Takaisin

Harjoittelu vai leikkaus olkalisäkkeen alaisen kivun hoidossa

Näytönastekatsaukset
Jari Rautiainen
12.4.2022

Näytön aste: A

Olkalisäkkeen avarrusleikkaus ei tuota lisähyötyä fysioterapeutin ohjaamaan harjoitteluun verrattuna olkalisäkkeen alaisen kivun hoidossa.

Karjalaisen ym. Cochrane-katsaukseen «Karjalainen TV, Jain NB, Page CM ym. Subacromial d...»1 otettiin mukaan 8 tutkimusta, joissa oli yhteensä 1062 potilasta, joilla oli todettu kiertäjäkalvosimen oireyhtymä. 6 tutkimuksessa (556 potilasta) verrattiin olkanivelen tähystyksen yhteydessä suoritettua avarrusleikkausta harjoitteluterapiaan. Näistä 2 tutkimuksessa oli mukana myös 3. vertailuryhmä: 1 tutkimuksessa valelaser ja 1 tutkimuksessa avoimesti suoritettu avarrusleikkaus. Potilaiden ikä oli 42–65 vuotta.

Mukana olleista tutkimuksissa kipu vaihteli 5,9 ja 7,2 välillä (VAS-janalla). Katsauksissa 4 tutkimuksessa oli arvioitu kipua 3 ja 6 kuukauden kohdalla, 4 tutkimuksessa kipua oli arvioitu 1 ja 2 vuoden kohdalla ja 2 tutkimuksessa 5 vuoden kohdalla. 1 mukana olleista tutkimuksessa oli kipua arvioitu myös 10 vuoden kohdalla.

Katsauksen mukaan kivun osalta ei ryhmien välillä ollut eroa 3 kuukauden, 6 kuukauden ja 2 vuoden välillä. 3 kuukauden kohdalla kipu oli harjoitteluryhmässä 4,4 pistettä ja 0,55 parempi verrattuna operaatioryhmään (95 % luottamusväli 1,24 parempi – 0,14 huonompi, 361 potilasta). 6 kuukauden kohdalla kipu oli harjoitteluryhmässä 3,9 pistettä ja 0,56 parempi verrattuna operaatioryhmään (95 % luottamusväli 0,02–1,09 parempi, 399 potilasta), ja 2 vuoden kohdalla harjoitteluryhmässä kipu oli 2,8 pistettä ja 0,44 parempi verrattuna operaatioryhmään (95 % luottamusväli 0,49 huonompi – 1,37 parempi, 352 potilasta). 1 vuoden kohdalla oli viitteitä operaatioryhmän eduksi kivun ollessa 3,7 pistettä ja 1,01 parempi kuin harjoitteluryhmässä (95 % luottamusväli 0,42–1,60, 316 potilasta). 5 ja 10 vuoden seurannassa kipu oli hieman vähäisempää operaatioryhmässä ollen 5 vuoden kohdalla harjoitteluryhmässä 2,7 pistettä ja 0,36 pistettä suurempi kuin operaatioryhmässä (95 % luottamusväli 1,17 parempi – 1,89 huonompi, 188 potilasta), ja 10 vuoden kohdalla kipu oli harjoitteluryhmässä 1,8 ollen 1,0 pistettä suurempi kuin operaatioryhmässä (95 % luottamusväli 0,25 parempi – 2,25 huonompi, 90 potilasta).

Toiminnan osalta ryhmien välillä ei katsauksen mukaan ilmennyt kliinisesti merkittäviä eroja.

Samoin potilastyytyväisyyden ja yleisen terveyden elämänlaadun arvioinneissa ryhmien välillä ei ollut kliinisesti merkittävää eroa. Myös ansiotyöstä sairauspoissaolojen ja potilaiden vapaa-ajan harrastusten onnistumisten osalta ryhmien välillä ei ollut seuranta-aikana eroa.

Katsauksen johtopäätöksen mukaan kiertäjäkalvosimen oireyhtymästä kärsiviä potilaita tulee informoida siitä, ettei avaruusoperaatio anna lisähyötyä verrattuna harjoitteluterapiaan.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Suomalaisessa tutkimuksessa «Ketola S, Lehtinen J, Arnala I ym. Does arthroscop...»2 140 olkapään kroonisesta pinneoireesta kärsinyttä potilasta (52 miestä ja 88 naista, keski-iältään 47 vuotta) satunnaistettiin harjoitteluun tai harjoitteluun ja leikkaukseen. Heidän oireensa olivat kestäneet vähintään 3 kuukautta (keskimäärin 2,5 vuotta). Kivun osalta (VAS) heidän keskiarvonsa oli 64 mm, eikä muutosta ollut tapahtunut huolimatta aiemmasta kuntoutusjaksosta, tulehduskipulääkityksestä, glukokortikoidiruiskeesta ja levosta. Sisäänottokriteerinä oli lisäksi positiivinen Neerin testi varmistettuna puudutteella. Poissulkukriteerinä oli todettu glenohumeraali- tai akromioklavikulaarinivelen artroosi, aiemmat operaatiot kyseisen olkanivelen alueelle, täydellinen kiertäjäkalvosinrepeämä, adhessiivinen kapsuliitti tai neuropaattiset löydökset olkanivelen alueella.

