SSRI- ja SNRI-lääkkeiden sekä mirtatsapiinin ja nefatsodonin tehoa ja itsetuhoisuuteen liittyviä haittavaikutuksia lasten ja nuorten hoidossa koskeva meta-analyysi «Bridge JA, Iyengar S, Salary CB ym. Clinical respo...»1 sisälsi 12 julkaistua ja 3 julkaisematonta fluoksetiinia, paroksetiinia, sertraliinia, sitalopraamia, essitalopraamia, nefatsodonia, mirtatsapiinia, ja venlafaksiinia koskevaa RCT-tutkimusta vakavassa masennuksessa. Hoitovaste määriteltiin kunkin alkuperäistutkimuksen hoitovastemuuttujan (useimmiten CGI ≤ 2 tai 50 % oirevähenemä standardoidulla masennusoireasteikolla) mukaisesti. Lisäksi arvioitiin muutos masennusoireissa kussakin tutkimuksessa käytetyllä oireasteikolla (useimmissa tutkimuksissa CDRS-R tai HRSD).
Lääkeryhmänä masennuslääkkeet todettiin lumelääkettä tehokkaammiksi lasten ja nuorten depressiossa. Masennuslääkkeillä hoitovasteen saavutti 61 % (95 % luottamusväli 58–63 %) ja lumelääkkeellä 50 % (95 % luottamusväli 47–53 %, hoitovaste-ero 11 %; 95 % luottamusväli 7–15 %, NNT = 10). Masennusoireet vähenivät masennuslääkkeillä lumetta enemmän, mutta efektikoko oli pieni (Hedgen g 0,20; 95 % luottamusväli 0,12–0,29). Depression hoidossa ikäryhmittäisissä analyyseissa masennuslääkkeet olivat lumelääkettä merkitsevästi tehokkaampia nuorilla (hoitovaste-ero 13 %; 95 % luottamusväli 8–17 %, p < 0,001), mutta eivät lapsilla (hoitovaste-ero 7 %; 95 % luottamusväli -1–15 %, p = 0,08). Itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten riskissä ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa (riski masennuslääkkeitä käyttäneillä 3 %, lumeella 2 %, riskin ero 1 %; 95 % luottamusväli -0,1–2 %, p = 0,08, NNH = 112).
Yksittäisiä masennuslääkkeitä koskevissa analyyseissa vain fluoksetiini (hoitovaste 62 vs. lume 42 %, hoitovaste-ero 20 % (95 % luottamusväli 11–29), NNT 6 (95 % luottamusväli 4 – 10), efektikoko 0,46 (95 % luottamusväli 0,29–0,62)) ja sertraliini (hoitovaste 69 vs. lume 59 %, hoitovaste-ero 10 % (95 % luottamusväli 0–20), NNT 10 (95 % luottamusväli 6–500), efektikoko 0,28 (95 % luottamusväli 0,08 – 0,49)) «Fluoksetiini, sertraliini ja essitalopraami ovat tehokkaita nuorten depression akuuttihoidossa.»A todettiin lumelääkettä tehokkaammiksi. Paroksetiinia, sitalopraamia ja essitalopraamia (analyyseissa yhdistettiin sitalopraami ja essitalopraami), venlafaksiinia, nefatsodonia ja mirtatsapiinia koskeneissa analyyseissa näitä ei todettu lumetta tehokkaammiksi.
Tutkijat päättelivät, että masennuslääkkeet ovat tehokkaita nuorten depression hoidossa ja arvioivat, että niillä on edullinen hyöty-haittasuhde (NNT = 10 vs. NNH = 112).
19 SSRI- ja SNRI-lääkkeitä lasten ja nuorten (6–18-vuotiaiden) depression hoitoa koskeneen RCT:n meta-analyysissa «Hetrick SE, McKenzie JE, Cox GR ym. Newer generati...»2 (3 335 potilasta) todettiin SSRI- ja SNRI-lääkkeiden olevan lumelääkettä tehokkaampia. CDRS-R (Children's Depression Rating Scale) -asteikolla oirevähenemän keskimääräinen ero oli (Mean Difference) -3,51; 95 % luottamusväli -4,55 – -2,47). Hoitovaste (useimmissa tutkimuksissa arvioituna CDRS-R ≤ 28) oli lumetta yleisempää masennuslääkkeitä saaneilla (hoitovasteen RR 1,18; 95 % luottamusväli 1,08–1,28). Ikäryhmittäisissä analyyseissa masennuslääkkeet olivat lumetta tehokkaampia sekä 6–12-vuotiailla lapsilla (CDRS-R-asteikon oirevähenemän keskimääräinen piste-ero oli -3,18; 95 % luottamusväli -5,95 – -0,41) että 13–18-vuotiailla nuorilla (CDRS-R-asteikon oirevähenemän keskimääräinen piste-ero -4,21; 95 % luottamusväli -5,50 – -2,92). Hoitovaste oli yleisempää masennuslääkkeillä kuin lumeella nuorilla (hoitovasteen RR 1,13; 95 % luottamusväli 1,02–1,26) mutta ei lapsilla (hoitovasteen RR 1,71; 95 % luottamusväli 0,90–3,25).
Yksittäisiä masennuslääkkeitä koskeneissa analyyseissa lumetta tehokkaampia olivat fluoksetiini, sertraliini ja essitalopraami. Paroksetiini, sitalopraami, venlafaksiini ja mirtatsapiini eivät olleet yksittäisiä lääkkeitä koskeneissa analyyseissa lumetta tilastollisesti merkitsevästi tehokkaampia masennusoireiden vähenemistä mitattaessa.
