemiaa tai vaikutusta painoon.
• DPP-4:n estäjät sopivat yhdistettäviksi kaikkien oraalisten diabeteslääkkeiden paitsi oraalisen semaglutidin kanssa. GLP-1-reseptoriagonistihoitoa aloitettaessa gliptiinilääkitys tulee lopettaa.
• Linagliptiiniannosta ei tarvitse säätää munuaisten tai maksan vajaatoiminnassa.
• Saksagliptiiniä, sitagliptiiniä, vildagliptiiniä ja alogliptiiniä voidaan käyttää pienennettyinä annoksina myös munuaisten vajaatoiminnassa.
• Saksagliptiini «Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, ym. Saxagliptin...»95, alogliptiini «White WB, Cannon CP, Heller SR, ym. Alogliptin aft...»96 ja sitagliptiini «Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, ym. Effect of S...»97 yhdistettyinä muuhun tyypin 2 diabeteksen lääkehoitoon eivät lisänneet tai vähentäneet merkitsevästi sydän- ja verisuonitapahtumia, mutta saksagliptiini ja alogliptiini lisäsivät sydämen vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitoja (20–25 %).
• DPP-4:n estäjät ovat myös ikääntyneillä turvallisia.

Insuliiniherkistäjät eli glitatsonit

• Insuliiniherkistäjien eli glitatsonien, kuten pioglitatsonin, päävaikutus kohdistuu rasvasoluihin, ja ne herkistävät useita kudoksia insuliinin vaikutuksille.
• Glukoosipitoisuutta pienentävä vaikutus ilmaantuu hitaasti, ja hoidon tehoa kannattaa arvioida 3–6 kuukauden päästä.
• Insuliiniherkistäjät eivät aiheuta hypoglykemiaa.
• Pioglitatsonihoidosta ei ole voitu osoittaa olevan kiistatonta ennustehyötyä sydän- ja verisuonitapahtumien estossa, jos se aloitetaan jo vakavan sydänsairauden saaneille tyypin 2 diabetesta sairastaville «Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, ym. Seconda...»98. Sen sijaan henkilöillä, joilla oli vaikea-asteinen insuliiniresistenssi ja sairastettu aivoverenkiertohäiriö (TIA tai aivoinfarkti), pioglitatsoni vähensi merkitsevästi uusien verisuonitapahtumien (sydän- tai aivoinfarkti) vaaraa lumelääkkeeseen verrattuna «Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, ym. Pioglitazone ...»99, «Spence JD, Viscoli CM, Inzucchi SE, ym. Pioglitazo...»100.
• Insuliiniherkistäjiin liittyviä haittavaikutuksia ovat painonnousu, nesteretention paheneminen erityisesti yhteiskäytössä insuliinin kanssa, sydämen vajaatoiminnan paheneminen, luunmurtumariskin suureneminen naisilla, anemia, Basedowin taudin silmäoireyhtymän mahdollinen paheneminen ja makulaturvotus.
• Insuliiniherkistäjiä ei tule käyttää, jos potilaalla on
  • sydämen vajaatoiminta. Sydämen vajaatoiminta on syytä sulkea pois ennen hoidon aloitusta. Nesteretentio ilmenee joskus nopeasti jo muutamassa päivässä.
  • todettu osteoporoosi.
• Diabetekseen usein liittyvässä ei-alkoholiperäisessä rasvamaksataudissa on saatu hyviä tuloksia insuliiniherkistäjillä, mutta käyttöön on liitetty erityisehtoja ja hoito on Käypä hoito -suosituksessa linjattu erikoissairaanhoitoon. Ks. Käypä hoito -suositus Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD) «Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD)»12.
• Pioglitatsonin käyttö on nykyisin varsin vähäistä, mutta sillä on edelleen asema erityisen insuliiniresistenttien diabetespotilaiden hoidossa lisälääkkeenä ja pieninä annoksina (alle 45 mg/vrk) sillä saadaan ilmeisen hyvä teho vähäisemmin haittavaikutuksin «Spence JD, Viscoli C, Kernan WN, ym. Efficacy of l...»101.

Sulfonyyliureat

• Sulfonyyliureat, kuten glibenklamidi (erityisluvallinen valmiste; glimepiridi ei enää Suomessa kaupan), salpaavat haiman beetasolujen kaliumkanavia, mikä aiheuttaa insuliinin vapautumisen verenkiertoon.
• Glukoosipitoisuutta pienentävä vaikutus ilmenee nopeasti ja usein jo aloituspäivänä.
• Sulfonyyliureat lisäävät insuliinineritystä kaavamaisesti glukoosipitoisuudesta riippumatta ja voivat siten aiheuttaa hypoglykemiaa ja painonnousua.
• Sulfonyyliureoita ei suositella käytettäväksi yksinään ensisijaislääkkeenä ilman erityissyytä. Sulfonyyliureoiden teho voi hiipua tyypin 2 diabetesta sairastavilla 1–2 vuoden jälkeen. Pitkäaikaiskäytössä lääkityksen teho tulee tarkistaa parin vuoden välein.
• Sulfonyyliureoita käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Sulfonyyliureat diabeteksen hoidossa»16.

Glinidit eli meglinitidit

• Glinidit, kuten repaglinidi, salpaavat sulfonyyliureoiden tapaan haiman beetasolujen kaliumkanavia ja lisäävät siten insuliinineritystä.
• Glinidit otetaan aterian yhteydessä.
• Glinidien glykeemisen tehon säilymisestä pitkäaikaisessa hoidossa ei ole näyttöä.
• Lyhytvaikutteisuudestaan huolimatta glinidit voivat aiheuttaa painonnousua ja hypoglykemiaa, ja niiden vaikutus saattaa kestää yli 3 tuntia.
  • Insuliiniherkillä MODY-diabetesta sairastavilla glinidi on lyhytvaikutteisuutensa vuoksi hyvä vaihtoehto.
• Glinideja käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Glinidit eli metiglinidit diabeteksen hoidossa»17.

Insuliini

• Insuliinihoito on aiheellinen tyypin 2 diabeteksessa vaikeutuneen hyperglykemian hallinnassa tai potilailla, joilla esiintyy viitteitä insuliinin puutteesta.
  • Insuliinin eritystä voi selvittää C-peptidin ja samanaikaisen veren glukoosipitoisuuden mittaamisella. Ks. kappaleesta Diabetestyypin diagnoosi kohta C-peptidin mittaus «A15»16.
  • Insuliinia voidaan tyypin 2 diabeteksessa myös tilapäisenä ensilinjan hoitona, jos hyperglykemia aiheuttaa merkittäviä oireita.
• Insuliiniresistenssiä aiheuttavat tilat (pitkäaikainen hyperglykemia, vakava tulehdus tai muu akuutti sairaus, kirurgiset toimenpiteet, kortisonihoito ja raskaus) lisäävät insuliinin tarvetta kaikilla diabetesta sairastavilla. Ne voivat väliaikaisesti lisätä insuliinin tarvetta myös muutoin ei-insuliinihoitoisessa tyypin 2 diabeteksessa niin, että insuliinihoitoa tarvitaan.
• Insuliinihoidon aloituksen tarkistuslista lisätietoaineistossa «Insuliinihoidon aloituksen tarkistuslista»18.
• Ateria- ja korjausinsuliinin annostelussa voi hyödyntää annoslaskuria. Ks. lisätietoa «Verenglukoosimittarin annoslaskuri ja monipistoshoito»19.

Insuliinihoito ei-insuliininpuutosdiabeteksessa

• Tyypin 2 diabetesta sairastavalla tai potilaalla, jolla on omaa insuliinituotantoa jäljellä, mahdollisesti tarvittava insuliinihoito toteutetaan ensisijaisesti perusinsuliinihoidolla.
• Suosittelemme, että jos riittävää glukoositasapainoa ei saavuteta muilla lääkehoidoilla, myös tyypin 2 diabeteksessa hoitoon lisätään insuliini.
• Suosittelemme, että jos insuliinin rinnalle lisätään GLP-1-reseptoriagonisti, insuliiniannosta pienennetään (ks. kohta Hypoglykemia).
• Suosittelemme myös, että insuliinin tarvetta arvioidaan jatkuvasti, jos hoitoa on tehostettu GLP-1-reseptoriagonistilla tai muulla diabeteslääkkeellä.
• Tuoreessa vaikea-asteisessa diabeteksessa tarvitaan alkuun usein usean lääkkeen yhdistelmähoitoa, johon yleensä kuuluu insuliinihoito. Hyperglykemian väistyessä insuliinihoito voidaan usein lopettaa.
• Insuliinin käyttöön liittyvä painonnousun riski liittynee glukoositasapainon paranemiseen (glukosurian ja glukoneogeneesin esto), hypoglykemioiden esiintymiseen (ylimääräinen syöminen hypoglykemiaan tai sen pelkoon) ja perusinsuliinin liian suureen annokseen.
• Tyypin 2 diabetesta sairastavan insuliinihoitoa, sen erilaisia toteuttamistapoja ja ohjaamista käsitellään yksityiskohtaisesti Diabetes-kirjassa «Ilanne-Parikka P, Niskanen L, Rönnemaa T, Saha M-T...»104 ja lisätietoaineistossa «Insuliinihoito ja tyypin 2 diabetes»20.
• Insuliinin pistäminen ja pistospaikkojen valinta ja tarkistus ohjataan lisätietoaineistoissa «Insuliinin pistäminen»21 ja «Insuliinipistosten pistospaikat»22.

Finerenoni

• Finerenonihoito ilmeisesti vähentää noin 10 %:lla diabeteksen munuaistautia (albuminuria) sairastavien potilaiden kardiovaskulaaritapahtumia ja sydämen vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitojaksoja «Finerenone appears to reduce the composite CV outcome and heart failure hospitalizations by approximately 10 % in patients with diabetic nefropathy (albuminuria) and type 2 diabetes.»B.

