Takaisin

Mikrobilääkkeet hammasperäisten etäinfektioiden ehkäisyssä

Näytönastekatsaukset
Riina Richardson
28.2.2017

Näytön aste: D

Toimenpidehetkellä veressä oleva osuva mikrobilääke saattaa estää hammasperäisiä etäinfektioita, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.

Cochrane-katsauksessa «Oliver R, Roberts GJ, Hooper L ym. Antibiotics for...»1 2008 arvioitiin suuperäisen bakteriellin endokardiitin mikrobilääkeprofylaksin tehosta tehdyt tutkimukset. Arviointiin sisällytettiin satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, kontrolloidut kliiniset tutkimukset ja kohorttitutkimukset.

Kriteerit täyttäviä tutkimuksia oli vain 1 tapaus-verrokkitutkimus «Van der Meer JT, Van Wijk W, Thompson J ym. Effica...»2. Tässä tutkimuksessa analysoitiin kaikki yhden sairaalan endokardiittitapaukset prospektiivisesti 2 vuoden ajan. 438 endokardiittipotilaasta 89:llä (20,3 %) todettiin keinoläppäendokardiitti, ja nämä potilaat jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Tutkimukseen mukaan otetuista 349 potilaasta 197:lla (56 %) oli tunnettu sydänvika. Näistä 54:lle (27 %) oli edeltävän 6 kuukauden aikana tehty toimenpiteitä, joita edeltävästi olisi suositusten mukaan tullut antaa mikrobilääkeprofylaksi. 6 potilaan endokardiitin aiheuttajan ei katsottu olevan sopiva suuperäiseksi löydökseksi, ja heidät jätettiin pois analyyseistä. 48 potilasta muodosti lopulta tapausryhmän. Heistä 6 (12,5 %) oli saanut silloisten suositusten mukaisen mikrobilääkeprofylaksin hammashoitoa edeltävästi. Kontrolliryhmä muodostettiin saman alueen viiden sairaalan 200:sta vastaavan ikäisestä potilaasta, joilla oli tunnettu sydänvika ja joille oli tehty mikrobilääkeprofylaksia vaativia hammashoitotoimenpiteitä 6 kuukautta edeltävästi, mutta jotka eivät sairastuneet endokardiittiin. Heistä 26 (13 %) oli saanut mikrobilääkeprofylaksin hammashoitoa edeltävästi. Antibioottiprofylaksin saaneiden vetosuhde (OR) endokardiitin kehittymiselle oli 1,62 (95 % luottamusväli 0,57–4,57) kun verrattiin niihin, jotka eivät saaneet profylaksia.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Dayer kumppaneineen «Dayer MJ, Jones S, Prendergast B ym. Incidence of ...»3 selvittivät infektiivisen endokardiitin mikrobilääkeprofylaksin suositusten muutoksen vaikutusta vuonna 2008 «NICE. Prophylaxis against infective endocarditis. ...»7, (www «http://www.rcpch.ac.uk/system/files/protected/page/NICE%20Prophylaxis%20against%20infective%20endocarditis.full%20guideline.pdf»1) profylaktisten mikrobilääkkeiden määräämiseen ja infektiivisen endokardiitin ilmaantuvuuteen Iso-Britanniassa vuosina 2000–2013 koko väestön kattavassa (noin 54 miljoonaa asukasta) retrospektiivisessa analyysissä. Profylaktisten mikrobilääkkeiden määrääminen väheni merkittävästi (p < 0,0001) NICE-suosituksen myötä keskimäärin 10 900 lääkemääräyksestä kuukaudessa vuosina 2004–2008 keskimäärin 2 236 lääkemääräykseen kuukaudessa vuosina 2008–2013. Samanaikaisesti infektiivisen endokardiitin ilmaantuvuus nousi merkittävästi (95 % luottamusväli 0,05–0,16, p < 0,0001): 0,11 tapausta/10 miljoonaa asukasta kuukaudessa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Mikrobilääkeprofylaksin tehoa ehkäistä hammasperäisen infektion systeemistä tai metastaattista leviämistä on selvitetty vain infektiivisen endokardiitin osalta. Ei ole kuitenkaan todennäköistä, että vaikutus rajoittuisi vain infektiiviseen endokardiittiiin, joskin hoidettavien potilaiden lukumäärä, jotta yhdellä estetään etäinfektion kehittyminen, riippuu etäinfektiotyypistä.

