Takaisin

Altistaminen ja sosiaalisten tilanteiden pelko

Näytönastekatsaukset
Sari Lindeman
7.1.2019

Näytön aste: A

Kognitiivis-behavioraaliseen psykoterapiaan sisältyvä altistaminen vähentää sosiaalisiin tilanteisiin liittyviä pelko-oireita ja välttämiskäyttäytymistä.

Zaider ja Heimberg «Zaider TI, Heimberg RG. Non-pharmacologic treatmen...»1 julkaisivat laajan katsauksen siihen astisista tutkimuksista koskien kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian (CBT) tehoa sosiaalisten tilanteiden pelkoon. He sisällyttivät katsaukseensa aiemmin tehdyt tutkimukset koskien lapsia, nuoria ja aikuisia, ja myös raportoivat tulokset erikseen lapsilla ja nuorilla ja aikuisilla. Aikuisia koskien tutkijat identifioivat aiemmin tehdyt meta-analyysit «Gould RA, Buckminster S, Pollack MH, Otto MW, Yap ...»2, «Taylor S. Meta-analysis of cognitive-behavioral tr...»3, «Fedoroff IC, Taylor S. Psychological and pharmacol...»4, «Feske U, Chambless DL. Cognitive behavioral versus...»5 ja pyrkivät ensin määrittelemään sen, että mitä aiemmin tehdyissä tutkimuksissa täsmälleen ottaen oli tarkoitettu CBT:lla, ja että onko jokin tietty CBT-menetelmä muita tehokkaampi.

Zaider & Heimberg «Zaider TI, Heimberg RG. Non-pharmacologic treatmen...»1 päätyivät siihen, että CBT:lla on voitu aiemmissa tutkimuksissa tarkoittaa 1) rentoutumisharjoituksia, 2) sosiaalisten taitojen harjoittamista, 3) altistusharjoituksia, 4) kognitiivista restrukturointia tai 5) altistamisen ja kognitiivisen restrukturoinnin yhdistämistä. Yleisenä johtopäätöksenä Zaider ja Heimberg (2003) esittivät, että vaikka tuloksissa (efektikoossa) oli jonkin verran variaatioita, niin johdonmukaisesti CBT vähensi tehokkaammin pelko-oireita kuin hoidon odottaminen tai lume.

Esim. Taylorin «Taylor S. Meta-analysis of cognitive-behavioral tr...»3 meta-analyysi sisälsi 42 trialia, ja lopullisessa analyysissä verrattiin keskenään odotuslistalla olemista (6 trialia), lumetta (lumetabletti tai "attention lume") (6 trialia), altistusta (8 trialia), kognitiivista restrukturointia (5 trialia), edellä mainittujen yhdistämistä (12 trialia) ja sosiaalisten taitojen opettelua (5 trialia). Meta-analyysiin sisällytettiin vain sellaiset trialit, joissa tutkittavien määrä oli vähintään 5 henkilöä/trial. Tutkittavien kokonaismäärä ei käy ilmi.

Meta-analyysin keskeinen tulos oli se, että kaikki hoidot (mukaan lukien lume) olivat tehokkaampia kuin odotuslistalla oleminen. Kognitiivisen restrukturoinnin yhdistäminen ja altistusharjoitteet tuottivat merkitsevästi suuremman efektikoon kuin lume (p < 0,05).

Fesken & Chamblessin (1995) «Feske U, Chambless DL. Cognitive behavioral versus...»5 21 trialia (yhteensä Ntutkittavat = 344) sisältävässä meta-analyysissä verrattiin kognitiivisen restrukturoinnin ja altistamisen yhdistämistä (N = 12 trialia, Ntutkittavat = 208) pelkkään altistamiseen (N = 9 trialia, Ntutkittavat = 136), eikä tehoeroja saatu; molemmat olivat siis tehokkaita.

