Takaisin

Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia ja paniikkikohtaukset

Näytönastekatsaukset
Sari Lindeman
7.1.2019

Näytön aste: A

Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia vähentää paniikkikohtausten määrää ja niihin liittyvää välttämiskäyttäytymistä.

Gould ja kumppanit «Gould RA, Otto MW, Pollack MH. A meta-analysis of ...»1 julkaisivat meta-analyysin 43:sta RCT-tutkimuksesta. Meta-analyysiin kelpoisia tutkimuksia olivat sellaiset, joissa paniikkihäiriöstä kärsivät potilaat (agorafobialla tai ilman) oli satunnaistettu hoitoryhmään (lääkehoito tai CBT) tai verrokkiryhmään. Lääkehoidon tehoa oli selvitetty 16 tutkimuksessa (2 708 potilasta), CBT:n tehoa 13 tutkimuksessa (potilaita 535) ja näiden yhdistelmän tehoa 8 tutkimuksessa (593 potilasta). Lisäksi meta-analyysiin sisältyi 6 tutkimusta (240 potilasta), joissa hoito oli jotain muuta kuin CBT:tä (eli rentoutumisharjoituksia, altistusta terapeutin kanssa, vuorovaikutustaitojen harjoittelua). Verrokkiryhmä ei saanut mitään hoitoa, oli odotuslistalla tai sai lumehoitoa.

Meta-analyysiin kelpuutetut RCT-tutkimukset (N = 43) sisälsivät yhteensä 76 vertailuasetelmaa. Jokaiselle meta-analyysiin hyväksytylle tutkimukselle laskettiin vähintään 1 efektikoko: toisessa huomioitiin kaikki tutkimukseen sisältyneet vastemuuttujat (overall effect size) ja toisessa spesifisesti paniikkikohtausten lukumäärä.

CBT-tutkimukset jaoteltiin edelleen sen mukaan, oliko tutkimuksessa käytetty jotain kognitiivista menetelmää yksinään, altistusta yksinään tai niitä yhdessä (eli kognitiivista restrukturointia yhdessä tilanne- tai mielikuva-altistuksen kanssa).

Alle 6 kuukauden tulokset meta-analyysiin sisältyneissä CBT:n tehoa selvittäneissä tutkimuksissa

Tilannealtistus yksinään verrattuna odotuslistalla olemiseen: efektikoko 0,37; ohjattu selviytymiskeinojen käyttäminen (guided coping) verrattuna odotuslistalla olemiseen: efektikoko 0,44. Molemmat efektikoot olivat yleisiä (overall), spesifisesti paniikkikohtausten lukumäärää kuvaavaa efektikokoa ei ollut saatavilla (1 tutkimus).

Kognitiivinen restrukturointi yhdessä mielikuva-altistuksen kanssa verrattuna odotuslistalla olemiseen: efektikoko 0,44–1,24 (overall) ja 0,16–1,21 (paniikkikohtausten väheneminen, keskiarvo 1,18) (yhteensä 6 tutkimusta).

Kognitiivinen restrukturointi yhdessä tilannealtistuksen kanssa verrattuna pelkkään altistamiseen: efektikoko -0,29–0,97 (overall), spesifisesti paniikkikohtausten lukumäärää kuvaavaa efektikokoa ei ollut saatavilla (yhteensä 3 tutkimusta).

Kognitiivinen restrukturointi yhdessä mielikuva-altistuksen kanssa verrattuna lumetablettiin: efektikoko 0,65 (overall), paniikkikohtauksiin 0,55 (1 tutkimus).

Kognitiivinen restrukturointi yhdessä mielikuva-altistuksen kanssa verrattuna psykologiseen lumeeseen efektikoko 1,29 (overall) ja verrattuna supportiiviseen terapiaan efektikoko 0,60 (overall), paniikkikohtauksiin 0,66) (yhteensä 2 tutkimusta).

Alle 6 kuukauden tulokset meta-analyysiin sisältyneissä yhdistelmähoidon (CBT ja lääkitys yhdessä) tehoa selvittäneissä tutkimuksissa

Yhdistelmä imipramiini ja altistus verrattuna yhdistelmään lumetabletti ja altistus: efektikoko -0,01–0,65 (overall), spesifisesti paniikkikohtauksiin -0,15–0,35 (yhteensä 3 tutkimusta).

