Takaisin

Sepelvaltimoiden varjoainetehosteinen tietokonetomografia (TT) akuutin rintakivun selvittelyssä

Näytönastekatsaukset
Päivittänyt Antti Saraste
23.3.2022

Näytönastekatsauksen alkuperäinen kirjoittaja Markku Eskola 29.11.2013, Käypä hoito -suositus: Sydäninfarktin diagnostiikka

Näytön aste: B

Sepelvaltimoiden varjoainetehosteinen TT soveltuu todennäköisesti akuutin sepelvaltimotautikohtauksen poissulkuun valikoiduilla potilailla, joilla ei todeta suuren vaaran merkkejä ja joiden sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on matala tai keskisuuri.

Meta-analyysi «Samad Z, Hakeem A, Mahmood SS ym. A meta-analysis ...»1 selvitti sepelvaltimoiden TT:n soveltuvuutta akuutin sepelvaltimotautikohtauksen sulkemiseen pois ensiavussa potilailla, joilla ei ole diagnostisia EKG-muutoksia ja joiden troponiinitesti on negatiivinen. Sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys oli tutkimuksissa keskisuuri. Meta-analyysiin hyväksyttiin 9 prospektiivista tutkimusta, joissa oli yhteensä 1 349 potilasta. Heistä 10 %:lla todettiin akuutti sepelvaltimotautikohtaus vähintään 1 kuukauden seuranta-aikana.

Akuutin sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyys oli pieni, kun sepelvaltimoiden TT:ssä ei todettu merkittävää ahtaumaa (vähintään ≥ 50 % ahtauma). Sepelvaltimoiden TT:n negatiivinen ennustearvo oli 95–100 % tutkimuksissa, joissa käytössä oli vähintään 64-leikkeinen tietokonetomografialaite, jota pidetään nykyisin vähimmäisvaatimuksena.

Kaikkien 9 tutkimuksen yhteenlaskettu sensitiivisyys oli 95 % (95 % luottamusväli 88–100 %) ja negatiivinen uskottavuusosamäärä 0,06 (95 % luottamusväli 0–0,14).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Hiljattain julkaistussa tanskalaisessa etenevässä, havainnoivassa tutkimuksessa «Linde JJ, Kelbæk H, Hansen TF ym. Coronary CT Angi...»2 selvitettiin sepelvaltimoiden TT-kuvauksen tarkkuutta katetriangiografiassa todetun ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamisessa 1 023 potilaalla, joilla todettiin akuutti sepelvaltimotautitapahtuma ilman ST-nousua. Sepelvaltimoiden TT-angiografian negatiivinen ennustearvo oli 91 % ja positiivinen ennustearvo oli 88 %.

Tutkimuksen perusteella sepelvaltimoiden TT:n negatiivinen ennustearvo ei poikkea tässä potilasryhmässä paljoa potilaista, joilla ei todettu EKG-muutoksia tai troponiinipäästöä, mutta sepelvaltimoiden TT tehtiin vain 56 %:lle potilaista tuntemattomasta syystä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Neljä satunnaistettua monikeskustutkimusta «Litt HI, Gatsonis C, Snyder B ym. CT angiography f...»3, «Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA ym. Coronary ...»4, «Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A ym. The CT-S...»5, «Dedic A, Lubbers MM, Schaap J ym. Coronary CT Angi...»6 vertasi ensiavussa tehtyä sepelvaltimoiden TT:tä normaaliin akuutin sepelvaltimotautikohtauksen tutkimuskäytäntöön (tai perfuusiokuvaukseen) potilailla, jotka hakeutuvat hoitoon akuutin rintakivun vuoksi ja joilla sepelvaltimotautikohtauksen vaara todettiin EKG-löydöksen sekä kliinisen arvion tai troponiinin tai molempien perusteella pieneksi.

Littin ja kumppaneiden tutkimuksessa «Litt HI, Gatsonis C, Snyder B ym. CT angiography f...»3 satunnaistettiin 908 potilasta sepelvaltimoiden TT-kuvaukseen, ja 462 tutkittiin normaalin käytännön mukaisesti 5 yhdysvaltalaisessa sairaalassa (akuutin sepelvaltimotautikohtauksen prevalenssi 7 %).

Sydäninfarktia tai sydänkuolemaa ei ilmaantunut 1 kuukauden aikana yhdellekään potilaalle, jolla sepelvaltimoiden TT oli normaali (n = 640). Verrattuna normaalikäytäntöön useampi potilas kotiutettiin suoraan ensiavusta (50 vs. 23 %). TT-kuvausta ei voitu tehdä 16 %:lle useimmiten liian nopean leposykkeen vuoksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

ROMICAT II tutkimuksessa «Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA ym. Coronary ...»4 satunnaistettiin 501 potilasta sepelvaltimoiden TT-kuvaukseen, ja 499 tutkittiin normaalin käytännön mukaisesti 9 yhdysvaltalaisessa sairaalassa (akuutin sepelvaltimotautikohtauksen prevalenssi 8 %). Tietokonetomografia nopeutti diagnoosin tekoa (10 vs. 19 tuntia, p < 0,001), lyhensi sairaalahoidon kestoa (23 vs. 31 tuntia, p < 0,001) ja lisäsi suoraan ensiavusta kotiutettujen potilaiden määrää (47 vs. 12 %, p < 0,001).

