Takaisin

Monimuotoiset systeemiset terapiat nuorten antisosiaalisen käyttäytymisen ja liitännäisongelmien hoidossa

Näytönastekatsaukset
Riittakerttu Kaltiala-Heino
12.12.2018

Näytön aste: B

Monimuotoiset systeemiset terapiat ovat käytöshäiriöisille nuorille tyypillisten yksilö-, perhe- ja sosiaalisten ongelmien hoidossa ja antisosiaalisen käyttäytymisen vähentämisessä ilmeisesti lyhyessä seurannassa hieman tuloksellisempia kuin muut, ei-multisysteemiset yksilö- ja perhekeskeiset hoidot tai näiden yhdistelmät, mutta ero on ilmeisesti vähäinen.

Systeemiseen teoriaan pohjautuvia hoitomuotoja (Multisystemic Therapy (MST), Multidimensional Family Therapy (MDFT), Functional Family Therapy (FFT), Brief Strategic Family Therapy (BSFT)) yhdistää se, että

  1. tunne-elämän ja käyttäytymisen ongelmia tarkastellaan osana henkilön sosiaalisten systeemien (esimerkiksi perhe, ystäväpiiri, koulu) kokonaisuutta
  2. hoidossa fokusoidaan henkilöiden välisiin vuorovaikutussuhteisiin, todellisuuden sosiaalisen rakentumiseen ja oirekäyttäytymisessä sekä henkilöiden välisissä suhteissa toistuviin, ongelmia ylläpitäviin ilmiöihin
  3. interventioita kohdistetaan niin yksilöihin, perheeseen kuin perheelle merkityksellisiin muihin toimijoihin (kuten opettajat, ystävät, erilaiset ammattihenkilöt) ja
  4. hoidossa hyödynnetään potilaan/asiakkaan omia näkemyksiä ongelmista, voimavaroista ja ratkaisumahdollisuuksista «von Sydow K, Retzlaff R, Beher S ym. The efficacy ...»1.

Littell ym. etsivät Cochrane-katsaustaan «Littell JH, Popa M, Forsythe B. Multisystemic Ther...»2 varten erittäin laajasti julkaistuja ja julkaisemattomia tutkimuksia, joissa multisysteemistä terapiaa (MST) oli verrattu yksilöterapiaan, tavanomaiseen hoitoon tai jonottamiseen nuorten ongelmakäyttäytymisen (antisosiaalinen/rikoskäyttäytyminen, päihdekäyttö, koulupoissaolot), psykiatristen oireiden, sosiaalisten ongelmien ja laitossijoitusten vähentämisessä. Mukaan otettiin vain RCT-tutkimuksia, joiden laatua arvioitiin satunnaistamisen, sokkouttamisen ja intention-to-treat-analyysin suhteen. Mikään tutkimus ei ollut kaikilla näillä arvioituna optimaalinen. Haut olivat kattavat, mutta tiukat sisäänottokriteerit täyttäviä tutkimuksia vuodesta 1985 tammikuuhun 2003 löydettiin lopulta vain 8. Niihin sisältyi 1 280 nuorta, valtaosin nuorisorikollisia (yhdessä tutkimuksessa (n = 104) psykiatrisia potilaita tai lastensuojeluasiakkaita). Kontrolli-interventiona oli muu ei-systeeminen hoito, rikosseuraamusjärjestelmän, lastensuojelun tai lasten- ja nuorisopsykiatrisen palvelujärjestelmän tavanomaiset interventiot (TAU) tai yksilöterapia.

Antisosiaalista käyttäytymistä arviointiin rikostuomioiden, pidätysten ja itse ilmoitetun rikoskäyttäytymisen avulla. Meta-analyysissa ei voitu osoittaa tilastollisesti merkitsevää eroa MST:n tai vaihtoehtoisten hoitomuotojen hyväksi edellä mainittujen tekijöiden vähentämisessä. MST:tä ei osoitettu tuloksellisemmaksi eikä heikommaksi kodin ulkopuolelle sijoittamisen vähentämisessä, internalisoivien oireiden hoidossa, sosiaalisten taitojen tai ikätoverisuhteiden parantamisessa tai perhefunktion parantamisessa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Curtis ym. perustivat meta-analyysinsa «Curtis NM, Ronan KR, Borduin CM. Multisystemic tre...»3 hakuihin samalta ajanjaksolta kuin Littell ym. Cochrane-katsaus «Littell JH, Popa M, Forsythe B. Multisystemic Ther...»2. Curtis ym. «Curtis NM, Ronan KR, Borduin CM. Multisystemic tre...»3 käyttivät kuitenkin vain julkaistuja tuloksia. Meta-analyysiin hyväksyttiin RCT-tutkimukset, joissa MST:tä verrattiin muuhun hoitoon (vanhempainkoulu, nuoren yksilöterapia, TAU). TAU-kontrollihoidot olivat intensiivisiä ja sisälsivät keskimäärin 20 tuntia enemmän vuorovaikutusta nuoren kanssa kuin MST. Tutkimuksiin osallistujat olivat 8–17-vuotiaita, joilla oli vakavaa antisosiaalista oireilua tai merkittävä antisosiaalisen kehityksen riski vanhempien antisosiaalisuuden takia. Tutkittavia julkaisuissa oli yhteensä 708.