Yhdistelmä imipramiini ja "flooding" (eli ahdistuksen provosointi, kunnes se "sammuu") verrattuna psykologiseen lumeeseen: efektikoko 0,59 (overall); pelkkä imipramiini verrattuna psykologiseen lumeeseen efektikoko 0,57, pelkkä "flooding" verrattuna psykologiseen lumeeseen efektikoko 0,49 (1 tutkimus) (paniikkikohtausten lukumäärää kuvaavia efektikokoja ei saatavilla).

Pelkkä imipramiini verrattuna yhdistelmään lumetabletti ja käyttäytymisterapia: efektikoko 0,48; yhdistelmä imipramiini ja supportiivinen terapia verrattuna yhdistelmään lumetabletti ja käyttäytymisterapia: efektikoko 0,34; yhdistelmä imipramiini ja käyttäytymisterapia verrattuna yhdistelmään lumetabletti ja käyttäytymisterapia: efektikoko 0,57 (1 tutkimus).

Yhdistelmä imipramiini ja "flooding" verrattuna yhdistelmään lumetabletti ja psykologinen lume: efektikoko 0,10 (overall), paniikkikohtausten lukumäärää kuvaava efektikoko -0,84. Yhdistelmä imipramiini ja psykologinen lume verrattuna yhdistelmään lumetabletti ja psykologinen lume: efektikoko 0,01 (overall), paniikkikohtausten lukumäärää kuvaava efektikoko 0,32. Yhdistelmä "flooding" ja lumetabletti verrattuna yhdistelmään lumetabletti ja psykologinen lume: efektikoko 0,11 (overall), paniikkikohtausten lukumäärää kuvaava efektikoko -0,63 (1 tutkimus).

Yhdistelmä alpratsolaami ja altistus verrattuna yhdistelmään lume ja rentoutuminen: efektikoko 0,84 (overall), paniikkikohtausten lukumäärää kuvaava efektikoko -0,05. Yhdistelmä alpratsolaami ja rentoutuminen verrattuna yhdistelmään lume ja rentoutuminen: efektikoko 0,40 (overall) ja -0,42 (paniikkikohtausten lukumäärää kuvaava efektikoko). Altistuksen ja lumetabletin yhdistelmä verrattuna lumen ja rentoutumisen yhdistelmään -0,89 (1 tutkimus).

Yhteenvetona tutkijat toteavat, että CBT:n efektikoko oli 0,68, lääkehoidon 0,47 ja näiden yhdistelmän 0,56. Niissä CBT-hoidoissa, joissa käytettiin yhdistelmää kognitiiviset menetelmät ja altistus, saavutettiin suurimmat efektikoot (0,88). Tutkijoita kiinnosti lähtökohtaisesti myös se, että missä määrin agorafobinen välttely mahdollisesti selittää efektikokojen eroa eri tutkimusten välillä. Koska sellaisia tutkimuksia, joissa olisi ollut paniikkihäiriö ilman agorafobiaa, oli vähän, ja koska useimmista tutkimuksista puuttui tieto agorafobian asteesta, tutkijat jakoivat tutkimukset 2 kategoriaan: sellaisiin, joissa agorafobisten tutkittavien määrä oli suurempi kuin 75 % (31 tutkimusta) ja sellaisiin, joissa se oli pienempi kuin 75 %. Ensiksi mainituissa tutkimuksissa keskimääräinen efektikoko oli 0,51 ja jälkimmäisessä 0,47. Ryhmien välinen ero ei t-testin tuloksen mukaan ollut merkitsevä

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Mitte «Mitte K. A meta-analysis of the efficacy of psycho...»2 julkaisi vuonna 2005 korkeatasoisen meta-analyysin, jonka tarkoitus oli vertailla CBT:n, lääkehoidon ja näiden yhdistelmän tehoa paniikkihäiriöön, johon liittyi tai ei liittynyt agorafobia.