Gouldin ym. «Gould RA, Buckminster S, Pollack MH, Otto MW, Yap ...»2 julkaisemassa meta-analyysissä oli 24 tutkimusta (Ntutkittavat = 1 079), jossa verrattiin CBT:n ja psykofarmakologisen hoidon tehoa sosiaaliseen ahdistuneisuuteen. CBT:n keskimääräinen teho sosiaaliseen ahdistuneisuuteen oli 0,74, ja psykofarmakologisen hoidon 0,62. CBT-tutkimuksissa sekä altistus yksinään että altistamisen yhdistäminen kognitiiviseen restrukturointiin tuottivat suuret efektikoot (0,89 ja 0,80) ja olivat tehokkaampia kuin kognitiivinen restrukturointi yksinään (ES = 0,60) tai sosiaalisten taitojen opettaminen yksinään (ES = 0,60). Päävastemuuttujat olivat sosiaalisen ahdistuneisuuden oireet, välttämiskäyttäytyminen, kognitiiviset toiminnot ja depressio. Näitä oli mitattu pääsääntöisesti kyselylomakkeilla (Social Avoidance and Distress Scale, Social Phobia subscale of the Fear Questionnaire, Social Situations Questionnaire, Liebowitz Social Phobia Scale, Fear of Negative Evaluation Scale, the Social Phobia and Anxiety Inventory, Social Cognition Inventory, Social Anxiety Self-Statement Questionnaire, Irrational Beliefs Test, Beck Depression Inventory jne).

Sekä Gouldin ym. «Gould RA, Buckminster S, Pollack MH, Otto MW, Yap ...»2 että Fedoroffin ja Taylorin «Fedoroff IC, Taylor S. Psychological and pharmacol...»4 meta-analyyseihin sisältyi CBT yksilö- ja ryhmämuotoisesti toteutettuna, eikä näiden terapiamuotojen välille saatuja eroja. Gouldin ym. «Gould RA, Buckminster S, Pollack MH, Otto MW, Yap ...»2 meta-analyysissä arvioitiin myös kustannustehokuutta, ja todettiin, että ryhmämuotoinen CBT oli kustannustehokkain (vuosikustannustasolla) verrattuna lääkehoitoon tai yksilömuotoisen CBT:n ja lääkehoidon yhdistämiseen. Joka tapauksessa altistamisen merkitys vasteeseen on toistuvasti osoitettu tehotutkimuksissa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Asetelmallisesti sama ongelma kuin muissakin vertailevissa psykoterapiatutkimuksissa: vertailuryhmä on ollut vaihteleva, eikä psykoterapiaa tosiasiassa voi tutkia lumeella. Potilas tietää aina sen, mitä hoitoa (tai ei-hoitoa odotuslistalla) hän saa, ja se itsessään vaikuttaa tulokseen (ns. Hawthorne-efekti).

Lincoln ym. «Lincoln TM, Rief W, Hahlweg K ym. Effectiveness of...»6 toteuttivat vaikuttavuustutkimuksen 217 valikoitumattomalla potilaalla. Potilaiden hoidossa toteutettiin tiivistä ja intensiteetiltään voimakasta todellisissa tilanteissa toteutuvaa altistamista ("high density in vivo exposure") ja kognitiivisen psykoterapian menetelmiä (mm. ydinuskomusten tarkastelua). Tutkittavien diagnoosit perustuivat DSM-III-R-kriteereille. Varsinainen hoito-ohjelma oli lyhytkestoinen (5–7 päivää) mutta tiivis. Terapeutti oli aluksi koko ajan saatavilla mutta sen jälkeen seurasi 6 viikkoa kestävä omatoiminen altistamisen harjoittelu pelkoa aiheuttaville tilanteille. Altistamisen merkitys nähtiin olennaiseksi siinä, että se "todistaa" potilaan ydinuskomukset vääriksi. Tutkimuksen 217:stä potilaasta 8 % keskeytti hoidon. Ko-morbidi depressio oli suurin keskeyttämiseen liittyvä tekijä. Potilaat arvioitiin ennen hoidon alkua ja 6 viikkoa hoidon päättymisen jälkeen. Vastemittareita oli useita: yleistä vointia mitattiin SCL-90-R-mittarilla ja Questions on Life Satisfaction -mittarilla. Sosiaalisten tilanteiden pelon oireita mitattiin 3 mittarilla: The subscale Interpersonal Sensitivity of the SCL-90-R, Social Phobia Scale and Social Interaction Anxiety Scale, Self-rating of impairment due to social phobia, ja muita pelkoja ja välttämistä mitattiin 3 mittarilla: Body Sensation Questionnaire, Agoraphobic Cognition Questionnaire ja The Subscale of the SCL-90-R. Masennusoireita mitattiin BDI:llä ja SCL-90-R-masennusskaalalla. Lisäksi mitattiin yleistä paranemista asteikolla 1–7. Terapian jälkeen sekä potilaat että terapeutit täyttivät kyseisen arviointiskaalan.

