Takaisin

Pysyvien väli- ja poskihampaiden amalgaami- ja yhdistelmämuovipaikkojen kestävyys ja siihen vaikuttavat tekijät

Näytönastekatsaukset
Taina Käkilehto
25.5.2023

Näytön aste: B

Amalgaamipaikat ovat ilmeisesti yhdistelmämuovipaikkoja kestävämpiä (pysyvissä) väli- ja poskihampaissa ja amalgaamipaikkojen saumoissa sekundaarikariesvaurioiden riski on pienempi kuin yhdistelmämuovipaikkojen.

Cochrane-katsauksessa «Worthington HV, Khangura S, Seal K ym. Direct comp...»1 vuodelta 2021 selvitettiin yhdistelmämuovi- ja amalgaamipaikkojen vaikuttavuutta pysyvissä takahampaissa. Tämä katsaus päivitti vuonna 2014 julkaistun Cochrane-katsauksen, jonka aiemmin seulotut 7 tutkimusjulkaisua täydennettiin uudella haulla tietokannoista Cochrane Oral Health Group's Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE ovid, EMBASE ovid ja LILACS BIREME Virtual Health Library 16. tammikuuta 2021 asti. Katsaukseen analysoitiin 595 uutta referenssiä, joista etsittiin kontrolloituja satunnaistettuja tutkimuksia amalgaami- ja yhdistelmämuovipaikkojen epäonnistumisista tai selviämisistä. Vertailussa sai olla vain pysyvien väli- ja poskihampaiden paikkoja ja seuranta-ajan tuli olla vähintään 3 vuotta. Vain 1 tutkimus täytti kaikki vaatimukset, joten yhteensä katsaukseen saatiin analysoitavaksi 8 julkaistua kontrolloitua satunnaistettua tutkimusta. Meta-analyyseihin kelpuutettiin 2 satunnaistettua kontrolloitua rinnakkaistutkimusta, jotka yhdistettiin, ja saatiin analysoitavaksi yhteensä 921 lapsen pysyvän väli- tai poskihampaan I- tai II-luokan 1645 yhdistelmämuovi- ja 1365 amalgaamipaikkaa.

Katsauksessa verrattiin ensisijaisesti amalgaami- ja yhdistelmämuovitäytteiden epäonnistumista tai selviytymistä sekä selvitettiin paikka-aineiden aiheuttamia haittoja (myrkyllisyys, sensitiivisyys, allergiset reaktiot, kudosvauriot). Toissijaisesti selvitettiin hammaspaikkojen epäonnistumisten syyt USPHS-kriteerien mukaan eli paikan värin säilyminen, saumatiiviys, anatomisen muodon säilyminen, sekundaarikaries ja hampaan tai paikan lohkeaminen.

Tutkimuksessa havaittiin, että 5–7 vuoden seuranta-ajalla yhdistelmämuovipaikoilla oli tilastollisesti merkitsevästi suurempi riski epäonnistua kuin amalgaamipaikoilla: RR (Risk ratio) 1,89; 95 % luottamusväli 1,51–2,35, P < 0,001. Yhdistelmämuovipaikkojen saumoihin tuli helpommin sekundäärikariesvaurioita (RR 2,14; 95 % luottamusväli 1,67–2,74, p < 0,001), mutta paikka-aineiden lohkeamisessa ei ollut eroja (RR 0,87; 95 % luottamusväli 0,46–1,64, P = 0,66).

Analyysiin valituista 3 tutkimuksessa selviteltiin mahdollisia paikka-aineiden haittavaikutuksia. Yhdessäkään tutkimuksessa ei pystytty osoittamaan, että paikka-aineet olisivat aiheuttaneet neurologisia oireita, vaikuttaneet immuunivasteeseen tai lisänneet virtsateihin erittyvää myrkyllisiä aineita, jotka olisivat vaikuttaneet haitallisesti.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko
  • Kommentti: Suomessa amalgaamin käyttöä ei suositella lapsille.

Systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä «Moraschini V, Fai CK, Alto RM ym. Amalgam and resi...»2 tarkasteltiin väli- ja poskihampaiden amalgaami- ja yhdistelmämuovitäytteiden epäonnistumisia ja niihin liittyviä tekijöitä. Katsausta varten tehtiin artikkelihaut lääketieteellisistä tiedekannoista PubMed/MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials ja Web of Science.