Meta-analyysiin hyväksyttiin seuraavat kriteerit täyttävät tutkimukset:

  1. julkaisukieli englanti tai saksa
  2. kyseessä olivat aikuiset potilaat, joilla oli diagnosoitu paniikkihäiriö ja/tai agorafobia käyttäen standardoitua diagnostista järjestelmää, tai oireet ja niiden kesto oli tarkasti kuvattu
  3. lääkehoito oli kestänyt vähintään 14 vuorokautta, ja lääke oli kuvattu lääkeaineen nimellä (ei kauppanimellä)
  4. tutkimuksessa oli vähintään 4 potilasta
  5. tutkimuksessa oli odotuslista, lumetabletti tai lumehoito (yleisten tekijöiden kontrolloimiseksi, lumehoito ei saanut sisältää mitään behavioraalisia tekniikoita, kuten rentoutusta), ja vertailut oli tehty suoraan eri hoitomuotojen välillä
  6. jos kyseessä oli laaja tutkimus, josta oli julkaistu osajoukkoja koskevia analyysejä, niin hyväksyttiin ainoastaan alkuperäinen laaja aineisto
  7. tulosmuuttujia oli mitattu tutkittavien itse täyttämillä lomakkeilla, havainnoitsijoiden tekemillä arvioinneilla (observer-rated measures) tai käyttäytymiseen kohdentuvilla testeillä.

Tulosmuuttujat olivat ahdistuneisuus (paniikkikohtaukset ja/tai agorafobia), depressio, elämän laatu. Vastemittauksina hyväksyttiin myös kliinisen merkitsevyyden indikaattorit (merkitsevä oireiden lievitys, kuten vähintään 50 %:n muutos arviointiskaalassa), hoidon päättymisen jälkeinen tila verrattuna normiväestöön. Ahdistuneisuudessa oli täytynyt mitata välttämistä (agorafobiaa), kognitioita ja valppautta, 8) tutkimuksessa oli riittävästi tietoa efektikokojen laskemiseksi (keskiarvot, keskihajonnat, t- ja F-arvot, muutospisteet, frekvenssit ja todennäköisyystasot. Mikäli näitä tietoja ei ollut käytettävissä, meta-analyysin tekijä «Mitte K. A meta-analysis of the efficacy of psycho...»2 yritti selvittää asiaa ottamalla suoraan yhteyttä tutkijaan.

Edellä mainitut kriteerit täytti 124 tutkimusta, joista 53 käsitteli lääkehoitoa, 47 psykoterapiaa ja 24 näiden yhdistelmää. Potilaita näihin tutkimuksiin sisältyi seuraavasti: (C)BT-hoitoa saaneita tutkittavia oli yhteensä 1 811, lääkehoitoa saaneita 7 725 ja näiden yhdistelmää 1 747 tutkittavaa. Tutkija laski ryhmien väliset efektikoot (Hedgesin g) eri tavoin riippuen siitä, mitä tietoja oli käytettävissä. Saatujen efektikokojen luotettavuuden arvioimiseksi tehtiin useita sensitiivisyysanalyysejä. Jos oli käytettävissä tieto sekä ei-keskeyttäneistä että intention-to-treat-tieto, vain jälkimmäistä käytettiin. Efektikokoja analysoitiin monimuuttujamenetelmällä, jossa huomioitiin myös satunnaisvaihtelu (REM-menetelmällä eli random-effects model). Efektikokojen luotettavuuden lopulliseksi arvioimiseksi tehtiin FEM-analyysi (fixed effects-model) ja Q-testi, jolla arvioitiin saatujen efektikokojen yhdenmukaisuus merkitsevyystasolla p = 0,10. Sekä REM että FEM kuvaavat siis keskimääräisiä efektikokoja.

CBT:n teho: CBT oli tehokkaampi kuin ei-hoitoa saaneiden ryhmä ahdistuksen ja masennuksen vähentymisessä ja elämänlaadun parantumisessa (ahdistuneisuudessa: REM = 0,87 (95 % luottamusväli 0,71–1,03), FEM = 0,87 (0,73–1,01), Ƭ2 = 0,04, Q = 41,11, n(efektikoot) = 32; depressiossa: REM = 0,72 (95 % luottamusväli 0,54–0,90), FEM = 0,72 (0,56–0,88), Ƭ2 = 0,01, Q = 23,01, n(efektikoot) = 23; kliininen toipuminen: REM = 1,36 (95 % luottamusväli 1,10–1,62), FEM = 1,35 (1,18–1,54), Ƭ2= 0,13, Q = 35,47*, n(efektikoot) = 21; elämänlaatu: REM = 0,85 (95 % luottamusväli 0,48–1,21), FEM = 0,84 (0,59–1,09), Ƭ2 = 0,06, Q = 11,79, n(efektikoot) = 8) (Ƭ2 random effects-variance, * = p < 0,10). Ensimmäisen sensitiivisyysanalyysin jälkeen (eli kun muun muassa outlierit oli poistettu): REM: g = 0,92; 95 % luottamusväli 0,73–1,10, Ƭ2 = 0,04; FEM: g = 0,92; 95 % luottamusväli 0,77–1,08, χ2 = 34,02, n (efektikoot) = 26; toisen sensitiivisyysanalyysin jälkeen (kun kaikki efektikoko-arvot huomioitiin): REM: g = 0,90; 95 % luottamusväli 0,74–1,07, Ƭ2 = 0,04; FEM: g = 0,90; 95 % luottamusväli 0,76–1,04, χ2 = 41,14, n (efektikoot) = 32. Useimmiten CBT-tutkimuksissa behavioraalisena menetelmänä oli altistusta.

