Takaisin

Lonkkamurtuman jälkeinen osteoporoosin lääkehoito

Näytönastekatsaukset
Ville-Valtteri Välimäki ja Ville Mattila
16.10.2017

Näytön aste: B

Tsoledronihappo ilmeisesti vähentää uusia murtumia lonkkamurtumapotilailla.

Kliinisissä, satunnaistetussa, lumekontrolloiduissa tutkimuksissa vain tsoledronihappoa on tutkittu lonkkamurtuman saaneilla potilailla.

Lylesin ja kumppaneiden satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa monikeskustutkimuksessa «Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS ym. Zoledr...»1 1 065 lonkkamurtumapotilaalle annosteltiin kerran vuodessa laskimonsisäisesti 5 mg tsoledronihappoa ja 1 062 lonkkamurtumapotilaalle vastaavasti lumelääkettä. Laskimonsisäiset infuusiot annosteltiin 90 vuorokauden sisällä murtuman operatiivisesta hoidosta. Kaikki potilaat saivat lisäksi kalkki- ja D-vitamiinilisää. Sisäänottokriteerien mukaan potilaat olivat yli 50-vuotiaita ja ennen lonkkamurtumaa itsenäisesti liikkuvia. Tutkimus oli asetelmaltaan päätetapahtumalähtöinen, ja ensisijaisena päätetapahtumana oli uusi murtuma.

Potilaiden keski-ikä oli 74,5 vuotta. Seuranta-ajan mediaaniksi muodostui 1,9 vuotta. Tutkimuksen aikana kuoli 11,5 % ja tutkimuksen keskeytti 17,4 % potilaista. Naisia tutkittavista oli 75,5 % ja miehiä 24,5 %. Seuranta-aikana 92 (8,6 %) potilasta tsoledronihappo- ja 139 (13,9 %) potilasta lumelääkeryhmässä sai uuden, minkä tahansa murtuman (p = 0,001). Nikamamurtumia oli 21 (1,7 %) potilaalla tsoledronihappo- ja 39 (3,8 %) lumelääkeryhmässä (p = 0,02), vastaavasti ei-nikamamurtumia oli 79 (7,6 %) ja 107 (10,7 %) potilaalla (p = 0,03). Toisen lonkkamurtuman sai 23 (2,0 %) potilasta tsoledronihapporyhmässä ja 33 (3,5 %) lumelääkeryhmässä (ei tilastollista eroa, p = 0,18). 101 potilasta tsoledronihapporyhmässä ja 141 potilasta lumelääkeryhmässä kuoli tutkimuksen aikana (p = 0,01). Haittavaikutuksissa ei ollut tilastollisesti merkittäviä eroja ryhmien välillä. Luutumattomia lonkkamurtumia oli 34 (3,2 %) potilaalla tsoledronihapporyhmässä ja 29 potilaalla (2,7 %) lumelääkeryhmässä (ei tilastollista eroa, p = 0,61).

Tutkimus osoitti, että 3 kuukauden kuluessa lonkkamurtumaleikkauksesta aloitettu ja kerran vuodessa laskimonsisäisenä infuusiona annettu tsoledronihappo vähentää lumelääkitykseen verrattuna minkä tahansa uuden murtuman riskiä 35 % (absoluuttisen riskin väheneminen 5,3 %, NNT = 23; 95 % luottamusväli 14–55) ja pienentää kuolleisuutta 28 % (absoluuttisen riskin väheneminen 3,7 %, NNT = 27; 95 % luottamusväli 16–96) keskimäärin 1,9 vuoden seurannan aikana. Tulokset eivät muuttuneet merkittävästi intention-to-treat-analyysissä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimus oli lääkeyrityksen sponsoroima.

