Takaisin

Pitkäkestoiset vanhemmuustaitojen ohjauksen ohjelmat ja lasten käytöshäiriöoireet

Näytönastekatsaukset
Sauli Hyvärinen
12.12.2018

Näytön aste: C

Pitkäkestoiset, osittain ryhmämuotoiset ja strukturoidut vanhemmuustaitojen ohjauksen ohjelmat saattavat ehkäistä riskiryhmässä olevien alle 11-vuotiaiden lasten käytöshäiriöoireita.

Karjalaisen ym. (2016) järjestelmällisessä katsauksessa «Karjalainen P, Santalahti P, Sihvo S. Vaikuttavatk...»1 arvioitiin, ovatko vanhemmille kohdistetut, myönteisiä kasvatuskeinoja ja positiivista vuorovaikutusta opettavat ohjelmat tehokkaita lasten käytöshäiriöiden ja käytösongelmien vähentämisessä ja riskiryhmään kuuluvien lasten käytösongelmien ehkäisyssä. Tässä näytönastekatsauksessa arvioidaan ainoastaan katsauksen osuudet, jotka koskevat käytöshäiriön riskiryhmään kuuluvia lapsia.

Järjestelmälliseen katsaukseen hyväksyttiin systemaattisen kirjallisuushaun perusteella löydetyt eurooppalaiset suomen- tai englanninkieliset vuosien 2005 ja 2015 välisenä aikana julkaistut satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, jotka käsittelivät vanhemmuusohjelmien tehokkuutta käytösongelmien vähentämisessä.

Vanhemmuusohjelmiin kuuluivat psykososiaaliset interventiot, joilla pyritään ehkäisemään käytöshäiriöoireiden syntymistä riskiryhmään kuuluvilla lapsilla vahvistamalla lapsen ja vanhemman positiivista suhdetta. Ohjelmat lukeutuivat eri nimisten lisensoitujen mallien alle, mutta ne toimivat samankaltaisilla perusperiaatteilla. Keskeistä niissä on, että interventio kohdistuu pääosin vanhempiin. Vanhempien huomio pyritään kääntämään pois käytöksen ongelmista ja suuntaamaan positiiviseen käytökseen ja tavoitteisiin. Heitä neuvotaan käyttämään ongelmanratkaisun ja tunteiden säätelyn tekniikoita, jättämään negatiivinen käytös mahdollisimman vähälle huomiolle ja asettamaan rajoja lapsen oikeuksia kunnioittaen. Ohjelmat olivat useimmiten ryhmämuotoisia ja pohjautuivat käsikirjoihin. Ohjelmat sisälsivät ryhmätapaamisten lisäksi myös kotikäyntejä. Katsauksen tutkimuksissa käytetyt ohjelmat perustuivat joko sosiaalisen oppimisen teoriaan, kognitiiviseen käyttäytymisteoriaan tai kiintymyssuhdeteoriaan. Lisätietoa vanhemmusohjelmista, ks. artikkeli Vanhemmuustaitojen kehittämiseen tähtäävistä interventioista käytöshäiriöissä «Vanhemmuustaitojen ohjauksen teoreettinen tausta, työskentelyote ja menetelmät»1.

Järjestelmällisessä katsauksessa «Karjalainen P, Santalahti P, Sihvo S. Vaikuttavatk...»1 arvioitiin yhteensä 4 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, jotka koskivat käytöshäiriön riskissä olevien lasten vanhempien tuen pitkäkestoisia ohjelmia, ja joihin kuului 15–20 keskimäärin 2 tunnin kestoista pääasiassa ryhmämuotoista tapaamista. Yhdessä näistä tutkimuksista «Scott S, Briskman J, O'Connor TG. Early prevention...»2 (yhteensä N = 279 lasta, 4–6-vuotiaita) arvioitu Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusohjelma ei vähentänyt riskiryhmään kuuluvien lasten käytöshäiriöoireilua vanhemman eikä opettajan arvioimana verrattuna Britanniassa paikallisesti annettuun tavanomaiseen hoitoon.

3 tutkimuksessa «Menting AT, de Castro BO, Wijngaards-de Meij LD ym...»3, «Bjørknes R, Manger T. Can parent training alter pa...»4, «Franz M, Weihrauch L, Schäfer R. PALME: a preventi...»5 vanhemmuusohjelma vähensi käytöshäiriöoireita kontrolli-interventiota enemmän. 1. tutkimuksessa «Menting AT, de Castro BO, Wijngaards-de Meij LD ym...»3 (91 äitiä, lapset 2–10-vuotiaita) Hollannissa vankilasta vapautuneille äideille annettu Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusohjelma lievensi hieman äitien arvioimana lasten käytösongelmia (ECBI Intensity Scale effect size 0,3; p = 0,04), kun tavanomaista hoitoa saaneessa kontrolliryhmässä ei tapahtunut muutosta. Opettajien arvioimana interventio ei vähentänyt lasten aggressiivista käytöstä tilastollisesti merkitsevästi.