CBT verrattuna lumehoitoon: Päätulos oli se, että CBT:lla saavutettiin parempi teho kuin lumehoidolla) ahdistuneisuudessa: REM = 0,51 (95 % luottamusväli 0,30–0,72), FEM = 0,51 (0,33–0,69), Ƭ2 = 0,01, Q = 13,13, n(efektikoot) = 31; depressiossa: REM = 0,27 (95 % luottamusväli -0,02–0,56), FEM = 0,27 (0,05–0,49), Ƭ2 = 0,02, Q = 9,60, n(efektikoot) = 8; kliininen toipuminen: REM = 0,58 (95 % luottamusväli 0,25–0,92), FEM = 0,55 (0,35–0,75), Ƭ2 = 0,11, Q = 18,73*, n(efektikoot) = 10; elämänlaatu: REM = 0,42 (95 % luottamusväli -0,11–0,94), FEM = 0,38 (0,14–0,63), Ƭ2 = 0,15, Q = 12,64*, n(efektikoot) = 6] (Ƭ2 = random effects-variance, * = p < 0,10). Ensimmäisen sensitiivisyysanalyysin jälkeen: g = 0,47; 95 % luottamusväli 0,26–0,68, Ƭ2 = 0; FEM: g = 0,47; 95 % luottamusväli 0,29–0,66, χ2 = 10,01, n (efektikoot) = 12; toista sensitiivisyysanalyysiä ei tehty, koska niitä ei ollut koskien ahdistuneisuutta (muita oireita koskien oli).

Tutkija halusi selvittää myös sitä, että eroaako hoitotulos, jos hoidetaan pelkällä behavioraalisella terapialla (BT) vai CBT:lla. Kun kumpaakin (erikseen) verrattiin kaikkiin muihin hoitoihin, eroja ei saatu ahdistuneisuuden vähenemisessä (kun vakioitiin otoskoko ja diagnostinen järjestelmä (β =0,13, n.s. «Mitte K. A meta-analysis of the efficacy of psycho...»2 = 0,00, n = 29)). Sen sijaan CBT osoittautui selvästi tehokkaammaksi depressio-oireiden vähenemisessä kuin behavioraalinen terapia.

BT vs. CBT: ahdistuneisuudessa: REM = 0,09 (95 % luottamusväli -0,07–0,24), FEM = 0,09 (-0,06–0,23), Ƭ2 = 0, Q = 19,61, n(efektikoot) = 26; depressiossa: REM = 0,18 (95 % luottamusväli 0,01–0,35), FEM = 0,18 (0,02–0,34), Ƭ2= 0, Q = 17,29, n(efektikoot) = 22; kliininen toipuminen: REM = 0,13 (95 % luottamusväli -0,13–0,39), FEM = 0,15 (-0,02–0,33), Ƭ2 = 0,09, Q =26,71*, n(efektikoot) = 15; elämänlaatu: REM = -0,11 (95 % luottamusväli -0,63–0,42), FEM = -0,10 (-0,40–0,20), Ƭ2 = 0,01, Q = 3,05, n(efektikoot) = 4) (Ƭ2 = random effects-variance, * = p < 0,10). Sen sijaan ensimmäinen sensitiivisyysanalyysi tuotti selkeän eron CBT:n hyväksi (REM: g = 0,18; 95 % luottamusväli -0,01–0,37, Ƭ2 = 0; FEM: g = 0,18; 95 % luottamusväli 0,01–0,35, χ2 = 13,08, n = 17. Toinen sensitiivisyysanalyysi eli outliereiden mukaan ottaminen tuotti lähes saman tuloksen kuin varsinainen analyysi: REM: g = 0,06; 95 % luottamusväli -0,09–0,21, Ƭ2 = 0; FEM: g = 0,06; 95 % luottamusväli -0,09–0,21, χ2 = 21,24, N = 25.

