Takaisin

Tasapainon parantaminen kuntoutuksella Parkinsonin taudissa

Näytönastekatsaukset
Kirsi Martikainen
21.5.2015

Näytön aste: C

Tasapainon hallintaa saatetaan voida parantaa Parkinsonin taudissa useilla harjoitusmenetelmillä. Lihasvoiman harjoittaminen yhdistettynä kaatumisia ehkäisevään opetukseen saattaa vähentää kaatumisia 12 kuukauden harjoitusjakson päätyttyä lievää ja keskivaikeaa Parkinsonin tautia sairastavilla.

Allen ym. «Allen NE, Sherrington C, Paul SS ym. Balance and f...»1 tekemä meta-analyysi koski 15 tutkimusta, joissa vähintään puolet harjoituksesta tähtäsi tasapainon parantamiseen. Tulosmuuttujana oli tasapainoon liittyvä suoriutuminen. Kontrolliryhmä ei saanut tutkittua kuntoutusta tai sai lumetta. Tutkimuksissa oli yhteensä 747 lievää tai keskivaikeaa Parkinsonin tautia. Meta-analyysin tulokset suosivat harjoitusta kontrolliin verrattuna useimmissa tasapainoa kuvaavissa muuttujissa (Bergin tasapainotesti, kurotus, TUG (timed up and go), istumasta ylösnousu, yhdellä jalalla seisominen), mutta ainoastaan ero kääntymisnopeudessa (360o) 1,2 s oli merkitsevästi parempi ja suuruudeltaan kohtalainen (Hedge's g 0,437; 4 tutkimusta, n = 108). Kävelynopeus (keskimäärin 0,05m/s, Hedge's g 0,265, p = 0,003, 16 tutkimusta, n = 562) ja askelpituus (keskimäärin 3 cm, Hedge's g 0,313, p = 0,002; 12 tutkimusta, n = 399) paranivat merkitsevästi harjoittelulla.

Kaatumisia oli tutkittu vain kahdessa tutkimuksessa (n = 250), joissa kummassakaan ei ollut erityisen vaativaa tasapainoharjoittelua, eikä niiden perusteella saatu näyttöä harjoittelun vaikutuksesta kaatumisten vähenemiseen. Tulosten perusteella tasapainoa voitiin parantaa usealla harjoitusmenetelmällä, parhaat tulokset saatiin erityisesti vaativampaa tasapainon harjoitusta sisältävissä tutkimuksissa (tanssi, Tai Chi, vihjettä käyttävä toiminnallinen harjoitus).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Canning ym. «Canning CG, Sherrington C, Lord SR ym. Exercise fo...»2pyrkivät selvittämään kuntoutuksen merkitystä kaatumisten ehkäisyssä laajemmassa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa (n = 231), jossa tasapainoa parantavaa ja alaraajojen lihasvoimaa lisäävää harjoittelua tehtiin 40–60 minuuttia kerrallaan 3 kertaa viikossa 6 kuukauden ajan. Harjoituksista suurin osa tehtiin kirjallisen ohjelman mukaan kotona, fysioterapeutin pienryhmäohjausta oli noin kerran kuukaudessa. Fysioterapeutti ohjasi kotona tapahtuvia harjoituksia 2–4 kertaa kuukaudessa. Jähmettymisistä kärsiville opetettiin lisäksi vihjeen käyttöä 1–2 kotikäynnillä.

