Takaisin

Kävelyharjoittelun merkitys aivoverenkiertohäiriön varhaisvaiheessa

Näytönastekatsaukset
Sinikka Hiekkala
7.7.2016

Näytön aste: B

Kävelyharjoittelu aivoverenkiertohäiriön varhaisvaiheessa ilmeisesti edistää kävelykykyä.

Tässä näytönastekatsauksessa esitetään tulokset kahdesta tutkimuksesta, jossa kohderyhmänä ovat olleet ≤ 6 kuukautta «Peurala SH, Karttunen AH, Sjögren T ym. Evidence f...»1 ja ≤ 3 kuukautta «Mehrholz J, Pohl M, Elsner B. Treadmill training a...»2, «Mehrholz J, Elsner B, Werner C ym. Electromechanic...»3 aiemmin aivoverenkiertohäiriön (AVH) sairastaneet.

Kävelyharjoittelussa ei itsenäisillä kävelijöillä tulee käyttää kävelyn elektromekaanisia harjoituslaitteita kävelyn itsenäisyyden saavuttamiseksi, mikäli mahdollista. Itsenäiset kävelijät hyötyvät harjoittelusta kävelymatolla erityisesti kävelynopeuden ja -matkan edistymiseksi. Laitteiden lisäksi harjoitteluun tulee yhdistää myös muuta fysioterapiaa, kuten kävelyharjoittelua liikkumisen apuvälineiden turvin tai muuta kävelyä tukevaa harjoittelua.

Suomessa tehdyssä systemaattisen katsauksen meta-analyyseissä «Peurala SH, Karttunen AH, Sjögren T ym. Evidence f...»1 arvioitiin kävelyharjoittelua lumeeseen (9 RCT-tutkimusta), kävelyharjoittelua muuhun fysioterapiaan (11 RCT-tutkimusta) ja spesifejä kävelyharjoittelumenetelmiä verrattuna perinteiseen kävelyharjoitteluun fysioterapeutin avustamana (24 RCT-tutkimusta) AVH:öön sairastuneilla. Kuntoutujien tuli olla yli 18-vuotiaita, ja kävelyharjoittelusta tuli käydä ilmi joko harjoitteluun käytetty minuuttimäärä tai kävelty matka. Katsauksessa oli AVH:n sairastaneita 1 277 interventio- ja 1 038 kontrolliryhmässä. Keskiarvoikä vaihteli tutkimuksissa 50:stä (SD15) 75:een (SD10) vuoteen.

Kävelyharjoittelusta verrattuna lumeeseen ei ollut kliinisiä tutkimuksia akuutista ja subakuutista vaiheesta (ks. taulukko «Meta-analyysissä esitetty kävelyharjoittelun näytön aste akuutissa ja subakuutissa vaiheessa AVH:n sairastamista ....»1).

Verrattaessa kävelyharjoittelua muuhun fysioterapiaan, akuuttivaiheesta ei ollut kliinisiä tutkimuksia (ks. taulukko). Subakuutissa vaiheessa kävelynopeus (keskiarvoero 0,09, luottamusväli -0,03–0,13; P = 0,009; I² = 67 %) ja kävelymatka (keskiarvoero 5,17, luottamusväli -10,87–21,21; P = 0,53; I² = 33 %) olivat verrannollisia kummallakin lähestymistavalla, mutta kävelyitsenäisyyden suhteen kävelyharjoittelu tuotti paremmat tulokset kuin muulla fysioterapialla, ei kuitenkaan tilastollisesti merkitsevästi (keskiarvoero 0,56, luottamusväli -0,02–1,15; P = 0,06; I² = 0 %). Tutkimuksissa kävelyharjoittelua tehtiin 12–36 sessiota 3–12 viikon aikana 20–60 minuuttia kerrallaan.