Kun arvioitiin MST:n vs. kontrolli-interventioiden tuloksellisuutta yleensä huomioiden kaikki eri efektikoot (ES:t) mukaan lukien tulokset psykiatrisissa oireissa, antisosiaalisessa käyttäytymisessä, perhefunktiossa ja ikätoverisuhteissa ja koulutyöhön osallistumisessa (kaikkiaan 101 ES:aa), MST oli kontrolli-interventioita tuloksellisempaa d = 0,55; 95 % luottamusväli 0,4–0,7).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Curtis ym. meta-analyysissa «Curtis NM, Ronan KR, Borduin CM. Multisystemic tre...»3 ei anneta luottamusvälejä eikä merkitsevyystestauksia niille ES:ille, jotka esitetään eri vaikutusalueista (psykiatriset oireet, antisosiaalinen käyttäytyminen, koulun jatkaminen, perhefunktio, ikätoverisuhteet). Kirjoittajat katsovat meta-analyysinsa osoittaneen MST:n tuloksellisemmaksi kuin vertailuinterventiot nuorten ongelmakäyttäytymisen vähentämisessä (d = 0,34), sairaalahoidon vähentämisessä (d = 0,52), pidätysten vähentämisessä (d = 0,55) ja pidätettynä vietettyjen päivien määrässä (d = 0,55), mutta nuorten itse ilmoittaman rikoskäyttäytymisen kohdalla ero oli vähäinen (d = 0,07). Jää kuitenkin epäselväksi, olivatko nämä vaikuttavuuserot tilastollisesti merkitseviä.

Van der Stouwe ym. meta-analyysi «van der Stouwe T, Asscher JJ, Stams GJ ym. The eff...»4 käsitteli MST:tä antisosiaalisen käyttäytymisen takia palvelujärjestelmään ohjattujen nuorten hoidossa vuosina 1985–2012. Materiaalia etsittiin tieteellisistä viitetietokannoista ja MST-keskusten nettisivujen avulla. 51/112 julkaisua 22 erillisistä aineistoista kelpuutettiin mukaan meta-analyysiin. Tutkittavia oli yhteensä 4 066, joista 1 890 sai MST:tä ja 1 835 kontrolli-interventioita. Tutkimusten piti kohdistua MST:hen antisosiaalisen käyttäytymisen hoidossa, tutkimuksissa piti olla MST-ryhmä ja vertailuinterventioryhmä, kohdemuuttujien mittaukset tuli tehdä ennen ja jälkeen interventioiden ja tuloksien tuli olla esitetty meta-analyysiin sopivalla tavalla. Tutkimusten ei kuitenkaan tarvinnut olla satunnaistettuja. Päätulosmuuttujana tarkasteltiin rikoskäyttäytymistä, jota mitattiin rikosrekisteritiedoilla ja itseilmoitetulla rikollisuudella. Lisäksi tarkasteltiin internalisoivaa ja eksternalisoivaa oireilua, taitoja ja kognitioita, päihdekäyttöä, perheen toimivuutta, vanhemmuustaitoja, vanhempien mielenterveyttä ja kodin ulkopuolelle sijoittamisia mahdollisina rikoskäyttäytymistä muovaavina seikkoina. Vertailuinterventioissa oli sekä yhtä tiettyä interventiota arvioivia tutkimuksia, että monimuotoista hoitoa sisältäviä kokonaisuuksia.

Analyyseissä tarkasteltiin erikseen tutkimuspotilaiden luonteen (vakavaa vai lievää antisosiaalisuutta), kontrolli-intervention (1 hoitomuoto vai useita) ja tutkimusta kuvaavien muuttujien (menetelmän kehittäjien vs. riippumattomien tutkijoiden tutkimus; tutkimusasetelma (RCT vai muu kuin RCT-tutkimus); maa; julkaisustatus, tutkimuksen laatu) vaikutusta tuloksiin. Mahdollista julkaisuharhaa analysoitiin tilastollisin menetelmin, jotka mahdollistivat arvion, kuinka monta nollatulosta tarvittaisiin kumoamaan merkitsevät erot MST:n ja kontrolli-interventioiden tuloksellisuuden välillä.

