Takaisin

Klindamysiini StrA:n eradikaatiossa

Näytönastekatsaukset
Tarkastanut Terhi Manner; alkuperäiset kirjoittajat Hannele Kotilainen ja Hans Blomberg
11.6.2020

Näytön aste: B

Klindamysiini näyttää olevan tehokas StrA:n eradikaatiossa potilailla, joilla on toistuvia nielurisatulehduksia.

Yhdysvalloissa satunnaistettiin elektiiviseen tonsillektomiaan tulevat 50 potilasta 3 ryhmään, jotka saivat joko penisilliiniä 500 mg x 4 (11 potilasta), klindamysiiniä 150 mg x 4 (22 potilasta) 10 vuorokauden aikana tai ei mitään hoitoa «Foote PA Jr, Brook I. Penicillin and clindamycin t...»1. Leikkaus tehtiin 2–6 viikkoa myöhemmin, ja tonsilloiden bakteerit määritettiin.

A-ryhmän streptokokkeja tavattiin ei-hoidettavien ryhmässä 8/17 (47 %) potilaalla, penisilliiniryhmässä 4/11 (36 %) ja klindamysiiniryhmässä 0/22 (0 %). NNT klindamysiinille 2. B-laktaamaasia tuottavia kantoja tavattiin vastaavasti 16/17 (94 %), 9/11 (82 %), ja 7/22 (32 %).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Tutkimus on vuodelta 1989, potilaat oli satunnaistettu mutta hoitoa ei ollut sokkoutettu. Tutkimukseen valittiin potilaita, joilla oli ollut vähintään 6 StrA-tonsilliittia edeltävän 2 vuoden aikana, ja näistä vähintään 4:ssä osoitettu StrA. Penisilliiniannos oli pienempi kuin Suomessa suositeltu.

Ruotsissa A-streptokokin aiheuttaman faryngotonsilliitin penisilliinihoidon jälkeiset mikrobiologiset hoidon epäonnistumiset satunnaistettiin saamaan joko penisilliinihoitoa (22 potilasta) tai klindamysiiniä (26 potilasta) «Orrling A, Stjernquist-Desatnik A, Schalén C. Clin...»2.

3 kuukauden kohdalla kontrollinieluviljelyssä A-streptokokki esiintyi 15/22 (68 %) penisilliiniryhmästä ja 0/26 klindamysiiniryhmästä. NNT 2.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Tutkimus on vuodelta 1997, potilaat oli satunnaistettu, mutta hoito ei ollut sokkoutettu.

A-streptokokin aiheuttamista toistuvista tonsilliiteista kärsivät 45 murrosikäistä potilasta jaettiin satunnaisesti 3 ryhmään «Brook I, Hirokawa R. Treatment of patients with a ...»3. B-laktamaasia tuottavia bakteereja löydettiin 43/45 potilaalla (96 %). Toistuvan tonsilliitin diagnoosiin vaadittiin 1) 3 dokumentoitua akuuttia keskivaikeaa tai vaikeaa nielu- tai nielurisatulehdusta, jonka yhteydessä nieluviljelyssä kasvoi yli 10 pesäkettä A-streptokokkia/malja, 2) joka episodin yhteydessä esiintyvää 2 tai useampaa oiretta seuraavista; suulämpö yli 38 °C, suurentuneet ja/tai arat submandibulaariset rauhaset, nielurisojen tai nielun peitteet, 3) 4-kertainen tai suurempi ASO-tiittereiden nousu.

