Takaisin

ST-nousuinfarktipotilaan usean suonen taudin hoito

Näytönastekatsaukset
Päivittänyt Heidi Lehtola
23.3.2022

Näytönastekatsauksen alkuperäinen kirjoittaja Pirjo Mäntylä 27.6.2011, Käypä hoito -suositus: ST-nousuinfarkti

Näytön aste: A

STEMIn yhteydessä todetussa monisuonitaudissa tulee primaaritoimenpiteessä hoitaa infarktin aiheuttanut ahtauma ja muut merkittävät ahtaumat joko primaaritoimenpiteen yhteydessä tai viimeistään lähiviikkoina

Satunnaistetussa COMPLETE -tutkimuksessa «Mehta SR, Wood DA, Storey RF ym. Complete Revascul...»1 selvitettiin täydellisen revaskularisaation vaikutusta kardiovaskulaarikuolleisuuteen ja uusintasydäninfarkteihin ST-nousuinfarktipotilailla, joilla todettiin useamman suonen sepelvaltimotauti. Merkittävissä verenvuodoissa ja aivoverenkiertohäiriöissä ei ollut eroa ryhmien välillä. Merkittäväksi non-culprit ahtauma määriteltiin joko angiografisesti > 70 % ahtauma tai 50–69 % ahtauma, jos painevaijerimittaus (FFR) oli < 0,80. Poissulkukriteerejä olivat non-culprit suonen revaskularisaatio ennen satunnaistamista, suunniteltu kirurginen revaskularisaatio tai aiempi sepelvaltimoiden ohitusleikkaus. Potilaat satunnaistettiin tutkimusryhmiin < 72 tunnin kuluessa sydäninfarktisuonen pallolaajennuksesta, ja täydellinen revaskularisaatio tehtiin viimeistään 45 vuorokauden kuluessa sydäninfarktista. Totaalitukosten avaamista suositeltiin vain kokeneiden toimenpidekardiologien toimesta, ja lääkestenteiksi suositeltiin everolimuusi-pohjaisia stenttejä. Molemmat tutkimusryhmät saivat hoitosuositusten mukaisen lääkehoidon.

Ensisijainen yhdistelmäpäätetapahtuma oli kardiovaskulaarikuolleisuus tai sydäninfarkti. Toissijainen yhdistemäpäätetapahtuma oli kardiovaskulaarikuolleisuus, sydäninfarkti tai revaskularisaatio iskemian vuoksi.

3 vuoden seurannassa ensisijainen päätetapahtuma todettiin 7,8 % (158/2016) potilaista, joille tehtiin täydellinen revaskularisaatio ja 10,5 % (213/2025) potilaista, joille tehtiin vain infarktisuonen pallolaajennus (HR 0,74, 95 % luottamusväli 0,60–0,91, p = 0,004). Pääosin eroa selitti vähäisemmät uusintasydäninfarktit täydellisen revaskularisaation ryhmässä (5,4 % vs. 7,9 %, HR 0,68, 95 % luottamusväli 0,53–0,86), kun taas kardiovaskulaarikuolleisuudessa ei ollut eroa ryhmien välillä (2,9 % vs. 3,2 %, HR 0,93, 95 % luottamusväli 0,65–1,32). Toissijaisia päätetapahtumia todettiin myös harvemmin täydellisen revaskularisaation ryhmässä kuin pelkän infarktisuonen hoitoryhmässä (8,9 % vs. 16,7 %, HR 0,51, 95 % luottamusväli 0,43–0,61, p < 0,001). Päätetapahtumissa ei ollut eroa siinä, tehtiinkö täydellinen revaskularisaatio samalla osastohoitojaksolla vai erillisellä hoitojaksolla (45 vuorokauden kuluessa).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Tanskalaisessa satunnaistetussa DANAMI-PRIMULTI -tutkimuksessa «Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S ym. Complete reva...»2 verrattiin täydellistä revaskularisaatiota pelkän sydäninfarktisuonen hoitoon ST-nousuinfarktipotilailla, joilla todettiin usean suonen sepelvaltimotauti. Merkittäväksi ahtaumaksi katsottiin painevaijeritutkimustulos FFR < 0,80. Ensisijainen päätetapahtuma oli kokonaiskuolleisuus, ei kuolemaan johtava uusintasydäninfarkti ja iskemianäyttöön perustuva uusintarevaskularisaatio.