MST oli rikoskäyttäytymisen vähentämisessä tuloksellisempaa kuin vertailuinterventiot (d = 0,2, p < 0,001). Lisäksi MST oli tuloksellisempaa psykopatologian vähentämisessä (d = 0,28, p < 0,001), sijoittamisten välttämisessä (d = 0,27, p < 0,001) ja suotuisten perhetekijöiden vahvistamisessa (d = 0,14, p < 0,01). Aineiston luonteella oli merkitystä. Erot MST:n eduksi olivat suuremmat, jos tutkittavilla oli vakavampaa antisosiaalisuutta ja he olivat nuorempia sekä jos tutkittavat saivat koko MST-intervention. Erot MST:n eduksi olivat pienemmät, jos vertailuinterventiokin oli monimuotoinen. MST toimi paremmin myös silloin, jos tutkimus oli menetelmän kehittäjien tekemä, tehty Yhdysvalloissa ja julkaistu. Sen sijaan RCT-tutkimusten ja muiden kuin RCT-tutkimusten välillä ei havaittu eroa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Hartnett ym. ottivat meta-analyysiinsa «Hartnett D, Carr A, Hamilton E ym. The Effectivene...»5 mukaan huhtikuun 2015 puoliväliin mennessä julkaistut tai käsikirjoituksen muotoon saatetut englanninkieliset tutkimukset, joissa tarkasteltiin RCT- tai muussa kuin RCT-asetelmassa funktionaalisen perheterapian (FFT) tuloksellisuutta nuorten käytösoireiluun vertaamalla FFT-hoitoa saavia potilaita hoitoa odottaviin, tavanomaista hoitoa (TAU) saaviin kontrolleihin tai muuta spesifistä hoitoa saaviin kontrolleihin. Sisäänottokriteerit täytti 14 tutkimusta, joissa tehtiin 18 vertailua FFT- ja kontrolliryhmien välillä. Mukaan otettujen tutkimusten laatua arvioitiin Cochrane-meta-analyysin laatukriteereillä. RCT-tutkimusten ja muiden kuin RCT-tutkimusten tulosten mahdollisia eroja vertailtiin. 3 RCT-tutkimusta (165 tutkittavaa) vertasi FFT-ryhmää hoitoa odottaviin, 3 (250 tutkittavaa) TAUhun ja 5 (406 tutkittavaa) muuhun spesifiin hoitomuotoon. TAU vaihteli tutkimusten välillä sisältäen erilaisina yhdistelminä ehdonalaisen valvontaa, turvakotipalveluja, koulunkäynnin tai työelämään sijoittumisen tukemista ja ohjausta mielenterveyden, seksuaaliterveyden, aggressionhallinnan ja sosiaalisten taitojen alueilla. Muut spesifit hoitomuodot sisälsivät ryhmäterapiaa, kognitiivista käyttäytymisterapiaa ja muita perheinterventioita.

Nuorten käytösoireiden mittaaminen vaihteli tutkimuksesta toiseen. Mittarista riippumatta FFT oli käytösoireiden vähentämisessä tuloksellista hoidon odottamiseen (effect size d = 0,48, p < 0,01) ja muuhun spesifiin hoitomuotoon verrattuna (d = 0,35, p < 0,05). FFT ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevästi tuloksellisempaa kuin TAU (d = 0,2, p = 0,13).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Van der Pol ym. tarkastelivat meta-analyysissään «van der Pol TM, Hoeve M, Noom MJ ym. Research Revi...»6 multidimensionaalisen perheterapian (MDFT) tuloksellisuutta nuorten antisosiaalisen käyttäytymisen (ja päihteiden ongelmakäytön) vähentämisessä verrattuna kognitiivis-behavioraaliseen terapiaan (CBT), ryhmäterapiaan (GT) tai yhdistelmähoitoihin, joissa saattoi olla mukana CBT, GT, erilaisia perheinterventioita tai motivoiva interventio. Meta-analyysiin hyväksyttiin helmikuun 2016 loppuun mennessä julkaistut tai julkaisemattomina kirjoittajilta saadut käsikirjoitukset, joissa aiheena oli MDFT:n tuloksellisuuden tutkiminen RCT-asetelmassa. Materiaalia tietokannoista, hakuosumien viitteistä ja tutkijoilta haettiin 4 kielellä. Lopulliseen analyysiin hyväksyttiin ennakkoon asetettujen kriteerien perusteella 19 käsikirjoitusta tai julkaisua 7 eri tutkimushankkeesta. Ne sisälsivät kaikkiaan 61 efektikokoa eri tulosmuuttujista, joita olivat päihdekäytön ja antisosiaalisen käyttäytymisen lisäksi internalisoiva oireilu ja perheen toiminta. 13 efektikokoa kohdistui nimenomaan antisosiaaliseen käyttäytymiseen. 699 nuorta oli saanut MDFT:tä ja 789 kognitiivista käyttäytymisterapiaa, ryhmäterapiaa tai yhdistelmähoitoja.

