Takaisin

Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia ja hoitotuloksen pysyvyys

Näytönastekatsaukset
Sari Lindeman
7.1.2019

Näytön aste: B

Kognitiivis-behavioraalisella psykoterapialla saavutettu hoitotulos säilyy ilmeisesti ainakin 6 kuukauden ajan hoidon päättymisen jälkeen.

Furukawa ja kumppanit «Furukawa TA, Watanabe N, Churchill R. Psychotherap...»1 julkaisivat systemaattisen katsauksen, jonka tarkoituksena oli selvittää psykoterapian ja masennuslääkityksen yhdistämisen lyhyt- ja pitkäkestoista tehoa paniikkihäiriöön (jossa oli mukana agorafobia tai ei ollut). Yhdistelmähoitoa verrattiin pelkkään psykoterapiahoitoon ja pelkkään masennuslääkehoitoon.

Inkluusiokriteerit: tutkimuksen tuli olla RCT, jossa oli verrattu psykoterapian ja masennuslääkkeen yhdistelmää joko psykoterapiaan tai masennuslääkehoitoon yksinään. Tutkittavien tuli olla aikuisia, joilla oli diagnosoitu paniikkihäiriö (agorafobialla tai ilman agorafobiaa). Psykoterapian tuli olla behavioraalista psykoterapiaa (sisältäen altistusta), kognitiivista psykoterapiaa (sisältäen kognitiivista restrukturointia), kognitiivis-behavioraalista (CBT) psykoterapiaa (sisältäen sekä behavioraalisen että kognitiivisen psykoterapian elementtejä) tai jokin muu psykoterapia. Kelpoiseksi masennuslääkitykseksi katsottiin tavallisimmin määrättävät lääkkeet (trisykliset antidepressantit ja SSRI-lääkkeet). Kirjallisuushaku kattoi vuodet 1966–2003. Tutkimusten laatua arvioi 2 toisistaan riippumatonta arvioitsijaa käyttäen käsikirjaa (Cochrane Reviewers´ Handbook). Lisäksi 3. arvioitsija luokitteli psykoterapioita koskevan tiedon hyväksi tai huonoksi sen mukaan, oliko tutkijoiden käytettävissä esimerkiksi ääninauhoja, vai oliko tutkijoiden käytettävissä vain ylimalkainen tieto toteutetusta psykoterapiasta. Päätulosmuuttuja oli hoitovaste (response), joka määriteltiin niin, että tutkittavalla tapahtui merkittävää toipumista hoidon aikana (esimerkiksi CGI-mittarilla mitaten, Panic Disorder Severity Scale -mittarilla enemmän kuin 40 %:n lasku, yli 50 %:n lasku paniikkikohtausten määrässä tai Fear Questionnaire–Agoraphobia subskaalalla mitattuna). Toissijaiset vasteet olivat oireiden vakavuus, paniikkikohtausten lukumäärä, välttämiskäyttäytyminen, yleinen ahdistuneisuus, depressio, sosiaaliset vaikeudet (dysfunction) ja kustannusvaikuttavuus.

Tulokset: lopulliseen analyysiin hyväksyttiin 21 tutkimusta, jotka sisälsivät 23 satunnaistettua vertailua (Ntutkittavat = 1 709). Tyypillisesti akuutin vaiheen hoito oli kestänyt 8–12 viikkoa. Psykoterapia oli ensisijaisesti behavioraalista psykoterapiaa (12 tutkimusta) tai CBT:tä (9 tutkimusta). Lääkehoitoina olivat trisykliset antidepressantit (14 tutkimusta, joissa keskimääräinen annos imipramiini-ekvivalenttina 146 mg/vrk), SSRI-lääkkeet (7 tutkimusta, joissa keskimääräinen annos fluoksetiini-ekvivalenttina 32 mg/vrk) ja MAO-inhibiittorit (2 tutkimusta).

6 tutkimuksessa raportoitiin hoitotulos ylläpitohoitovaiheen päättymisen jälkeen. Ylläpitohoitovaihe kesti 3–9 kuukautta. 9 tutkimuksessa oli seurantavaihe (follow-up), joka oli 6–24 kuukautta sen jälkeen, kun hoito (siis sekä akuuttivaiheen että ylläpitovaiheen hoito) oli päättynyt.

Ylläpitohoidon päättymisvaiheessa mitattuna yhdistelmä psykoterapia ja antidepressantti oli edelleen tehokkaampi kuin pelkkä psykoterapia (RR = 1,23; 95 % luottamusväli 1,00–1,51), kuten myös oireilun vakavuus oli pienempi ensiksi mainitussa ryhmässä (SMD = -0,65; 95 % luottamusväli -0,97 – -0,33).