Glukoosipitoisuuden omaseuranta

• Glukoosipitoisuuden vaihtelun omaseuranta voidaan toteuttaa kapillaariglukoosimittauksin (sormenpäämittaukset) tai 6–14 päivän välein vaihdettavan ihonalaista kudosglukoosia mittaavan sensorin avulla (jatkuva glukoosiseuranta).
• Hoitotavoitteiden saavuttamiseksi omaseuranta on insuliinihoitoiselle diabetesta sairastavalle välttämätöntä ja valtaosalle muista diabetesta sairastavista tärkeää.
• Kudosglukoosin mittausmenetelmiä (jatkuva kudosglukoosiseuranta) käytetään toistaiseksi ensisijaisesti monipistoshoidossa ja insuliinipumppuhoidossa, mutta ne soveltuvat myös muille diabetesta sairastaville (esim. raskauden aikana).
• Mittausten määrän kasvaessa glukoositaso paranee «Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D, ym. Frequency o...»107, «Murata T, Tsuzaki K, Yoshioka F ym. The relationsh...»108, «Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM, ym. Evidence of...»109.

Välimeren ruokavalio, terveyttä edistävä pohjoismainen ruokavalio ja kasvisruokavaliot

• Niin sanottu Välimeren ruokavalio on yksi tapa toteuttaa diabetesta sairastavalle suositeltua ruokavaliota. Välimeren ruokavaliolla tarkoitetaan runsaasti vihanneksia, palkokasveja ja hedelmiä, kalaa, oliiviöljyä, pähkinöitä ja täysjyväviljatuotteita sekä niukasti lihaa, sokeria ja vähäkuituista viljaa sisältävää ruokavaliota.
• Välimeren ruokavalio saattaa parantaa diabeteksen hoitotasapainoa, mutta näyttöä asiasta on toistaiseksi vähän «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review a...»134.
• Välimeren ruokavalio on laihdutustutkimuksissa ollut vähintään yhtä tehokas kuin vähärasvainen tai vähähiilihydraattinen ruokavalio «Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, ym. Weight loss ...»135.
• Välimeren ruokavaliota voi suomalaisessa ruokakulttuurissa soveltaa käyttämällä niin sanottua terveyttä edistävää pohjoismaista ruokavaliota, jossa ruokavalion perustana ovat marjat, kasvikset, kala, rypsiöljy ja täysjyvävilja, etenkin ruis, ohra ja kaura «Uusitupa M, Hermansen K, Savolainen MJ, ym. Effect...»136, «Kolehmainen M, Ulven SM, Paananen J, ym. Healthy N...»137.
• Kasvisruokavalio näyttää liittyvän parempaan hoitotasapainoon tyypin 2 diabetesta sairastavilla «Yokoyama Y, Barnard ND, Levin SM, ym. Vegetarian d...»138. Vaikutus on diabetesta sairastavilla edullinen myös muihin kardiometabolisiin riskitekijöihin «Viguiliouk E, Kendall CW, Kahleová H, ym. Effect o...»139. Tutkimuksissa kasvisruokavalioihin ovat kuuluneet lakto-ovovegetaarinen, laktovegetaarinen ja vegaaninen ruokavalio. Kasvispainotteinen ruokavalio muodostaa ruokavaliohoidon pohjan ja on yleisesti suositeltava kaikille. Ks. Pohjoismaalaiset ravitsemussuositukset «https://pub.norden.org/nord2023-003/»12, «Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the E...»129, «Viguiliouk E, Kendall CW, Kahleová H, ym. Effect o...»139.

Energiansaanti ja painonhallinta

• Energiansaanti tulee suhteuttaa kulutukseen.
  • Painonhallintaa tukevat parhaiten ruokatottumukset, jotka ovat pitkälläkin aikavälillä realistiset ja huomioivat potilaan terveydentilan ja henkilökohtaiset mieltymykset. Painonhallinnan onnistumisen näkökulmasta ruokavalion energiaravintoainekoostumusta tärkeämpää on se, että tavoiteltu terveyttä edistävä ruokavalio toteutuu «Painonhallinnan onnistumisen näkökulmasta ruokavalion tiettyä energiaravintoainekoostumusta tärkeämpää on se, että ruokavalio toteutuu.»A.
  • Laihtuminen parantaa glukoositasapainoa ja vähentää diabeteslääkityksen tarvetta ylipainoisilla tyypin 2 diabetesta sairastavilla. Merkittävä painonlasku voi saada aikaan myös tyypin 2 diabeteksen remission. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset), kohta Laihtumisen vaikutus sairauksiin > Diabetes «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»7.
  • Insuliinihoitoisten diabetesta sairastavien painonhallintaa käsitellään tarkemmin kohdassa Insuliinihoitoisen diabetesta sairastavan painonhallinta «A17»18.
• Aterioiden kokoaminen lautasmallin mukaisesti on helppo tapa arvioida sopivaa pääruoka-annosta ja suositeltavaa kasvisten käyttömäärää. Ks. Ruokaviraston verkkosivut «https://www.ruokavirasto.fi/elintarvikkeet/terveytta-edistava-ruokavalio/ravitsemus--ja-ruokasuositukset/lautasmalli/»18.
• Ks. Lisätietoa Direct-ohjausmalli «Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) -ohjausmalli»4.

Proteiini

• Proteiinin osuuden tulisi olla alle 65-vuotiailla 10–20 % energiansaannista (0,8–1,3 g/kg), mikä vastaa 50–100 grammaa proteiinia päivässä keskimääräisellä (2 000 kcal) energiansaannilla «Pfeiffer AFH, Pedersen E, Schwab U, ym. The Effect...»140. Yli 65-vuotiaille suositeltava proteiinimäärä on 15–20 % energiansaannista «Pfeiffer AFH, Pedersen E, Schwab U, ym. The Effect...»140, «Vireyttä seniorivuosiin – ikääntyneiden ruo...»141.
  • Painonhallintaruokavalioissa suurempi proteiinimäärä 23–32 % energiansaannista katsotaan diabetesta sairastaville turvalliseksi ainakin yhteen vuoteen asti, ellei potilaalla ole munuaisten vajaatoimintaa «Pfeiffer AFH, Pedersen E, Schwab U, ym. The Effect...»140.
• Proteiinin laadun (kasviproteiini vs. eläinkunnan proteiinin) yhteydestä glukoositasapainoon ei ole riittävästi tutkimusta suosituksen antamiseksi «Pfeiffer AFH, Pedersen E, Schwab U, ym. The Effect...»140.
• Väestön ravitsemussuosituksen mukaisesti proteiinin lähteinä on hyvä kuitenkin suosia kalaa, siipikarjanlihaa, palkokasveja ja rasvattomia ja vähärasvaisia maitovalmisteita. Punaista lihaa ja lihavalmisteita suositellaan nauttimaan korkeintaan 350 g viikossa, ks. Pohjoismaiset ruokasuositukset «https://pub.norden.org/nord2023-003/nord2023-003.pdf»19. Runsas punaisen lihan ja erityisesti prosessoitujen lihavalmisteiden käyttö on liitetty muun muassa suurentuneeseen paksu- ja peräsuolisyövän sekä eturauhassyövän riskiin «Kushi LH, Byers T, Doyle C, ym. American Cancer So...»142.
• Jos potilaalla on lievä munuaisten vajaatoiminta tai munuaisvaurion merkkejä (esim. albuminuria), ravinnon proteiinimäärä tulee tarkistaa yleisten suomalaisten ravitsemussuositusten mukaiseksi. Pidemmälle edennyttä munuaisten vajaatoimintaa sairastavan ruokavalioista löytyy tietoa Terveyskylän Diabetes- «https://www.terveyskyla.fi/diabetestalo/diabeteksen-lis%C3%A4sairaudet/diabetes-ja-munuaiset/diabeteksen-munuaistaudin-ravitsemushoito»20 ja Munuaistaloista «https://www.terveyskyla.fi/munuaistalo/krooninen-munuaistauti/kroonisen-munuaistaudin-hoito»21.

Rasva

• Syödystä rasvasta vähintään kaksi kolmasosaa tulisi olla pehmeää (tyydyttymätöntä) ja korkeintaan yksi kolmasosa kovaa (tyydyttyneitä tai transrasvoja).
  • Vieläkin pienempi kovan rasvan osuus (alle 7 %) kokonaisenergian saannista voi olla eduksi, jos LDL-kolesterolipitoisuus on suurentunut. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»5.
  • Tyydyttyneen rasvan korvaaminen tyydyttymättömällä pienentää valtimotautien riskiä. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»5.
  • On viitteitä siitä, että tyydyttyneen rasvan korvaaminen kertatyydyttymättömällä rasvalla olisi edullista glukoosiaineenvaihdunnan kannalta, sillä se parantaa insuliiniherkkyyttä «Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K, ym. Substitutin...»143, «Schwingshackl L, Strasser B, Hoffmann G. Effects o...»144.
  • Ylipainoisilla diabetesta sairastavilla rasvan käytön vähentäminen voi edistää laihtumista «Unick JL, Beavers D, Bond DS, ym. The long-term ef...»145. Rasvaa kannattaa vähentää valitsemalla kovaa rasvaa sisältävistä tuotteista vähempirasvaisia tuotteita. Kovan rasvan lähteitä ovat esimerkiksi juustot, rasvaiset maito- ja lihavalmisteet, makkara, leivonnaiset ja voipohjaiset levitteet.
  • Rasvaa ei pidä korvata huonolaatuisilla hiilihydraateilla (sokeri, vähäkuituinen vilja).
  • Ei ole tarpeen pyrkiä erityisen vähärasvaiseen (< 25 % energiansaannista) ruokavalioon, koska siinä pehmeän rasvan saanti jää usein liian pieneksi ja lipidivaikutukset ovat epäedulliset. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»5.