Harjoituskerroista ja kaatumisista, haittatapahtumista ja lääkitysmuutoksista pidettiin kirjaa, ja niistä kysyttiin myös puhelimitse kuukausittain. Kontrolliryhmä sai tavanomaista hoitoa. Ensisijainen tulosmuuttuja oli kaatumisten määrä ja kaatujien osuus intervention aikana. Toissijaisina muuttujina arvioitiin tasapainoa, liikkuvuutta, jähmettymisiä, fyysistä aktiviteettia, kaatumisen pelkoa ja ahdistuneisuutta ja elämänlaatua. Harjoitusjakson aikana tapahtui 467 kaatumista (4,1/hlö), kontrolliryhmässä 810 (7,0/hlö). Tämä 27 %:n ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (kaatumisten suhteellinen osuus (IRR) harjoitusryhmässä 0,73, 95 % luottamusväli 0,45–1,17, p = 0–18). Myöskään kaatujien osuudessa ei ollut ryhmien välillä tilastollisesti merkitsevää eroa (75 (65 %) vs 81 (70 %), 0,93, 95 % luottamusväli 0,78–1,12, p = 0,45). Alaryhmäanalyysissä lievempiasteisessa sairaudessa (UPDRS III ≤ 26) kaatumiset vähenivät kuitenkin 69 % ja ero kontrolliryhmään oli tilastollisesti merkitsevä (IRR 0,31, 95 % luottamusväli 0,15–0,62, p < 0,001). Vaikeampiasteisessa sairaudessa (UPDRS III ≥ 27) kaatumisia oli harjoitusryhmällä enemmän (IRR 1,61, 95 % luottamusväli 0,86–3,03, p = 0,13) ja kaatujien osuus oli suurempi (RR 1,28, 95 % luottamusväli 1,01–1,62, p = 0,04).

Toissijaiset muuttujat paranivat enemmän interventioryhmässä. Viikoittaiset liikuntamäärät olivat parempikuntoisilla harjoitusryhmässä kontrolliryhmää runsaammat, mutta huonompikuntoisten kohdalla ei ollut eroa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Vaikka koko harjoitusryhmän kaatumismäärät eivät olleet tilastollisesti merkitsevästi vähäisempiä, alaryhmäanalyysissä ilmeni, että kuntoutuksella oli kuitenkin merkitsevä hyöty kaatumisten vähenemiseen niillä, joilla oli lievempiasteinen sairaus. Vaikeampiasteisessa sairaudessa harjoitusryhmässä oli jopa enemmän kaatumisia kuin tavanomaista hoitoa saaneilla. Tämän tyyppinen osittain itsenäisesti suoritettava harjoittelu voi tutkijoiden arvion mukaan olla hyödyllistä kaatumisten ehkäisemiseksi sairauden varhaisemmassa vaiheessa.

Morris ym. «Morris ME, Menz HB, McGinley JL ym. A Randomized C...»3 vertasivat 210 lievää tai keskivaikeaa Parkinsonin tautia sairastavan potilaan satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa kahta liikuntainterventiota yhdistettynä kaatumisia vähentävään opetukseen vain elämäntapaneuvontaa saavaan kontrolliryhmään. Tutkitut liikuntamuodot olivat lihasvoimaharjoittelu ja liikestrategian harjoittaminen, joita toteutettiin 8 viikkoa kerran viikossa avohoidossa. Molempiin liitettiin strukturoitu kotiharjoitteluohjelma. Kaatumisia seurattiin prospektiivisesti kuntoutusjakson jälkeen 12 kuukautta. Toissijaisina muuttujina olivat kävelynopeus, haitta-aste ja elämänlaatu. Seuranta-aikana rekisteröitiin kaikkiaan 1 547 kaatumista.

Parhaiten selviytyi lihaskuntoryhmä, jossa kaatumisia tapahtui 193, 84,9 % vähemmän kuin kontrolleilla (kaatumisten suhteellinen osuus kontrolliryhmään verrattuna 0,151, 95 % luottamusväli 0,071–0,322, p < 0,001), liikestrategiaryhmässä 441, 61,5 % kontrolleja vähemmän (suhteellinen osuus 0,385, 95 % luottamusväli 0,184–0,808, p = 0,012) ja kontrolliryhmässä 913. Toissijaisista muuttujista UPDRS II parani kummassakin aktiivihoidossa elämäntapaneuvontaryhmää paremmin 12 kuukauden seurannassa, joka tehtiin on-vaiheessa (p < 0,01), lihasvoimaharjoittelulla myös UPDRS III (p < 0,017), liikestrategiaryhmässä taas PDQ39 (p < 0,05). Kävelynopeuden ja TUG-testin muutokset eivät eronneet ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Lihasvoiman harjoittaminen yhdistettynä kaatumisia ehkäisevään opetukseen vähensi tutkimuksessa kaatumisia vielä 12 kuukautta harjoitusjakson päätyttyä lievää ja keskivaikeaa Parkinsonin tautia sairastavilla verrattuna kontrolleihin. Tutkimus ei pystynyt erottelemaan kahden aktiivisen hoidon eroa toisistaan. Molempiin liitetyn kaatumisia ehkäisevän opetuksen osuus ei myöskään ollut eroteltavissa tuloksesta.