11 tutkimuksessa oli verrattu suoraan CBT:tä ja lääkehoitoa keskenään. Tällaisissa vertailuissa eniten tutkittuja lääkkeitä olivat trisykliset antidepressantit ja SSRI-lääkkeet. Osassa tutkimuksista lääkkeet olivat osoittautuneet tehokkaammiksi (pienimmillään efektikoko g = -0,56), osassa CBT (suurimmillaan efektikoko g = 1,50). Lääkehoito vs. CBT: ahdistuneisuudessa: REM = 0,38 (95 % luottamusväli 0,31–0,45), FEM = 0,32 (0,27–0,36), Ƭ2 = 0,03, Q = 104,89*, n(efektikoot) = 78; depressiossa: REM = 0,34 (95 % luottamusväli 0,21–0,47), FEM = 0,29 (0,23–0,35), Ƭ2 = 0,09, Q = 63,06*, n(efektikoot) = 42; kliininen toipuminen: REM = 0,51 (95 % luottamusväli 0,40–0,61), FEM = 0,49 (0,44–0,53), Ƭ2 = 0,09, Q = 101,89*, n(efektikoot) = 57; elämänlaatu: REM = 0,35 (95 % luottamusväli 0,22–0,48), FEM = 0,33 (0,26–0,40), Ƭ2 = 0,08, Q = 66,06*, n(efektikoot) = 36) (Ƭ2 random effects-variance, * = p < 0,10). Ensimmäistä sensitiivisyysanalyysiä ei tarvinnut tehdä, toisessa sensitiivisyysanalyysissä eli outlierit huomioiden REM kasvoi merkitsevästi (g = 0,35; 95 % luottamusväli -0,06–0,75, Ƭ2 = 0,32; FEM: g = 0,14; 95 % luottamusväli -0,02–0,30, χ2 = 51,88, n (efektikoot) = 13. Sen lisäksi, että CBT:tä ja lääkehoitoa verrattiin suoraan keskenään, meta-analyysin tekijä sovelsi aiemmin (Becker 1988; Kirsch & Spirstein 1998) kehitettyä analyysimenetelmää, jonka tarkoitus oli mahdollistaa se, että pystyttiin vertailemaan CBT:tä ja lääkehoitoa sellaisten tutkimusten avulla, joissa näitä kumpaakin hoitoa (erikseen) oli verrattu johonkin kontrolliryhmään.

Erilaisia regressioanalyysejä soveltamalla vaiheittain tutkija päätyi siihen, että CBT:n ja lääkehoidon välillä oli merkitsevä ero siten, että CBT:n efektikoko oli hiukan suurempi kuin lääkehoidon (β = 0,20, p < 0,05, «Mitte K. A meta-analysis of the efficacy of psycho...»2 = 0,14, n = 123). Kun tulosta tarkasteltiin edelleen niin, että vakioitiin otoskoot ja diagnostinen järjestelmä, CBT oli hieman tehokkaampi kuin farmakologinen hoito. Mitä suurempi otoskoko, sitä pienempi efektikoko (β = 0,16, p < 0,05, β = -0,45 x 10-3, p < 0,05, n = 120).

CBT:n ja yhdistelmähoidon (CBT + lääkehoito) vertailu: 20 tutkimuksessa oli vertailtu CBT:n ja yhdistelmän CBT + lääkitys tehoa. Eniten tutkitut lääkkeet olivat trisykliset antidepressantit ja SSRI-lääkkeet. 2 tutkimuksessa oli käytettävissä vain seuranta-ajan tieto. Outlier-efektikokoja oli 0,7 %.

