Takaisin

Antenataalisen glukokortikoidihoidon uusinta ennenaikaisen synnytyksen uhan jatkuessa

Näytönastekatsaukset
Outi Tammela
17.5.2018

Näytön aste: A

Antenataalisen glukokortikoidihoidon uusinta, tarvittaessa toistetusti, raskaana oleville naisille ennenaikaisen synnytyksen uhan jatkuessa vähintään 7 päivää ensimmäisen glukokortikoidihoidon jälkeen vähentää RDS-taudin esiintyvyyttä ja vastasyntyneisyyskauden vakavaa sairastavuutta raskausviikolla alle 34+0.

10 satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta (4 730 äitiä, 5 700 lasta) tehdyssä systemaattisessa katsauksessa «McKinlay CJ, Crowther CA, Middleton P ym. Repeat a...»1 selvitettiin antenataalisen kortikosteroidihoidon uusintahoidon tehokkuutta ja turvallisuutta äideillä, joilla oli ennenaikaisen synnytyksen uhka aikaisintaan 7 vuorokauden kuluttua ensimmäisen kortikosteroidihoidon jälkeen. Vertailuryhmä sai lumelääkettä 9 tutkimuksessa, 1 tutkimuksessa vertailuryhmä ei saanut lumelääkehoitoa. 7 tutkimuksessa hoito toistettiin 1 tai 2 viikon välein raskausviikolta alle 23–24–25–26 raskausviikoille 31+6–32+0–33+6–34+6 asti.

Uusintahoito annettiin kertaalleen 3 tutkimuksessa, joista yhdessä annettiin vain 1 kortikosteroidiannos (beetametasoni 12 mg i.m.), kaksi 12 mg:n annosta 2 tutkimuksessa 24 tunnin välein. 7 tutkimuksessa uusintahoito uusittiin useammin kuin kerran. 1 tutkimuksessa annettiin 1 kortikosteroidiannos (beetametasoni 11,4 mg i.m. sisältäen 7,8 mg beetametasoninatriumfosfaatia + 6 mg beetametasoniasetaattia) ja 6 tutkimuksessa 2 kortikosteroidiannosta (beetametasoni 12 mg i.m. 2 annosta 24 tunnin välein) kullakin uusintahoitokerralla. Sekä beetametasoni (12 mg i.m. 2 annosta 24 tunnin välein) että deksametasoni (6 mg i.m. yhteensä 12 tunnin välein, yhteensä 4 annosta) hyväksyttiin ensimmäiseksi kortikosteroidihoidoksi 6 tutkimuksessa, mutta tutkimuslääkkeenä kaikissa käytettiin beetametasonia edellä mainituin annoksin. Puolessa tutkimuksista suljettiin pois äidit, joilla oli korionamnioniitti, 2 tutkimuksessa äidit, joilla oli PPROM. 2 kertaa uusintahoidon saaneiden osuus oli 9 % – 23 % – 25 % – 28 % – 31 % – 35 % – 39 %, 3 hoitoa saaneiden 12 % – 17 % – 18 % – 22 % – 22 %, 3 tai useampia hoitoja sai 1 tutkimuksessa 42 % ja 4 tai useampia hoitoja 6 % – 10 % – 22 % – 34 % –41 % – 62 % äideistä. Päätetapahtumina olivat sikiökauden, vastasyntyneisyyskauden ja lapsuusiän sairastavuus ja kuolleisuus.

Uusintahoito vähensi RDS-oireyhtymän vaaraa (RR 0,83, 95 % luottamusväli 0,75–0,91), NNTB 17; 95 % luottamusväli 11–32, ja yhdistelmämuuttujana vakavaa vastasyntyneisyyskauden sairastavuutta mukaan lukien vaikea keuhkosairaus, vakava aivoverenvuoto, periventrikulaarinen leukomalasia, nekrotisoiva enterokoliitti, keskosen retinopatia, varmistettu sepsis, hoitoa vaativa avoin valtimotiehyt ja kuolema perinataalikaudella (RR 0,84; 95 % luottamusväli 0,75–0,94), NNTB 30; 95 % luottamusväli 19–79, verrattuna siihen, että uusintahoitoa ei annettu. Uusintahoito vähensi myös merkitsevästi lisähapen käyttöä (RR 0,92, 95 % luottamusväli 0,85–0,99; 2 tutkimusta, 3 448 lasta), surfaktantin käyttöä (RR 0,78; 95 % luottamusväli 0,65–0,95; 9 tutkimusta, 5 525 lasta), hengityskonehoitoa (RR 0,84; 95 % luottamusväli 0,71–0,99; 6 tutkimusta, 4 918 lasta), avoimen valtimotiehyen esiintyvyyttä (RR 0,80; 95 % luottamusväli 0,64–0,98; 6 tutkimusta, 4 356 lasta) ja inotrooppien käyttöä (RR 0,80; 95 % luottamusväli 0,66–0,97; 2 tutkimusta, 1 470 lasta). Perinataalikuolleisuudessa ja kroonisen keuhkosairauden esiintyvyydessä ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa. Uusintahoidon saaneilla vastasyntyneiden syntymäpainot olivat hieman alhaisemmat (keskimääräinen ero -76 g; 95 % luottamusväli -118 g – -34 g; 9 tutkimusta, 5 626 lasta), mutta 3 tutkimuksessa uusintahoidon saaneiden lapset syntyivät keskimääräin 2–3 päivää aikaisemmassa gestaatioiässä kuin vertailuryhmän lapset. Sekundaarisista kasvutiedoista päänympärysmitta (-0,3 cm; 95 % luottamusväli -0,5 – -0,2; 9 tutkimusta, 5 626 lasta) ja pituus (-0,6 cm; 95 % luottamusväli -0,9 – -0,2 cm; 6 tutkimusta, 4 550 lasta) olivat hieman pienemmät uusintahoidon saaneilla verrattuna niihin, jotka eivät saaneet uusintahoitoa. Raskauden kestoon nähden syntymäpainoltaan pienipainoisten osuudessa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa (7 tutkimusta, 3 975 lasta).