Sosiaalisia pelko-oireita mittaavissa vasteissa efektikoot vaihtelivat 0,71:stä 0,88:aan, ja muissa peloissa (kuten kontrollin menettämisen pelko) 0,70:stä 0,78:aan.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ponniahin ja Hollonin «Ponniah K, Hollon SD. Empirically supported psycho...»7 laadullinen katsaus sisälsi 30 RCT-tutkimusta, joissa oli verrattu sosiaalisten taitojen opettelun (N = 2 trialia), altistamisen (N = 15 trialia) ja kognitiivisen psykoterapian (N = 25 trialia) tehoa sosiaalisten tilanteiden pelkoon. Viimeksi mainittu, eli kognitiivinen hoito sisälsi enimmäkseen sellaisia hoitomalleja, joissa oli yhdistetty kognitiiviseen restrukturointiin altistamista. Meta-analyysiin otettiin siihenastiset satunnaistetut tutkimukset, joissa potilailla oli diagnosoitu sosiaalisten tilanteiden pelko, ja heidät oli satunnaistettu erilaisiin edellä mainittuihin psykologisiin hoitoryhmiin, lumeryhmään ja ei-hoitoa saaneiden ryhmään. Tutkittavien kokonaislukumäärä ei käy katsauksesta ilmi.

Keskeinen löydös oli se, että sellainen kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia, joka sisälsi sekä kognitiivista restrukturointia että altistamista, oli tehokas ja spesifi menetelmä. Pelkkä altistaminenkin oli tehokasta, mutta tuloksen yleistettävyyttä heikensi se, että useimmiten pelkkää altistamista oli verrattu tilanteeseen, jossa potilas ei ollut saanut mitään hoitoa. Koska kyseessä on laadullinen katsaus, siinä ei esitellä tunnuslukuja.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Zaider TI, Heimberg RG. Non-pharmacologic treatments for social anxiety disorder. Acta Psychiatr Scand Suppl 2003;(417):72-84 «PMID: 12950438»PubMed
  2. Gould RA, Buckminster S, Pollack MH, Otto MW, Yap L. Cognitive-behavioral and pharmacological treatment for social phobia: A meta-analysis. Clin Psychol Sci Pract 1997;4:291-306
  3. Taylor S. Meta-analysis of cognitive-behavioral treatments for social phobia. J Behav Ther Exp Psychiatry 1996;27:1-9 «PMID: 8814516»PubMed
  4. Fedoroff IC, Taylor S. Psychological and pharmacological treatments of social phobia: a meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 2001;21:311-24 «PMID: 11386495»PubMed
  5. Feske U, Chambless DL. Cognitive behavioral versus exposure only treatment for social phobia: A meta-analysis. Behav Ther 1995;26:695-720
  6. Lincoln TM, Rief W, Hahlweg K ym. Effectiveness of an empirically supported treatment for social phobia in the field. Behav Res Ther 2003;41:1251-69 «PMID: 14527526»PubMed
  7. Ponniah K, Hollon SD. Empirically supported psychological interventions for social phobia in adults: a qualitative review of randomized controlled trials. Psychol Med 2008;38:3-14 «PMID: 17640438»PubMed