15 potilaan ryhmät saivat 10 vuorokauden hoitokuurin oireettomassa vaiheessa, joko penisilliiniä (250 mg x 4), erytromysiiniä (250 mg x 4) tai klindamysiiniä (150 mg x 4). A-ryhmän B-hem. streptokokki häädettiin vastaavasti 2/15 (13 %), 6/15 (40 %) ja 14/15 (93 %) potilaalta keskimäärin 14 kuukauden seurannassa. Toistuvista tonsilliiteistä 1 vuoden kuluttua hoidosta kärsi vastaavasti 12/14 (86 %), 8/14 (57 %) ja 1/15 (7 %) potilaista.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Tutkimus on vuodelta 1985, ja sen laatua heikentää puutteet sokkoutuksessa ja satunnaistamisessa. Potilaiden hoito toteutettiin oireettomassa vaiheessa. Klindamysiinin ylivoimainen teho verrattuna penisilliiniin oli tutkijoiden mukaan jo näytetty aikaisemmissa tutkimuksissa 10–20 vuoden aikana. Tutkimukset spekuloivat, että klindamysiinin teho nielutulehduksiin, joissa penisilliinihoito on epäonnistunut, johtuu sen tehosta beetalaktamaasia tuottaviin bakteereihin, joiden katsotaan suojaavan StrA-bakteeria penisilliiniltä.

Aasian maiden ja Etelä-Amerikan Venezuelan monikeskustutkimuksessa «Mahakit P, Vicente JG, Butt DI ym. Oral clindamyci...»4 rekrytoitiin 774 äkillisestä A-streptokokin aiheuttamasta nielutulehduksesta kärsivää 12–60-vuotiasta avohoidon potilasta, joilla oli toistuvia nielutulehduksia (= 2 tai useampia) tutkimusta edeltävien 12 kuukauden aikana. A-streptokokkipositiivisuus varmistettiin pikatestillä ja tarvittaessa viljelyllä. Potilaat satunnaistettiin 2 ryhmään, joista toiselle annettiin klindamysiiniä 300 mg x 2 ja toiselle amoksisilliini-klavulaanihappoa 1 g x 2 10 vuorokauden ajan. Tutkimus oli tutkijalle sokkoutettu.

Kliininen paraneminen ja nieluviljely tutkittiin 12 vuorokautta ja 3 kuukautta hoidon aloituksesta. Klindamysiiniryhmässä potilaista oli parantunut 12 vuorokauden kuluttua 93 % (252/272) ja amoksisilliini-klavulaanihapporyhmässä 85 % (230/270) (p < 0,003), NNT K vs A/K = 13,5. Nieluviljely oli puhdas 98 %:lla (237/242) vs. 94 %:lla (238/252).

3 kuukauden seurannassa oli oireettomia klindamysiiniryhmässä 95 % (267/ 280) ja amoksisilliini-klavulaanihapporyhmässä 96 % (267/280), ja nieluviljely oli puhdas 99–100 %:lla. Haittavaikutuksia ilmoitti klindamysiinillä 14 % potilaista ja A/K:lla 11 % potilaista. Yleisin haittavaikutus oli ripuli molemmissa ryhmissä, 9 %:lla klindamysiini ja 6 %:lla A/K-ryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Tutkimukseen otettiin vain ne potilaat, joilla alkututkimuksessa osoitettiin A-streptokokki. Jälkikontrolleissa poistettiin ne, jotka eivät saapuneet tutkimukseen tai jotka eivät olleet toteuttaneet lääkehoitoa.

Kirjallisuutta

  1. Foote PA Jr, Brook I. Penicillin and clindamycin therapy in recurrent tonsillitis. Effect of microbial flora. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:856-9 «PMID: 2500139»PubMed
  2. Orrling A, Stjernquist-Desatnik A, Schalén C. Clindamycin in recurrent group A streptococcal pharyngotonsillitis--an alternative to tonsillectomy? Acta Otolaryngol 1997;117:618-22 «PMID: 9288223»PubMed
  3. Brook I, Hirokawa R. Treatment of patients with a history of recurrent tonsillitis due to group A beta-hemolytic streptococci. A prospective randomized study comparing penicillin, erythromycin, and clindamycin. Clin Pediatr (Phila) 1985;24:331-6 «PMID: 3888491»PubMed
  4. Mahakit P, Vicente JG, Butt DI ym. Oral clindamycin 300 mg BID compared with oral amoxicillin/clavulanic acid 1 g BID in the outpatient treatment of acute recurrent pharyngotonsillitis caused by group a beta-hemolytic streptococci: an international, multicenter, randomized, investigator-blinded, prospective trial in patients between the ages of 12 and 60 years. Clin Ther 2006;28:99-109 «PMID: 16490583»PubMed