Takaisin

Fyysisesti kuormittava työ raskauden aikana ja ennenaikaisen synnytyksen riski

Näytönastekatsaukset
Tea Taskila
17.5.2018

Näytön aste: B

Raskauden aikana työssä käyvien ennenaikaisen synnytyksen riski on pienempi kuin työssä käymättömien (Healthy worker -effect), mutta fyysisesti kuormittava työ saattaa hieman lisätä ennenaikaisen synnytyksen riskiä.

Casas ym. «Casas M, Cordier S, Martínez D ym. Maternal occupa...»1 selvittivät eurooppalaisessa, monikansallisessa syntymäkohorttitutkimuksessa äidin raskaudenaikaisen ammatin ja työssä käynnin yhteyttä syntymäpainoon sekä raskauden pituuteen ja ennenaikaiseen synnytykseen. Tutkimuskohorttiin kuului 222 317 äiti-lapsiparia 13 eurooppalaisesta syntymäkohorttista. Sisäänottokriteereinä olivat yksisikiöraskauksista elävänä syntyneet, joiden syntymäpaino ja raskauden kesto syntymän hetkellä sekä äidin ammattihistoria olivat tiedossa. Elävänä syntynyt määriteltiin ≥ 22+0 tilanteessa tai ≥ 500 g painava, elävänä syntynyt. Ennenaikainen synnytys määriteltiin syntymäksi ennen raskausviikkoa 37+0.

Tiedot äidin työssä käynnistä, alkaen 1 kuukautta ennen hedelmöitymistä ja päättyen synnytykseen, kerättiin joko äitien itsensä raportoimina tai kyselylomakkeilla, jotka käytiin läpi koulutetun haastattelijan kanssa eri raskauden vaiheissa. 5 kohortissa ammattihistoria sisälsi ajanjakson kuukausi ennen hedelmöitymistä – synnytys. Muissa kohorteissa ammattihistoria sisälsi 1. tai 2. trimesterin tai synnytyshetken työhistorian. Työssä käymättömiksi luokiteltiin naiset, jotka kertoivat olleensa työttömiä edellä mainittuna ajanjaksona, mutta myös kotiäidit ja opiskelijat eroteltiin. Itsetyöllistyvät, kuten maanviljelijät, sisältyivät työssäkäyviin. Äitien ammatit luokiteltiin kansainvälisen, virallisen ISCO-88-luokittelun mukaisesti yleisimpiin ammattiryhmiin, joissa naiset voisivat altistua mahdollisille lisääntymisterveyden vaaratekijöille. Kontrolliryhmänä olivat muut ammattiryhmät kuin kulloinkin tutkimuksen kohteena oleva ammattiryhmä. Aluksi tutkittiin työllisyystilanteen vaikutusta raskaustuloksiin (syntymäpaino, SGA, LBW, ennenaikainen synnytys). Sen jälkeen tutkittiin eri ammattiryhmien yhteyttä raskaustuloksiin (syntymäpaino, SGA, LBW, ennenaikainen synnytys). Tiedot saatiin synnytyssairaalan rekistereistä tai kansallisesta syntymärekisteristä. Useita sekoittavia tekijöitä (äidin ikä, pariteetti, koulutustaso, tupakointi raskauden aikana, BMI, siviilisääty, lapsen sukupuoli, äidin syntymämaa) selvitettiin kyselylomakkeilla, raskaudenaikaisista neuvolakäynneistä ja syntymärekistereistä.

Tulokset: Raskauden aikana työssä käyvät naiset olivat iäkkäämpiä, useammin ei-tupakoivia, korkeammin koulutettuja, BMI oli matalampi ja heidän raskauden kestonsa synnytyksen hetkellä oli pidempi verrattuna raskauden aikana työttömiin naisiin. Työssäkäyvien ennenaikaisen synnytyksen riski oli pienempi kuin työttömien (aOR 0,86; 95 % luottamusväli 0,81–0,91). Suurimmalla osalla ammattiryhmistä ei ollut yhteyttä ei-toivottujen raskausvaikutusten kanssa. Elintarviketeollisuudessa työskentelevien ennenaikaisen synnytyksen riski oli suurentunut (aOR 1,50; 95 % luottamusväli 1,12–2,02).