Hiilihydraatit

• Hiilihydraattien osuus energiansaannista voi vaihdella «American Diabetes Association Professional Practic...»146. Hiilihydraatit on tärkeää valita arkiruokailuun kuitupitoisista lähteistä (täysjyväviljavalmisteet, juurekset, vihannekset, hedelmät ja marjat).
  • Sokerin osuuden ei tulisi olla yli 10 % energiansaannista (enintään 50 g/vrk).
  • Jos potilaan glukoositasapaino on huono tai hänellä on ylipainoa, suositusta tiukemmasta sokeripitoisten elintarvikkeiden rajoittamisesta on hyötyä. Myös muiden vähäkuituistenhiilihydraattien, kuten vähäkuituisen viljan, käytön rajoittaminen on hyödyksi «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review a...»134, «Mann JI, Te Morenga L. Diet and diabetes revisited...»147.
  • Sokerin ja vähäkuituisen viljan käytön rajoittaminen voi myös olla eduksi, jos veren triglyseridipitoisuus on suurentunut tai HDL-kolesterolipitoisuus on pieni.
  • Janojuomana tulisi ensisijaisesti suosia vettä. Keinomakeutettujen juomien käyttöä voi suositella silloin, kun niillä korvataan sokeroituja juomia «American Diabetes Association Professional Practic...»146.
  • Keinotekoiset makeutusaineet ovat kohtuullisesti käytettyinä turvallisia «Campbell JI, Mortensen A, Mølgaard P. Tissue lipid...»148. Tavanomaisilla elintarvikkeiden käyttömäärillä niiden saanti ei kasva liian suureksi.
    • Sokerilla makeutettujen juomien korvaaminen keinomakeutetuilla juomilla voi tukea painonhallintaa ja pienentää valtimosairauksien riskiä «McGlynn ND, Khan TA, Wang L, ym. Association of Lo...»149.
  • Glykeemisellä indeksillä kuvataan, miten erilaiset ruoka-aineet, joissa on sama hiilihydraattimäärä, suurentavat plasman glukoosipitoisuutta. Glykeemisen indeksin huomioimisella saattaa olla pientä lisähyötyä hoitotasapainon kannalta «Ruokavalion matala glykeeminen indeksi alentaa HbA1c-tasoa ja glykoituneiden proteiinien määrää diabetesta sairastav illa, joilla hoitotasapaino ei ole optimaalinen, verrattuna ruokavalioon, jossa glykeeminen indeksi on korkea.»C.

Vähähiilihydraattinen ruokavalio

• Vähähiilihydraattiselle ruokavaliolle ei ole yksiselitteistä määritelmää, ja tutkimuksissa ruokavalioiden hiilihydraattimäärä on vaihdellut «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review a...»134. Tutkimusten tulkintaa vaikeuttaa se, että useissa tutkimuksissa tavoitteena on ollut myös painonlasku.
  • Sokeria ja vähäkuituista viljaa sisältävien ruokien ja juomien määrää on suositeltavaa vähentää. Kasvisten (vihannesten, juuresten, palkokasvien, hedelmien, marjojen) tai täysjyväviljatuotteiden määrää ei yleensä ole syytä rajoittaa. Nämä ruokavalion hyvät hiilihydraattilähteet ovat myös kuidun ja useiden vitamiinien ja kivennäisaineiden lähteitä «Väriä ja voimaa – parhaat ruokavalinnat Dia...»150. Suurempi täysjyväviljan ja kuidun saanti ovat väestötutkimuksissa liittyneet diabetesta sairastavilla pienempään kokonais- ja sydän- ja verisuonitautikuolleisuuteen «He M, van Dam RM, Rimm E, ym. Whole-grain, cereal ...»151, «Burger KN, Beulens JW, van der Schouw YT, ym. Diet...»152. Tyypin 2 diabetesta sairastaville vähemmän hiilihydraatteja sisältävä ruokavalio on yksi mahdollisuus toteuttaa diabetesruokavaliota «American Diabetes Association Professional Practic...»146. Pitempikestoisia tutkimuksia on kuitenkin vähän.
  • Erittäin vähähiilihydraattista (ketogeenistä) ruokavaliota ei suositella. Ruokavaliolla ei ole osoitettu hyötyjä tyypin 2 diabetesta sairastavien hoidossa. Tiukkaan hiilihydraattirajoitukseen voi liittyä myös haittavaikutuksia, esimerkiksi LDL-tason nousu, suurentunut hypoglykemia- ja ketoasidoosiriski sekä vitamiinien ja kivennäisaineiden riittämätön saanti «Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the E...»129.
  • Vähähiilihydraattista ruokavaliota ei suositella raskaana oleville tai imettäville, lapsille, munuaisten vajaatoimintaa sairastaville eikä henkilöille, joiden syömiskäyttäytymisessä on häiriöitä. Lisääntyneen ketoasidoosivaaran takia suositellaan varovaisuutta, jos diabeteslääkitykseen kuuluu SGLT2:n estäjiä «American Diabetes Association Professional Practic...»146.

Gastropareesi

• Gastropareesin hoidoksi (Ravitsemushoitosuositus «https://www.ruokavirasto.fi/elintarvikkeet/terveytta-edistava-ruokavalio/ravitsemus--ja-ruokasuositukset/ravitsemushoito/»22) suositellaan useita pieniä, niukasti rasvaa sisältäviä aterioita päivässä «Punkkinen J, Koskenpato J, Rosengård-Bärlund M. Au...»153. Ks. kohta Neuropatia «A18»19.
• Pienen partikkelikoon (muutettu rakenteeltaan helpommin sulavaksi) ruokavalio ilmeisesti vähentää ruoansulatuskanavan oireita diabeettisessa gastropareesissa «Pienen partikkelikoon ruokavalio ilmeisesti vähentää ruoansulatuskanavan oireita diabeettisessa gastropareesissa.»B, «Punkkinen J, Koskenpato J, Rosengård-Bärlund M. Au...»153.
• Gastropareesissa suolisto-oireita hoidetaan rakenteeltaan muutetun ruoan «Haapa E. Gastropareesi hallintaan uudella ruokaval...»154, (ravitsemusterapeutin konsultaatio), metoklopramidin (vaikeimmat tapaukset) ja erytromysiinin avulla.
• Jos potilaalla on käytössään GLP-1-analogilääkitys, sen lopettamista tulee harkita ennen muun hoidon aloittamista.
• Lisäksi on huomioitava ateriainsuliinia käyttävillä gastropareesin vaikutus aterianjälkeiseen verensokerivasteeseen.

Liikunta ja tyypin 2 diabetes

• Liikunta parantaa glukoositasapainoa, vähentää viskeraalirasvaa sekä pienentää plasman triglyseridipitoisuutta tyypin 2 diabetesta sairastavalla, myös ilman painonlaskua «Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for t...»157.
• Insuliinia tai insuliinineritystä lisääviä lääkevalmisteita (ks. kohdat Sulfonyyliureat «A19»20 ja Glinidit eli meglinitidit «A20»21) käyttäville opetetaan insuliiniannosten ja lääkeannoksen vähentäminen liikuntapäivinä tai liikunnan yhteydessä verenglukoosin omamittausten perusteella sekä hypoglykemian ehkäisy, oireet ja hoito.
• Lisäohjeita tyypin 2 diabetesta sairastavan liikunnasta on Diabetes-kirjassa artikkelissa Liikunta tyypin 2 diabeteksessa «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/pit»26 (vaatii käyttöoikeuden), «Kanaley JA, Colberg SR, Corcoran MH, ym. Exercise/...»159, «Lundahl B, Moleni T, Burke BL, ym. Motivational in...»170 ja lisätietoaineistossa «Liikunnan vaikutuksista tyypin 2 diabetesta sairastavilla»24.

Voimauttava ohjaus ja tuki

• Diabeteksen ja sen hoidon mieltäminen osaksi elämää ja arkea on jatkuva prosessi, jossa diabetesta sairastavan oma aktiivinen rooli on keskeinen.
• Syyllistämätön ja repsahduksia normalisoiva lähestymistapa auttaa olennaisten haasteiden löytämisessä ja yhteistyösuhteen rakentumisessa. Vuorovaikutuksen ja ohjauksen tulee olla voimauttavaa ja pystyvyyden tunnetta ja ongelmanratkaisua tukevaa «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73, «Duangdao KM, Roesch SC. Coping with diabetes in ad...»169, «Lundahl B, Moleni T, Burke BL, ym. Motivational in...»170, «Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: ...»171, «Absetz P, Hankonen N. Elämäntapamuutoksen tukemine...»172, «Turku R. Muutosta tukemassa. Valmentava elintapaoh...»173.
• Keskeisiä omahoitomotivaation synnyssä ovat kokemus mahdollisuuksista vaikuttaa hyvinvointiin ja näiden mahdollisuuksien tukeminen ohjauksessa «Peters GJ, Ruiter RA, Kok G. Threatening communica...»174, «Ruiter RA, Kessels LT, Peters GJ, ym. Sixty years ...»175, «Schwarzer R, Lippke S, Luszczynska A. Mechanisms o...»176, «Lippke S, Plotnikoff RC. Testing two principles of...»177. Diabetesta sairastavan käsitys omasta kyvystään tai pystyvyydestään hoitaa diabetesta on yhteydessä parantuneeseen omahoitoon ja hoitotuloksiin, ja sen tulee olla arvioinnin ja hoidon suunnittelun tavoite «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73, «King DK, Glasgow RE, Toobert DJ, ym. Self-efficacy...»178, «Sarkar U, Fisher L, Schillinger D. Is self-efficac...»179, «Nouwen A, Urquhart Law G, Hussain S, ym. Compariso...»180, «Beckerle CM, Lavin MA. Association of self-efficac...»181, «Iannotti RJ, Schneider S, Nansel TR ym. Self-effic...»182.
• Komplikaatioista keskustellaan ja keskusteluissa huomioidaan, että niistä puhuminen voi olla epämukavaa ja kuormittavaa. Keskustelulle tulisi varata aikaa useille vastaanotoille. Tarvittaessa tulee tarjota psykologista tukea huolten käsittelyyn.

Diabeteksen hoidon kuormitukset ja hoitoväsymys

• Hoidossa kuormittuminen on tavallista «Polonsky W. Diabetes burnout. What to do, when you...»183, «Aikens JE. Prospective associations between emotio...»184, ja sitä sekä hoitoväsymystä tulisi arvioida säännöllisesti «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73, «Snoek FJ, Bremmer MA, Hermanns N. Constructs of de...»185, erityisesti jos hoitotavoitteita ei saavuteta tai ilmenee komplikaatioita. Diabeteskuormitusten arviointivälineitä «Lee J, Lee EH, Kim CJ, ym. Diabetes-related emotio...»186, «Schmitt A, Reimer A, Kulzer B, ym. How to assess d...»187, «Polonsky WH, Fisher L, Earles J, ym. Assessing psy...»188, «Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, ym. Assessmen...»189, «Welch GW, Jacobson AM, Polonsky WH. The Problem Ar...»190 ei ole validoitu suomen kielelle.
• Jos havaitaan kuormitusta ja hoitoväsymystä, diabetesohjausta tulee antaa ja se tulee kohdentaa yksilöllisesti olennaisimmille ja tärkeimmille omahoidon alueille, jolloin sillä on myös eniten vaikutusta. Mielenterveyden ammattilaisten palveluita kannattaa hyödyntää ohjauksen tukena «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73. Hoitoväsymys sinänsä ei kuulu psyykkisiin häiriöihin «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73, «Nicolucci A, Kovacs Burns K, Holt RI, ym. Diabetes...»191, «Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH, ym. When is dia...»192, «Fisher L, Glasgow RE, Strycker LA. The relationshi...»193.

