Takaisin

Yli 65-70 vuotiaiden värttinäluun alaosan murtuman operatiivinen hoito

Näytönastekatsaukset
Nina Lindfors ja Markus Pääkkönen
5.9.2023

Näytön aste: A

Yli 65–70-vuotiailla potilailla värttinäluun alaosan murtuman leikkaushoidon ensimmäisten kuukausien toiminnallinen tulos on hieman parempi kuin konservatiivisesti hoidetuilla. Pidemmässä seurannassa toiminnallinen tulos ei eroa hoitomuotojen välillä.

Tutkimuksen «Combined Randomised and Observational Study of Sur...»1 tavoitteena oli tutkia, tarjoaako värttinäluun alaosan murtumien kirurginen hoito parempia potilaiden ilmoittamia rannetoimintoja tai vähemmän kipua kuin ei-kirurginen hoito 24 kuukauden kohdalla 60-vuotiailla tai vanhemmilla potilailla.

Menetelmä: Tässä yhdistetyn satunnaistetun monikeskustutkimuksen (RCT) ja rinnakkaisen havainnointitutkimuksen toissijaisessa analyysissä «Combined Randomised and Observational Study of Sur...»1 seulottiin 300 potilasta 19 keskuksesta Australiassa ja Uudessa-Seelannissa. Näistä 166 osallistujaa satunnaistettiin kirurgiseen tai ei-kirurgiseen hoitoon. Osallistujat, jotka kieltäytyivät satunnaistamisesta (n = 134), sisällytettiin rinnakkaiseen havainnointiryhmään, jolla oli samat hoitovaihtoehdot ja seuranta. Sokkoutettu arvioija seurasi osallistujia 3, 12 ja 24 kuukauden kohdalla. Tiedot kerättiin 1.12.2016–31.12.2020 ja analysoitiin 4.2.–21.10.2021. Interventiot: Kirurginen hoito, joka koostui avoimesta leikkauksesta ja sisäisestä kiinnityksestä volar-locking-levyllä (LCP-ryhmä) ja ei-kirurginen hoito, joka koostui suljetusta paikalleen asetuksesta sekä kipsi-immobilisaatiosta (KI-ryhmä).

Tärkeimmät tulokset: Ensisijainen tulos oli potilaan raportoima toiminta käyttämällä (PRWE) -kyselylomaketta. Toissijaiset tulokset olivat terveyteen liittyvä elämänlaatu, rannekipu, potilaan ilmoittama hoidon onnistuminen, potilaan arvioima ulkonäköhäiriö ja hoidon jälkeiset komplikaatiot.

Tulokset: 166 satunnaistettua ja 134 havainnointiin osallistuvaa (yhteensä 300 osallistujaa; keski-ikä (SD), 71,2 (7,5) vuotta; yhteensä 269 naista (89,7 %), 151 (91,0 %) satunnaistettua ja 118 (88,1 %) havainnointiin osallistunutta. Tutkimuksessa ei havaittu kliinisesti merkittävää eroa keskimääräisissä PRWE-pisteissä 24 kuukauden kohdalla: 13,6 (95 % luottamusväli 9,1–18,1) pistettä LCP-ryhmässä ja 15,8 (95 % luottamusväli 11,3–20,2) pistettä KI:lle; keskimääräinen ero 2,1; 95 % luottamusväli -4,2–8,5; P =0,50). 24 kuukauden tutkimustulokset olivat yhdenmukaisia 12 kuukauden tulosten ja havaintoryhmän tulosten kanssa.

Johtopäätökset ja merkityksellisyys: Aiempien tutkimustulosten mukaisesti nämä havainnot viittaavat siihen, että 2 vuoden seuranta-aikana 60-vuotiailla tai sitä vanhemmilla henkilöillä LCP-kiinnitys ei ehkä ole parempi hoitomuoto kuin KI. Merkittävästi suurempi potilaiden ilmoittama hoidon onnistuminen 2 vuoden kohdalla LCP-ryhmässä saattaa johtua muista hoitotuloksista, joita ei ole otettu huomioon tässä tutkimuksessa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä sovellettavuudesta

Tutkimuksen «Hassellund SS, Williksen JH, Laane MM, ym. Cast im...»2 tavoitteena oli verrata yli 65-vuotiaiden potilaiden alaosan värttinäluun murtumien operatiivista ja ei-operatiivista hoitoa.