Pohdinta: Ennenaikaisen synnytyksen riski oli matalin ammattiryhmissä, jotka edustivat korkeampaa sosioekonomista asemaa. Tämä vaikutus voisi siis johtua ns. "terve työssäkäyvä" -vaikutuksesta. Tutkijoiden mielestä on syytä olettaa, että ainakin osassa kohorteista tutkimuspopulaatio oli valikoitunutta siten, että ne, jotka eivät olleet mukana tutkimuksessa, olivat useammin nuorempia, tupakoivia, vähemmän kouluttautuneita ja heillä oli huonommat raskaustulokset kuin tutkimuksessa mukana olevilla.

Tutkimustuloksen luotettavuutta parantaa se, että tutkimuksessa eri ammattiryhmiä verrattiin myös toisiinsa (kontrolliryhmänä myös muut ammattiryhmät).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä. Suurimmat kohortit olivat Pohjoismaista (Tanska ja Norja).

Kommentti: Tasokas tutkimus, mutta kohorteissa on mahdollisesti ollut jonkin verran valikoitumista, mikä laskee nyt käsiteltävän tutkimuksen laatua kelvolliseen.

Van Beukering ym. «van Beukering MD, van Melick MJ, Mol BW ym. Physic...»2 selvittivät meta-analyysissään fyysisesti vaativan työn yhteyttä ennenaikaiseen synnytykseen. He tekivät systemaattisen katsauksen vuosina 1990–2012 julkaistuista havainnoivista ja interventiotutkimuksista, jotka selvittivät fyysisesti vaativan työn (pitkä seisominen, raskaiden taakkojen nostelu, fyysinen ponnistelu, työperäinen uupumus ja vaativat työasennot) yhteyttä ennenaikaisen synnytyksen riskiin. Meta-analyysiin otettiin mukaan tutkimukset, joissa: 1) sekä tutkimus- että kontrolliryhmän potilaat olivat raskauden aikana työssä vähintään 8 tuntia viikossa 4 viikon ajan, 2) julkaistiin ennenaikaiset synnytykset välillä 26+0 – 36+6, 3) aineisto oli kerätty alkaen vuodesta 1990 ja 4) kyseessä oli alkuperäinen tutkimusaineisto ja tutkimukset olivat havainnoivia tai interventiotutkimuksia. Meta-analyysiin otettiin mukaan 17 tutkimusta, joista 7:ssä oli kohtalainen harhan riski ja 10:ssä matala harhan riski. Tutkimuksista 8 oli prospektiivisia kohorttitutkimuksia, 3 retrospektiivista kohorttitutkimusta ja 6 tapaus-verrokkitutkimusta. 11 tutkimuksessa tietoa työstä kerättiin haastattelemalla ja 7 tutkimuksessa kyselylomakkeella sekä ennen että jälkeen synnytyksen. 1 tutkimuksessa käytettiin sekä haastattelua että kyselylomaketta.

Meta-analyysissä yhdistettiin tutkimustulokset seuraavien altistusryhmien osalta: 1) seisomista ja kävelyä ˃ 3 tuntia päivässä vs. vähemmän, 2) ˃ 5 kg painavien taakkojen nostelua ja kantelua vs. ˂ 5 kg, 3) työ vaatii fyysistä ponnistelua vs. ei fyysistä ponnistelua, 4) työssä on ≥ 2 tehtävää, jotka vaativat fyysistä ponnistelua tai työuupumusindeksi (OFS = Occupational Fatigue Score) ≥ 2 vs. ˂ 2 fyysistä ponnistelua vaativaa tehtävää tai OFS:a.