CBT vs. CBT + lääkehoito: ahdistuneisuudessa: REM = 0,23 (95 % luottamusväli 0,09–0,37), FEM = 0,23 (0,10–0,36), Ƭ2 = 0, Q = 11,48, n(efektikoot) = 19; depressiossa: REM = 0,29 (95 % luottamusväli 0,09–0,49), FEM = 0,29 (0,11–0,46), Ƭ2 = 0, Q = 10,51, n(efektikoot) = 12; kliininen toipuminen: REM = 0,40 (95 % luottamusväli 0,23–0,56), FEM = 0,40 (0,25–0,55), Ƭ2 = 0,01, Q = 12,81, n(efektikoot) = 13; elämänlaatu: REM = 0,25 (95 % luottamusväli -0,18–0,68), FEM = 0,26 (-0,01–0,53), Ƭ2 = 0,03, Q = 4,76, n(efektikoot) = 5) (Ƭ2 = random effects-variance, * = p < 0,10). Hoidon päättymisen jälkeisissä mittauksissa yhdistelmähoidon tuottama efektikoko oli merkitsevästi suurempi kuin CBT:n yksinään. Tämä havainto pysyi myös ensimmäisen sensitiivisyysanalyysin jälkeen (REM: g = 0,29; 95 % luottamusväli 0,12–0,46, Ƭ2 = 0; FEM: g = 0,29; 95 % luottamusväli 0,14–0,44, χ2= 7,73, n = 15). Toista sensitiivisyysanalyysiä ei ollut tarpeen tehdä, koska outlier-efektikokoja ei ollut ahdistuneisuusmittauksissa (muissa kategorioissa kyllä).

Seurantatutkimuksista analyysiin otettiin vain viimeinen käytettävissä oleva tieto (seuranta-aika M = 16,8 kuukautta). Seurantatutkimuksissa valtaosassa (2/3) efektikoot olivat negatiivisia, toisin sanoen osoittivat CBT:n yksinään tehokkaammaksi kuin yhdistelmähoidon. Ahdistuneisuudessa oli ei-merkitsevä efektikoko, toisin sanoen CBT yksinään ja yhdistelmähoito olivat yhtä tehokkaita seurannassa (g = -0,16; 95 % luottamusväli -0,39–0,06, Ƭ2 = 0).

Meta-analyysin tekijä toteutti erikseen korrelaatiotestin (Begg 1994), jolla arvioitiin CBT-julkaisuihin liittyvää mahdollista julkaisuharhaa. Tutkija totesi, että analyysin perusteella julkaisuharhaa ei ollut. Johtopäätöksissä tutkija toteaa, että CBT vähentää tehokkaasti ahdistuneisuutta ja siihen liittyviä depressio-oireita ja lisää elämänlaatua. Tulosta eivät selittäneet hoitosuhteen yleiset tekijät. Tutkija teki myös sellaisen johtopäätöksen, että myös lääkehoito on tehokasta, mutta erityisesti bentsodiatsepiineihin liittyvän riippuvuusriskin vuoksi niitä ei voi suositella paniikkihäiriön hoitoon. Yhdistelmähoidon (CBT + lääkitys) tehosta verrattuna CBT:hen yksinään ei voida tehdä luotettavia johtopäätöksiä. Tutkija suosittelee ensisijaiseksi paniikkihäiriön hoidoksi CBT:tä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Barlow ja kumppanit «Barlow JH, Ellard DR, Hainsworth JM ym. A review o...»3 julkaisivat katsauksen RCT-tutkimuksista, joissa oli selvitetty itsehoito-ohjelmien tehoa paniikkihäiriöön, fobioihin ja pakko-oireiseen häiriöön.

Katsaukseen hyväksyttiin vuosina 1995–2003 julkaistut RCT-tutkimukset, joissa oli interventiona käytetty selkeästi jotain itsehoitomenetelmää. Tutkijat edellyttivät, että RCT-tutkimuksessa oli selkeästi kuvattu se, mitä itsehoitomenetelmä tarkoitti. Tutkijaryhmä kävi artikkelit läpi käyttäen aiemminkin käytettyä kriteeristölomaketta. Lopulta 10 tutkimusta täytti tutkijoiden laatimat kriteerit. Yhdessäkään ei oltu raportoitu efektikokoja, joten tutkijat laskivat ne itse.

Analyysiin hyväksyttiin 5 tutkimusta paniikkihäiriöstä. Tutkittavien ikä vaihteli 16:sta 60:een vuoteen, kaikille oli tehty paniikkihäiriödiagnoosi (agorafobialla tai ilman) käyttäen DSM-IV-diagnostiikkaa. Tutkittavia näissä 5 tutkimuksessa oli ollut yhteensä 275 (naisia 195, miehiä 80). 2 tutkimuksessa oli toteutettu intensiivinen yksilöhoito, joka oli kognitiivista psykoterapiaa (lyhyenä tai pitkänä), altistusharjoituksia ja istuntojen välillä tapahtuvia itseohjattuja harjoitteita. Verrokkiryhmät olivat odotuslistalla olevia. 1 tutkimuksessa oli toteutettu ryhmämuotoinen CBT, johon oli vaihtelevasti yhdistetty kontaktointia terapeutin kanssa, toisin sanoen toiset tekivät enemmän itsenäisiä harjoitteita, toiset saivat enemmän psykoterapeutin kontaktia. 2 tutkimusta oli Internet-muotoisia, ja niissä tutkittavat saivat vain vähäisesti kontaktia terapeuttiin (ja se tapahtui sähköpostilla).