Yang ym. «Yang Y, Li XY, Gong L ym. Tai Chi for improvement ...»4 julkaisivat systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin (7 RCT- ja 1 CT-tutkimus) Tai Chin vaikutuksesta motoriikkaan, tasapainoon ja kävelyyn. Tutkimuksessa oli mukana 470 Parkinsonin tautia sairastavaa, joiden keski-ikä oli 63–69 vuotta. 6 tutkimuksessa Hohn & Yahr (H&Y) oli I–III ja 2 tutkimuksessa I–IV. Tutkimuksissa verrattiin joko pelkkää harjoittelua Tai Chi -harjoittelua lumeeseen, ei mihinkään hoitoon tai muuhun terapiaan (kävely, venyttely, lihasvoimaharjoittelu, Qigong tai muu) tai sitten Tai Chitä + lääkehoitoa verrattiin pelkkään lääkehoitoon tai lääkehoitoon ja muuhun terapiaan. Intervention kesto oli 4–24 viikkoa. Harjoituksia oli 2–10 kertaa viikossa (yleensä 2–3 kertaa viikossa), ja harjoituksen kesto oli 40–65 minuuttia. Arvioija oli sokkoutettu muissa paitsi yhdessä tutkimuksessa.

Tai Chi -harjoituksilla oli positiivinen vaikutus tasapainoon: Berg tasapainotesti (1,22; 95 % luottamusväli 0,80 – 1,65; p < 0,00001), motoriikkaan (UPDRS III -0,57; 95 % luottamusväli -1,11 – -0,04; p = 0,03) ja toiminnalliseen liikkuvuuteen (Timed up and go 1,06; 95 % luottamusväli 0,68–1,44; p < 0,00001), mutta ei kävelyyn. Verrattuna muihin aktiivisiin hoitoihin vain tasapainon paraneminen oli Tai Chin aikana parempaa kuin muilla liikuntaterapioilla; Bergin tasapainotesti parani keskimäärin 0,74 (95 % luottamusväli 0,38–1,10; p < 0,0001).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Katsauksessa jää epäselväksi, olivatko raportoidut hyödyt pelkän Tai Chin vai Tai Chin ja lääkityksen vaikutusta. Vaikutuksen suuruutta ja kliinistä merkitystä ei kommentoida, mutta muutosten koko vaikuttaa vähäiseltä ja kliininen merkitys samoin. Katsauksen tutkimusten osallistujamäärät olivat pieniä, ja kiinaksi julkaistujen tutkimusten yksityiskohtia on vaikea tarkistaa.

Ni ym. «Ni X, Liu S, Lu F ym. Efficacy and safety of Tai C...»5 tutkivat Tai Chin tehokkuutta ja turvallisuutta Parkinsonin taudissa. Meta-analyysissä oli 9 RCT-tutkimusta, joissa oli kaikkiaan 409 lievää tai kohtalaista Parkinsonin tautia sairastavaa. Tutkimuksissa vertailussa oli joko pelkkä Tai Chi vs ei hoitoa tai jokin muu hoito tai Tai Chi + tavanomainen lääkitys vs jokin muu hoito yhdistettynä tavanomaiseen lääkitykseen. Ensisijainen tulosmuuttuja oli UPDRS III.