Psykososiaalisten tekijöiden arviointi ja tuki

• Tukea, ohjausta ja interventioita diabetekseen liittyviin ja muihin kuormituksiin kannattaa tarjota erityisesti diagnoosivaiheessa ja merkittävien muutosten yhteydessä (esim. elämäntilanteen muutokset, lisäsairauksien toteaminen jne.) «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73, «Fisher L, Skaff MM, Mullan JT, ym. Clinical depres...»194, «Young-Hyman D, Peyrot M. Psychosocial Care for Peo...»195.
• Hoidon ja ohjauksen vaikuttavuutta voi parantaa sisällyttämällä hoitoon psykologin ja muiden mielenterveyden ammattilaisten palveluita. Hoitopaikassa tulee olla suunnitelma psykososiaalisesta tuesta ja ohjeet siitä, minne potilaat voidaan ohjata «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73.
• Heikossa sosioekonomisessa tilanteessa olevat tarvitsevat erityishuomiota. Heillä on usein vähäisemmät mahdollisuudet terveydenhuollon palveluihin «Hill J, Nielsen M, Fox MH. Understanding the socia...»196 ja suurempi komplikaatioiden ja kuoleman riski «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73, «Manderbacka K, Peltonen R, Koskinen S ym. The burd...»197, «Venermo M, Manderbacka K, Ikonen T, ym. Amputation...»198.

Hypoglykemian pelko

• Hypoglykemiakokemukset voivat olla traumaattisia, ja jo yksikin kokemus voi saada aikaan pelon. Traumaattinen pelko voi vaikuttaa omahoitoon, vaikkei se olisi tietoista. Toisaalta pelon suuruus ei aina ole yhteydessä hypoglykemioiden määrään ja esiintymiseen.
• Ks. tarkemmin lisätietoaineistosta «Hypoglykemiapelko»25.

Syömishäiriöt

• Ks. tarkemmin kohta Syömishäiriöt «A21»22.

Diabetes ja masennus

• Noin 30 %:lla diabetesta sairastavista esiintyy kliinisesti merkittäviä masennusoireita «Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, ym. The prev...»199, «Ali S, Stone MA, Peters JL, ym. The prevalence of ...»200, «Barnard KD, Skinner TC, Peveler R. The prevalence ...»201.
• Vakavaa masennusta esiintyy noin 10 %:lla «Egede LE. Diabetes, major depression, and function...»202, «Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, ym. Depression,...»203 diabetesta sairastavista, mikä on kaksi kertaa enemmän kuin kroonista sairautta sairastamattomilla.
• Masennuksesta on kysyttävä ja sitä on arvioitava vuosittain kaikilta, joilla on diabetes tai itse arvioitua masennushistoriaa tai masennusoireita «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73.
• Taustasta, seulonnasta ja hoidosta on tarkempaa tietoa lisätietoaineistossa «Diabetes ja masennus»26.

Diabetes ja ahdistus

• Ahdistuneisuudesta kysyminen, sen arviointi ja tarvittaessa ohjaus mielenterveyden ammattilaisen vastaanotolle ovat tarpeen, jos potilas tuo esiin omahoitoon vaikuttavaa ahdistusta tai huoliaan lisäsairauksiin, insuliinihoitoon, lääkkeisiin tai hypoglykemiaan liittyvistä asioista ja jos hänellä on ilmennyt pelkoa tai irrationaalisia ajatuksia tai ahdistusoireita, kuten välttämis- tai toistamiskäyttäytymistä tai sosiaalista vetäytymistä «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73.
• Taustasta, seulonnasta ja hoidosta on tarkempaa tietoa lisätietoaineistossa «Diabetes ja ahdistus»27.

Vakavat mielenterveyden häiriöt: omahoidon tuki ja metabolisen riskin seuranta

• Ks. tarkemmin lisätietoaineistosta «Vakavat mielenterveyden häiriöt: omahoidon tuki ja metabolisen riskin seuranta»28.

Hypoglykemia

• Hypoglykemia on merkittävä haaste verenglukoosin hoitotavoitteiden saavuttamisessa «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»8, «King DK, Glasgow RE, Toobert DJ, ym. Self-efficacy...»211, «Cryer PE. Hypoglycemia in Diabetes: Pathophysiolog...»212.
• Hypoglykemiat jaotellaan lieviin, merkittäviin ja vakaviin. Ks. Käypä hoito -suosituksen Insuliininpuutosdiabetes taulukko 6 «Insuliininpuutosdiabetes»13, «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»8, «The International Hypoglycaemia Study Group. Gluco...»213.
• Hypoglykemiaa seuraa yleensä insuliinin vastavaikuttajahormonien (adrenaliini, glukagoni, kortisoli) aikaansaama veren glukoosipitoisuuden reaktiivinen suureneminen.
• Huoli ja pelko veren glukoosipitoisuuden liiallisesta pienenemisestä on yleistä etenkin insuliinihoitoista diabetesta sairastavilla, ja se voi vaikuttaa merkittävästi omahoitoon, glukoositasapainoon ja elämänlaatuun.
  • Hypoglykemiaan liittyviä pelkoja käsitellään kohdassa Psykososiaalinen tuki «A9»10 ja lisätietoaineistossa «Hypoglykemiapelko»25.

Ketoasidoosi

• Insuliinin puutteessa rasvakudoksesta vapautuu rasvahappoja, joiden suuri määrä johtaa ketoosiin ja lopulta ketoasidoosiin.
• Ketoasidoosin oireita ovat lisääntynyt virtsan eritys, pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu ja asetonin haju hengityksessä. Usein yhtä aikaa esiintyvä hyperglykemia aiheuttaa virtsan erityksen ja janon lisääntymistä.
• Ketoasidoosi todetaan mittaamalla ketoaineet verestä ja tekemällä verikaasuanalyysi. Virtsan ketoaineiden määrittämistä ei suositella.
  • Seulontatestinä voidaan käyttää kapillaariveren ketoaineiden määrittämistä pikamittarilla. Jos arvot ylittävät viitealueen (yli 1,5 mmol/l), tulee määrittää laskimo- tai valtimoveren ketoaineet, pH ja BE.
  • Ketoasidoosissa emäsylimäärä (BE) on negatiivisempi kuin –2,5.
  • Ketoasidoosissa veren pH on pieni (alle 7,3), kompensoituneessa ketoasidoosissa normaali.
• Ketoasidoosi luokitellaan vaikeaksi, jos veren pH on pienempi kuin 7,0. Ks. lisätietoa «Aikuisen ketoasidoosin hoito»31.
• Hyperglykemian aste ei merkittävässä ketoasidoosissa välttämättä ole kovin korkea, useimmiten kuitenkin yli 15 mmol/l (poikkeuksena esim. SGLT2:n estäjien käyttäjät, hyvin alipainoiset, raskaana olevat tai hypokortisolismia sairastavat).
• Ketoasidoosi viittaa yleensä absoluuttiseen insuliininpuutteeseen, joten sen esiintyminen tarkoittaa pysyvän insuliinihoidon tarvetta.
  • Ketoasidoosi voi poikkeustapauksissa kehittyä myös tyypin 2 diabetesta sairastavalle, jonka insuliinin tarve suurenee rajusti esimerkiksi vaikean infektion yhteydessä.
  • Ketoasidoosi voi kehittyä tyypin 2 diabetesta sairastavalle SGLT2:n estäjähoidon yhteydessä ilman merkittävää hyperglykemiaa.
• Ketoasidoosiin liittyy tyypillisesti vakava dehydraatio, jonka korjaaminen parantaa oleellisesti insuliinin vaikutusta ja korjaa hyperglykemiaa.
• Selvitetään ketoasidoosin laukaissut tekijä, joita voivat olla
  • tuore insuliininpuute (tyypin 1 diabetes)
  • insuliinin pistämättä jättäminen
  • insuliinivalmisteen tehon heikkeneminen tai häviäminen (denaturoituminen, kuumeneminen, jäätyminen)
  • tekninen ongelma insuliinipumppuhoidossa (kanyylin paikka ei vedä kunnolla, kanyyli on taittunut, katetri on irti tai tukossa, tai pumpussa on toimintahäiriö)
  • infektio tai muu akuutti sairaus, joka lisää insuliinin tarvetta ja insuliiniresistenssiä
  • kortisonihoito.
• Ketoasidoosin hoidossa olennaisia ovat riittävä nesteytys, insuliinihoito ja kaliumin anto.
• Aikuisten ketoasidoosin hoito kuvataan lisätietoaineistossa «Aikuisen ketoasidoosin hoito»31 ja Terveysportin Akuuttihoito-oppaassa «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/aho»29 (vaatii käyttöoikeuden).
• Ketoasidoosin ehkäisy on tärkeätä. Jokaisen ketoasidoosin jälkeen potilas tarvitsee tehostettua hoidon ohjausta ketoasidoosin uusiutumisen ehkäisemiseksi.

Retinopatia

• Aihetta käsitellään tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Diabeettinen retinopatia «Diabeettinen retinopatia»10.