Tyypillisin vaste, jota mitattiin, oli oireiden väheneminen (esimerkiksi paniikkikohtausten lukumäärä). Sen lisäksi oli mitattu paniikkiin liittyviä kognitioita ja elämänlaatua. Vasteita mitattiin tavanomaisilla kyselylomakkeilla (FQ, BDI, HAS, BSQ, ACQ, BAI, BSQ) ja esimerkiksi paniikkipäiväkirjoilla.

1 tutkimuksessa verrattiin pitkän kognitiivisen psykoterapian ja lyhyen kognitiivisen psykoterapian (johon oli liitetty itseohjattuja harjoitteita) tehoa. Tutkijat totesivat, että hoitoryhmät eivät eronneet paniikkikohtausten ja agorafobisen välttelyn suhteen toisistaan hoitojen lopussa (p > 0,35). Molemmat olivat tehokkaampia kuin odotuslistalla oleminen (p < 0,005).

Toisessa tutkimuksessa selvitettiin pelkkien itsetoteutettujen altistusharjoitteiden tehoa paniikkikohtauksiin ja agorafobiaan. Tutkittavat tekivät altistusharjoitteita joko ulkoisten ja/tai sisäisten vihjeiden perusteella. Verrokkiryhmälle kerrottiin, että oireet saattavat mennä itsestään ohi, ja heidät asetettiin hoitojonoon. Kaikilla altistusharjoitteita tehneillä oireet lievittyivät merkitsevästi verrattuna odotuslistaan (p < 0,001). Tutkijoiden mukaan erilaisten altistusharjoiteryhmien välillä ei ollut eroa.

Kolmannessa tutkimuksessa verrattiin internetvälitteisesti toteutettua itse-apuohjelmaa ja odotuslistalla olemista. Tutkijoiden mukaan ensin mainitussa ryhmässä tapahtui merkittävää oirelievitystä verrattuna odotuslistaan. Internet-ryhmässä efektikokomuutos: 2,17 – -0,56, odotuslistalla -0,35 – -0,03. Toisessa Internet-tutkimuksessa toteutettiin 6 kokonaisuudesta koostuva CBT Internetin kautta ja lisäksi omatoimiset harjoitteet (kontakti terapeutin kanssa koko hoidon aikana oli vähäinen, tutkittaville vastattiin sähköpostilla). Toisessa ryhmässä toteutettiin 9 kokonaisuudesta muodostuva rentoutusohjelma (joka oli CD:llä). Tutkittavat saivat esittää kysymyksiä sähköpostilla. Molemmissa ryhmissä tapahtui merkittävää oirelievitystä. Rentoutusryhmässä muutosta tapahtui enemmän kuin Internet-CBT -ryhmässä, mutta ero ei ollut merkitsevä. Viimeisessä katsaukseen sisällytetyssä RCT-tutkimuksessa tutkittavat, joilla oli paniikkihäiriö ja johon liittyi agorafobia, satunnaistettiin 3 ryhmään: 1) kognitiivinen terapia + terapeutin ohjauksessa tapahtuva asteittainen altistus + omatoiminen in vivo -altistus, 2) rentoutusharjoitteet + terapeutin ohjauksessa tapahtuva asteittainen altistus + omatoiminen in vivo -altistus ja 3) terapeutin ohjauksessa tapahtuva asteittainen altistus + omatoiminen in vivo -altistus.

Tulos: kaikki 3 interventiota olivat tehokkaita. Ne vähensivät muun muassa välttämistä ja paniikkikohtausten vakavuutta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Siev ja Chambless «Siev J, Chambless DL. Specificity of treatment eff...»4 tekivät meta-analyysin, jossa verrattiin kognitiivisen psykoterapian ja rentoutumisen (relaxation therapy) suhteellista tehoa paniikkihäiriöön (ilman agorafobiaa) ja yleiseen ahdistuneisuushäiriöön. Asetelman tarkoituksena oli selvittää sitä, että missä määrin psykoterapian ns. yleiset tekijät (eivätkä spesifiset psykoterapiamenetelmät) selittävät hoitotulosta. Tutkijat viittaavat aluksi siihen psykoterapiakirjallisuudessa usein toistettuun havaintoon, että psykoterapian tuloksellisuus riippuu muun muassa terapiasuhteen laadusta ja muista tekijöistä, joiden voidaan ajatella olevan psykoterapiamuodosta riippumattomia. Tämän havainnon tueksi on kirjallisuudessa esitetty se, että eri psykoterapiamuotoja vertailevissa tutkimuksissa ei ole juuri tehoeroja saatu.