Yhdessä lääkityksen kanssa UPDRS III väheni enemmän kuin pelkällä lääkityksellä tai muun terapian ja lääkityksen yhdistelmällä (keskimäärin -4,34, 95 % luottamusväli -6,67 – -2,01). Pelkkä Tai Chi ei ollut tehokas. Toissijaisina muuttujina olivat tasapaino, kurkotus, toiminnallinen liikkuvuus, elämänlaatu (PDQ39), kävelynopeus, askelpituus ja kaatumiset (2 tutkimusta). Bergin tasapainotesti parani Tai Chin jälkeen lääkitykseen yhdistettynä 4,25 (95 % luottamusväli 2,83–5,66) ja ilman lääkitystä 9,33 (95 % luottamusväli 3,06–15,60). Tai Chi ei yksinään osoittautunut kovinkaan tehokkaaksi, mutta yhdistettynä tavanomaiseen lääkitykseen tulokset paranivat niin päämuuttujan kuin usean toissijaisenkin muuttujan osalta. Harjoitukset olivat turvallisia ja osallistujat tyytyväisiä.

Katsaukseen mukaan otetuista tutkimuksista 7 mainittiin lääkityksen pysyneen samana, 5 ei kuvannut yksityiskohtaisesti randomisaatiomenetelmää, kontrolliryhmän validointi puuttui 4 tutkimuksessa ja 2 tutkimuksessa oli hyvin pieni osallistujamäärä (< 20). Ainoastaan yhdessä tutkimuksessa oli tulosten säilymistä harjoitusjakson jälkeen seurattu 3 kuukauden kuluttua.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Tutkimuksen turvallisuusarviointi jäi jossain määrin satunnaisen raportoinnin varaan. Ainoastaan yhdessä tutkimuksessa haittatapahtumat olivat suunniteltu tulosmuuttuja, 4 tutkimuksessa niitä ei raportoitu lainkaan. Kuudessa tutkimuksessa oli raportoitu lieviä haittatapahtumia, mutta niiden tarkkaa määrää ei katsauksessa ilmoiteta. Vakavia haittatapahtumia, kuten sairaalahoitoa, vammautumista tai kuolemaa, ei ollut raportoitu yhtään.

Kommentit

Tasapainoa on pyritty parantamaan erilaisilla harjoituksilla kaatumisten vähentämiseksi. Tuloksia on saatu erilaisilla harjoitusmenetelmillä. Tuloksen säilymisestä harjoittelujakson jälkeen on niukasti näyttöä, kuten myös siitä, voidaanko tasapainoa harjoittamalla välttää kaatumisia. Tutkimuksissa on yleensä ollut lievää ja keskivaikeaa Parkinsonin tautia sairastavia, joten kuntoutuksen hyödystä sairauden vaikeammassa vaiheessa, jolloin kaatumisriski on lisääntynyt, ei ole toistaiseksi näyttöä.

Kirjallisuutta

  1. Allen NE, Sherrington C, Paul SS ym. Balance and falls in Parkinson's disease: a meta-analysis of the effect of exercise and motor training. Mov Disord 2011;26:1605-15 «PMID: 21674624»PubMed
  2. Canning CG, Sherrington C, Lord SR ym. Exercise for falls prevention in Parkinson disease: a randomized controlled trial. Neurology 2015;84:304-12 «PMID: 25552576»PubMed
  3. Morris ME, Menz HB, McGinley JL ym. A Randomized Controlled Trial to Reduce Falls in People With Parkinson's Disease. Neurorehabil Neural Repair 2015;: «PMID: 25567121»PubMed
  4. Yang Y, Li XY, Gong L ym. Tai Chi for improvement of motor function, balance and gait in Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014;9:e102942 «PMID: 25047456»PubMed
  5. Ni X, Liu S, Lu F ym. Efficacy and safety of Tai Chi for Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One 2014;9:e99377 «PMID: 24927169»PubMed