Neuropatia (HUOM! Neuropatia-kappale on päivitettävänä 3/2024)

• Yleisimmät diabetekseen liittyvät hermostomuutokset (neuropatiat) ovat perifeerinen neuropatia ja autonominen neuropatia.
• Neuropatian syntymekanismia ei tunneta tarkasti, mutta veren suuri glukoosipitoisuus on taudin tärkein riskitekijä «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabe...»216, «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa II. Diab...»217, «Young RJ. The clinical features and management of ...»218, «Zochodne DW. Peripheral nerve disease. Kirjassa: E...»219.
• Jopa 50 % perifeerisistä neuropatioista voi olla oireettomia, minkä seurauksena saattaa kehittyä diabeettinen jalkahaava. Ks. Käypä hoito -suositus Diabetesta sairastavan jalkaongelmat «Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat»14.
• Oireeton diabeettinen neuropatia saattaa tulla esiin sattumalöydöksenä muun syyn takia tehdyssä ENMG-tutkimuksessa tai neurologisessa tutkimuksessa.
• Kaikkeen diabeettiseen neuropatiaan ei liity poikkeavaa ENMG-löydöstä eikä poikkeava löydös ole spesifinen diabetekselle.
• Diabeettisen neuropatian luokittelu «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabe...»216, «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa II. Diab...»217 ja lisätietoa «Neuropatian oireet»33:
  • 1. Polyneuropatiat:
    • Symmetrinen, sensomotorinen polyneuropatia on diabeettisen neuropatian yleisin muoto. Se alkaa jalkateristä puutumisen ja pistelyn tunteina. Lisäksi kuvaan liittyy vaihtelevasti motorisia oireita, jotka ilmenevät lihasheikkoutena ja kävelyvaikeuksina.
    • Akuutti sensorinen polyneuropatia voi liittyä äkillisiin glukoositasapainon muutoksiin ja on yleensä korjaantuva.
    • Ohutsäieneuropatia on yleensä kivulias ja aiheuttaa myös kylmä-kuumatunnon häiriöitä. Ohutsäieneuropatiaa ei voida diagnosoida ENMG-tutkimuksen avulla.
  • 2. Mononeuropatiat:
    • oireet johtuvat yhden hermon vauriosta (esimerkiksi femoralis- tai peroneushermo tai silmän liikehermo)
    • Silmän liikehermojen häiriöt voivat aiheuttaa kaksoiskuvia.
    • Trunkaalinen radikuloneuropatia aiheuttaa rintakehän tai vatsan alueen vyömäisen, usein hyvin voimakkaan, kivun ja lihasheikkouden.
    • Diabeettinen amyotrofia aiheuttaa reisilihaksen voiman heikentymistä ja kipua.
  • 3. Autonominen neuropatia:
    • Sydän- ja verisuoniperäisiä oireita ovat esimerkiksi syketaajuuden vaihtelun puuttuminen ja posturaalinen hypotonia, johon liittyy huimausta.
    • Suoliston toimintahäiriöt voivat aiheuttaa sekä ripulia että ummetusta.
    • Mahalaukun motiliteettihäiriö (gastropareesi) aiheuttaa aterianjälkeistä pahoinvointia, johon liittyy labiili glukoositasapaino.
    • Virtsarakon toimintahäiriöt voivat altistaa infektiolle.
    • Erektiohäiriön taustalla voivat olla autonomisen neuropatian ohella ateroskleroosi, verisuonen endoteelihäiriö ja lääkkeet, tärkeimpinä beetasalpaajat, tiatsididiureetit ja monet psyykenlääkkeet. Autonominen neuropatia voi myös aiheuttaa retrogradista siemensyöksyä ja naisilla yhdyntäkipuja ja kostumisen puutetta. Ks. kohta Seksuaali- ja lisääntymisterveys «A23»24.
    • Autonomisen neuropatian oireisiin kuuluvat myös hikoiluhäiriöt ja hypoglykemiaoireiden tunnistamisen heikkeneminen.
    • Autonomiseen neuropatiaan voi liittyä lisääntynyttä kuolleisuutta, mutta äkkikuoleman liittymisestä puhtaasti autonomiseen neuropatiaan ei ole vahvaa näyttöä «Autonomiseen neuropatiaan ei liittyne lisääntynyttä äkkikuoleman vaaraa.»C.

Munuaistauti

• Aihetta käsitellään tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Diabeteksen munuaistauti «Diabeteksen munuaistauti»11.
• Diabetesta sairastavilla, joilla on kliinisesti merkittävä munuaissairaus (eGFR alle 30), finerenonihoitoon liittyy ilmeisesti pienentynyt kardiovaskulaaripäätetapahtumien ja sairaalahoitoon joutumisen riski «Finerenone appears to reduce the composite CV outcome and heart failure hospitalizations by approximately 10 % in patients with diabetic nefropathy (albuminuria) and type 2 diabetes.»B.

Jalkaongelmat

• Aihetta käsitellään Käypä hoito -suosituksessa Diabetesta sairastavan jalkaongelmat «Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat»14.

Dyslipidemia

• Aihetta käsitellään Käypä hoito -suosituksessa Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»5.

Kohonnut verenpaine

• Aihetta käsitellään Käypä hoito -suosituksessa Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»6.

Sydän- ja verisuonitaudit

• Sepelvaltimotautia käsitellään Käypä hoito -suosituksissa Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä»15 ja Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus»16.
• Uniapneaa käsitellään Käypä hoito -suosituksessa Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»17.
• Aivoinfarktia ja TIAa käsitellään Käypä hoito -suosituksessa Aivoinfarkti ja TIA «Aivoinfarkti ja TIA»18.
• Perifeeristä valtimotautia käsitellään Käypä hoito -suosituksessa Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»19.

Diabetes ja suu

• Diabetesta sairastavilla on tavallista suurempi alttius monille suusairauksille ja hampaiden menetyksille «Manfredi M, McCullough MJ, Vescovi P, ym. Update o...»227, «D'Aiuto F, Gable D, Syed Z, ym. Evidence summary: ...»228, «Ahmadinia AR, Rahebi D, Mohammadi M, ym. Associati...»229, «Raju K, Taylor GW, Tahir P, ym. Association of too...»230, «Weijdijk LPM, Ziukaite L, Van der Weijden GAF, ym....»231.
• Erityisesti diabeteksen tavoitteen vastainen hoitotasapaino suurentaa suusairauksien riskiä «Preshaw PM, Alba AL, Herrera D, ym. Periodontitis ...»232, «Botero JE, Yepes FL, Roldán N, ym. Tooth and perio...»233, «Costa FO, Miranda Cota LO, Pereira Lages EJ, ym. P...»234.
• Hampaiden menetykset ja huono suun terveys vaikuttavat yleisterveyteen ja heikentävät diabetesta sairastavien elämänlaatua «Raju K, Taylor GW, Tahir P, ym. Association of too...»230, «Southerland JH, Moss K, Taylor GW, ym. Periodontit...»235, «Teratani G, Awano S, Soh I, ym. Oral health in pat...»236, «Huang DL, Chan KC, Young BA. Poor oral health and ...»237.
• On tärkeää, että terveydenhuollon ammattilainen ohjaa diabetesta sairastavan potilaan hammaslääkärin säännölliseen hoitoon.
• Diabetes altistaa muun muassa seuraaville suusairauksille ja ilmentymille:
  • ientulehdus ja hampaan kiinnityskudosten sairaudet (parodontiitti) «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA, ym. Type ...»238, «Karjalainen KM, Knuuttila ML. The onset of diabete...»239, «Tsai C, Hayes C, Taylor GW. Glycemic control of ty...»240, «Tervonen T, Karjalainen K, Knuuttila M, ym. Alveol...»241, «Zheng M, Wang C, Ali A, ym. Prevalence of periodon...»242
    • Diabeteksen ja parodontiitin välinen yhteys on kaksisuuntainen: suuri glukoosipitoisuus suurentaa parodontiittiriskiä ja vaikeuttaa parodontiittia ja sen hoitoa, kun taas hoitamaton parodontiitti huonontaa diabeteksen glukoositasapainoa «Preshaw PM, Alba AL, Herrera D, ym. Periodontitis ...»232, «Bascones-Martinez A, Matesanz-Perez P, Escribano-B...»243, «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»244, «Morita I, Inagaki K, Nakamura F, ym. Relationship ...»245, «Chee B, Park B, Bartold PM. Periodontitis and type...»246, «Sima C, Glogauer M. Diabetes mellitus and periodon...»247, «Stöhr J, Barbaresko J, Neuenschwander M, ym. Bidir...»248, «Wu CZ, Yuan YH, Liu HH, ym. Epidemiologic relation...»249.
    • Parodontiitti altistaa diabetekseen sairastumiselle ja monille diabeteksen komplikaatioille ja suurentaa kuolleisuutta «Wu HQ, Wei X, Yao JY, ym. Association between reti...»250, «Nguyen ATM, Akhter R, Garde S, ym. The association...»251.
    • Parodontiitin hoito on tärkeää, koska hoidolla voidaan parantaa diabeteksen hoitotasapainoa (HbA_1c-tason keskimäärin 0,43 %:n (noin 4 mmol/mol) pienenemä, kun alkutilanteen HbA_1c-taso on ≥ 6,5 % (47 mmol/mol)) «Preshaw PM, Alba AL, Herrera D, ym. Periodontitis ...»232, «Simpson TC, Needleman I, Wild SH, ym. Treatment of...»252, «Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of periodonta...»253, «Parodontiitin hoidolla voidaan ilmeisesti parantaa diabeteksen hoitotasapainoa (interventioryhmässä HbA1c pienenee keskimäärin 0,43 % enemmän kuin kontrolliryhmässä).»B.
    • Parodontiitin hoidon aikaansaama muutos HbA_1c-tasossa on suurempi, jos alkuvaiheen HbA_1c-taso on > 8 % (64 mmol/mol) (kun HbA_1c-taso 8–9 % (64–75 mmol/mol), painotettu keskimääräinen ero 0,93 % (-1,28 – -0,58) ja alkutilanteen tasoilla ≥ 9 % (≥ 75 mmol/mol) ero -1,18 % (noin –11 mmol/mol) (-1,38 – -0,98) «Chen YF, Zhan Q, Wu CZ, ym. Baseline HbA1c Level I...»254.
    • Huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes saattaa hidastaa hammasimplantin luutumista (osseointegraatiota) ja altistaa peri-implantiitille «D'Aiuto F, Gable D, Syed Z, ym. Evidence summary: ...»228.
  • lisääntynyt reikiintyminen, jota selittävät usein diabeteksen tavoitteen vastainen hoitotasapaino ja huono suun omahoito «Sampaio N, Mello S, Alves C. Dental caries-associa...»255, «Schmolinsky J, Kocher T, Rathmann W, ym. Diabetes ...»256, «de Lima AKA, Amorim Dos Santos J, Stefani CM, ym. ...»257
    • hampaiden – erityisesti ikenenläheisen osan – reikiintyminen (juurikaries) aikuisilla «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»244, «de Lima AKA, Amorim Dos Santos J, Stefani CM, ym. ...»257, «Karjalainen KM, Knuuttila ML, Käär ML. Relationshi...»258, «Siudikiene J, Machiulskiene V, Nyvad B, ym. Dental...»259, «Moore PA, Weyant RJ, Etzel KR, ym. Type 1 diabetes...»260, «Garton BJ, Ford PJ. Root caries and diabetes: risk...»261
    • hampaiden kruunuosan reikiintyminen lapsilla ja nuorilla, jos diabetes on huonossa hoitotasapainossa «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»244, «Miko S, Ambrus SJ, Sahafian S, ym. Dental caries a...»262, «Rai K, Hegde AM, Kamath A, ym. Dental caries and s...»263, «Arheiam A, Omar S. Dental caries experience and pe...»264
    • hampaiden juuren kärjen tulehdukset «Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study o...»265, «López-López J, Jané-Salas E, Estrugo-Devesa A, ym....»266, «Segura-Egea JJ, Castellanos-Cosano L, Machuca G, y...»267, «Marotta PS, Fontes TV, Armada L, ym. Type 2 diabet...»268, «Sánchez-Domínguez B, López-López J, Jané-Salas E, ...»269, «Gupta A, Aggarwal V, Mehta N, ym. Diabetes mellitu...»270.
  • kserostomia (suun kuivuus) ja vähentynyt syljeneritys «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA, ym. Type ...»238, «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»244, «Moore PA, Guggenheimer J, Etzel KR, ym. Type 1 dia...»271, «Busato IM, Ignácio SA, Brancher JA, ym. Impact of ...»272, «Hatipoğlu Ö, Önsüren AS, Hatipoğlu F...»273
  • suupolte, suupielten haavaumat ja glossiitti «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»244, «Saini R, Al-Maweri SA, Saini D, ym. Oral mucosal l...»274
  • suun sieni-infektiot «Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K, ym. Insulin-de...»275, «Melton JJ, Redding SW, Kirkpatrick WR, ym. Recover...»276, «Hammad MM, Darwazeh AM, Idrees MM. The effect of g...»277, «Al Mubarak S, Robert AA, Baskaradoss JK, ym. The p...»278
  • suun punajäkälä (lichen planus) «Petrou-Amerikanou C, Markopoulos AK, Belazi M, ym....»279
  • suusyöpä «D'Aiuto F, Gable D, Syed Z, ym. Evidence summary: ...»228
  • makuhäiriöt.
• Suussa olevat krooniset ja akuutit infektiot voivat suurentaa veren glukoosipitoisuutta.
  • Suun terveyttä ylläpitävää ja edistävää omahoitoa tulee tukea muun muassa säännöllisten hammaslääkärikäyntien yhteydessä.
  • Säännöllinen hammashoito saattaa vähentää diabetekseen liittyvää sairaala- ja tehohoidon tarvetta «Mosen DM, Pihlstrom DJ, Snyder JJ, ym. Assessing t...»280.
  • Hammaslääkärin tulee määrittää suun tutkimusväli ja ylläpitohoidon tarve yksilöllisesti. Tarpeeseen vaikuttavat glukoositasapainon lisäksi muun muassa
    • suun omahoidon taso
    • tupakointi ja muut yleisterveydelliset riskitekijät
    • parodontiitti ja kariesriski.
  • Parodontologisen hoidon jälkeen ylläpitohoitovälin määrittämiseksi voidaan käyttää periodontal risk assessment (PRA) -mallia «http://www.perio-tools.com/pra/en/»31, «Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (...»281, jonka mukaan diabetesta sairastavilla
    • suun tutkimus- ja ylläpitohoitovälin tulisi olla korkeintaan 6 kuukautta
    • tupakoivilla tai lisäksi vaikeaa tai keskivaikeaa parodontiittia sairastavilla tutkimus- ja ylläpitohoitovälin tulisi olla 3–4 kuukautta.
• Hyvässä glukoositasapainossa olevan diabetesta sairastavan potilaan suusairaudet hoidetaan kuten muidenkin «Vernillo AT. Dental considerations for the treatme...»282, «Alexander RE. Routine prophylactic antibiotic use ...»283.
  • Huonossa glukoositasapainossa olevan potilaan vaativammat suun toimenpiteet (esim. suukirurgiset) kannattaa ohjata erikoissairaanhoidon suusairauksien klinikoihin, joissa myös arvioidaan tapauskohtaisesti suunhoidon yhteydessä tarvittavan mikrobilääkityksen tarpeellisuus «Alexander RE. Routine prophylactic antibiotic use ...»283, «Jansson H, Lindholm E, Lindh C, ym. Type 2 diabete...»284.