Eriksenin ja kumppanit tutkivat yllä mainitun «Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS ym. Zoledr...»1 aineiston jatkoanalyysissä «Eriksen EF, Lyles KW, Colón-Emeric CS ym. Antifrac...»2 tsoledronihappoinfuusion ajoituksen vaikutusta murtumanestovaikutukseen ja kuolleisuuteen. Analyysiä varten tutkijat jakoivat aineiston 2 viikon intervalleihin infuusioajankohdan mukaan. Potilailla, joille tsoledronihappo infusoitiin 0–2 viikon kuluessa lonkkamurtuman operatiivisesta hoidosta, ei voitu osoittaa merkittävää murtumanestovaikutusta eikä kuolleisuuden laskua lumelääkettä saaneisiin potilaisiin verrattuna. Potilailla, joille tsoledronihappo annosteltiin 2–12 viikkoa lonkkamurtuman operatiivisen hoidon jälkeen, oli tilastollisesti merkittävästi vähemmän mitä tahansa murtumia, nikama ja ei-nikamamurtumia sekä myös lonkkamurtumia lumelääkkeeseen verrattuna. Murtumanestovaikutus ei kuitenkaan korreloinut infuusioajankohdan kanssa. Potilailla, jotka saivat infuusion 0–2 viikon kuluessa leikkauksesta, oli enemmän liitännäissairauksia kuin potilailla, joille infuusio annosteltiin 2–12 viikon kuluttua, mikä saattaa osaltaan selittää tulosta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Colón-Emeric ja kumppanit tutkivat yllä mainitun «Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS ym. Zoledr...»1 aineiston jatkoanalyysissä «Colón-Emeric CS, Mesenbrink P, Lyles KW ym. Potent...»3 tsoledronihapon kuolleisuutta vähentävän vaikutuksen taustalla olevia tekijöitä. He osoittivat, että vain noin 8 % tsoledronihapon kuolleisuutta vähentävästä vaikutuksesta johtuu sekundaaristen murtumien vähenemisestä. Potilailla, jotka saivat kerran vuodessa laskimonsisäisen tsoledronihappoinfuusion, oli pienempi todennäköisyys kuolla keuhkokuumeeseen (p = 0,04) ja rytmihäiriöihin (p = 0,02) kuin potilailla, jotka saivat lumelääkettä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Prieto-Alhambra ja kumppanit «Prieto-Alhambra D, Judge A, Arden NK ym. Fracture ...»4 jatkoivat yllämainitun aineiston «Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS ym. Zoledr...»1 jatkoanalyysiä. He jakoivat alkuperäisen aineiston potilaat kognition perusteella kahteen osaan ja vertasivat näitä ryhmiä keskenään. Muistitestinä käytettiin Short Portable Mental Status Questionnairea (SPMSQ). Alkuperäisen kohortin 2 127 potilaasta 92,4 % oli muistitesti suoritettuna tutkimuksen alussa (n = 1 966). Tutkimuksen potilaista 17,8 % oli testin luokittelema muistisairaus (n = 350), ja nämä potilaat jakautuivat tasaisesti lume- ja tsoledronihapporyhmään. Muistisairauspotilailla oli hoidosta huolimatta suurempi riski mille tahansa murtumalle kuin muistiltaan terveillä (13,4 vs.10,4 %, p = 0,099). Muistisairailla kliinisen murtuman riski (sairaskertomustiedoista päätelty) (HR) 1,9 vuoden seuranta-aikana oli tsoledronihapporyhmässä 0,84 (95 % luottamusväli 0,42–1,66) verrattuna lumeeseen ja muistiltaan terveiden ryhmässä 0,74 (95 % luottamusväli 0,53–1,02). Muistisairaus ei vaikuttanut tsoledronihapon murtumia ehkäisevään vaikutukseen (interaktio p = 0,66), jota ei siis ollut. Alkuperäisessä tutkimuksessa raportoitua kuoleman riskin vähenemistä tsoledronihapporyhmässä ei havaittu muistisairailla (23,2 % tsoledronihapporyhmässä ja 26,2 % lumeryhmässä) mutta sen sijaan muistiltaan terveillä tsoledronihapporyhmässä kuolleisuus oli pienempää (6,2 vs. 10,5 %, merkitsevyyksiä ei ilmoitettu).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Lonkkamurtumapotilaiden vuoden kuolleisuus tässä trialissa on kotimaiseen aineistoon verrattuna varsin pieni, vain 11 %. Kyseessä on siis valikoitunut aineisto. Alkuperäisen tutkimuksen murtuman riskiä vähentävää vaikutusta ei tässä tsoledronihapolla nähty, kun aineisto analysoitiin muististatuksen perusteella. Kyseessä oli lääkeyrityksen sponsoroima tutkimus.

Kommentti:

Tuoreissa kriittisissä katsauksissa lonkkamurtumien ehkäisy luulääkkeillä on asetettu kyseenalaiseksi «Järvinen TL, Michaëlsson K, Jokihaara J ym. Overdi...»5.

Kirjallisuutta

  1. Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS ym. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med 2007;357:1799-809 «PMID: 17878149»PubMed
  2. Eriksen EF, Lyles KW, Colón-Emeric CS ym. Antifracture efficacy and reduction of mortality in relation to timing of the first dose of zoledronic acid after hip fracture. J Bone Miner Res 2009;24:1308-13 «PMID: 19257818»PubMed
  3. Colón-Emeric CS, Mesenbrink P, Lyles KW ym. Potential mediators of the mortality reduction with zoledronic acid after hip fracture. J Bone Miner Res 2010;25:91-7 «PMID: 19580467»PubMed
  4. Prieto-Alhambra D, Judge A, Arden NK ym. Fracture prevention in patients with cognitive impairment presenting with a hip fracture: secondary analysis of data from the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Osteoporos Int 2014;25:77-83 «PMID: 23812596»PubMed
  5. Järvinen TL, Michaëlsson K, Jokihaara J ym. Overdiagnosis of bone fragility in the quest to prevent hip fracture. BMJ 2015;350:h2088 «PMID: 26013536»PubMed