Menetelmä: Yhteensä 100 potilasta satunnaistettiin tutkimukseen, jossa verrattiin kipsi-immobilisaatiota ja leikkausta käyttäen LCP-levyä. Potilaat, joilla oli siirtynyt AO/OTA A- ja C-murtuma, hyväksyttiin tutkimukseen, mikäli yksi seuraavista todettiin värttinäluun murtuman suljetun paikalleenasettamisen jälkeen: 1) dorsaali kallistuma > 10 astetta; 2) lyhentymä > 3 mm; tai 3) nivelenpinnan pykälä > 2 mm. Ensisijainen tulosmitta oli lyhennetty QuickDASH -versio 12 kuukauden kuluttua. Toissijaisia tulosmittauksia olivat potilaan ranteen ja käden arviointi (PRWHE), kyselylomake (EQ-5D-5L), liikerata (ROM), puristusvoima, "tyytyväisyys ranteen toimintaan" (pisteet 0–10) sekä komplikaatiot.

Tulokset: Tutkimukseen osallistui kaikkiaan 89 naista ja 11 miestä. Keski-ikä oli 74 vuotta (65–91). Konservatiivinen hoito ei ollut huonompi kuin leikkaushoito, QuickDASH:n mediaani ero oli 5 pistettä 12 kuukauden jälkeen (p = 0,206). 3 ja 6 kuukauden kuluttua QuickDASH suosi leikkausryhmää (p = 0,010 ja 0,030). PRWHE:n mediaaniarvot olivat 19 (kvartiiliväli (IRQ) 10–32) leikkausryhmässä verrattuna 10:een (IQR 1–31) ei-leikkausryhmässä 3 kuukauden kohdalla (p = 0,064), 9 (IQR 2–20) vs. 5 (IQR 0–13) (p = 0,020) 6 kuukauden kuluttua ja 2 (IQR 0–12) vs. 0 (IQR 0–8) (p = 0,019) 12 kuukauden kuluttua. Liikkeiden laajuus oli samanlainen ryhmien välillä. EQ-5D-5L-indeksipistemäärä oli parempi (keskimääräinen ero 0,07) leikkausryhmässä 3 ja 12 kuukauden iässä (p = 0,008 ja 0,020). Komplikaatioiden määrä oli sama (p = 0,220). Leikkauspotilaat olivat tyytyväisempiä ranteen toimintaan (mediaani 8 (IQR 6–9) vs. 6 (IQR 5–7) 3 kuukauden kohdalla, p = 0,002; 9 (IQR 7 - 9) vs. 8 (IQR 6–8) 6 kuukauden kohdalla, p = 0,002 ja 10 (IQR 8–10) vs. 8 (IQR 7–9) 12 kuukauden kohdalla (p < 0,001).

Johtopäätökset: QuickDASHiin perustuen konservatiivinen ei-leikkaushoito ei ollut huonompi kuin leikkaushoito 1 vuoden kuluttua. Leikkausryhmän potilaat toipuivat nopeammin ja olivat tyytyväisempiä ranteen toimintaan. Tämä satunnaistettu tutkimus viittaa siihen, että useimpia iäkkäitä potilaita voidaan hoitaa ilman leikkausta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Tutkimuksen «Stephens AR, Presson AP, McFarland MM, ym. Volar L...»3 tavoitteena oli tuottaa systemaattinen katsaus ja meta-analyysi satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista, joissa vertailun kohteena on värttinäluun alaosan levytys- ja konservatiivinen kipsihoito iäkkäillä potilailla (ikä ≥ 60 vuotta).

Menetelmät: Useista tietokannoista, mukaan lukien MEDLINE, etsittiin satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa arvioitiin värttinäluun alaosan hoitoa. Ensisijainen arvio oli (DASH) ≥ 1 vuoden seurannan jälkeen. Toissijaisiin tuloksiin kuuluivat 3 kuukauden DASH-pisteet, liikerata, lopullinen radiologinen lopputulos ja komplikaatiot. Muutoksia DASH-pisteissä verrattiin kliinisesti merkittävään minimaaliseen eroon (MCID) arvoon 10 kliinisen merkityksen arvioimiseksi.

Tulokset: 2 152:sta seulotusta artikkelista 6 sisällytettiin. Vertailunryhmä: 274 LCP- ja 287 konservatiivisesti hoidettua potilasta. Verrattuna konservatiiviseen ryhmään DASH-pisteet olivat merkittävästi parempia LCP-ryhmässä viimeisen seurannan kohdalla (12–24 kuukautta leikkauksen jälkeen; pistemääräero -5,9; 95 % luottamusväli -8,7–3,1) ja 3 kuukauden kohdalla (-8,9; 95 % luottamusväli -13,0 – -4,8). LCP tuotti merkittävästi paremman radiologisen lopputuloksen dorsaali kallistuman, inklinaation ja supinaation suhteen mutta ei lyhentymän, fleksio-extension, pronaation tai yleisten komplikaatioiden suhteen.