Ajoedellytykset

• Diabetesta sairastavien ajoterveysedellytyksistä on säädetty EU-direktiivissä 2006/1106, ajokorttilaissa (386/2011 ja sen muutos 70/2015) ja tieliikennelaissa (267/1981).
• Ajoterveyden arviointiohjeet esitetään Traficomin sovellusohjeessa «https://www.traficom.fi/fi/saadokset/ajoterveyden-arviointiohjeet-terveydenhuollon-ammattilaisille»32.
• Diabetesta sairastavien tarkastusväli on henkilöauton kuljettajilla 1–5 vuotta (R1) ja raskaassa ja ammattiliikenteessä 1–3 vuotta (R2). Lääkäri kirjaa terveysedellytysten täyttymisen potilasasiakirjoihin. Erillistä lausuntoa viranomaisille ei tarvita. Jos lääkäri arvioi, että ajokyvyttömyyden kesto on lyhytaikainen (alle 6 kuukautta), hänen on ilmoitettava potilaalle ajokiellosta ja merkittävä asia potilasasiakirjoihin. Jos ajokyvyttömyyden arvioidaan olevan pitkäaikainen (vähintään 6 kuukautta), lääkärin on ilmoitettava asiasta poliisille.
• Ajoterveyden kannalta on olennaista, että diabetesta sairastava seuraa glukoosiarvojaan säännöllisesti ja liikenneturvallisuuden kannalta riittävästi, tiedostaa riittävän glukoosiseurannan merkityksen ja glukoosipitoisuuden liiallisen pienenemisen riskit, tunnistaa omat hypoglykemiatuntemuksensa ja pystyy toimimaan liikenneturvallisesti hypoglykemiaoireiden mahdollisesti ilmaantuessa.
  • Jos autolla ajon edellytykset eivät täyty, jatkuva glukoosipitoisuuden seuranta ei oikeuta ajamaan. Laite ei välttämättä ehdi hälyttää verenglukoosin laskiessa nopeasti. Laitteessa voi myös olla toimintahäiriöitä.
• Liikenneturvallisuuden kannalta erityistä huomiota tulee kiinnittää ilman ennakko-oireita valveilla ollessa ilmeneviin tai vakaviin (toisen henkilön apua vaativa) hypoglykemioihin ja toistuviin (kahdesti 12 kuukauden aikana) hypoglykemioihin. Mahdolliset muut sydän- ja verisuonitaudit ja iäkkäät monisairaat diabetesta sairastavat on huomioitava kokonaistilannearviossa. Retinopatia voi vaikuttaa näkökykyyn ja neuropatia jalkojen toimintakykyyn.
• Suurentunut glukoosipitoisuus heikentää keskittymiskykyä, väsyttää ja voi siten heikentää ajokykyä.

Kortisonihoitoon liittyvä hyperglykemia

• Kortikosteroidit heikentävät kudosten insuliiniherkkyyttä, lisäävät maksan glukoosintuotantoa, estävät insuliinineritystä ja voivat aiheuttaa hyperglykemiaa.
• Kun kortisonihoito aloitetaan diabetesta sairastavalle, verenglukoosin seurantaa pitää tehostaa ja insuliinihoitoisilla insuliiniannoksia pitää tarvittaessa suurentaa.
• Kortikosteroidin farmakokinetiikka ja annostelumuoto vaikuttavat lisäinsuliinin tarpeeseen ja annosteluun «American Diabetes Association. 14. Diabetes Care i...»285.
• Kerta-annoksena aamulla annettavan keskipitkävaikutteisen kortisonihoidon (prednisoloni tai metyyliprednisoloni) aiheuttama hyperglykemia painottuu keskipäivästä iltapäivään (alkuiltaan), ja vastaavasti veren glukoosipitoisuus pienenee huomattavasti yöllä.
  • Jos insuliinihoitoa ei ole ennestään, voidaan aloittaa aamuun, ja lounaalle tai molempiin ajankohtiin ajoitettava pitkävaikutteinen insuliinianalogi, NPH- tai sekoiteinsuliini.
  • Jos käytössä on vain illalla pistettävä pitkävaikutteinen insuliini, pistosajankohta vaihdetaan aamuun. Tarvittaessa harkitaan vaihtoa aamuun, ja lounaalle tai molempiin ajankohtiin ajoitettavaan NPH- tai sekoiteinsuliiniin. Vaihtoehtona on lisätä ateriainsuliini lounaalle, joskus myös päivälliselle.
  • Jos perusinsuliinina on pitkävaikutteinen insuliinianalogi, suositellaan lisäämään aamuun tai lounaalle ajoitettava NPH-insuliini (analogin lisäksi) ja yleensä myös lisäämään ateriainsuliinia päiväsaikaan.
    • Pitkävaikutteisen insuliinianalogiannoksen lisääminen tai ylimääräisten insuliiniannosten ottaminen illalla voi johtaa yölliseen hypoglykemiaan.
  • Detemir-insuliinia käyttävillä aamuannoksen ja ateriainsuliiniannosten suurentaminen ilman NPH-insuliinia voi riittää. Pitkävaikutteinen (deksametasoni) tai jatkuvana infuusiona annettava kortisoni aiheuttaa ympärivuorokautisen tasaisen hyperglykemian. Kaikkia insuliiniannoksia suurennetaan.
  • Potilasta tulee opastaa pienentämään kortisonihoidon myötä suurennettuja tai muutettuja insuliiniannoksia kortisoniannoksen pienentyessä, ja diabeteshoitajan tai -lääkärin kontaktit on ohjelmoitava.
  • Myös esimerkiksi nivelensisäinen kortikosteroidipistos saattaa suurentaa veren glukoosipitoisuutta useaksi päiväksi.
  • Kortisoniannoksen pienentyessä ylimääräisiä insuliiniannoksia pienennetään asteittain.