Kokenut fysioterapeutti laati harjoitteluryhmälle kotiohjelman, joka sisälsi 9 eri liikettä kohdistuen lähinnä kiertäjäkalvosimeen ja lapaa ohjaaviin lihaksiin tarkoituksena parantaa rasituskestävyyttä ja glenohumeraalinivelen dynaamista stabiliteettia. Tutkittavat toteuttivat ohjelmaa 4 kertaa viikossa ja kutakin liikettä sarjoissa 3 x 30. 7 tapaamiskerralla fysioterapeutin kanssa kontrolloitiin liikkeet ja lisättiin tilanteen mukaan vastusta.

Akromioplastiaryhmässä kokenut ortopedi suoritti subakromiaalisen tilan artroskooppisen dekompression. Alkuvaiheen asianmukaisten toimenpiteiden jälkeen yhdistelmäryhmälle ohjattiin samat harjoitteet kuin harjoitteluryhmälle. Seuranta-aika oli kaikkiaan 24 kuukautta. Välitutkimukset tehtiin myös 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla. Sokkoutettu, ulkopuolinen henkilö suoritti nämä mittaukset, joihin kuului lihasvoima, liikkuvuus, Neerin testi, VAS ja olkanivelen toiminnanhaitan kyselylomake.

Ensisijaisena vastemuuttujana oli kivun voimakkuus 24 kuukauden kohdalla. Toissijaisina vastemuuttujina olivat koettu toiminnan haitta, yökipu, työkyky, olkapään tilanteen osalta kyselylomake, ilmoitus, kuinka monta kivuliasta päivää oli viimeisen 3 kuukauden aikana ja osuus kivuttomista potilaista kaikkiaan (VAS < 3).

Kummassakin ryhmässä tapahtui tilastollisesti merkittävä parannus kivun osalta (VAS) 24 kuukauden kohdalla alkutilanteeseen verrattuna (p < 0,001): 6,5:stä 2,9:ään harjoitteluryhmässä ja 6,4:stä 2,5:een yhdistelmäryhmässä. Ero ryhmien välillä ei ollut merkittävä (p = 0,65).

Kivuttomien potilaiden määrä oli harjoitteluryhmässä 42 (64 %) ja yhdistelmäryhmässä 43 (65 %); tilastollisesti ero ei ollut merkittävä (p = 0,90).

Keskimääräiset hoitokustannukset olivat harjoitteluryhmässä 1 864 euroa ja yhdistelmäryhmässä 2 961 euroa.

5 vuoden seurannassa «Ketola S, Lehtinen J, Rousi T ym. No evidence of l...»3 harjoitteluryhmässä kipu oli edelleen vähentynyt 2,2:een ja yhdistelmäryhmässä 1,9:ään (p < 0,001). Ero ryhmien välillä ei ollut edelleenkään merkittävä (p = 0,44).

Samankaltaiset tulokset saatiin myös toimintakyvyssä (p = 0,57), subjektiivisessa työkyvyssä (p = 0,41), yökivussa (p = 0,95) ja kipupäivien lukumäärässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tanskalaisessa satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa «Haahr JP, Østergaard S, Dalsgaard J ym. Exercises ...»4 vertailtiin 90 olkapään pinneoireisen potilaan aineistossa spesifiä harjoittelua ja artroskooppista dekompressiota. Potilaiden keski-ikä oli 44 vuotta, ja oireet olivat kestäneet 6 kuukaudesta 3 vuoteen. Inkluusiokriteereinä olivat myös abduktiokipu olkapään alueella, positiivinen impingement-testi (Hawkins) ja kivun helpotus impingement-testissä subakromiaalisesti annetun puuduteruiskeen jälkeen.

Harjoitteluryhmän potilaat kävivät fysioterapeutin vastaanotolla viikoittain, ja käynti sisälsi tarpeen mukaan manuaalisia toimenpiteitä ja spesifiä harjoittelua. Kaikkiaan valvottu harjoittelu kesti 3 kuukautta, jonka jälkeen potilaita ohjeistettiin jatkamaan harjoittelua omatoimisesti 2–3 kertaa viikossa. Leikkausryhmä sai myös harjoitteita, jotka eivät olleet aivan samoja kuin harjoitteluryhmällä.