Tulosten luotettavuutta arvioitiin usealla tavalla. Kirjoittajat osoittivat, että tulosten kumoamiseksi tarvittaisiin erittäin huomattava määrä nollatuloksen antavia tutkimuksia, että mukaan otetuista tutkimuksista mikään ei yksinään vääristänyt päätelmiä ja että mukaan otetuissa tutkimuksissa ei ollut aihetta epäillä p-arvojen tilastollista manipulointia nollahypoteesin hylkäämiseksi.

MDFT:n katsottiin kaikki tulosmuuttujat huomioiden olevan tuloksellisempaa kuin vertailuinterventiot (overall ES 0,24, p < 0,01). Eri tulosmuuttujien – päihdekäyttö, rikoskäyttäytyminen, eksternalisoiva ja internalisoiva psykopatologia, perheen toiminta – kohdalla ei saatu tilastollisesti merkitseviä eroja MDFT:n ja vertailuinterventioiden välille.

Kokonaistuloksellisuuden ero MDFT:n hyväksi oli suurempi, mikäli hoidettujen joukossa oli enemmän päihdehäiriöistä kärsiviä. Uudemmissa tutkimuksissa ero MDFT:n hyväksi oli hiukan pienempi kuin vanhemmissa. Muutoin tutkittavien ominaisuudet (ikä, sukupuoli, oheishäiriöt, SES) tai tutkimuksen ominaisuudet (menetelmän kehittäjien vs. riippumattomien tutkijoiden tekemä tutkimus, Amerikka vs. Eurooppa, otoskoko) eivät vaikuttaneet efektikokoihin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yleinen kommentti:

Näytönastekatsauksessa arvioidut monimuotoiset systeemiseen teoriaan perustuvat hoitomallit ovat lisensoituja ja tarkoin kuvattuja, ja niitä voidaan käyttää suomalaisessa palvelujärjestelmässä, mikäli hankitaan vaadittu koulutus. Niitä voidaan toteuttaa psykiatrisissa palveluissa ja lastensuojelussa. Koska TAU vaihdellee maittain ja keskuksittain, ei voida olla varmoja, tuovatko monimuotoiset systeemiset hoitomallit lisäarvoa suomalaiseen tavanomaiseen käytöshäiriön hoitoon, joka yleensä on monimuotoista.

Meta-analyyseista ilmenee, että tietyn menetelmän kehittäjien omassa keskuksessaan saamat tutkimustulokset ovat yleensä tutkitun hoitomallin tuloksellisuutta enemmän tukevia kuin riippumattomien tutkijoiden tutkimukset.

Kirjallisuutta

  1. von Sydow K, Retzlaff R, Beher S ym. The efficacy of systemic therapy for childhood and adolescent externalizing disorders: a systematic review of 47 RCT. Fam Process 2013;52:576-618 «PMID: 24102196»PubMed
  2. Littell JH, Popa M, Forsythe B. Multisystemic Therapy for social, emotional, and behavioral problems in youth aged 10-17. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD004797 «PMID: 16034952»PubMed
  3. Curtis NM, Ronan KR, Borduin CM. Multisystemic treatment: a meta-analysis of outcome studies. J Fam Psychol 2004;18:411-9 «PMID: 15382965»PubMed
  4. van der Stouwe T, Asscher JJ, Stams GJ ym. The effectiveness of Multisystemic Therapy (MST): a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2014;34:468-81 «PMID: 25047448»PubMed
  5. Hartnett D, Carr A, Hamilton E ym. The Effectiveness of Functional Family Therapy for Adolescent Behavioral and Substance Misuse Problems: A Meta-Analysis. Fam Process 2017;56:607-19 «PMID: 27731494»PubMed
  6. van der Pol TM, Hoeve M, Noom MJ ym. Research Review: The effectiveness of multidimensional family therapy in treating adolescents with multiple behavior problems - a meta-analysis. J Child Psychol Psychiatry 2017;58:532-45 «PMID: 28121012»PubMed