Tulokset

Seisominen ja käveleminen > 3 tuntia päivässä raskaudenaikaisessa työssä (12 tutkimusta, n = 28 452). Altistumisen ajankohta ja kesto vaihtelivat merkittävästi tutkimusten välillä. Pääasiassa altistuminen tapahtui 1. trimesterissä. Mitä pidemmällä raskaus oli, sitä harvempi nainen altistui seisomiselle ja kävelemiselle > 3 tunnin ajan työpäivän aikana. Altistus lisäsi ennenaikaisen synnytyksen riskiä (OR 1,33; 95 % luottamusväli 1,1–1,6). 7 tutkimuksessa, joissa oli matalin riski harhalle, OR oli 1,41; 95 % luottamusväli 1,06–1,89.

> 5 kg painavien taakkojen nostelu ja kantaminen raskaudenaikaisessa työssä vs. < 5 kg taakkojen nostelu

9 tutkimusta (n = 14 074). Altistuksen määrittely vaihteli merkittävästi tutkimusten välillä. Altistus ajoittui pääasiassa 1. trimesteriin. 3 tutkimuksessa kuvattiin altistuminen jokaista trimesteriä kohti. Näissä tutkimuksissa nostamiselle ja kantamiselle altistuneiden raskaana olevien määrä väheni merkittävästi 2. ja 3. trimesterissä. > 5 kg painavien taakkojen nostelu ja kantaminen työssä raskauden aikana lisäsi ennenaikaisen synnytyksen riskiä (OR 1,29; 95 % luottamusväli 1,05–1,57). 6 tutkimuksessa, joissa harhan riski oli pieni, OR oli 1,24; 95 % luottamusväli 0,96–1,61. 2 tutkimusta, jotka keskittyivät 3. trimesterin riskiin, OR oli 1,30; 95 % luottamusväli 1,01–1,76.

Työssä ≥ 2 fyysistä ponnistelua vaativaa tehtävää tai työuupumusindeksi (OFS) ≥ 2 vs. < 2 fyysistä ponnistelua vaativaa tehtävää tai OFS < 2

9 tutkimusta (n = 19 202). Kun raskaudenaikainen työ vaati fyysistä ponnistelua, oli ennenaikaisen synnytyksen riski koholla (OR 1,4; 95 % luottamusväli 1,19–1,66) verrattuna työhön, joka ei sisältänyt fyysistä ponnistelua.

Työuupumusindeksi (OFS) on Mamellen ja Munzin vuonna1987 kehittämä kumulatiivinen indeksi, jossa seuraaville tekijöille annetaan kullekin 1 piste ja pisteet lasketaan yhteen: 1) > 3 tuntia seisomista päivässä, 2) työskentely rasittavalla teollisuuskoneella tai liukuhihnalla, 3) merkittävä fyysinen ponnistelu tai kantaminen, 4) rutiinimaista työtä tai tehtäviä ilman henkistä aktivoitumista, 5) 1 tai useampi seuraavista: melu, kylmä, kosteus tai kemiallisten aineiden käsittely. Kaikissa 6 tutkimuksessa OFS ≥ 2 oli yhteydessä ennenaikaiseen synnytykseen. Työuupumusindeksin kasvaessa OR kasvoi 1,2:sta 6:een. Altistus tapahtui pääasiassa 1. trimesterissä. 1 tutkimuksessa huomattiin, että OFS:n ja ennenaikaisen synnytyksen yhteys pieneni, kun altistukset poistettiin tai muutettiin työsuojelulain perusteella. Meta-analyysissä, kun raskaudenaikainen työ sisälsi 2 tai enemmän fyysistä ponnistelua vaativaa tehtävää tai työuupumusindeksi oli ≥ 2, ennenaikaisen synnytyksen riski oli koholla (OR 1,49; 95 % luottamusväli 1,12–1,99).