Metformiini ja varjoainetutkimukset

• Metformiini ei metaboloidu elimistössä, vaan se eliminoituu täysin munuaisten kautta. Lääke ei ole nefrotoksinen, mutta munuaisten vajaatoiminnassa sen kertyminen elimistöön voi altistaa laktaattiasidoosille.
• Jos todetaan munuaisten vajaatoiminta, laktaattiasidoosin riski on huomioitava varjoainekuvausten tarvetta arvioitaessa.

Syömishäiriöt

• Ahmintakäyttäytyminen on tyypin 2 diabeteksen itsenäinen riskitekijä, ja tyypin 2 diabetekseen liittyy suurentunut syömishäiriöiden riski «Kenardy J, Mensch M, Bowen K, ym. Disordered eatin...»286, «Papelbaum M, Appolinário JC, Moreira Rde O, ym. Pr...»287, «de Jonge P, Alonso J, Stein DJ, ym. Associations b...»288, «Raevuori A, Suokas J, Haukka J, ym. Highly increas...»289. Insuliinihoitoisilla tyypin 2 diabetesta sairastavilla esiintyy myös insuliiniannosten ottamatta jättämistä laihdutustarkoituksessa «Weinger K, Beverly EA. Barriers to achieving glyce...»290.

Insuliinihoitoisen diabetesta sairastavan painonhallinta

• Insuliinihoitoinen diabetesta sairastava voi hyödyntää pääosin samoja painonhallinnan menetelmiä ja samoilla kriteereillä kuin muutkin. Niitä ovat hypokalorinen ruokavalio, liikunta, laihdutuslääkkeet ja lihavuusleikkaus.
• Hypokalorisella ruokavaliolla energiansaannin vähennys näyttää olevan tärkeämpää kuin eri energiaravintoaineiden osuudet. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»7.
• Paastoa ei suositella laihdutuskeinoksi insuliinihoitoiselle diabetesta sairastavalle kuten ei kenellekään muullekaan.
• Insuliinihoitoiselle tyypin 2 diabetesta sairastavalle ENE-ruokavalio soveltuu, ja sen voi tarvittaessa toteuttaa osittaisena.
• Potilas tulee ohjata tavanomaista tiiviimpään verenglukoosin omaseurantaan sekä insuliiniannosten vähentämiseen omaseurantatulosten ja painonlaskun myötä.
• Keskeisiä ovat painonhallinnan moniammatillinen ohjaus ja tuki. Apuna voivat olla psykologiset interventiot ja psykoterapeuttinen tuki.

Alkoholi ja insuliinihoitoinen diabetes

• Alkoholin kohtuukäytöstä (naisilla 1 ja miehillä 2 ravintola-annosta päivässä) ei ole osoitettu olevan haittaa, mutta ohjauksessa on kerrottava alkoholin vaikutuksista.
• Alkoholin suurkulutus on hyvä tunnistaa, ja siihen tulee tarjota apua. Ks. Käypä hoito -suosituksen Alkoholiongelmat «Alkoholiongelmat»9 kohta Alkoholinkäytön riskitasot.
• Humalatila voi estää hypoglykemian tunnistamista, ja toisaalta hypoglykemia saatetaan tulkita humalatilaksi.
• Runsas alkoholinkäyttö estää glukoosin uudismuodostusta maksassa, ja se voi altistaa vakavalle hypoglykemialle ja johtaa jopa kuolemaan «Kerr D, Cheyne E, Thomas P, ym. Influence of acute...»291. Ks. Käypä hoito -suosituksen Alkoholiongelmat taulukko 1: Alkoholin tärkeimmät metaboliset vaikutukset «Alkoholiongelmat»9.
• Alkoholinkäyttö tyypillisesti suurentaa veren glukoosipitoisuutta välittömästi mutta aiheuttaa hypoglykemiariskin 8–12 tunnin kuluttua. Ks. kohta Hypoglykemian syitä «A24»25.
• Jos aterialla nauttii yli 2–3 annosta alkoholia, ateriainsuliinin määrää kannattaa yleensä pienentää, erityisesti jos alkoholin nauttiminen jatkuu myöhemmin.
• Illan alkoholinkäytön jälkeen on harkittava illan perusinsuliiniannoksen pienentämistä 10–20 % tai ylimääräistä pitkävaikutteista hiilihydraattia (voileipä tms.).
• Käytännössä kaikissa alkoholijuomissa on hiilihydraattia, joka suurentaa veren glukoosipitoisuutta. Selvimmin sitä suurentavat makeat alkoholijuomat (siideri, olut, makea viini).
  • Alkoholin sisältämän hiilihydraatin vuoksi alkoholinkäytön yhteydessä ei turvallisuussyistä suositella käyttämään ateriainsuliinia, sillä alkoholi heikentää hypoglykemioiden aistimista.
• Runsaan alkoholinkäytön riskeinä ovat verenglukoosin mittausten ja insuliinipistosten unohtuminen ja diabeteksen hoidon laiminlyöminen «Ahmed AT, Karter AJ, Liu J. Alcohol consumption is...»292, «Knychala MA, Jorge ML, Muniz CK, ym. High-risk alc...»293.
• Alkoholin suurkulutus suurentaa kroonisen munuaistaudin ja vakavan retinopatian riskiä «Harjutsalo V, Feodoroff M, Forsblom C, ym. Patient...»294, «Beulens JW, Kruidhof JS, Grobbee DE, ym. Alcohol c...»295.
• Alkoholijuomat sisältävät paljon energiaa, joten ne voivat olla painonhallinnassa keskeinen ongelma.
• Runsas alkoholinkäyttö nostaa verenpainetta.

Tupakka ja päihteet

• Tupakoinnin ja savuttomien tupakkatuotteiden käytön lopettaminen on osa diabeteksen hoitoa. Hoidonohjauksessa tulee hyvissä ajoin kertoa tupakoinnin ja savuttomien tupakkatuotteiden käytön haitoista ja kannustaa olemaan tupakoimatta ja käyttämättä savuttomia tupakkatuotteita «Rankin D, Barnard K, Elliott J, ym. Type 1 diabete...»296. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»8.
  • Suositus: Diabetes on jo itsessään niin suuri valtimosairauksien riski, että sitä sairastavien tupakasta vieroitukseen tulee erityisesti panostaa.
  • Tupakointi suurentaa tyypin 2 diabeteksen riskiä: se on tupakoijalla 30–40 % suurempi kuin tupakoimattomalla «U.S. Department of Health and Human Services. The ...»297. Vähintään 20 savuketta päivässä tupakoivilla tyypin 2 diabeteksen riski on miehillä noin 60 % ja naisilla noin 90 % suurempi kuin tupakoimattomilla «Patja K, Jousilahti P, Hu G, ym. Effects of smokin...»298. Tupakoinnin lopettaminen pienentää riskin tupakoimattomien tasolle 5–10 vuodessa «Śliwińska-Mossoń M, Milnerowi...»299.
    • Tupakoivilla nuorilla aikuisilla on usein suurempi veren glukoosipitoisuus «Gerber PA, Locher R, Schmid B, ym. Smoking is asso...»300, «Hofer SE, Rosenbauer J, Grulich-Henn J, ym. Smokin...»301, «Mays D, Streisand R, Walker LR, ym. Cigarette smok...»302.
  • Tupakoivan diabetesta sairastavan sydän- ja verisuonitautien ja niihin liittyvän kuolleisuuden riski on merkittävästi suurempi kuin tupakoimattoman diabetesta sairastavan. Sepelvaltimotaudin riskin on todettu tupakoinnin myötä suurenevan 54 %, aivohalvauksen riskin 44 % ja sydäninfarktin riskin 52 % «Śliwińska-Mossoń M, Milnerowi...»299. Tupakoinnin lopettaminen pienentää näitä riskejä ja ylipäätään diabetesta sairastavan verisuonitautien kehittymisen riskiä. Myös diabeteksen munuaistaudin, neuropatian ja muiden mikrovaskulaarikomplikaatioiden kehittymisen riski on tupakoivilla diabetesta sairastavilla tavallista suurempi «Feodoroff M, Harjutsalo V, Forsblom C, ym. Smoking...»303, «Uruska A, Araszkiewicz A, Uruski P, ym. Higher ris...»304.
• Huumeiden käyttö saattaa vaikuttaa elämänhallintaan. Tällöin insuliinipistokset ja verenglukoosin seuranta saattavat unohtua ja glukoositasapaino heikkenee.
• Huumeiden käyttöön näyttää liittyvän suurentunut ketoasidoosin ja ei-ketoottisen hyperglykeemisen kooman riski. Käsitys perustuu lähinnä tapausselostuksiin ja opiaattikorvaushoidossa (erityisesti metadonikorvaushoidossa) olevilta saatuihin kokemuksiin «Tiras S, Haas V, Chevret L, ym. Nonketotic hypergl...»305, «Byard RW, Riches KJ, Kostakis C, ym. Diabetic keto...»306. Satunnaistettuja tutkimuksia asiasta ei luonnollisesti ole. Useisiin huumeisiin liittyy myös suurentunut serotoniinioireyhtymän riski yhteiskäytössä esimerkiksi SSRI-lääkkeiden kanssa.
  • Tramadolia, joka on heikko opiaatti, käytetään jonkin verran neuropatiakipujen hoitoon. Se saattaa joskus altistaa hypoglykemioille «Jonville-Bera A-, Marie A, Magba D, ym. [Tramadol-...»307.
• Riippuvuuksien (mm. alkoholi-, tupakka- ja päihderiippuvuuksien) ehkäisyssä ja hoidossa on tarpeen huomioida psykologisten interventioiden ja psykoterapeuttisen tuen mahdollisuudet päihteiden käytön vähentämisen ja lopettamisen tukena. Potilas on syytä ohjata tarvitsemansa tuen piiriin hyvissä ajoin.