Van der Meerin tutkimuksen «Van der Meer JT, Van Wijk W, Thompson J ym. Effica...»2 aineiston rajaus on epämääräinen: tapausryhmästä jätettiin pois tapauksia, joiden ei katsottu olevan suuperäisiä (jotka nykykäsityksen mukaan sopisivat hyvinkin olemaan sellaisia), mutta molempiin ryhmiin otettiin mukaan potilaita, joille ei edeltävästi ollut tehty hammashoitotoimenpidettä, vaan muu kirurginen profylaksia vaativa toimenpide. Tutkimuksen analyyseissä on myös useita heikkouksia: artikkelissa ei ole mainintaa sydämen rakenteellisten vikojen lisäksi potilaiden muista infektioille altistavista sairauksista tai lääkityksistä, ja profylaktisten mikrobilääkkeiden vaikutuksen arviointi perustui vain potilaan omaan takautuvaan ilmoitukseen lääkkeen otosta, eikä otettua lääkettä, lääkkeenottohetkeä, lääkeannosta tai lääkepitoisuutta kontrolloitu mitenkään. Artikkelissa ei ilmoiteta, mitä lääkkeitä potilaat olivat sanoneet ottaneensa profylaktisesti, mutta tutkimus tehtiin aikana, jolloin V-penisilliini oli yleisin profylaktisesti käytetty mikrobilääke hammashoidossa. V-penisilliinin imeytyminen suun kautta on kuitenkin varsin epävarmaa ja vaihtelee potilaasta toiseen, eikä se sen vuoksi ole enää käytössä endokardiitin profylaksissa. Myös endokardiitin diagnostiset kriteerit ovat muuttuneet 20 vuoden aikana. Endokardiitti ja sepsis ovat yleisimpiä hammashoidon systeemisiä infektiokomplikaatioita. Tutkimuksia mikrobilääkkeiden kyvystä estää muita hammasperäisiä etäinfektioita ei ole tutkittu.

Dayerin tutkimuksessa «Dayer MJ, Jones S, Prendergast B ym. Incidence of ...»3 selvitettiin mikrobilääkeprofylaksin vaikutusta ainoastaan infektiivisen endokardiitin ilmaantuvuuteen. Ei ole kuitenkaan todennäköistä, että vaikutus rajoittuisi vain infektiiviseen endokardiittiin, minkä vuoksi mikrobilääkkeiden määräämistä infektiivisen endokardiitin profylaksiin vähentävän suosituksen kokonaisvaikutus on todennäköisesti kuvattua suurempi. Dayerin tutkimuksen liitännäistutkimuksessa «Thornhill MH, Dayer MJ, Prendergast B ym. Incidenc...»4 selvitettiin mikrobilääkeprofylaksin haittavaikutusten ilmaantuvuutta Englannissa. Tämän työn tulokset osoittivat, että mikrobilääkeprofylaksin vakavat haittavaikutukset ovat äärimmäisen harvinaisia (amoksisilliiniprofylaksilla 0 vakavaa haittavaikutusta 34 vuodessa). Vastaavasti NICE-suosituksen kustannusvaikutusarviossa «Franklin M, Wailoo A, Dayer MJ ym. The Cost-Effect...»5 osoitettiin, että mikrobilääkeprofylaksin kokonaiskustannukset ovat vähäisempiä kuin sen käyttämättä jättäminen. NICE on sittemmin korjannut suositustaan entiseen suuntaan «Thornhill MH, Dayer M, Lockhart PB ym. A change in...»6.

Kirjallisuutta

  1. Oliver R, Roberts GJ, Hooper L ym. Antibiotics for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD003813 «PMID: 18843649»PubMed
  2. Van der Meer JT, Van Wijk W, Thompson J ym. Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of native-valve endocarditis. Lancet 1992;339:135-9 «PMID: 1346008»PubMed
  3. Dayer MJ, Jones S, Prendergast B ym. Incidence of infective endocarditis in England, 2000-13: a secular trend, interrupted time-series analysis. Lancet 2015;385:1219-28 «PMID: 25467569»PubMed
  4. Thornhill MH, Dayer MJ, Prendergast B ym. Incidence and nature of adverse reactions to antibiotics used as endocarditis prophylaxis. J Antimicrob Chemother 2015;70:2382-8 «PMID: 25925595»PubMed
  5. Franklin M, Wailoo A, Dayer MJ ym. The Cost-Effectiveness of Antibiotic Prophylaxis for Patients at Risk of Infective Endocarditis. Circulation 2016;134:1568-1578 «PMID: 27840334»PubMed
  6. Thornhill MH, Dayer M, Lockhart PB ym. A change in the NICE guidelines on antibiotic prophylaxis. Br Dent J 2016;221:112-4 «PMID: 27514339»PubMed
  7. NICE. Prophylaxis against infective endocarditis. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008. www «http://www.rcpch.ac.uk/system/files/protected/page/NICE%20Prophylaxis%20against%20infective%20endocarditis.full%20guideline.pdf»1