Ensisijaisena vastemuuttujana käytettiin Constant-pisteytystä, joka sisälsi 4 mittauskohdetta: VAS-kipujana, miten kipu rajoittaa päivittäisiä aktiviteettejä, liikkuvuudet 4:ään suuntaan ja isometriset voimamittaukset. Toissijaisena vastemuuttujana käytettiin kyselylomaketta, jonka potilaat täyttivät tutkimuksen alussa ja lopussa (12 kuukautta). Se sisälsi asteikolla 0–9 potilaan arviot pahimman kivun osalta viimeisen 3 kuukauden aikana, kivun keskiarvon viimeisen 3 kuukauden aikana, haitta-asteen päivittäisten aktiviteettien osalta viimeisen 3 kuukauden aikana ja keskiarvon kivun osalta viimeisen viikon ajalta.

Kaikkiaan 1 vuoden seurannan jälkeen 84 potilaan osalta Constant-pisteytys oli noussut harjoitteluryhmässä (dropout 2) 34,8:sta 57:een ja operaatioryhmässä (dropout 4) 33,7:stä 52,7:een (p = 0,38). Ero ryhmien välillä ei ollut merkitsevä. Tutkijat eivät löytäneet myöskään eroja kivun ja toiminnanhäiriön osalta 1 vuoden seurannassa.

Samoille tutkittaville lähetettiin kysely vuonna 2004 eli 4–8 vuotta tutkimuksen aloittamisen jälkeen. Tässä jatkotutkimuksessa «Haahr JP, Andersen JH. Exercises may be as efficie...»5 vastemuuttujina käytettiin itsearvioitua työstatusta, työkykyisyyttä (asteikolla 0–10), kaikkiaan omaa arviota oman tilanteen muutoksesta intervention jälkeen ja toiminnankyvyn mittausta PRIM-asteikon (Project on Research and Intervention in Monotonous Work) mukaan. Vastemuuttujina käytettiin myös Tanskan työministeriön tilastoja sairauslomapäivien ja sairauseläkkeiden osalta.

Kaikkiaan vastaukset saatiin 79:ltä (88 %) tutkittavalta. Tutkijat eivät löytäneet ryhmien välille eroja 4 vuoden jälkeen sairauseläkkeiden ja korvausten osalta. Leikkausryhmälle maksettiin enemmän sairauskulukorvauksia 1. vuoden aikana.

Loppupäätelmässä tutkijat arvioivat tutkimuksen vahvuudeksi varsin pientä dropoutia ja objektiivista rekisteriä (Tanskan työministeriö) tutkittavien sairauslomien, työkyvyttömyyseläkkeiden ja työttömyyden osalta. Loppupäätelmässään tutkijat myös "ihmettelivät" aktiivisen fysioterapian määrän vähyyttä ennen interventioita.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Hollantilaisessa systemaattisessa katsauksessa «Kromer TO, Tautenhahn UG, de Bie RA ym. Effects of...»6 pyrittiin kriittisesti selvittämään fysioterapian vaikutusta kliinisesti todennettuun olkapään pinneoireeseen. Satunnaistettuja ja kontrolloituja tutkimuksia haettiin tietokannoista Medline, Embase, Cinahl, Cochrane Database, Cochrane Central Register of Controlled Trials ja PEDro vuosien 1966–2007 väliseltä ajanjaksolta ja niitä pisteytettiin kahden tutkijan toimesta käyttäen hyväksi Physiotherapy Evidence Database (PEDro) -pisteytystä. Kaikkiaan 16 tutkimusta otettiin mukaan. Näiden osalta PEDro-pisteytyksen keskiarvo oli 6,8 (vaihteluväli 5–9, maksimi 10). Ensisijaisina muuttujina katsauksen tekijät pitivät kipua ja toimintaa.

Tässä systemaattisessa katsauksessa oli mukana 4 satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusta, joissa verrattiin fysioterapeutin ohjaamaa harjoittelua kirurgiaan (yhteensä 209 potilasta).

Katsauksen tekijöiden johtopäätöksenä oli, että olkapään pinneoirepotilaiden ensisijainen hoitovaihtoehto, myös kustannushyödyn kannalta, ei ole kirurgia, vaan fysioterapeutin ohjaama spesifi terapeuttinen harjoittelu.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tässä norjalaisten satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa «Brox JI, Staff PH, Ljunggren AE ym. Arthroscopic s...»7 6 kuukauden seurannassa ja prospektiivisessa, satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa «Brox JI, Gjengedal E, Uppheim G ym. Arthroscopic s...»8 2,5 vuoden ajalta jaettiin olkapään pinnetilasta kärsivät potilaat (n = 125) 3 ryhmään: olkapään artroskooppinen dekompressio, ohjattu terapeuttinen harjoittelu ja lume (vaikuttamaton laser). Potilaiden keski-ikä oli 48 vuotta ja oireiden kesto 1–3 vuotta.