Päätelmät: Toiminnallinen tulos oli tilastollisesti, mutta ei kliinisesti parempi LCP-ryhmässä verrattuna konservatiivisesti hoidettujen ryhmään 3 kuukaudesta 2 vuoteen. Lopullisesti havaitut erot DASH-pisteissä eivät kuitenkaan ylittäneet julkaistuja MCID-arvioita, mikä viittaa siihen, että kliiniset tulokset ovat samankaltaisia molemmilla hoitovaihtoehdoilla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Tutkimuksen «Gutiérrez-Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Olguín-...»4 tavoitteena oli selvittää, onko kirurginen hoito tehokkaampaa kuin konservatiivinen hoito toiminnallisten tulosten kannalta iäkkäillä potilailla, joilla on distaalinen värttinäluunmurtuma.

Menetelmät: haku tietokannoista Medline, Central, Embase, PEDro, Lilacs, CINAHL, SPORTDiscus ja Web of Science 6/2021 saakka. Tutkimusten valintakriteerit olivat satunnaistetut kliiniset tutkimukset, joissa verrattiin kirurgista hoitoa ja konservatiivista hoitoa yli 60-vuotiailla potilailla, joilla oli värttinäluun alaosan murtuma.

Tulokset: 12 tutkimusta täytti kelpoisuusvaatimukset, ja 9 tutkimusta sisällytettiin kvantitatiiviseen analyysiin. LCP-levyn ja kipsi-immobilisoinnin osalta keskimääräinen ero (MD) PRWE:lle oli -5,36 pistettä (p = 0,02), DASH:lle -4,03 pistettä (p = 0,02) ja puristusvoima 8,32 %, (p = 0,0004), ranteen fleksio 4,35 astetta (p = 0,10), ranteen ojennus -1,52 astetta (p = 0,008), pronaatio 2,7 astetta (p = 0,009), supinaatio 4,88 astetta (p = 0,002), ja EQ-VAS 2,73 pistettä (p = 0,0007), eroa LCP-levyn hyväksi.

Johtopäätökset: Näyttö oli alhaista korkean tasoluokituksen mukaan, toiminnallisissa tuloksissa oli verrattuna konservatiiviseen hoitoon tilastollisesti merkitsevä ero LCP-levyn hyväksi 1 vuoden seurannassa. Loppupäätelmä oli, että molemmat hoitotyypit ovat yhtä tehokkaita yli 60-vuotiailla potilailla, joilla on värttinäluun alaosan murtuma.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Tutkimuksen «Mellstrand Navarro C, Brolund A, Ekholm C, ym. Tre...»5 tavoitteena oli arvioida iäkkäiden potilaiden värttinä- tai kyynärluun murtumien minkä tahansa kirurgisen tai ei-kirurgisen hoidon tehokkuutta, komplikaatioita ja kustannustehokkuutta. Toissijaisena tavoitteena oli analysoida distaalisen radiusmurtuman nykyistä hoitoperinnettä Ruotsissa ja laskea resurssien käyttöä sen hoitoon.

Menetelmät ja löydökset: Arviointi sisälsi systemaattisen katsauksen kliinisistä ja terveystaloudellisista tutkimuksista, joissa verrattiin radiuksen tai kyynärluun murtumien hoitovaihtoehtoja. Tulokset hoitojen tehokkuudesta on koottu meta-analyyseihin. Lisäksi arvio sisälsi kustannusanalyysin erilaisista distaalisen värttinäluun hoidossa yleisesti käytettävistä hoitovaihtoehdoista sekä analyysin rekisteritiedoista distaalisen värttinäluun esiintyvyydestä ja hoidosta.

Meta-analyyseihin sisältyi yhteensä 31 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta. Kun verrattiin levyn kiinnityksen toiminnallisia tuloksia ei-kirurgiseen hoitoon, 1 vuoden seurannassa ei havaittu kliinisesti merkittäviä eroja (keskimääräinen ero -3,29, 95 % luottamusväli -7,03–0,44). Samanlaisia tuloksia saatiin verrattaessa levy- ja perkutaanisia menetelmiä toiminnallisen tuloksen (standardoitu keskimääräinen ero -0,07, 95 % luottamusväli -0,21–0,07) ja pitovoiman (keskimääräinen ero -3,47, 95 % luottamusväli 11,21–4,28) suhteen. Pienten komplikaatioiden suhteen ei ollut eroja (riskiero -0,01, 95 % luottamusväli -0,07–0,05), kun taas suuret komplikaatiot olivat vähemmän yleisiä perkutaanisessa ryhmässä (0,02, 95 % luottamusväli 0,02–0,03). Tutkimusten vähäisen määrän vuoksi yllä oleva näyttö arvioitiin kohtalaisen varmaksi. Levyn kiinnityksen kustannukset kipsiin verrattuna arvioitiin 1698 dollariksi verrattuna 137 dollariin. Distaalisen radiusmurtuman osalta levykiinnitys lisääntyi Ruotsissa vuosina 2005–2013, ja se oli yleisin kirurginen menetelmä vuonna 2013.