Seurantavaiheen tieto oli 658:sta potilaasta (yhdistelmähoitopotilaita 261 ja pelkkä psykoterapia 397 potilasta). Seurantavaiheessa ryhmät eivät merkitsevästi eronneet toisistaan (behavioraalinen terapia + antidepressantti vs. pelkkä behavioraalinen terapia: weight 53,03 %, RR (random) 1,00; 95 % luottamusväli 0,77–1,31; heterogeenisuustesti: χ2 = 1,65, d.f. = 6, p = 0,95, I2 = 0 %; CBT + antidepressantti vs. CBT: weight 46,97 %, RR (random) 0,91; 95 % luottamusväli 0,69–1,21; heterogeenisuustesti: χ2 = 1,79, d.f. = 4, p = 0,77, I2 = 0 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Nadiga ja kumppanit «Nadiga DN, Hensley PL, Uhlenhuth EH. Review of the...»2 julkaisivat systemaattisen katsauksen seurantatutkimuksista, joissa oli selvitetty kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian (CBT) ja lääkehoidon tuottaman hoitotuloksen pysyvyyttä paniikkihäiriössä. Tutkijat hyväksyivät katsaukseen seuraavat kriteerit täyttävät tutkimukset: 1) tutkimuksen tuli olla alkuperäistutkimus, jossa oli toteutettu satunnaistaminen ja joissa seuranta oli toteutettu vähintään 6 kuukautta hoidon päättymisen jälkeen, 2) tutkimuksessa oli pitänyt seurannassa toteuttaa suorat head-to-head-vertailut CBT- ja vertailuryhmän välillä (vertailuryhmäksi kelpuutettiin lääkehoitoryhmä, odotuslista ja lume), 3) tutkittavien tuli olla vähintään 18-vuotiaita, joilla oli todettu paniikkihäiriö, 4) tutkimuksessa tuli olla mitattu tieto siitä, oliko potilas seurantahetkellä remissiossa vai ei-remissiossa ja 5) tutkimuksesta tuli käydä ilmi se, oliko hoidon päättymisen ja seurannan toteutumisen välillä tapahtunut relapseja ja se, mitä hoitoja potilas oli saanut edellä mainittuna aikana. Katsauksesta suljettiin pois myös muun muassa sellaiset tutkimukset, joissa hoito oli pelkästään altistushoitoa (eli hoito oli ollut puhtaasti behavioraalista). Lopulliseen analyysiin hyväksyttyjen tutkimusten tuli olla sellaisia, joista pystyttiin laskemaan tunnusluvut ITT- (Intention to treat) tai LOCF- (Last Observation Carried Forward) analyysillä.

Katsaukseen hyväksyttiin 3 tutkimusta, joiden menetelmät ja tulokset Nadiga ja kumppanit «Nadiga DN, Hensley PL, Uhlenhuth EH. Review of the...»2 referoivat katsauksessaan:

Sharp ja kumppanit (1996) satunnaistivat 190 paniikkihäiriöpotilasta 12 viikkoa kestäviin ryhmiin seuraavasti: 1) fluvoksamiini yksinään (N = 36), 2) lumetabletti yksinään (N = 37), 3) fluvoksamiini + CBT (N = 38), 4) lumetabletti + CBT (N = 36) ja 5) CBT yksinään (N = 43). Seuranta toteutui 6 kuukauden kuluttua hoidon päättymisen jälkeen. Mittareina olivat HAM-A (Hamilton Anxiety Scale), SRT (Sheffield Symptom Rating Scale) ja FQ-AG (Fear Questionnaire-Agoraphobia subscale). Vaikka Sharp ja kumppanit (1996) tekivät sen johtopäätöksen, että CBT osoittautui jonkin verran tehokkaammaksi, niin Nadigan ja kumppaneiden «Nadiga DN, Hensley PL, Uhlenhuth EH. Review of the...»2 tekemän ITT-analyysin mukaan hoitoryhmien väliset erot eivät olleet merkitseviä (p = 0,65). Efektikoot vaihtelivat välillä 0,14 ja 0,28.