Akuuttia sepelvaltimotautikohtausta ei todettu 1 kuukauden seurannassa yhdelläkään potilaalla, jolla TT-kuvauksen löydös oli normaali. Kajoamattomien tutkimusten (rasitus-EKG, kajoamaton kuvantaminen) kokonaismäärä lisääntyi (≥ 2 tutkimusta 27 vs. 12 %, p < 0,001) eikä kajoavien koronaariangirafioiden määrä vähentynyt (11 vs. 7 %, p = 0,06).

Hoidon kokonaiskustannuksissa tai kliinisissä päätetapahtumissa (kuolema, akuutti sepelvaltimotautikohtaus tai kiireellinen revaskularisaatio) ei ollut eroa ryhmien välillä 1 kuukauden seurannassa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

CT-STAT-tutkimuksessa «Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A ym. The CT-S...»5 satunnaistettiin 361 potilaista sepelvaltimoiden TT-kuvaukseen ja 338 sydänlihasperfuusion kuvaukseen 16 yhdysvaltalaisessa sairaalassa. TT-kuvauksella päästiin nopeammin diagnoosiin kuin perfuusiokuvauksella (2,9 vs. 6,3 tuntia, p < 0,0001). TT-kuvaus ei vähentänyt kajoavan koronaariangiografian käyttöä (5,1 vs. 4,2 %).

Molemmissa ryhmissä normaali tutkimuslöydös ennakoi matalaa päätetapahtumien (revaskularisaatio, sydäninfarkti, epästabiili angina pectoris tai sydänkuolema) määrää (0,8 ja 0,4 %) 6 kuukauden seurannan aikana.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

BEACON-tutkimuksessa «Dedic A, Lubbers MM, Schaap J ym. Coronary CT Angi...»6 satunnaistettiin 250 potilasta sepelvaltimoiden TT-kuvaukseen ja 250 potilasta tutkittiin normaalin käytännön mukaisesti 7 hollantilaisessa sairaalassa (akuutin sepelvaltimotautikohtauksen prevalenssi 8 %). Tutkimuksessa oli käytössä erittäin herkkä troponiinimääritys, joka oli lievästi koholla (< 3 kertaa viitealueen yläraja) 5 %:lla potilaista.

Tietokonetomografia vähensi sepelvaltimotaudin tutkimustarvetta sairaalahoidon jälkeen, mutta akuutteja sepelvaltimotautikohtauksia ei jäänyt toteamatta kummassakaan ryhmässä eikä sydäntapahtumissa (akuutti sepelvaltimotautikohtaus, sydänperäinen kuolleisuus, sepelvaltimorevaskularisaatio), merkittävän sepelvaltimotaudin vuoksi tehtyjen revaskularisaatioiden määrässä (9 % ja 7 %), sairaalahoidon kestossa tai rintakivun vuoksi tapahtuvissa uusintasairaalakäynneissä ollut eroa 1 kuukauden seurannassa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhteenvetona kaikissa tutkimuksissa akuutti sepelvaltimotautikohtaus voitiin sulkea pois luotettavasti sepelvaltimoiden TT-kuvauksella, kun korkean riskin löydöksiä ei ollut. Sepelvaltimoiden TT-kuvaus ei vähentänyt kliinisiä päätetapahtumia normaaliin diagnostiikkaan (EKG, troponiinimääritys ja harkinnan mukaan tehtävä kajoamaton kuvantaminen) verrattuna.

Ainoassa eurooppalaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa oli myös ainoana tutkimuksena käytössä erittäin herkkä troponiinimääritys, ei sepelvaltimoiden TT-kuvaus nopeuttanut potilaan kotiutusta. Sepelvaltimoiden TT-kuvaus ei vähentänyt kajoamattomien tai kajoavien tutkimusten kokonaistarvetta tai kustannuksia.

Kommentti: Toisin kuin Suomessa, kuvantamistutkimusten – esimerkiksi perfuusiokuvauksen – käyttö on yleistä akuutin rintakivun selvittelyssä Yhdysvalloissa, joten vaikutukset kustannuksiin ja diagnostisten lisätutkimusten tarpeeseen jäävät Suomessa epävarmaksi «Linde JJ, Kelbæk H, Hansen TF ym. Coronary CT Angi...»2, «Litt HI, Gatsonis C, Snyder B ym. CT angiography f...»3, «Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA ym. Coronary ...»4.

Kirjallisuutta

  1. Samad Z, Hakeem A, Mahmood SS ym. A meta-analysis and systematic review of computed tomography angiography as a diagnostic triage tool for patients with chest pain presenting to the emergency department. J Nucl Cardiol 2012;19:364-76 «PMID: 22322526»PubMed
  2. Linde JJ, Kelbæk H, Hansen TF ym. Coronary CT Angiography in Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. J Am Coll Cardiol 2020;75:453-463 «PMID: 32029126»PubMed
  3. Litt HI, Gatsonis C, Snyder B ym. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. N Engl J Med 2012;366:1393-403 «PMID: 22449295»PubMed
  4. Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA ym. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med 2012;367:299-308 «PMID: 22830462»PubMed
  5. Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A ym. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) trial. J Am Coll Cardiol 2011;58:1414-22 «PMID: 21939822»PubMed
  6. Dedic A, Lubbers MM, Schaap J ym. Coronary CT Angiography for Suspected ACS in the Era of High-Sensitivity Troponins: Randomized Multicenter Study. J Am Coll Cardiol 2016;67:16-26 «PMID: 26764061»PubMed