2. tutkimuksessa «Bjørknes R, Manger T. Can parent training alter pa...»4 (N = 96 äitiä, lapset 3–9-vuotiaita) Parent Management Training Oregon -vanhemmuuskoulutusta annettiin Norjassa pakistanilais- ja somalialaistaustaisille maahanmuuttajaäideille. Koulutuksen havaittiin vähentävän hieman lapsen epäsosiaalista käytöstä äidin arvioimana verrattuna odotuslistakontrolliryhmään (ECBI Problem Scale effect size 0,27; p < 0,001). Kuitenkaan opettajan arvioimaan käytökseen interventiolla ei havaittu vaikutusta.

3. tutkimus «Franz M, Weihrauch L, Schäfer R. PALME: a preventi...»5 selvitti PALME-vanhemmuustaitojen ohjauksen ohjelman vaikutusta Saksassa yksinhuoltajaäitien (N = 88 äitiä) lasten käytöshäiriöiden ehkäisyssä. Tutkimuksessa ohjelman havaittiin vähentäneen lasten päiväkodin ohjaajan arvioimaa käytöshäiriöoireilua tilastollisesti melko merkitsevästi (SDQ total problem score; ennen interventiota keskiarvo interventioryhmässä t1 = 7,12; intervention jälkeen keskiarvo interventioryhmässä t2 = 5,00; p < 0,05), kun odotuslistakontrolliryhmässä ei tapahtunut muutosta. Huomioitavaa on, että käytöshäiriöoireiden arvio saatiin ainoastaan 37 lapsesta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Järjestelmällisessä katsauksessa olivat mukana ainoastaan eurooppalaiset tutkimukset, mikä parantaa tulosten sovellettavuutta, mutta tulokset olisivat saattaneet muuttua, jos myös esimerkiksi yhdysvaltalaiset tutkimukset olisi huomioitu.

Brittiläisen National Collaborating Centre for Mental Health and Social Care Institute for Excellencen (2013) käytöshäiriöisten lasten ja nuorten kliiniseen hoitoon annettua hoitosuositusta varten laaditussa meta-analyysissa «NICE. Antisocial Behaviour and Conduct Disorder in...»6 (Internet «https://www.nice.org.uk/guidance/cg158/evidence/conduct-disorders-in-children-and-young-people-full-guideline-189848413»1) tutkittiin vanhemmille suunnatun intervention vaikutusta käytöshäiriön riskissä olevien lasten käytöshäiriöoireisiin. Meta-analyysiin hyväksyttiin systemaattisen kirjallisuushaun perusteella löydetyt tammikuun 1995 ja kesäkuun 2012 välisenä aikana julkaistut satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset aiheesta. Lapset ja nuoret, joilla oli yksilö-, perhe- tai sosioekonomisen tason riskitekijöitä tai jotka saivat raja-arvot ylittäviä tuloksia seulonnassa, määriteltiin riskiryhmään kuuluviksi.

Meta-analyysiin sisällytettiin 14 tutkimusta (N = 2 774) vanhemmille suunnatuista interventioista, joissa arvioitiin intervention vaikuttavuutta riskiryhmään kuuluvien käytöshäiriöoireilun ehkäisyssä. Kaikki tutkimukset olivat pohjoisamerikkalaisia. 1 tutkimuksessa kontrolli-interventiona käytettiin tavanomaista hoitoa, muissa kontrolliryhmä oli joko odotuslistalla tai ryhmään kuuluneet eivät saaneet hoitoa. Tulosten perusteella vanhemmille suunnattu interventio ei merkittävästi vähennä vanhemman arvioimaa lapsen epäsosiaalista käytöstä verrattuna kontrolliryhmään heti intervention päätyttyä (interventioryhmässä antisosiaalista käytöstä oli 0,09 keskihajontaa vähemmän verrattuna kontrolliryhmään, 95 % luottamusväli -0,16 – -0,01). 8 tutkimuksessa (N = 1 648) vaikutusta arviointiin myös pitkäaikaisessa seurannassa (25–325 viikkoa), jossa ei havaittu interventioilla vaikutusta (interventioryhmässä vanhemman arvioimaa antisosiaalista käytöstä oli 0,02 keskihajontaa vähemmän verrattuna kontrolliryhmään, 95 % luottamusväli -0,12–0,09). Suurin osa näistä tutkimuksista koski alle 11-vuotiaita lapsia.