Loerchin ja kumppaneiden (1999) tutkimuksessa satunnaistettiin 55 potilasta seuraaviin 10 viikkoa kestäviin hoitoryhmiin: 1) moklobemidi + CBT (N = 14), 2) moklobemidi + oirehallinta) (N = 16), 3) lumetabletti + CBT (N = 14) ja 4) lumetabletti + kliininen hallinta (N = 11). 4 viikon ajan keskimääräinen moklobemidi annos oli 580 mg/vrk. CBT koostui 9 sessiosta 9 viikon aikana, ja sen lisäksi 2 kestoltaan 6 tuntia kestävästä altistuksesta (terapeutin ohjeistuksen mukaan). Ensisijainen vastemuuttuja oli agorafobia, jota mitattiin FQ-AG:llä, jossa remission kriteerinä pidettiin 10:ä pistettä tai sitä, että vähintään puolet oireista oli vähentynyt. Seurannat toteutettiin 1, 3 ja 6 kuukauden kohdalla hoidon päättymisen jälkeen. Tutkijoiden tekemän ITT-analyysin mukaan siinä ryhmässä, jossa hoitona oli moklobemidin ja CBT:n yhdistelmä, esiintyi enemmän remissiota kuin muissa ryhmissä (p = 0,00). Efektikoot olivat kohtalaisia analyyseissä, joissa verrattiin moklobemidi + CBT -yhdistelmää yhdistelmiin moklobemidi + kliininen hallinta ja lumetabletti + kliininen hallinta (efektikoot 0,57 ja 0,71) vertailuissa, joissa vaihtelivat pienestä kohtalaiseen (0,14–0,71).

Tutkijat tekivät johtopäätöksen, että CBT:llä on jotain (some) pitkäkestoista suojaavaa vaikutusta agorafobiassa.

Barlow ja kumppanit (2000) satunnaistivat 312 paniikkihäiriöstä kärsivää potilasta 5 hoitoryhmään: 1) CBT yksinään (N = 73), 2) imipramiini yksinään (N = 77), 3) lumetabletti (N = 24), 4) CBT + imipramiini (N = 59) ja 5) CBT + lumetabletti (N = 62). Aktiivinen hoitovaihe kesti 3 kuukautta, jota seurasi 6 kuukauden ylläpitohoitovaihe, ja seurantavaihe, joka toteutui 6 kuukautta ylläpitohoitovaiheen päättymisen jälkeen. CBT:aan sisältyi 11 istuntoa. Omipramiinin ja desipramiinin plasmapitoisuudet 6 hoitoviikon aikana olivat keskimäärin 220 ng/ml. Tietoja kerättiin hoitojen aikana, ja potilaat haastateltiin seurantavaiheessa. Mittareina olivat PDSS (Panic Disorder Severity Scale) ja CGI (Clinical Global Impression), johon oli lisätty paniikkihäiriötä kuvaava osio (anchor). Barlow ja kumppanit olivat tehneet ITT/LOCF-analyysin seurantavaiheessa, ja siinä oli todettu, että CBT oli tehokas vielä 6 kuukauden seurantavaiheen mittauksissa (p = 0,001) mutta kaikki efektikoot olivat pieniä (esimerkiksi CBT + lume vs. imipramiini 0,21; CBT + lume vs. lume 0,32). Nadiga ja kumppanit «Nadiga DN, Hensley PL, Uhlenhuth EH. Review of the...»2 totesivat lopussa, että Barlowin tutkimus oli tasokas, koska siinä pystyttiin säilyttämään lumeaktiivinen hoitoasetelma myös seurantavaiheessa.

Tutkijat tekivät sen johtopäätöksen edellä mainittujen 3 tutkimuksen perusteella, että CBT:lla on ilmeisesti pitkäkestoisia vaikutuksia, mutta tutkimuksissa saadut efektikoot olivat pieniä. Täten huolellisesti toteutettuja seurantatutkimuksia tarvitaan lisää.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Bakker ja kumppanit «Bakker A, van Balkom AJ, Spinhoven P ym. Follow-up...»3 julkaisi katsauksen tutkimuksista, joissa oli selvitetty CBT:n tuottamien tulosten pysyvyyttä, toisin sanoen katsauksen seurantatutkimuksista. Katsaukseen sisältyi 68 tutkimusta (Ntutkittavat = 1 346, Nhoitoasetelmia = 106). Samoin kuin aiemmassa tutkimuksessa, efektikoot (Cohenin d) laskettiin hoitoryhmien sisällä paniikille ja agorafobialle. Keskimääräinen seuranta-aika oli 62 viikkoa (SD ±89). Tutkijat totesivat, että seuranta-ajoissa oli leveä vaihteluväli: lyhimmillään 4 viikkoa (7 tutkimusta) ja pisimmillään 9 vuotta (4 tutkimusta). Tilastollinen protokolla noudatteli aiemman tutkimuksen «Nadiga DN, Hensley PL, Uhlenhuth EH. Review of the...»2 kaavaa.