Meta-analyysiin hyväksyttiin sellaiset tutkimukset, joissa oli suoraan verrattu kognitiivista (tai kognitiivis-behavioraalista) psykoterapiaa ja rentoutumisohjelmia, potilaat täyttivät häiriön (PDA) diagnostiset kriteerit strukturoitua menetelmää käyttäen, potilaat oli satunnaistettu hoitoryhmiin, pisteytyksen oli tehnyt 2 toisistaan riippumatonta arvioitsijaa sokkona hoitoryhmiin allokoitumisen suhteen ja hoitoprotokollat oli kuvattu julkaisussa ja ne olivat selvästi erilaiset.

Näin määritellen tutkijoiden meta-analyysiin tuli 5 tutkimusta, joissa 4:ssä oli verrattu yksilö-CBT-psykoterapiaa rentoutusharjoitusohjelmiin, ja 1:ssä CBT oli toteutettu ryhmämuotoisena. Tutkimuksille tehtiin tilastolliset analyysit: laskettiin vakioidut keskiarvojen erot (SMD) hoitojen loputtua, dikotomisille muuttujille laskettiin vedonlyöntisuhteet (Odds Ratio, OR), hoitoryhmille laskettiin painotetut efektikoot ja tutkimusten homogeenisuuden varmistamiseksi sovellettiin Q-statistiikkaa. Tutkimukset oli julkaistu vuosina 1989–1996, ja kaikki tutkimukset olivat eri tutkijaryhmiltä.

Vasteet olivat muun muassa paniikkikohtausten lukumäärä, ahdistuksen pelko, kognitiot, ahdistuneisuus ja depressio, joiden arvioimisessa oli käytetty oiremittareita (muun muassa ADIS-R, ASI, FQ, BSQ, CSAO, ACO, BSIQ, SCL-90, STAI-t, BAI, HARS).

CBT (eli kognitiivinen psykoterapia, johon oli yhdistetty altistamista) oli tehokkaampaa kuin rentoutusohjelma kaikissa ensisijaisissa vasteissa: paniikkikohtausten määrän väheneminen (g = 0,36, p = 0,02, luottamusväli 0,05–0,66), ahdistuksen pelko (g = 0,64, p < 0,001, luottamusväli 0,31–0,97) ja paniikkiin liittyvät kognitiot (g = 0,48, p = 0,006, luottamusväli 0,14–0,83). Homogeenisuustestauksen tulokset olivat ei-merkitseviä: paniikkikohtausten määrä (Q(4) = 6,35, p = 0,17, I2= 37), ahdistuksen pelko (Q(3) = 3,28, p = 0,35, I2= 9), paniikkiin liittyvät kognitiot (Q(3) = 4,53, p = 0,21, I2= 34). Sen sijaan hoitoryhmät eivät eronneet toisistaan sekundaaristen vasteiden eli yleistyneen ahdistuneisuuden (g = 0,03, p = 0,86, luottamusväli - 0,28–0,33) ja depression suhteen (g = 0,03, p = 0,85, luottamusväli - 0,27–0,33).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Gould RA, Otto MW, Pollack MH. A meta-analysis of treatment outcome for panic didorder. Clin Psychol Rev 1995;15:819-44
  2. Mitte K. A meta-analysis of the efficacy of psycho- and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia. J Affect Disord 2005;88:27-45 «PMID: 16005982»PubMed
  3. Barlow JH, Ellard DR, Hainsworth JM ym. A review of self-management interventions for panic disorders, phobias and obsessive-compulsive disorders. Acta Psychiatr Scand 2005;111:272-85 «PMID: 15740463»PubMed
  4. Siev J, Chambless DL. Specificity of treatment effects: cognitive therapy and relaxation for generalized anxiety and panic disorders. J Consult Clin Psychol 2007;75:513-22 «PMID: 17663606»PubMed