Johtopäätökset: Iäkkäiden potilaiden kohtalaisesti siirtyneiden distaalisten värttinäluun murtumien kirurgisesta hoidosta ei ole selvää hyötyä verrattuna ei-kirurgiseen hoitoon. Levytoimenpiteet ovat yleistyneet toisella vuosituhannella, ja niihin liittyy korkeampia kustannuksia ja suurempi riski saada suuria komplikaatioita verrattuna perkutaaniseen menetelmään.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Martinez-Mendez ym. «Martinez-Mendez D, Lizaur-Utrilla A, de-Juan-Herre...»6 tekivät satunnaistetun tutkimuksen 97:lle yli 60-vuotiaalle potilaalle. Potilailla oli huonoasentoinen (dorsaalinen kallistuma > 15 astetta, lyhentymä < 2 mm, nivelen pykälä tai diastaasi ≥ 2 mm) värttinäluun alaosan umpimurtuma. Potilaat satunnaistettiin leikkaus- tai kipsihoitoon. Seurattavat muuttujat olivat patient-rated wrist evaluation score (PRWE), disability arm, shoulder and hand (DASH) -lomake, kipu, ranteen liikeala, puristusvoima ja radiologinen lopputulos. Tutkimukseen otettiin potilaat, joilla oli dislokoitunut nivelensisäinen värttinäluun alaosan sulkeinen murtuma. Seuranta kesti 2 vuotta. 47 potilasta satunnaistettiin konservatiivisen hoidon ryhmään ja 50 potilasta leikkaushoidon ryhmään.

Nivelrikko todettiin 6 potilaalla konservatiivisen hoidon ryhmässä ja 4 potilaalla leikkaushoidon ryhmässä. 1 potilas konservatiivisen hoidon ryhmässä kehitti kipuoireyhtymän, ja 1 potilas leikkaushoidon ryhmässä kehitti keskihermon pinteen ja 1 potilas peukalon pitkän ojentajajänteen repeämän. Bakteeritartuntoja ei todettu. Tutkijat totesivat tutkimuksessaan todetun 2 uusintaleikkausta vaatinutta komplikaatiota.

Leikkaushoidetuilla potilailla oli viimeisellä kontrollikäynnillä ranne, joka oli merkittävästi liikkuvampi (supinaatio 85 astetta leikkaushoidon ryhmässä ja 72 astetta kipsihoidon ryhmässä, p = 0,01, pronaatio 84 astetta leikkaushoidon ryhmässä ja 71 astetta kipsihoidon ryhmässä, p = 0,01), kivuttomampi (PRWE-kipu 18 leikkaushoidon ryhmässä ja 13 kipsihoidon ryhmässä, p = 0,03) ja vähemmän invalidisoiva (DASH 16 leikkaushoidon ryhmässä ja 28 kipsihoidon ryhmässä, p = 0,04).

Yhteenvetona tutkijat totesivat yli 60-vuotiaiden potilaiden hyötyvän värttinäluun alaosan murtuman leikkaushoidosta volaarisella levyllä. Hyöty vaikuttaa kuitenkin olevan vähäinen ja kliiniseltä merkitykseltään epävarma.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Saving ym. «Saving J, Severin Wahlgren S, Olsson K, ym. Nonope...»7 tekivät satunnaistetun tutkimuksen 140:llä yli 75-vuotiaalla potilaalla, joilla oli vähintään 20 astetta dorsaalisesti kallistunut tai 4 mm lyhentynyt värttinäluun alaosan murtuma. Tutkimukseen ei otettu nivelensisäisiä murtumia, aiemmin vammautuneita ranteita, korkeaenergisiä murtumia tai murtumia, joihin liittyi myös kyynärluun murtuma. 68 potilasta satunnaistettiin leikkaushoidon ryhmään (volaarinen lukkolevy) ja 72 potilasta konservatiivisen hoidon ryhmään (kipsi 4–5 viikkoa). Seuranta kesti 1 vuoden.