21 RCT:n (4 969 potilasta) verkostometa-analyysissa «Ma D, Zhang Z, Zhang X ym. Comparative efficacy, a...»3 Ma ym. (2014) vertasivat SSRI- ja SNRI-lääkkeiden (fluoksetiini, paroksetiini, sertraliini, sitalopraami, essitalopraami, venlafaksiini) ja mirtatsapiinin, kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian ja lumelääkkeen tehoa 6–18-vuotiaiden lasten ja nuorten depression 8–12 (hoidon keston keskiarvo 9,8 viikkoa) viikon akuuttihoidossa. Hyvä hoitovaste määriteltiin 20 tutkimuksessa CGI (Clinical Global Impression) asteikolla arvoksi ≤ 2 ("paljon parantunut" / "hyvin paljon parantunut", 1 tutkimuksessa se arvioitiin K-SADS-P-haastattelun perusteella). Hoidon hyväksyttävyyttä arvioitiin hoidon keskeyttäneiden osuutena ja turvallisuutta itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten osuutena.
Tutkitut masennuslääkkeet olivat ryhmänä lumelääkettä tehokkaampia (hoitovaste masennuslääkkeet 62 vs. lume 52 %, hoitovasteen OR 1,47; 95 % luottamusväli 1,33–1,64). Hoidon keskeyttäneiden osuus oli suurempi masennuslääkeryhmässä (17 %) kuin lumelääkeryhmässä (15 %, OR 1,17; 95 % luottamusväli 1,01–1,35). Itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten riski oli masennuslääkettä saaneilla suurempi (masennuslääkkeet 6,0 %, vertailuhoidot / lume 4,0 %, OR = 1,55; 95 % luottamusväli 1,25–1,94).
Suorissa vertailuissa lumelääkettä tehokkaampia hoitovastetta arvioitaessa oli fluoksetiinin, sertraliinin ja essitalopraamin lisäksi «Fluoksetiini, sertraliini ja essitalopraami ovat tehokkaita nuorten depression akuuttihoidossa.»A paroksetiini (hoitovaste paroksetiini 63 vs. lume 50 %, OR 1,54; 95 % luottamusväli 1,12–2,12).
Itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten riski oli lumetta suurempi (yhteen tutkimukseen perustuen) venlafaksiinia saaneilla (venlafaksiini 4,0 %, lume 0 %, OR = 11,45; 95 % luottamusväli 1,46–89,65).
34 RCT:n (5 260 potilasta) verkostometa-analyysissa «Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C ym. Comparative ...»4 Cipriani ym. (2016) vertasivat trisyklisten masennuslääkkeiden (amitriptyliini (1 tutkimus), klomipramiini (1), imipramiini (3), desipramiini (2), nortriptyliini (3)), SSRI- (sitalopraami (2 tutkimusta), essitalopraami (2), fluoksetiini (19) paroksetiini (5) sertraliini (2)), duloksetiinin (2 tutkimusta), mirtatsapiinin (2) nefatsodonin (2), venlafaksiinin (3)) ja lumelääkkeen tehoa 9–18-vuotiaiden lasten ja nuorten depression 4–16 viikon (keskimäärin 8 viikon) akuuttihoidossa. Hoidon tehon ensisijaisena vastemuuttujana arvioitiin masennusoirevähenemää hoidon päättyessä joko CDRS-R- tai HRSD-asteikolla, toissijaisena tulosmuuttujana oli hoitovaste (≥ 50 % oirevähenemä masennusoireasteikolla tai CGI asteikolla arvo ≤ 2). Hoidon haittojen ensisijainen vastemuuttuja oli hoidon keskeyttäminen jonkin haittavaikutuksen vuoksi, ja toissijaiset vastemuuttujat olivat hoidon keskeyttäminen ja itsetuhoisuuden ilmaantuminen.
Suorissa vertailuissa lumelääkettä tehokkaampia oirevähenemää arvioitaessa olivat fluoksetiini, sertraliini ja essitalopraami. Lumeella hoidettuja potilaita useammin todettiin hoitovaste fluoksetiinin, sertraliinin ja essitalopraamin lisäksi nefatsodonilla (OR 2,25; 95 % luottamusväli 1,27–3,99).
Kommentti
Kaikissa ylläkuvatuissa meta-analyyseissa masennuslääkkeet olivat ryhmänä lumetta tehokkaampia. Fluoksetiinin, sertraliinin ja essitalopraamin lisäksi paroksetiinia «Emslie GJ, Wagner KD, Kutcher S ym. Paroxetine tre...»5, «Berard R, Fong R, Carpenter DJ ym. An internationa...»6 ja venlafaksiinia «Emslie GJ, Findling RL, Yeung PP ym. Venlafaxine E...»7 koskeneiden tutkimusten ikäryhmittäisissä analyyseissa näillä lääkkeillä on todettu lumetta parempi teho nuorten (mutta ei lasten) depression hoidossa. Ylläkuvatuista meta-analyyseista yhdessä myös nefatsodoni oli lumetta tehokkaampaa.
Masennuslääkkeiden teho näyttää olevan parempi nuorten kuin lasten depression hoidossa. Fluoksetiinin, sertraliinin ja essitalopraamin lisäksi myös muita SSRI- ja SNRI-lääkkeitä voidaan harkitusti käyttää nuorten depression hoidossa.