Tulokset: Tutkijat totesivat, että ne efektikoot, jotka oli saatu aiemman tutkimuksen jälkimittauksissa (posttest), olivat pysyneet seuranta-aikana. Yhdistelmän CBT ja antidepressantit teho agorafobiaan oli seuranta-aikana edelleen korkea (d = 3,60, SD = 0,74, N = 4).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Useimmat seuranta-ajan tutkimuksista (84 %) olivat naturalistisia luonteeltaan. Hoitoaikojen pituudesta ei ole tietoa.

Gould ja kumppanit «Gould RA, Otto MW, Pollack MH. A meta-analysis of ...»4 julkaisivat meta-analyysin 43:sta RCT-tutkimuksesta. Meta-analyysiin kelpaavia tutkimuksia olivat sellaiset, joissa paniikkihäiriöstä kärsivät potilaat (agorafobialla tai ilman) oli satunnaistettu johonkin hoitoryhmään (lääkehoito tai CBT) tai verrokkiryhmään. Lääkehoitoa oli selvitetty 16 tutkimuksessa (2 708 potilasta), CBT:n tehoa 13 tutkimuksessa (potilaita 535) ja näiden yhdistelmää 8 tutkimuksessa (593 potilasta). Lisäksi meta-analyysiin sisältyi 6 tutkimusta (240 potilasta), joissa hoito oli jotain muuta kuin CBT:tä (eli rentoutumisharjoituksia, altistusta terapeutin kanssa, vuorovaikutustaitojen harjoittelua). Verrokkiryhmä ei saanut mitään hoitoa, oli odotuslistalla tai sai lumehoitoa. Meta-analyysiin kelpuutetut tutkimukset (N = 43) sisälsivät yhteensä 76 vertailuasetelmaa.

Alle 6 kuukauden tulokset olivat sellaiset, että CBT:n efektikoko oli 0,68, lääkehoidon 0,47, ja näiden yhdistelmän 0,56. Niissä CBT-hoidoissa, joissa käytettiin yhdistelmää kognitiiviset menetelmät ja altistus, saavutettiin suurimmat efektikoot (0,88). Alle 6 kuukauden tulosten lisäksi tutkijoita kiinnosti hoitotulosten pysyvyys. Meta-analyysin alussa tutkijat toivat esiin sen, että luotettavien seurantatulosten saamista heikentää se tosiasia, että intervention päättymisen jälkeen kaikille potilaille annetaan tehokkainta hoitoa, toisin sanoen alkuperäistä tutkimusasetelmaa ei ole mahdollista säilyttää. Tämän vuoksi tutkijat sovelsivat laskentakaavaa, jolla pystyttiin kontrolloimaan edellä mainittua virhelähdettä. Kaava oli aiemmin (Chambless & Gillis, 1993) osoitettu toimivaksi. Meta-analyysiin sisällytetyissä tutkimuksissa seuranta-aika oli minimillään 6 kuukautta. 4 seurantatutkimuksessa oli käytetty ainoastaan lääkehoitoa (Ntutkittavat = 363, efektikoko 0,46), 2 seurantatutkimuksessa oli käytetty lääkehoitoa yhdessä altistuksen kanssa (Ntutkittavat = 199, efektikoko -0,07) ja 8 tutkimuksessa CBT:tä (Ntutkittavat = 358, efektikoko 0,06).

Tutkijoiden tekemä johtopäätös oli se, että oletettavasti CBT-interventioilla pystytään parhaiten säilyttämään saavutettu hoitotulos.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Furukawa TA, Watanabe N, Churchill R. Psychotherapy plus antidepressant for panic disorder with or without agoraphobia: systematic review. Br J Psychiatry 2006;188:305-12 «PMID: 16582055»PubMed
  2. Nadiga DN, Hensley PL, Uhlenhuth EH. Review of the long-term effectiveness of cognitive behavioral therapy compared to medications in panic disorder. Depress Anxiety 2003;17:58-64 «PMID: 12621593»PubMed
  3. Bakker A, van Balkom AJ, Spinhoven P ym. Follow-up on the treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a quantitative review. J Nerv Ment Dis 1998;186:414-9 «PMID: 9680042»PubMed
  4. Gould RA, Otto MW, Pollack MH. A meta-analysis of treatment outcome for panic didorder. Clin Psychol Rev 1995;15:819-44