Takaisin

Glukokortikoidit polven nivelrikon hoidossa

Näytönastekatsaukset
Katriina Vuolteenaho ja Eeva Moilanen
8.5.2018

Näytön aste: B

Intra-artikulaarinen glukokortikoidihoito ilmeisesti lievittää polven nivelrikkokipua tehokkaammin kuin lumelääke, ja vaikutus kestää muutamia viikkoja.

Cochrane-katsauksen meta-analyysiin «Jüni P, Hari R, Rutjes AW ym. Intra-articular cort...»1, «da Costa BR, Hari R, Jüni P. Intra-articular Corti...»2, joka kattoi julkaisut 3.2.2015 asti, otettiin mukaan 27 intra-artikulaarisen (i.a.) glukokortikoidi-injektion tehoa polven nivelrikon hoidossa koskevaa satunnaistettua, sokkoutettua ja lumekontrolloitua kliinistä tutkimusta. Lähteinä olivat CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, kliinisten tutkimusten rekisterit, kongressijulkaisut, viitteet ja alan asiantuntijat. Tutkittavia oli yhteensä 1 767. Tutkimusten seuranta-aika vaihteli kahdesta viikosta vuoteen, seuranta-ajan mediaani oli 12 viikkoa.

Glukokortikoideista triamsinolonia käytettiin 15 tutkimuksessa, metyyliprednisolonia seitsemässä, hydrokortisonia tai prednisolonia kahdessa ja deksametasonifosfaattia tai kortivatsolia yhdessä tutkimuksessa. Neljässä tutkimuksessa rinnakkaishoitona käytettiin viskosupplementaatiota ja neljässä tutkimuksessa nivelhuuhtelua. Nivelinjektion onnistuminen varmistettiin kahdessa tutkimuksessa ultraäänellä. Tutkimuksista 19:ssa i.a. glukokortikoidi-injektiota verrattiin lumeinjektioon ja 7 tutkimuksessa tutkimushoitoa saaneita verrattiin hoitamattomaan vertailuryhmään. Näiden lisäksi yhdessä hydrokortisonitutkimuksessa raportoitiin vain haittavaikutuksia. Tutkimuksissa käytetty glukokortikoidin annos vastasi 50 mg prednisolonia ja tavallisimmin annettiin vain yksi nivelinjektio. Tutkittavia oli keskimäärin 76 (mediaani, vaihteluväli 16–205 tutkittavaa).

Cochrane katsauksen meta-analyysin tulos ilmoitettiin vakioituna keskiarvojen erona (SMD = standardized mean difference, 95 % luottamusväli), jossa itseisarvoltaan 0,2 on pieni, 0,5 kohtuullinen ja 0,8 merkittävä ero hoitojen välillä sekä NNTB-lukuna (NNTB = number needed to treat for an additional beneficial outcome, 95 % luottamusväli).

Kipu

Kipu: i.a. glukokortikoidi-injektio vs. lumeinjektio: -0,40 (95 % luottamusväli -0,58 – -0,22), NNTB 8 (95 % luottamusväli 6–13), n = 1 749, 26 tutkimusta

Kipu 1–2 viikon kuluttua: i.a. glukokortikoidi-injektio vs. lumeinjektio: -0,48 (-0,70 – -0,27), n = 1 041, 16 tutkimusta

Kipu 4–6 viikon kuluttua: i.a. glukokortikoidi-injektio vs. lumeinjektio: -0,41 (-0,61 – -0,21), n = 1 529, 22 tutkimusta

Kipu kolmen kuukauden kuluttua: i.a. glukokortikoidi-injektio vs. lumeinjektio: -0,22 (-0,44–0,00), n = 1 233, 18 tutkimusta

Kipu kuuden kuukauden kuluttua: i.a. glukokortikoidi-injektio vs. lumeinjektio: -0,07 (-0,25–0.11), n = 526, 7 tutkimusta

Toimintakyky

Toimintakyky: i.a. glukokortikoidi-injektio vs. lumeinjektio: -0.33 (95 % luottamusväli -0.56 – -0.09), NNTB 10 (95% luottamusväli 7–33), n = 1 014, 15 tutkimusta

Toimintakyky 1–2 viikon kuluttua: i.a. glukokortikoidi-injektio vs. lumeinjektio: -0,43 (-0,72 – -0,14), n = 763, 10 tutkimusta

Toimintakyky 4–6 viikon kuluttua: i.a. glukokortikoidi-injektio vs. lumeinjektio: -0,36 (-0,63 – -0,09), n = 818, 12 tutkimusta

Toimintakyky kolmen kuukauden kuluttua: i.a. glukokortikoidi-injektio vs. lumeinjektio: -0,13 (-0,37–0,10), n = 800, 11 tutkimusta

Toimintakyky kuuden kuukauden kuluttua: i.a. glukokortikoidi-injektio vs. lumeinjektio: 0,06 (-0,16–0,28), n = 328, 4 tutkimusta