1 meta-analyysiin sisällytetyn vertailevan tutkimuksen «Olds DL, Henderson CR Jr, Tatelbaum R ym. Improvin...»7 perusteella (N = 231) havaittiin olevan kohtalaista näyttöä sille, että riskiryhmään kuuluvien vauvaperheiden vanhemmille suunnattu interventio, joka sisälsi hoitajien kotikäyntejä sekä ennen että jälkeen lapsen syntymän, vähensi lapsen rikollista käytöstä kohtalaisesti (relative effect 0,43; 95 % luottamusväli 0,23–0,80) 19 vuoden seurannassa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Edellä mainitun meta-analyysin lisäksi vauvaperheille annettujen hoitajan kotikäyntien vaikutusta on tutkittu myös Suomessa. Tutkimuksessaan «Aronen ET, Kurkela SA. Long-term effects of an ear...»8 Aronen & Kurkela (1996) havaitsivat, että kotikäynnillä vauvaperheille annettava vanhemmuuden ohjaus vähensi käytöshäiriöoireilua sekä korkean että matalan käytöshäiriöriskin lapsilla 14–15 vuoden seurannassa. Edellä mainitun tutkimuksen tulosta ei ole liitetty tähän suositukseen, koska se rajautuu julkaisuvuodeltaan varhaisemmaksi kuin tähän Käypä hoito -suositukseen sisällytetyt tutkimukset.

Menting ym. (2013) «Menting AT, Orobio de Castro B, Matthys W. Effecti...»9 selvittivät meta-analyysissään Ihmeelliset vuodet -vanhemmuustaitojen ohjauksen ohjelman vaikuttavuutta sekä käytöshäiriöiden ehkäisyssä että hoidossa. Meta-analyysiin hyväksyttiin vuoden 1980 ja vuoden 2010 huhtikuun välillä julkaistut kontrollitutkimukset, joissa mitattiin Ihmeelliset vuodet -ohjelman vaikuttavuutta siten, että tulosmuuttujana oli käytetty lapsen käytöksen muutosta arvioivaa mittaria. Tutkimuksessa raportoitiin myös vaikutuksen suuruus (effect size).

Meta-analyysiin sisällytettiin 50 tutkimusta. Näistä 12 tutkimusta käsitteli käytöshäiriöiden ehkäisyä lapsilla, jotka olivat kohonneessa käytöshäiriön riskissä (selektiivinen preventio). Meta-analyysiin sisällytetyt tutkimukset koskivat 4 745:aa lasta, jotka olivat keskimäärin 3–9,2-vuotiaita. Meta-analyysissa ei raportoitu erikseen sitä, kuinka montaa lasta selektiivisen prevention tutkimukset koskivat.

Meta-analyysiin sisällytetyistä 12:sta selektiivistä preventiota selvittäneestä tutkimuksesta 2 ei ollut satunnaistettua. Kontrolli-interventiona tutkimuksissa oli käytetty joko odotuslistaa tai kontrolliryhmälle ei osoitettu mitään interventiota.

Meta-analyysin tulosten perusteella Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusohjelma vanhempien arvioimana vähensi lasten käytöshäiriöoireita hieman (ECBI disruptive behavior & prosocial behavior; effect size 0,13). Meta-analyysistä ei ilmene, oliko vaikutus tilastollisesti merkitsevä. Meta-analyysistä ei myöskään ilmene, oliko vaikuttavuutta havaittu lapsen käytökseen muiden kuin vanhempien arvioimana.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Karjalainen P, Santalahti P, Sihvo S. Vaikuttavatko vanhemmuustaitoja tukevat ohjelmat lapsen käytöshäiriöiden ja -ongelmien ehkäisyssä ja vähentämisessä? Aikakauskirja Duodecim 2016;132:967-74 «PMID: 27382833»PubMed
  2. Scott S, Briskman J, O'Connor TG. Early prevention of antisocial personality: long-term follow-up of two randomized controlled trials comparing indicated and selective approaches. Am J Psychiatry 2014;171:649-57 «PMID: 24626738»PubMed
  3. Menting AT, de Castro BO, Wijngaards-de Meij LD ym. A trial of parent training for mothers being released from incarceration and their children. J Clin Child Adolesc Psychol 2014;43:381-96 «PMID: 23915290»PubMed
  4. Bjørknes R, Manger T. Can parent training alter parent practice and reduce conduct problems in ethnic minority children? A randomized controlled trial. Prev Sci 2013;14:52-63 «PMID: 23135877»PubMed
  5. Franz M, Weihrauch L, Schäfer R. PALME: a preventive parental training program for single mothers with preschool aged children. J Public Health 2011;19:305-19
  6. NICE. Antisocial Behaviour and Conduct Disorder in Children and Young People – Recognition, Intervention and Management. Clinical Guidelines, No. 158. British Psychological Society, 2013. https://www.nice.org.uk/guidance/cg158/evidence/conduct-disorders-in-children-and-young-people-full-guideline-189848413
  7. Olds DL, Henderson CR Jr, Tatelbaum R ym. Improving the delivery of prenatal care and outcomes of pregnancy: a randomized trial of nurse home visitation. Pediatrics 1986;77:16-28 «PMID: 3510017»PubMed
  8. Aronen ET, Kurkela SA. Long-term effects of an early home-based intervention. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:1665-72 «PMID: 8973074»PubMed
  9. Menting AT, Orobio de Castro B, Matthys W. Effectiveness of the Incredible Years parent training to modify disruptive and prosocial child behavior: a meta-analytic review. Clin Psychol Rev 2013;33:901-13 «PMID: 23994367»PubMed