Merkittävän komplikaation (uusintaleikkaus hermopinteen tai huonon murtuma-asennon vuoksi, jänteen katkeama, levyn poistoleikkaus, sydäninfarkti) sai 7 potilasta (11 %) konservatiivisen hoidon ryhmässä ja 8 potilasta (14 %) leikkaushoidon ryhmässä. Vähäisen komplikaation (puutuneisuus, kipuoireyhtymä, haavan bakteeritartunta, keloidiarpi) sai 7 potilasta (11 %) konservatiivisen hoidon ryhmässä ja 11 potilasta (20 %) leikkaushoidon ryhmässä.

Leikkaushoidettujen potilaiden ranteen liikkuvuus oli 3 kuukauden seurannassa merkittävästi parempi koukistus (leikkaushoito 57 astetta, kipsihoito 46 astetta, p < 0,001) ja pronaatiosuunnissa (leikkaushoito 86 astetta, kipsihoito 82 astetta, p = 0,007), mutta supinaatiosuunnassa (leikkaushoito 95 astetta, kipsihoito 90 astetta, p = 0–485) ja ojennussuunnassa (leikkaushoito 47 astetta, kipsihoito 50 astetta, p = 0,111) merkittävää eroa ei ollut. 1 vuoden kohdalla ranteen liikkuvuudessa oli eroa vain koukistuksessa (leikkaushoidetut 63 astetta, kipsihoidetut 51 astetta, p < 0,001) ja ulnaarisessa deviaatiossa (leikkaushoidetuilla 30, kipsihoidetuilla 26, p = 0,30). Leikkaushoidettujen potilaiden ranne oli vähemmän invalidisoiva 3 kuukauden (DASH leikkaushoidetuilla 21, kipsihoidetuilla 30, p = 0,016) ja vuoden kohdalla (DASH leikkaushoidetuilla 15, kipsihoidetuilla 23, p = 0,028).

Yhteenvetona tutkijat totesivat ikäihmisten jossain määrin hyötyvän dislokoituneen värttinäluun alaosan murtuman leikkaushoidosta volaarisella levyllä, joskin löydöksen kliininen merkitys on epävarma.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit:

«Combined Randomised and Observational Study of Sur...»1: Inkluusio- tai eksluusiokriteerejä ei ollut annettu. Otoskoko jää hieman alle arvioidun.

«Hassellund SS, Williksen JH, Laane MM, ym. Cast im...»2: Satunnaistamistapa epäadekvaatti, ei stratifikaatiota.

Kirjallisuutta

  1. Combined Randomised and Observational Study of Surgery for Fractures in the Distal Radius in the Elderly (CROSSFIRE) Study Group, Lawson A, Naylor J, ym. Plating vs Closed Reduction for Fractures in the Distal Radius in Older Patients: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Surg 2022;157:563-571 «PMID: 35476128»PubMed
  2. Hassellund SS, Williksen JH, Laane MM, ym. Cast immobilization is non-inferior to volar locking plates in relation to QuickDASH after one year in patients aged 65 years and older: a randomized controlled trial of displaced distal radius fractures. Bone Joint J 2021;103-B:247-255 «PMID: 33517725»PubMed
  3. Stephens AR, Presson AP, McFarland MM, ym. Volar Locked Plating Versus Closed Reduction and Casting for Acute, Displaced Distal Radial Fractures in the Elderly: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Bone Joint Surg Am 2020;102:1280-1288 «PMID: 32675679»PubMed
  4. Gutiérrez-Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Olguín-Huerta C, ym. Effectiveness of surgical versus conservative treatment of distal radius fractures in elderly patients: A systematic review and meta-analysis. Orthop Traumatol Surg Res 2022;108:103323 «PMID: 35589085»PubMed
  5. Mellstrand Navarro C, Brolund A, Ekholm C, ym. Treatment of radius or ulna fractures in the elderly: A systematic review covering effectiveness, safety, economic aspects and current practice. PLoS One 2019;14:e0214362 «PMID: 30921377»PubMed
  6. Martinez-Mendez D, Lizaur-Utrilla A, de-Juan-Herrero J. Intra-articular distal radius fractures in elderly patients: a randomized prospective study of casting versus volar plating. J Hand Surg Eur Vol 2018;43:142-147 «PMID: 28870129»PubMed
  7. Saving J, Severin Wahlgren S, Olsson K, ym. Nonoperative Treatment Compared with Volar Locking Plate Fixation for Dorsally Displaced Distal Radial Fractures in the Elderly: A Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am 2019;101:961-969 «PMID: 31169572»PubMed