Spesifeillä kävelyharjoittelumenetelmillä tarkoitettiin niitä kävelyharjoittelun muotoja, jotka käyttivät hyväksi esimerkiksi rytmistä auditiivista ärsykettä kävelyn aikana, kävelymattoa tai elektromekaanista kävelyn harjoituslaitetta. Nämä menetelmät osoittautuivat paremmiksi akuutissa vaiheessa kävelynopeuden (keskiarvoero 0,21, luottamusväli 0,14–0,28; P < 0,01; I² = 26 %) ja kävelyitsenäisyyden (keskiarvoero 0,55; luottamusväli 0,22–0,88; P = 0,001; I² = 7 %) suhteen ja subakuutissa vaiheessa kävelynopeuden (keskiarvoero 0,09, luottamusväli 0,00–0,17; P = 0,04; I² = 72 %) ja kävelymatkan (keskiarvoero 37,85, luottamusväli 21,11–54,59; P < 0,01; I² = 0 %) sekä kävelyn itsenäisyyden (keskiarvoero 0,71, luottamusväli 0,27–1,15; P = 0,001; I² = 62 %) suhteen verrattuna perinteiseen kävelyharjoitteluun (taulukko). Menetelmät olivat verrannolliset akuutissa vaiheessa kävelymatkan (keskiarvoero 16,59; luottamusväli -70,65–103,83; P = 0,71; I² = 42 %) ja itsestä huolehtimisen (keskiarvoero 0,10; luottamusväli -0,27–0,46; P = 0,60; I² = 0 %) ja subakuutissa vaiheessa itsestä huolehtimisen (keskiarvoero 0,00; luottamusväli -0,72–0,72; P = 1,00) suhteen. Tutkimuksissa kävelyharjoittelua tehtiin 20–30 kertaa 20–60 minuutin sessioissa 4–6 viikon aikana.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
Taulukko 1. Meta-analyysissä esitetty kävelyharjoittelun näytön aste akuutissa ja subakuutissa vaiheessa AVH:n sairastamista «Peurala SH, Karttunen AH, Sjögren T ym. Evidence f...»1.
Meta-analyysi / Sairastamisvaihe Kävelyharjoittelu vs ei harjoittelua tai lumeharjoittelu Kävelyharjoittelu vs muu fysioterapia Spesifi kävelyharjoittelu vs perinteinen kävelyharjoittelu
Akuutti, alle 1 kk Puuttuva Puuttuva Kohtalainen näyttö kävelynopeudessa ja kävelyn itsenäisyydessä – spesifi kävelyharjoittelu parempi.
Niukka näyttö kävelymatkassa ja kohtalainen itsestä huolehtimisessa – menetelmät verrannolliset.
Subakuutti, 1–6 kk Puuttuva Kohtalainen näyttö kävelynopeudessa ja -matkassa – menetelmät verrannolliset.
Kohtalainen näyttö kävelyn itsenäisyydessä – kävelyharjoittelussa vahva trendi paremmuudesta.
Vahva näyttö kävelynopeudessa ja -matkassa ja kohtalainen kävelyn itsenäisyydessä – spesifi kävelyharjoittelu parempi.
Niukka näyttö itsestä huolehtimisessa – menetelmät verrannolliset.

Cochrane-katsauksessa «Mehrholz J, Pohl M, Elsner B. Treadmill training a...»2 arvioitiin 44 tutkimusta. 22 tutkimusta (1 588 osallistujaa) vertasi painokevennetyllä kävelymatolla toteutettua kävelyharjoittelua muuhun fysioterapiainterventioon, 16 tutkimusta (823 osallistujaa) vertasi kävelymatolla ilman painokevennystä toteutettua kävelyharjoittelua muuhun fysioterapiainterventioon tai lumeinterventioon. 2 tutkimusta (100 osallistujaa) vertasi kävelymatolla toteutettua kävelyharjoittelua painokevennyksellä tai ilman ja 4 tutkimuksessa (147 osallistujaa) ei mainittu, käytettiinkö painokevennystä vai ei. Osallistujien keski-ikä vaihteli 50:stä 75 vuoteen.