Vaativa työasento

3 tutkimusta (n = 8 203). Altistukseksi määriteltiin 1 tai useampi seuraavista vaativista työasennoista: polvistuminen, kyykistely, vartalon etutaivutus, käsien nostelu hartioiden yläpuolelle 1, 3, tai 5 tuntia / työpäivä. 1 tutkimuksessa (n = 315) ennenaikaisen synnytyksen riski lisääntyi 3-kertaiseksi, kun nainen työskenteli raskausviikolla 34 työssä, jossa piti vartaloa taivuttaa eteen > 1 tunti/työpäivä (OR 2,92; 95 % luottamusväli 1,27–6,70). Toisessa tutkimuksessa (n = 5 755, joista kontrolliryhmä 4 513 ja tapaukset 1 242) todettiin, että alkuraskauden vaativat työasennot (taivutus, kyykistely, käsien nostelu hartioiden yläpuolelle) ≥ 3 tuntia/työpäivä olivat merkittävästi yhteydessä ennenaikaiseen synnytykseen. Yhteys oli merkittävämpi silloin, kun altistusta ei ennaltaehkäisevästi poistettu tai muutettu (OR 1,7; 95 % luottamusväli 1,3–2,1). Kun altistukset poistettiin raskausviikolla < 24, yhteys oli heikompi (OR 1,4; 95 % luottamusväli 1,2–1,7).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä. 6 tutkimusta oli tehty Euroopassa.

Kommentti: Harhaa ja sekoittavia tekijöitä varmasti on, esimerkiksi altistuksen voimakkuuden ja laadun määrittelivät raskaana olevat itse. Sairauslomakäytäntöjä ei otettu huomioon.

Ann Dyreborg Larsenin tanskalaisessa väitöskirjatyössä «Larsen AD. The effect of maternal exposure to psyc...»3 tutkittiin raskaudenaikaisen työhön liittyvän psykososiaalisen rasituksen yhteyttä raskaustuloksiin ja lapsen kehitykseen. Tutkimusaineistona oli Tanskan syntymäkohortti vuosina 1996–2002 (100 418 raskautta). Syntymäkohortti perustettiin vuonna 1994. Ensimmäisellä käynnillä neuvolalääkärin vastaanotolla äitejä pyydettiin osallistumaan kohorttiin. 50 % yleislääkäreistä pyysi äitejä mukaan. 60 % pyydetyistä halusi osallistua kohorttiin. Sisäänottokriteereitä olivat raskaana oleminen ja aikomus jatkaa raskaus loppuun asti, Tanskassa asuminen ja riittävä tanskankielen taito. Lopulta mukaan jäi 48 890 raskaana olevaa.

Osallistujille tehtiin 2 puhelinhaastattelua raskauden aikana: raskausviikoilla 12–14 ja 30–33. 2 puhelinhaastattelua tehtiin synnytyksen jälkeen: 6 ja 18 kuukauden kuluttua. Osallistujilta otettiin 2 verikoetta raskauden aikana, ja synnytyksessä otettiin 1 napaverinäyte napanuorasta.

Ennenaikaisen synnytys määriteltiin synnytykseksi 22+0 – 36+6 raskausviikkoa. Useita sekoittavia tekijöitä huomioitiin: äidin ikä, BMI, pariteetti, raskauden kesto haastatteluhetkellä, liikunta, tupakointi, alkoholin käyttö, kahvin juonti, työn laatu (käsin tehtävä työ vs. ei käsin tehtävä työ), epilepsia, diabetes, vanhempien pituus.

Työn kuormittavuutta arvioitiin Karasekin (1990) laatiman työn kuormittavuutta mittaavan mallin mukaan: suuri työn psykososiaalinen kuormittavuus: usein liikaa tehtäviä, harvoin mahdollisuutta vaikuttaa omaan työhön; pieni työn psykososiaalinen kuormittavuus: harvoin liikaa tehtäviä, usein mahdollisuus vaikuttaa omaan työhön.

Ennenaikaisia synnytyksiä oli 162 (4,8 %). Voimakas psykososiaalinen kuormittuminen työssä ei vaikuttanut ennenaikaisen synnytyksen riskiin (vrt. matala psykososiaalinen kuormittuminen) OR 1,0; 95 % luottamusväli 0,84–1,18, aOR 0,98; 95 % luottamusväli 0,82–1,16.