Katsaukseen hyväksyttiin satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, kontrolloidut kliiniset tutkimukset ja retrospektiiviset kohorttitutkimukset. Julkaisujen ajankohta oli vuosien 1992–2013 välillä. Tulokseksi saatiin 938 artikkelia PubMed/MEDLINE-tietokannasta ja 89 artikkelia Cochrane Central Register of Controlled Trials -tietokannasta ja 172 Web of Science -tietokannasta. Tutkimusten seulontakriteerit olivat seuraavat: seuranta-ajan tuli olla vähintään 12 kuukautta, ja tutkimusten tuli vertailla pysyviin väli- ja poskihampaisiin amalgaamista tai yhdistelmämuovista valmistettujen purupinta- ja kulmatäytteiden onnistumista. Katsaukseen valittiin seulontakriteerit täyttäneet 2 satunnaistettua kontrolloitua kliinistä tutkimusta, 5 prospektiivista kohorttitutkimusta ja 1 retrospektiivinen kohorttitutkimus. Ensisijainen tulosmuuttuja oli AFR.

1 844 amalgaamipaikkaa ja 1 642 yhdistelmämuovipaikkaa analysoitiin. Potilaiden ikä vaihteli 13–75 vuoden välillä. 1 tutkimuksen potilaat olivat 8–12-vuotiaita lapsia. 3 tutkimuksessa potilaiden ikää ei ollut ilmoitettu. Yhdistelmämuovitäytteet olivat joko hybridi- tai mikrohybridimuoveja. Yhdistelmämuovien sidostamisessa oli käytetty 2- tai 3-vaiheisia sidosaineita. Tutkimusten seurata-ajat vaihtelivat 1–10 vuoden välillä, ja keskimäärinen seuranta-aika oli 55 kuukautta.

Tutkimuksessa ilmeni, että amalgaamien AFR oli 1,71 % ja yhdistelmämuovien 3,71 %. Yleisin syy täytteiden epäonnistumiselle olivat sekundaarikariesvauriot. Sekundäärikariesvaurioiden ilmeneminen yhdistelmämuovipaikkojen saumaan oli tilastollisesti merkitsevästi yleisempi kuin amalgaamipaikkojen saumaan: RR 0,23; 95 % luottamusväli 0,18–0,30, P < 0,00001. Toiseksi yleisimmän syyn, lohkeamisen, välillä ei ollut eroja: RR 1,24; 95 % luottamusväli 0,71–2,16.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: Soveltuu vain aikuisille kariesriskipotilaille, koska amalgaamin käytöstä ollaan Suomessa luopumassa EU:n asetuksen mukaisesti.

Systemaattiseen katsaukseen ja verkostometa-analyysiin «Vetromilla BM, Opdam NJ, Leida FL ym. Treatment op...»3 tehtiin laaja tietokantahaku vuoteen 2019 mennessä tehdyistä tutkimuksista (tietokannat MEDLINE, Scopus, Cochrane Library ja Web of Science) ilman kieli- tai vuosirajoitteita. Viimeisen haun ajankohta oli lokakuu 2019. Katsaukseen valittiin mukaan RCT-tutkimuksia ja prospektiivisia sekä retrospektiivisiä kliinisiä tutkimuksia, joissa verrattiin vähintään kahta pysyvien hampaiden paikkaamiseen käytettävää hoitovaihtoehtoa, joissa seuranta-aika on vähintään 5 vuotta. Mukaan otettujen tutkimusten valintakriteerit olivat seuraavat: aikuiset potilaat ja pysyvät hampaat, laajat paikat, joissa vaurio vähintään kahdella hammaspinnalla ja hoidossa vertailtiin vähintään kahta eri materiaalia. Mukana oli RCT- tai ei-RCT-tutkimuksia ja retrospektiivisiä tutkimuksia.

Lopputulosmuuttujana oli paikan kestävyys (survival). Myös korjatut paikat laskettiin mukaan kestäneisiin. Epäonnistuneiksi katsottiin paikat, jotka oli kokonaan uusittu tai hammas oli poistettu. Jokaisen analyysiin valitun hoitovaihtoehdon tuli esiintyä vähintään 2 tutkimuksessa.

Haussa löytyi 11 263 tutkimusta, joista 2 tutkijaa valitsi tutkimukset. Epäselvissä tilanteissa 3. tutkijan arvio tai yhteydenotto kirjoittajaan johti ratkaisuun.

Lopullisesti mukaan valikoitui 43 tutkimusta määrälliseen ja laadulliseen analyysiin. Ensisijaisena tulosmuuttujana (outcome) oli paikan kestävyys (survival), joka kirjattiin joko korjauksen tai kontrollin yhteydessä. Tulos esitettiin vuosittaisena epäonnistumisprosenttina (AFR) ja lisäksi tehtiin materiaalien välisiä vertailuja. Mukaan valituista satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista arvioitiin myös harhan riski ja saavutetun näytön laatu. Suoran tekniikan kliinisissä satunnaistetuissa tutkimuksissa paikkojen lukumäärä oli 1 172, epäsuoran tekniikan vastaavissa 338, ei-satunnaistetuissa prospektiivisissa tutkimuksissa suoralla tekniikalla 683 ja epäsuoralla 1 014, retrospektiivisissä tutkimuksissa suoran tekniikan paikkoja oli 55 776 ja epäsuoran tekniikan vastaavia 2 401.