Meta-analyysin mukaan i.a. glukokortikoideilla oli lumelääkkeeseen verrattuna kipua lievittävää ja toimintakykyä parantavaa vaikutusta, joka kesti 4–6 viikkoa injektion antamisesta, mutta 3 kuukauden jälkeen ei tilastollisesti merkittävää vaikutusta enää todettu.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Cochrane meta-analyysi on tasokas, mutta suurin osa tutkimuksista oli pieniä ja / tai niissä havaittiin laadullisia ongelmia. Intra-artikulaarinen glukokortikoidi näyttää lievittävän kipua ja parantavan toimintakykyä, mutta vaikutus on melko lyhytkestoinen (4–6 viikkoa). Meta-analyysin tulos perustuu tutkimuksiin, joista suurin osa oli pieniä ja niissä havaittiin laadullisia ongelmia. Tutkimuksissa annettiin useimmiten vain yksi nivelinjektio. Suosituksia käytettävästä glukokortikoidivalmisteesta tai annettavien injektioiden määrästä ei meta-analyysin perusteella voida antaa. Meta-analyysin tutkimuksissa raportoitiin vain harvoja haittavaikutuksia ja ainuttakaan vakavaa haittaa ei mainittu. Glukokortikoidi-injektioiden pitkäaikaisturvallisuuteen tai toistuvien injektioiden turvallisuuteen ei voida meta-analyysin perusteella ottaa kantaa.

Yhdessä tutkimuksessa «Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R ym. Safety ...»3 seurattiin radiologisesti glukokortikoidi-injektioiden vaikutusta nivelraon kapenemiseen kahden vuoden aikana. Tutkimuksessa potilaat oli satunnaistettu saamaan yhteensä kahdeksan nivelinjektiota kolmen kuukauden välein: joko triamsinolonia (40 mg / injektio, prednisoni ekvivalentti 50 mg, n = 34 potilasta) tai lumelääkettä (n = 34 potilasta). Hoitoryhmien välillä ei todettu eroja.

Toisessa tutkimuksessa «McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF ym. Effect of...»4 seurattiin glukokortikoidi-injektioiden vaikutusta nivelrustoon magneettikuvantamisella kahden vuoden ajan. Tutkimuksessa potilaat oli satunnaistettu saamaan yhteensä kahdeksan nivelinjektiota kolmen kuukauden välein: joko triamsinolonia (40 mg / injektio, prednisoni ekvivalentti 50 mg, n = 70 potilasta) tai lumelääkettä (n = 70 potilasta). Potilaiden kokema kipu arvioitiin WOMAC-kipupisteytyksellä ja VAS-janalla ennen seuraavan injektion antamista, eikä siinä todettu eroa ryhmien välillä (edellisestä injektiosta oli kulunut 3 kuukautta). Polven rusto arvioitiin siltä puolelta, jolla nivelrako röntgenkuvan mukaan kapeutui enemmän. Nivelruston paksuus ja tilavuus pieneni tilastollisesti merkitsevästi enemmän triamsinolonia kuin lumelääkettä saaneilla.

Ruston paksuus (muutoksen keskiarvo): i.a. glukokortikoidihoito -0,21 mm vs. lumeinjektio -0,10 mm, ryhmien välinen ero, −0,11 mm; 95 % luottamusväli -0,20 – -0,03 mm.

Ruston tilavuus (muutoksen keskiarvo): i.a. glukokortikoidihoito −133,66 µm3 vs. lumeinjektio −72,41 µm3; ryhmien välinen ero, −61,25 µm3; 95 % luottamusväli −121,78 to −0,72 µm3

Näissä kahdessa rustovaikutuksia arvioineessa tutkimuksessa «Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R ym. Safety ...»3 ja «McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF ym. Effect of...»4 käytetty tapa antaa glukokortikoidinivelinjektio kolmen kuukauden välein ilman kliinistä indikaatiota ei vastaa suomalaista hoitokäytäntöä. Pistos annetaan kliinisen arvion perusteella niveloireiden pahenemisvaiheessa ja arvio tehdään joka kerta ennen pistosta. Tästä näkökulmasta mielenkiintoinen on myös van Middelkoopin ja työryhmän meta-analyysi «van Middelkoop M, Arden NK, Atchia I ym. The OA Tr...»5, jossa todettiin, että potilaat, joiden nivelkipu oli lähtötilanteessa vaikeampi, saivat parhaan lyhytaikaisen (ad 4 viikkoa) hyödyn glukokortikoidi-injektioista.

Kirjallisuutta

  1. Jüni P, Hari R, Rutjes AW ym. Intra-articular corticosteroid for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD005328 «PMID: 26490760»PubMed
  2. da Costa BR, Hari R, Jüni P. Intra-articular Corticosteroids for Osteoarthritis of the Knee. JAMA 2016;316:2671-2672 «PMID: 28027351»PubMed
  3. Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R ym. Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48:370-7 «PMID: 12571845»PubMed
  4. McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF ym. Effect of Intra-articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients With Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;317:1967-1975 «PMID: 28510679»PubMed
  5. van Middelkoop M, Arden NK, Atchia I ym. The OA Trial Bank: meta-analysis of individual patient data from knee and hip osteoarthritis trials show that patients with severe pain exhibit greater benefit from intra-articular glucocorticoids. Osteoarthritis Cartilage 2016;24:1143-52 «PMID: 26836288»PubMed