Tutkimuksessa selvitettiin myös sosiaalisen tuen merkitystä työn psykososiaalisen kuormittavuuden aiheuttamalle ennenaikaisen synnytyksen riskille. Todettiin, että vähäisempi sosiaalinen tuki yhdistettynä suureen psykososiaaliseen kuormittavuuteen ei lisännyt tilastollisesti merkittävästi ennenaikaisen synnytyksen riskiä, mutta riskisuhteen tendenssi oli nouseva, kun nainen koki saavansa sosiaalista tukea: usein OR 0,92; 95 % luottamusväli 0,74–1,15, joskus OR 1,11; 95 % luottamusväli 0,77–1,59 ja harvoin OR 1,39; 95 % luottamusväli 0,86–2,23.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä. Sovellettavissa kaiketi aika hyvin suomalaiseen aineistoon, koska tanskalainen kohortti, työolosuhteet aika samanlaiset kuin Suomessa.

Kommentti: Tutkimuksen laatua heikentää oleellisesti valikoituminen kohortin perustamisvaiheessa. Työn kuormittavuuden kokeminen oli suhteellisen hyvin saatu mitattavaksi suureeksi Karasekin mallin mukaan.

Rocheleau ym. «Rocheleau CM, Bertke SJ, Lawson CC ym. Factors ass...»4 selvittivät työssäkäyntistatuksen vaikutusta raskaustuloksiin. He halusivat selvittää, kuinka työssä käyvät ja työssä käymättömät erosivat tutkittaessa sosiodemografisia tekijöitä, käyttäytymistä ja raskaustuloksia suhteessa äidin työssäkäyntistatukseen. Aineistona oli yhdysvaltalainen kohortti (National Birth Defects Prevention Study vuosilta 1997–2007). Kyseinen tutkimus on väestöpohjainen tapaus-verrokkitutkimus synnynnäisistä malformaatioista 10 osavaltion alueelta. Tämän tutkimusaineiston kontrollipopulaation on aiemmin osoitettu edustavan hyvin yhdysvaltalaisia raskaana olevia naisia useiden sosiodemografisten tekijöiden osalta. Tätä kontrolliaineistoa käytettiin tässä tutkimuksessa tutkimuspopulaationa (8 343 raskaana olevaa). Heidän tietonsa saatiin sairaalan tiedostoista tai syntymätodistusarkistoista. Heille tehtiin puhelinhaastattelu 6 viikon – 24 kuukauden kuluttua synnytyksestä, ja heiltä kerättiin seuraavia tietoja: sosiodemografiset tekijät (ikä synnytyksen hetkellä, rotu, kansallisuus, koulutus, perheen vuositulot, samassa taloudessa asuvien määrä ja osavaltio, jossa tutkittava asui synnytyksen hetkellä), raskaushistoria (pariteetti, keskenmenot, raskaussuunnitelmat ja hedelmöityshoitojen käyttö), äidin terveystiedot (BMI ennen raskautta, diabetes, hypertensio), perhehistoria, lääketieteellinen ja prenataalinen hoito, ruokavalio, elämäntyyli (tupakointi, alkoholin käyttö, huumeiden käyttö, foolihapposubstituution käyttö), raskaustulokset (yksisikiöraskaus vs. monisikiöraskaus, gestaatioikä ja syntymäpaino) ja ammattihistoria (kaikki työt, joita he olivat tehneet vähintään 1 kuukauden ajan ajanjaksolla 3 kuukautta ennen raskautta – synnytys sekä yksityiskohtaisemmat tiedot liittyen työhön: kokoaikainen vs. osa-aikainen työ, kotona tehtävät työt, maatilalla tehtävät työt, kodin ulkopuoliset työt, työnantajan nimi, minkälaista työtä tai palvelua yritys tarjoaa, työnimike, tyypilliset työtehtävät, kaikki kemialliset ym. altisteet, laitteet, joilla työskenteli, työpäivien määrä viikossa, työtuntien määrä päivässä, kuukausi ja vuosi, jolloin aloitti työssä sekä kuukausi ja vuosi, jolloin lopetti kyseisen työn).