Tutkimuksessa satunnaistettiin 627 potilasta. Mediaaniseuranta-aika oli 27 kuukautta. Ensisijainen päätetapahtuma todettiin harvemmin täydelliseen revaskularisaatioon päätyneillä potilailla kuin pelkän sydäninfarktisuonen hoidetuilla potilailla (22 vs. 13 %, HR 0,56, 95 % luottamusväli 0,38–0,83, p = 0,004). Ryhmien välillä ei ollut eroa kokonaiskuolleisuudessa eikä uusintasydäninfarkteissa, jotka eivät johtaneet kuolemaan. Uusintarevaskularisaatioita oli luonnollisesti vähemmän täydellisen revaskularisaation ryhmässä kuin pelkän sydäninfarktisuonen hoidetuilla.

Tutkijat päättelivät johtopäätöksissä, että suurempia satunnaistettuja tutkimuksia tarvitaan osoittamaan kovien päätetapahtumien tulokset.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Pienemmässä englantilaisessa monikeskustutkimuksissa «Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ ym. Randomized tri...»3 satunnaistettiin 296 ST-nousuinfarktipotilasta joko samalla hoitojaksolla suoritettuun täydellisen revaskularisaation (n = 150) tai vain culprit-suonen hoito (n = 146). Täydellisen revaskularisaation ryhmässä kaikki merkittävät ahtaumat hoidettiin samassa istunnossa 6 4 % potilaista. Seuranta-aika oli 1 vuosi. Painevaijerin käyttö (FFR) ei ollut vaatimuksena. Uusintasydäninfarktissa tuli sydänmerkkiainenousun lisäksi olla tyypillinen oire. Ensisijainen päätetapahtuma oli kokonaiskuolleisuus, uusintasydäninfarkti, sydämen vajaatoiminta ja iskemiaohjattu uusintarevaskularisaatio 12 tunnin kuluessa.

Täydellisen revaskularisaation ryhmässä ensisijainen päätetapahtuma oli harvinaisempi kuin vain sydäninfarktisuonen hoitoryhmässä (10,0 vs. 21,2 %, HR 0,45, 95 % luottamusväli 0,24–0,84, p = 0,009). Tilastollisesti merkittävää eroa kuolleisuudessa tai uusintasydäninfarktien määrässä ei todettu. Verenvuodoissa, varjoainenefropatiassa tai aivoverenkiertohäiriöissä ei ollut eroa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

PRAMI-tutkimuksessa «Wald DS, Morris JK, Wald NJ ym. Randomized trial o...»4 kerättiin vuosien 2008–2013 välillä 465 STEMI-potilasta 5 eri keskuksesta. Potilaat satunnaistettiin ennaltaehkäisevän pallolaajennuksen (PCI) ryhmään (n = 234), jossa hoidettiin sydäninfarktisuonen lisäksi muut merkittävät ahtaumat ja ei-ennaltaehkäisevän PCI:n ryhmään (n = 231), jossa hoidettiin vain sydäninfarktisuoni. Merkittäväksi ahtaumaksi katsottiin angiografisesti vähintään 50 % ahtauma. Poissulkukriteerejä olivat kardiogeeninen shokki, päärunkoahtauma tai ahtauma sekä vasemman eteenlaskevan että vasemman kiertävän sepelvaltimon tyvessä, aiempi ohitusleikkaus ja krooninen totaalitukos. Uusintapallolaajennusta suositeltiin, jos rintakipu jatkui ja oli iskemianäyttö. Ensisijainen yhdistelmäpäätetapahtuma oli sydänkuolleisuus, ei-kuolemaan johtava sydäninfarkti tai jatkuva sydänperäinen rintakipu.

Turvallisuuskomitean suosituksesta tutkimus lopetettiin ennenaikaisesti. Seuranta-aika oli 23 kuukautta. Ensisijainen päätetapahtuma todettiin ennaltaehkäisevän pallolaajennuksen ryhmässä 21 potilaalla ja 53 potilaalla vertailuryhmässä (9 tapahtumaa/100 potilasta vs. 23 tapahtumaa/100 potilasta, HR 0,32, 95 % luottamusväli 0,21–0,58, p < 0,001).

Sydäninfarkteja, jotka eivät johtaneet kuolemaan (HR 0,32, 95 % luottamusväli 0,13–0,75) ja jatkuvaa sydänperäistä rintakipua (HR 0,35, 95 % luottamusväli 0,18–0,69) oli vähemmän ennaltaehkäisevän pallolaajennuksen ryhmässä kuin ryhmässä, jossa hoidettiin ainoastaan sydäninfarktisuoni. Sydänperäisessä kuolleisuudessa ei ollut eroa ryhmien välillä (HR 0,34, 95 % luottamusväli 0,11–1,08).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