Äitien korionamnioniitin (6 tutkimusta, 4 261 äitiä), lapsivuodekuumeen (5 tutkimusta, 3 091 äitiä) ja sektiosynnytysten (7 tutkimusta, 2 303 äitiä) insidensseissä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Uusintahoidon saaneilla äideillä oli tilastollisesti merkitsevästi enemmän insomniaa (RR 1,05; 95 % luottamusväli 0,99–1,10; 7 tutkimusta, 2 303 äitiä) kuin niillä, jotka eivät saaneet uusintahoitoa.

4 tutkimuksessa (4 370 lasta) tutkimukseen osallistuneiden lasten seuranta jatkui 2–3 vuoden ikään «Crowther CA, McKinlay CJ, Middleton P ym. Repeat d...»2. Osallistumisprosentti vaihteli 80–92 %. Tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä ei todettu kokonaiskuolleisuudessa (4 tutkimusta, 4 370 lasta), eloon jääneisyydessä ilman neurosensorista vammaa (2 tutkimusta, 3 164 lasta), eloon jääneisyydessä ilman vakavaa neurosensorista vammaa (2 tutkimusta, 1 317 lasta) tai yhdistelmämuuttujana huonoa ennustetta (= kuolema, cp, sokeus, kuurous tai kognitiivinen viive, 2 tutkimusta, 3 164 lasta). Cp-vamman, sokeuden tai kuurouden esiintyvyydessä taikka painossa, pituudessa tai päänympärysmitoissa ei myöskään todettu merkitseviä eroja.

RDS-oireyhtymän esiintyvyyden ja vastasyntyneisyyskauden vakavan sairastavuuden vaaran väheneminen puoltavat glukokortikoidihoidon uusimista tarvittaessa toistetusti raskaana oleville naisille, joilla ennenaikaisen synnytyksen uhka jatkuu vähintään 7 päivää ensimmäisen glukokortikoidihoidon jälkeen. Vastasyntyneisyyskaudella saatuun terveyshyötyyn liittyi vähäinen syntymämittojen pieneneminen. Hoidosta ei näyttäisi olevan merkittävää pitkäaikaishaittaa, joskaan ei myös hyötyä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaisen väestöön: hyvä. Kehittyneissä maissa ennenaikaisesti syntyneillä vastasyntyneisyyskauden sairastavuudessa ei ole suuria eroja eri maiden välillä.

Yhdessä meta-analyysissa mukana olevassa tutkimuksessa «Crowther CA, Anderson PJ, McKinlay CJ ym. Mid-Chil...»3 lapsia (1 059 eloon jääneestä 963 (91 %); 479 (91 %) uusintahoitoryhmästä ja 484 (91 %) lumeryhmästä) seurattiin 6–8 vuoden ikään asti. Elossa ilman neurosensorista vammaa oli 78,3 % uusintahoito- ja 77,3 % lumeryhmästä (RR 1,00, 95 % luottamusväli 0,94–1,08). Ryhmien välillä ei ollut eroa neurokognitiivisessa funktiossa, käyttäytymisessä, ruumiin koossa, spirometriassa eikä terveyteen liittyvässä elämänlaadussa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaisen väestöön: hyvä. Kehittyneissä maissa ennenaikaisesti syntyneillä vastasyntyneisyyskauden sairastavuudessa ei ole suuria eroja eri maiden välillä.

Kirjallisuutta

  1. McKinlay CJ, Crowther CA, Middleton P ym. Repeat antenatal glucocorticoids for women at risk of preterm birth: a Cochrane Systematic Review. Am J Obstet Gynecol 2012;206:187-94 «PMID: 21982021»PubMed
  2. Crowther CA, McKinlay CJ, Middleton P ym. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD003935 «PMID: 26142898»PubMed
  3. Crowther CA, Anderson PJ, McKinlay CJ ym. Mid-Childhood Outcomes of Repeat Antenatal Corticosteroids: A Randomized Controlled Trial. Pediatrics 2016;138: «PMID: 27650051»PubMed