Poissulkukriteerit: naiset, jotka eivät antaneet tietoja työssäkäyntistatuksestaan, naiset, jotka kertoivat työskennelleensä mutta eivät antaneet tarkempia kuvauksia työstä ja naiset, jotka kertoivat työskennelleensä 0 päivää viikossa tai 0 tuntia päivässä.

Analyysiin jäi 8 343 naista (98,7 %).

Työssä käymättömät äidit olivat useammin (työssä käyviin verrattuna) < 20-vuotiaita, latinalaisamerikkalaisia, syntyneet Yhdysvaltojen ulkopuolella, useampia ihmisiä asui samassa taloudessa, talouden vuositulot olivat < 10 000 $ eivätkä he olleet suorittaneet ylioppilastutkintoa. Työssä käymättömät olivat tilastollisesti merkittävästi aiemmin synnyttäneitä, kertoivat raskauden olleen suunnittelematon, he eivät tupakoineet tai käyttäneet alkoholia kuukautta ennen raskautta ja 1. kolmanneksen aikana, käyttivät monivitamiinivalmisteita tai foolihappolisää kuukautta ennen ja jälkeen hedelmöitymisen, kertoivat aiemman raskauden GDM:stä (mutta ei tämän hetken raskaudessa), heillä ei ollut kohonnutta verenpainetta raskauden aikana, he eivät olleet käyttäneet hedelmöityshoitoja kyseisessä raskaudessa työssä käyviin verrattuna. Työssä käymättömät jättivät merkittävästi useammin ilmoittamatta talouden vuositulot, isän koulutustaustan ja äidin BMI:n ennen raskautta.

Syntymähetken raskausviikkotilanne ei ollut yhteydessä äidin työssä käyntiin, mutta työssä käyvien vauvoilla oli useammin pieni (< 2 500 g) tai suuri (> 4 000 g) syntymäpaino.

Seuraavat tekijät olivat tilastollisesti merkittävästi yhteydessä työssä käyntiin ajanjaksolla 3 kuukautta ennen raskautta – synnytys: äidin ikä, syntymä Yhdysvaltojen ulkopuolella, BMI ennen raskautta, hypertensio, pariteetti, aiempi keskenmeno, aikomus tulla raskaaksi, tupakointi (kuukautta ennen hedelmöitymistä – tai 1. kolmannes), alkoholin käyttö (sama aikaväli kuin edellä), isän rotu/kansallisuus, talouden tulot, perheen koko, tutkimuspaikka, hedelmöityshoitojen käyttö.

Tutkijat ovat sitä mieltä, että koska työssäkäyntistatus on tiiviisti yhteydessä moniin naisen elämän osa-alueisiin, tulisi se aina huomioida sekoittavana tekijänä tutkittaessa raskaustuloksia – silloinkin, kun tutkittava altiste ei liity ammattiin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: Amerikkalainen väestö ja työolot poikkeavat suhteellisen paljon suomalaisesta, mutta todennäköisesti myös suomalaisessa aineistossa työssäkäynti on merkittävästi yhteydessä useisiin naisen elämän osa-alueisiin. Siksi sovellettavuus lienee kohtalaisen hyvä.

Kirjallisuutta

  1. Casas M, Cordier S, Martínez D ym. Maternal occupation during pregnancy, birth weight, and length of gestation: combined analysis of 13 European birth cohorts. Scand J Work Environ Health 2015;41:384-96 «PMID: 25940455»PubMed
  2. van Beukering MD, van Melick MJ, Mol BW ym. Physically demanding work and preterm delivery: a systematic review and meta-analysis. Int Arch Occup Environ Health 2014;87:809-34 «PMID: 24390632»PubMed
  3. Larsen AD. The effect of maternal exposure to psychosocial job strain on pregnancy outcomes and child development. Dan Med J 2015;62: «PMID: 25634513»PubMed
  4. Rocheleau CM, Bertke SJ, Lawson CC ym. Factors associated with employment status before and during pregnancy: Implications for studies of pregnancy outcomes. Am J Ind Med 2017;60:329-341 «PMID: 28299820»PubMed