885 ST-nousuinfarktipotilasta, joilla todettiin monisuonisepelvaltimotauti, satunnaistettiin joko painevaijeriohjattuun (FFR) täydelliseen revaskularisaatioon (n = 295) tai pelkän sydäninfarktisuonen hoitoon (n = 590) «Smits PC, Abdel-Wahab M, Neumann FJ ym. Fractional...»5. Molemmissa ryhmissä tehtiin painevaijeritutkimukset, mutta jälkimmäisessä ryhmässä potilas ja hoitava kardiologi eivät tienneet painevaijeritutkimuksen tulosta. Ensisijaisena yhdistelmäpäätetapahtumana oli kokonaiskuolleisuus, revaskularisaatio, aivoverenkiertohäiriö ja sydäninfarkti, joka ei johtanut kuolemaan 12 kuukauden aikana. Kliinisen kuvan perusteella suunnitellut revaskularisaatiot toteutettiin 45 vuorokautta ensimmäisen pallolaajennuksen jälkeen. Näitä ei laskettu päätetapahtumiksi ryhmässä, jossa hoidettiin vain sydäninfarktisuoni.

Täydellisen revaskularisaation ryhmässä todettiin vähemmän ensisijaisia päätetapahtumia kuin pelkän sydäninfarktisuonen hoitoryhmässä (8/100 potilasta vs. 21/100 potilasta, HR 0,35, 95 % luottamusväli 0,22–0,55, p < 0,001). Kuolleisuudessa (1,4 vs. 1,7 %, HR 0,80, 95 % luottamusväli 0,25–2,56) ja sydäninfarkteissa (2,4 vs. 4,7 %, HR 0,50, 95 % luottamusväli 0,22–1,13) ei ollut eroa ryhmien välillä.

Revaskularisaatiota oli vähemmän täydellisen revaskularisaation ryhmässä (6,1 vs. 17,5 %, HR 0,32, 95 % luottamusväli 0,20–0,54). Aivoverenkiertohäiriöt olivat harvinaisia (0 vs. 0,7 %), kuten FFR:n liittyvät haittatapahtumat (n = 2, molemmat pelkän sydäninfarktisuonen hoitoryhmässä).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentit

«Mehta SR, Wood DA, Storey RF ym. Complete Revascul...»1: Suurin aineisto satunnaistetuista töistä. Ero ryhmien välillä oli uusintarevaskularisaatiotarpeessa. Tutkimuksessa ei ollut kardiogeenisessa shokissa olevia potilaita. Onnistumisprosentti täydellisessä revaskularisaatiossa oli hyvä (90 %). Merkittävä tieto kliinisen työn kannalta, että sillä ei ollut merkitystä, hoidettiinko muut merkittävät ahtaumat kuin culprit-suoni samalla hoitojaksolla vai 45 vuorokauden kuluessa sydäninfarktista.

«Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S ym. Complete reva...»2: Ahtaumat arvioitiin painevaijeritutkimuksella. Ero ryhmien välillä oli uusintarevaskularisaatiossa.

«Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ ym. Randomized tri...»3: Potilasmäärät olivat liian pieniä osaan päätetapahtumista (kuolleisuus ja uusintasydäninfarkti). Merkittävä ero oli ensisijaisessa päätetapahtumassa, joka selittyy lähinnä uusintarevaskularisaation eroavilla määrillä.

«Wald DS, Morris JK, Wald NJ ym. Randomized trial o...»4: Tutkimuksessa ei vaadittu painevaijerimittausta, vaan merkittäväksi ahtaumaksi riitti angiografisesti vähintään 50 % ahtauma.

«Smits PC, Abdel-Wahab M, Neumann FJ ym. Fractional...»5: Pallolaajennukset tehtiin painevaijeritutkimuksen ohjaamana. Suurempi aineisto kuin useammassa muussa satunnaistetussa tutkimuksessa, mutta silti ero ryhmien välillä ainoastaan uusintarevaskularisaatiossa.

«Puymirat E, Cayla G, Simon T ym. Multivessel PCI G...»6: Vuonna 2021 julkaistu monikeskustutkimus tukee väittämää.

Kirjallisuutta

  1. Mehta SR, Wood DA, Storey RF ym. Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med 2019;381:1411-1421 «PMID: 31475795»PubMed
  2. Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S ym. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3—PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015;386:665-71 «PMID: 26347918»PubMed
  3. Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ ym. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol 2015;65:963-72 «PMID: 25766941»PubMed
  4. Wald DS, Morris JK, Wald NJ ym. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2013;369:1115-23 «PMID: 23991625»PubMed
  5. Smits PC, Abdel-Wahab M, Neumann FJ ym. Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction. N Engl J Med 2017;376:1234-1244 «PMID: 28317428»PubMed
  6. Puymirat E, Cayla G, Simon T ym. Multivessel PCI Guided by FFR or Angiography for Myocardial Infarction. N Engl J Med 2021;385:297-308 «PMID: 33999545»PubMed