Harjoittelu kävelymatolla ei lisää AVH:n sairastaneiden todennäköisyyttä saavuttaa itsenäinen kävelykyky (risk difference (RD) -0,00; 95 % luottamusväli -0,02–0,02; P = 0,94; I² = 0 %), mutta se lisää todennäköisyyttä kasvattaa kävelynopeutta (keskiarvoero 0,07 m/s; 95 % luottamusväli 0,01–0,12; P = 0,02; I² = 57 %) tai kävelykestävyyttä (keskiarvoero 32,36 metriä; 95 % luottamusväli -3,10–67,81; P = 0,07; I² = 63 %). Henkilöt, jotka intervention alussa pystyivät kävelemään itsenäisesti, hyötyivät harjoittelusta eniten ja myös säilyttivät saavutetun hyödyn seurantamittauksessa (keskiarvoero 58,88 metriä; 95 % luottamusväli 29,10–88,66; P = 0,0001; I² = 0 %). Henkilöt, jotka eivät pystyneet kävelemään intervention alussa, eivät hyötyneet harjoittelusta.

Akuutti vaihe, ≤ 3 kuukautta sairastumisesta, itsenäiset kävelijät:

  • 10 tutkimusta (318 osallistujaa): kävelymatolla harjoitelleiden kävelynopeus kasvoi (keskiarvoero 0,15 m/s; 95 % luottamusväli 0,05–0,24; P = 0,002; I² = 49 %)
  • 5 tutkimusta (178 osallistujaa): kävelymatolla harjoitelleiden kävelymatka lisääntyi (keskiarvoero 48,6 metriä; 95 % luottamusväli 23,97–73,32; P = 0,0001; I² = 6 %)

Alaryhmäanalyysien perusteella kävelymatkassa ja kävelyn kestävyydessä saavutettavat hyödyt olivat suurimmillaan 3 ensimmäisen kuukauden aikana sairastumisesta. Kävelymatolla harjoittelu tulee yhdistää muuhun harjoitteluun. Sitä ei tule käyttää ainoana menetelmänä kävelynopeuden ja -kestävyyden harjoittamiseen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Cochrane-katsauksessa «Mehrholz J, Elsner B, Werner C ym. Electromechanic...»3, jossa arvioitiin 23 tutkimusta (999 osallistujaa), todettiin elektromekaanisella kävelyn harjoituslaitteella toteutetun kävelyharjoittelun yhdistettynä muuhun fysioterapiaan lisäävän todennäköisyyttä saavuttaa itsenäinen kävelykyky (todennäköisyyssuhde 2,39; 95 % luottamusväli 1,67–3,43; P < 0,00001; I² = 0 %). Elektromekaanisella kävelyn harjoituslaitteella toteutettu kävelyharjoittelu ei lisännyt kävelynopeutta (keskiarvoero 0,04 m/s; 95 % luottamusväli -0,03–0,11; P = 0,26; I² = 73 %) tai kävelykestävyyttä (keskiarvoero 3 metriä 6 minuutin kävelytestissä; 95 % luottamusväli -29–35; P = 0,86; I² = 70 %). Eniten harjoittelusta hyötyivät henkilöt, joilla sairastumisesta oli kulunut vähemmän kuin 3 kuukautta tai jotka eivät pystyneet kävelemään intervention alussa.

Akuutti vaihe, ≤ 3 kuukautta sairastumisesta:

  • 14 tutkimusta (718 osallistujaa): elektromekaanisilla kävelyn harjoituslaitteella kävelijät edistyivät kävelyn itsenäisyydessä (keskiarvoero 2,75; 95 % luottamusväli 1,86–3,08; P < 0,0001; I² = 0 %)
  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Joissakin tutkimuksissa oli alkutilanteessa kävelykykyisiä henkilöitä, harjoituslaitteissa oli eroja, samoin harjoittelun kestossa ja harjoitustiheydessä, joissakin harjoitteluissa kävelyyn yhdistettiin myös sähköstimulaatiota pareettiseen alaraajaan.

Kommentti: Tutkimuksen «Peurala SH, Karttunen AH, Sjögren T ym. Evidence f...»1 laadun ja sovellettavuuden arvioi Erja Poutiainen

Kirjallisuutta

  1. Peurala SH, Karttunen AH, Sjögren T ym. Evidence for the effectiveness of walking training on walking and self-care after stroke: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Rehabil Med 2014;46:387-99 «PMID: 24733289»PubMed
  2. Mehrholz J, Pohl M, Elsner B. Treadmill training and body weight support for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD002840 «PMID: 24458944»PubMed
  3. Mehrholz J, Elsner B, Werner C ym. Electromechanical-assisted training for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD006185 «PMID: 23888479»PubMed