Insuliinihoitoista diabetesta sairastavan ammatinvalinta

• Insuliinihoitoista diabetesta sairastavalle suositellaan ammatinvalinnan ohjausta.
• Ks. Diabetesliiton opas «https://diabetes.fi/tukea-ja-palveluja/diabetes-ja-vaihtuvat-elamantilanteet/#ammatti»33.

Diabetesta sairastavan asevelvollisuus

• Puolustusvoimien pääesikunnan vuonna 2018 tekemän päätöksen mukaan diabetes (myös tyypin 2) on toistaiseksi este varusmiespalvelukselle, joten potilaalle voi tehdä lausunnon varusmiespalveluksesta vapauttamiseksi. Sen sijaan esimerkiksi glukokinaasi-MODY (MODY2-diabetes) ei ole vapautusperuste, koska se ei vaadi lääkehoitoa eikä aiheuta hypoglykemiariskiä.

Seksuaali- ja lisääntymisterveys

• Diabetes voi vaikuttaa sukupuolielämään sekä miehillä että naisilla. Vaikutukset voivat olla psyykkisiä tai fyysisiä, esimerkiksi autonomiseen neuropatiaan liittyviä. Ks. lisätietoa «Seksuaali- ja lisääntymisterveys»34.

Raskaus

Ikääntyneet

• Hyperglykemian hoidon vähimmäistavoite on kaikenikäisillä diabetesta sairastavilla sellainen glukoositaso, joka ei aiheuta potilaalle oireita (esim. väsymys, virtsan erityksen lisääntyminen, kuivuminen, jano, painonlasku, infektioherkkyys tai sekavuus).
• Ikääntyneillä hypoglykemioiden välttämiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota, koska ne voivat lievinäkin johtaa muun muassa sekavuuteen ja kaatumisiin kohtalokkain seurauksin. Toistuvat hypoglykemiat huonontavat myös kognitiivista suorituskykyä.
• Kognitiivinen suorituskyky pitää tarvittaessa arvioida (neuropsykologiset testit), jos potilaan kyky suoriutua hoidostaan on epävarma.
• Jos ikääntyneellä esiintyy vakavia hypoglykemioita, niiden syy on selvitettävä ja hoidettava.
• Alle 75-vuotiaiden muuten terveiden hoitotavoitteet ovat samat kuin nuorempien, koska keskimääräinen odotettavissa oleva elinikä on jopa yli 15 vuotta ja riskitekijöiden hoito vaikuttaa sairastuvuuteen samoin kuin nuoremmilla «Meneilly GS. Diabetes in the elderly. Med Clin Nor...»325, «Durso SC. Using clinical guidelines designed for o...»326.
• Kun hoidetaan kohtalaisen tervettä yli 75-vuotiasta, jolla on todettu yksi elinajan odotteeseen vaikuttava sairaus, voidaan noudattaa samoja tavoitteita kuin nuoremmillakin, ellei hoito aiheuta komplikaatioita.
  • Lääkeaineinteraktioiden mahdollisuus tulee huomioida.
  • HbA_1c-tason tavoite voi olla 58–69 mmol/mol (7,5–8,5 %), jos hypoglykemiat ovat ongelma.
  • Verenpainetavoite on alle 140/80 mmHg.
• Hoidon tavoitteet asetetaan potilaan kanssa yhdessä hänen kokonaistilanteensa ja tarpeidensa mukaisesti. Useita kroonisia sairauksia (esim. sydämen vajaatoiminta, keuhkoahtaumatauti, dementia) sairastavalla yli 75-vuotiaalla diabeteksen keskeiset hoidon tavoitteet ovat elämänlaadun kohentaminen, omatoimisuuden tukeminen ja oireettomuus.
  • Verenpainetavoite aivoinfarktin estämiseksi on alle 150/90 mmHg, jos lääkityksestä ei aiheudu huimausta.
  • Ikääntyneet potilaat hyötyvät lipidihäiriöiden hoidosta kuten nuoremmatkin, mutta statiinien käytössä ikääntyneillä on huomioitava mahdolliset lääkeinteraktiot.

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 18.3.2024 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Anne Antikainen: Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Yksittäisiä luentoja: Suomen munuaistautialan sairaanhoitohenkilöstö ry (Musa ry), AstraZeneca

Mikko Honkasalo: Sivutoimet: Kotipolku-lastenkotien vastuulääkäri.

Päivi Juselius: Sivutoimet: Diabeteshoitaja; Pihlajalinna. Diabeteshoitaja/asiantuntijahoitaja Kelan kuntoutuskurssi (v. 2024 asti). Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Novo Nordisk

Jorma Komulainen: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Professio. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Väestöliitto; Hallituksen jäsen (2017–2022). Ohjaushankkeet: STM: Palveluvalikoimaneuvosto (pysyvä asiantuntija), STM:n Kuntoutukseen ohjautumisen perusteet ohjausryhmän jäsen (2020–2022), Fimea: Lääkeinformaatioverkoston ohjausryhmä jäsen. Muut sidonnaisuudet: Potilaat mukaan Käypä hoito -suositusten laatimiseen -hanke, työnantajalle rahoitus, rahoittajana STEA; PROSHADE, työnantajalle rahoitus, rahoittajana STN; ITLA, hallituksen varajäsen (vuoden 2021 loppuun saakka); ITLA, Kasvun tuki toimitusneuvoston jäsen.

Jaana Lindström: Sivutoimet: Kansanterveystieteen dosentti, Helsingin yliopisto; Professori, Itä-Suomen yliopisto. Tutkimusrahoitus: Suomen Akatemia; Euroopan komissio. Ohjaushankkeet: HUS:n Hyvä kierre -hanke, HYTE-toimintamallien arvioinnin ohjausryhmä, THL (pj); Tyypitkaksi-hanke, Munuais- ja maksaliitto.

Tuula Meinander: Sivutoimet: Käypä hoito -toimittaja, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; Yksityislääkäri (Mehiläinen Finlayson, Pihlajalinna Koskikeskus, Aava Ratina); Väitöskirjatutkija, Tampereen yliopisto, oikeuslääketiede. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Suomen Lääkäriliitto, Suomen Kardiologinen Seura, Bayer Oy, Boehringer Ingelheim Ky, Terve Media Oy, Injeq Oyj. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Suomen Kardiologinen Seura, Bayer Oy, Amgen AB, Orion Oyj. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Käyvän hoidon Sepelvaltimotauti-neuvottelukunnan puheenjohtaja ja jäsen; Käyvän hoidon Diabetes-neuvottelukunnan sihteeri ja jäsen; Suomen Lääkäriliiton luottamuslääkäri ja Tampereen Terveyspoliittisen valiokunnan jäsen; SELY:n valtuuskunnan varajäsen; Suomen Kardiologisen Seuran Sydänääni-lehden toimittaja ja tromboosijaoksen puheenjohtaja; Guidelines International Network (G-I-N) Pohjoismaisen työryhmän jäsen. Muut sidonnaisuudet: Injeq Oyj.

Leo Niskanen: Sivutoimet: konsultoiva endokrinologi; Päijät-Hämeen keskussairaala, Savonlinnan keskussairaala, ammatinharjoittaja; Mehiläinen Kuopio ja Eiran sairaala. Tutkimusrahoitus: Novo Nordisk (PHHYKY – Select-tutkimus, Lahden keskus). Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Novo Nordisk, Sanofiaventis, Eli Lilly, Boehringer-Ingelheim, Astra Zeneca, MSD, Amgen, Bayern. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Amgen. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Tyypin 2 diabetes, pj., Osteoporoosin Käypä hoito, pj; DATA-KIT Oy, hallituksen pj. Ohjaushankkeet: Valtion Ravitsemusneuvottelukunta, Elintarvikkeidentäydennystyöryhmä, puheenjohtaja 2020–2023; Suomen Osteoporoosiyhdistys, hallituksen jäsen; Annals of Medicine, member of editorial board. Muut sidonnaisuudet: Novo Nordisk (PHHYKY – Select-tutkimus, Lahden keskus).

Marja Rautavirta: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Novo Nordisk Farma OY, Nordic Infucare. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Novo Nordisk Farma OY, Medtronic Finland Oy, Abbott Diabetes Care.

Sanni Söderlund: Sivutoimet: Tutkijalääkäri, Helsingin yliopisto, Tutkimusohjelmayksikkö, Clinical and Molecular Metabolism -tutkimusohjelma. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Tyypin 2 diabetes, Käypä hoito -päivitystyöryhmän jäsen; Suomen ateroskleroosiyhdistys ry:n hallituksen jäsen; European Atherosclerosis Societyn (EAS) kongressitoimikunnan jäsen ja varapuheenjohtaja sekä EAS kongressin tieteellisen ohjelmatoimikunnan jäsen; Diabetesliiton Diabeteksen hoidon kehittäminen -asiantuntijaryhmä. Ohjaushankkeet: Diabetesliiton Diabeteksen hoidon kehittäminen -asiantuntijaryhmä; Tyypin 2 diabetes, Käypä hoito -päivitystyöryhmän jäsen. Muut sidonnaisuudet: Amgen (osallistuminen kliiniseen lääketutkimukseen), Novo Nordisk (osallistuminen kliiniseen lääketutkimukseen).

Hilkka Tirkkonen: Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Pohjois-Karjalan hyvinvointialue, aluevaltuuston ja aluehallituksen jäsen; Diabetesliiton hallituksen jäsen. Muut sidonnaisuudet: 1–9/2021 Pihlajalinnan lääkäriasema.

Diabetes-neuvottelukunta

Vuonna 2017 perustettu Diabetes-neuvottelukunta vastaa diabetekseen liittyvien Käypä hoito -suositusten sisällöstä.

Neuvottelukunnan jäsenet vuonna 2024:

Puheenjohtaja:

Jorma Komulainen

Jäsenet:

Tapani Ebeling

Tuula Meinander

Kaj Metsärinne

Päivi Miettinen

Leo Niskanen

Elina Pimiä

Marja Rautavirta

Reeta Rintamäki

Leena Rosenberg

Ursula Schwab

Paula Summanen

Tiinamaija Tuomi

Timo Törö

Marja Vääräsmäki