Parivertailut tehtiin suoran (yhdistelmämuovi, amalgaami, yhdistelmämuovi-lasi-ionomeerikerrostäyte, lasi-ionomeeri) ja epäsuoran (kulta, metallokeramia, maasälpäposliini, epäsuora muovitäyte, lasikeramia, zirkonia) hoitovaihtoehdon materiaaleille.

Edellä lueteltujen eri tutkimusten perusteella laskettiin vuosittainen hammaspaikkojen menetys (ARF). Tutkimuksissa mukana olleet suoralla tekniikalla tehdyt paikat: yhdistelmämuovi (mukaan laskettiin kaikki paikkausmuovit) n = 22 200 (AFR 2,19), amalgaami n = 29 842 (AFR 2,73), sandwich (yhdistelmämuovi + lasi-ionomeeri) n = 326 (AFR 4,24) ja lasi-ionomeeri n = 5 263 (AFR 10,02). Epäsuoralla tekniikalla tehdyt paikat: kulta n = 170 (AFR 0,29), metallokeramia n = 1,068 (AFR 0,52), maasälpäposliini n = 1308 (AFR 1,62), yhdistelmämuovi n = 268 (AFR 1,81), lasikeramia n = 685 (AFR 2,48) ja zirkonia n = 254 (AFR 2,87).

Parivertailuissa yhdistelmämuovi- (n = 539 RCT, n = 332 ei-RCT prospektiiviset, n = 177 661 retrospektiiviset) ja amalgaamipaikkojen (n = 527 RCT, n = 147 ei-RCT prospektiiviset, n = 29 160 retrospektiiviset) välillä ei niiden kestossa ollut eroja RR 0,86 (0,65–1,15), RCT-tutkimukset), RR 0,99 (0,93–1,06), ei-RCT, prospektiiviset tutkimukset ja RR 1,12 (0,97–1,29) retrospektiiviset tutkimukset.

Harhan riski arvioitiin pieneksi RCT-tutkimuksissa (13 kpl), yhdessä ei-RCT-tutkimuksista. Muissa tutkimuksissa harhan riski oli suuri tai kohtalainen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Amalgaamin käyttöä tulee harkita tarkoin, eikä sitä tule enää käyttää lapsille eikä raskaana oleville. Materiaalien kehitys ja niiden käytön opetus on tehnyt yhdistelmämuoveista ja sidosaineita entistä kestävämpiä. Morachinin ym. katsauksessa «Moraschini V, Fai CK, Alto RM ym. Amalgam and resi...»2 4 tutkimusta on 20 vuoden takaa ja 1 oli poikittaistutkimus röntgenkuvista, ja RCT-tutkimuksia oli mukana vain 2 kpl. Vetromilla ym. «Vetromilla BM, Opdam NJ, Leida FL ym. Treatment op...»3 selvitti laajassa network-meta-analyysissä laajojen hammaspaikkojen selviytymistä takahampaissa. Tuloksena oli, että joissain tutkimuksissa yhdistelmämuovipaikat selviytyivät jopa paremmin kuin amalgaamipaikat, mutta niiden selviytymisen syitä ei ollut tarkemmin analysoitu.

Sekundaarikaries on ollut yhdistelmämuovipaikkojen suurin epäonnistumisen syy, jonka vaikutusta ilmeisesti pystytään vähentämään uusimmilla muovi- ja sidosainevalinnoilla, unohtamatta huolellista valokovettamista. Potilaan kariesriski pitää mahdollisuuksien mukaan huomioida paikka-aineen valinnassa.

Kirjallisuutta

  1. Worthington HV, Khangura S, Seal K ym. Direct composite resin fillings versus amalgam fillings for permanent posterior teeth. Cochrane Database Syst Rev 2021;8:CD005620 «PMID: 34387873»PubMed
  2. Moraschini V, Fai CK, Alto RM ym. Amalgam and resin composite longevity of posterior restorations: A systematic review and meta-analysis. J Dent 2015;43:1043-1050 «PMID: 26116767»PubMed
  3. Vetromilla BM, Opdam NJ, Leida FL ym. Treatment options for large posterior restorations: a systematic review and network meta-analysis. J Am Dent Assoc 2020;151:614-624.e18 «PMID: 32718491»PubMed