Inkluusiokriteereinä olivat olkanivelen kipukaarioire, täysi olkanivelen liikkuvuus, kolmesta isometrisestä testistä kaksi kivuliasta, positiivinen pinnetesti ja oireen helpottuminen glukokortikoidiruiskeella.

Kaksi kokenutta ortopediä suoritti artroskooppisen dekompression, ja leikkauksen jälkeinen kuntoutus tapahtui potilaiden asuinalueen terveyskeskuksissa.

Fysioterapeutin ohjaama terapeuttinen kuntoutus alkoi hyvin kevyillä harjoitteilla edeten progression kautta vaativampiin harjoitteisiin, joiden tarkoituksena oli normalisoida olkapään alueen hermolihastoimintaa, parantaa kiertäjäkalvosimen lihasten aineenvaihduntaa ja parantaa lavan tukea. Alkuun tutkittavat kävivät 2 kertaa viikossa fysioterapeutin vastaanotolla ja siirtyivät omatoimiseen harjoitteluun vähitellen. Harjoittelujakso oli 6 kuukautta. Tutkittavat saivat tänä aikana myös ohjausta kivun hoidosta ja ergonomiasta sekä pitivät harjoittelupäiväkirjaa. Lumeryhmä sai vaikuttamatonta laserhoitoa 12 kertaa.

Ensisijaisena vastemuuttujana oli Neerin olkapään pisteytys. Se sisälsi 4 osaa: kipu viimeisen 7 päivän aikana (35 pistettä), olkanivelen toiminnan kliininen testaus (30 pistettä), aktiivinen liikkuvuus (25 pistettä) ja radiologinen tutkimus (10 pistettä). Maksimi pistemäärä oli 100 pistettä, ja onnistuneen intervention rajaksi tutkijat asettivat > 80 pistettä.

Toissijaisena vastemuuttujana oli kyselylomake, johon tutkittavat ilmoittivat kivun määrän päivittäisissä aktiviteeteissaan, levossa ja öisin. Myös mahdollisia prognostisoivia tekijöitä pyrittiin kartoittamaan.

Puolen vuoden seurannassa kahden aktiivisen ryhmän välille ei saatu merkittävää eroa. Kustannusten osalta keskimääräinen summa oli leikkausryhmässä 720 £ ja harjoitteluryhmässä 390 £.

2,5 vuoden seurannassa artroskooppisessa dekompressio- (26/38) ja ohjatussa terapeuttisessa harjoitteluryhmässä (27/44) useampi tutkittavista pääsi Neerin pisteytyksessä yli 80:aan (p < 0,01) verrattuna lumeryhmään (7/28). Huonompaa tulosta ennustavista tekijöistä tutkijat nostivat esiin pidemmän kipulääkityksen ja sairauslomapäivien määrän kroonisten olkapään pinnetilojen osalta.

Loppupäätelmässä tutkijat totesivat artroskooppisen dekompression ja terapeuttisen harjoittelun olevan selkeästi vaikuttavampaa kuin lume. Ero kahden aktiivisen ryhmän välillä ei ollut merkittävä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Karjalainen TV, Jain NB, Page CM ym. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev 2019;1:CD005619 «PMID: 30707445»PubMed
  2. Ketola S, Lehtinen J, Arnala I ym. Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome?: a two-year randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2009;91:1326-34 «PMID: 19794168»PubMed
  3. Ketola S, Lehtinen J, Rousi T ym. No evidence of long-term benefits of arthroscopicacromioplasty in the treatment of shoulder impingement syndrome: Five-year results of a randomised controlled trial. Bone Joint Res 2013;2:132-9 «PMID: 23836479»PubMed
  4. Haahr JP, Østergaard S, Dalsgaard J ym. Exercises versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up. Ann Rheum Dis 2005;64:760-4 «PMID: 15834056»PubMed
  5. Haahr JP, Andersen JH. Exercises may be as efficient as subacromial decompression in patients with subacromial stage II impingement: 4-8-years' follow-up in a prospective, randomized study. Scand J Rheumatol 2006;35:224-8 «PMID: 16766370»PubMed
  6. Kromer TO, Tautenhahn UG, de Bie RA ym. Effects of physiotherapy in patients with shoulder impingement syndrome: a systematic review of the literature. J Rehabil Med 2009;41:870-80 «PMID: 19841837»PubMed
  7. Brox JI, Staff PH, Ljunggren AE ym. Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome) BMJ 1993;307:899-903 «PMID: 8241852»PubMed
  8. Brox JI, Gjengedal E, Uppheim G ym. Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome): a prospective, randomized, controlled study in 125 patients with a 2 1/2-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:102-11 «PMID: 10226960»PubMed