CPAP-laitteen käyttö ainakin 4 tuntia/vrk keskimäärin on yleisesti hyväksytty määrittely riittävälle hoitomyöntyvyydelle. Tätä rajaa käytetään myös indikaationa jatkaa CPAP-hoitoa pitempiaikaisesti muun muassa suomalaisissa hoitoon pääsyn kriteereissä (www.terveysportti.fi > Kirjasto > Hoidon perusteet > Keuhkosairaudet ja > Korva-, nenä- ja kurkkutaudit). Kontrolloitujen tutkimusten antama näyttö tästä asiasta kuitenkin puuttuu.
CPAP-laitetta käytetään hoidon aikana vaihtelevasti «Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to continuous p...»1. Osassa varhaisista pienistä satunnaistetuista tutkimuksista merkitsevä hoitovaste lumelääkkeeseen verrattuna saavutettiin vain noin 3 tunnin keskimääräisellä käytöllä per yö «Engleman HM, Martin SE, Deary IJ ym. Effect of con...»2, «Engleman HM, Martin SE, Kingshott RN ym. Randomise...»3, «Engleman HM, Kingshott RN, Wraith PK ym. Randomize...»4, «Faccenda JF, Mackay TW, Boon NA ym. Randomized pla...»5. Optimaalisen tehon saavuttamiseksi suositellaan laitteen käyttöä joka yö, ja mahdollisimman pitkään «Gordon P, Sanders MH. Sleep.7: positive airway pre...»6, «Kribbs NB, Pack AI, Kline LR ym. Objective measure...»7. Yleisesti kliinisesti tehokkaana eli riittävän kliinisen hoitovasteen tuottavana on pidetty tilannetta, jossa pitkäaikaishoidossa CPAP-laitetta on käytetty keskimäärin 4 tuntia yössä «Kribbs NB, Pack AI, Kline LR ym. Objective measure...»7.
Yhdessä varhaisimmista CPAP-hoidon hoitoon sitoutumista objektiivisesti selvittävistä tutkimuksissa «Engleman HM, Martin SE, Deary IJ ym. Effect of con...»2 kerättiin yhteensä 35 potilaan tiedot CPAP-laitteen käytöstä lähes 3 800 vuorokauden ajalta (keskimäärin 106 vrk/potilas). Säännölliseksi käytöksi eli riittäväksi hoitoon sitoutumiseksi sovittiin vähintään 4 tunnin käyttö 70 %:na hoitovuorokausista. Tämä toteutui vain 46 %:lla potilaista. Yleensä potilaat käyttivät laitetta keskimäärin 68 (37) %:na seurantavuorokausista. Kun laitetta käytettiin, käyttötunteja oli 4,8 (2) tuntia/vrk.
Kommentti: Pieni, mutta kelvollinen havainnoiva seurantatutkimus. Valikoimaton potilasjoukko. Riittävän käytön määrittely eli ns. säännöllinen käyttö (ainakin 4 h/vrk ainakin 70 % hoitovuorokausista) perustui kirjoittajien yhteiseen etukäteen päätettyyn näkemykseen, ei tutkimustietoon. Sittemmin tämä tutkimuksen kirjoittajien konsensus on saavuttanut yleisen hyväksynnän.
Yhteensä 7 unitutkimuskeskuksessa «Weaver TE, Maislin G, Dinges DF ym. Relationship b...»8 (Yhdysvallat ja Kanada) toteutettiin kontrolloimaton kliininen seurantatutkimus, jossa arvioitiin CPAP-laitteen käyttötuntien ja hoitovasteen suhdetta. Tutkimuksessa oli mukana yhteensä 149 iältään 21–60-vuotiasta uniapneapotilasta (87 % miehiä, ikä 47 (9) vuotta, AHI 63 (29)). CPAP-laitteen käyttöä (terapeuttisen painetason keskimääräinen käyttö tunneissa/vrk) seurattiin 3 kuukauden ajan.
Ennen hoidon aloitusta ja 3 kuukautta hoidon jälkeen arvioitiin subjektiivista (ESS, poikkeava > 10) ja objektiivista (MSLT; poikkeavaksi katsottiin < 7,5 min) väsymystä ja toimintakykyä (FOSQ-kysely; poikkeavana kokonaispistesumma < 17,9) tarkoituksena arvioida sitä, millä CPAP-laitteen käyttötuntimäärällä ennen hoitoa havaitut poikkeavat tulokset korjaantuivat. Keskimääräinen (SD, hajonta) CPAP-käyttö 3 kuukauden aikana koko potilasryhmässä oli 4,7 (2,1; 0–8,1) tuntia/vrk.
Tilastollisten käsittelyjen jälkeen arvioitiin, että jos ESS oli poikkeava ennen hoitoa, sen normalisoituminen (2/3 potilaista) CPAP-hoidolla edellytti noin 4 tunnin keskimääräistä käyttöä/vrk. Annosvastesuhde oli myös havaittavissa: mitä enemmän laitetta käytettiin, sen useammin ESS normalisoitui. MSLT:n osalta kriittinen käyttötuntiraja oli 6 h/vrk ja toimintakykypisteiden kannalta 7 h/vrk.
Kaikkien parametrien osalta ne potilaat, joilla havaittiin toivottu hoitovaste, käyttivät CPAP-laitetta noin tunnin ja merkitsevästi pitempään vuorokaudessa verrattuna niihin potilaisiin, joilla hoitovastetta ei tullut esille.
Kommentti: Kliininen seurantatutkimus, ei kontrolliryhmää, monimutkaiset tilastoanalyysit. Tulos tukee aikaisempaa kliinistä konsensusta siitä, että riittävä hoitovaste subjektiiviseen väsymykseen edellyttäisi keskimäärin noin 4 tunnin käyttöä per vrk.
Kontrolloimattomassa seurantatutkimuksessa «Zimmerman ME, Arnedt JT, Stanchina M ym. Normaliza...»9 Yhdysvalloista selvitettiin 3 kuukauden CPAP-hoidon vaikutusta neuropsykologisten testien tuloksiin. Tutkimuksessa oli mukana 179 uniapneapotilasta, joista 58:lla oli verbaalisen muistin testauksissa poikkeava tulos ennen hoidon aloittamista. 3 kuukauden CPAP-hoidon jälkeen nämä potilaat jaettiin 3 ryhmään sen suhteen, kuinka potilaat olivat käyttäneet CPAP-laitetta: < 2 h/vrk; 2–6 h/vrk ja > 6 h/vrk.
Viidesosalla niistä, jotka käyttivät laitetta < 2 h/vrk, 44 %:lla 2–6 h/vrk käyttäneillä ja 68 %:lla > 6 h/vrk käyttäneillä muistitestausten tulokset normalisoituivat CPAP-hoidon aikana. Regressioanalyysilla osoitettiin, että 3 kuukauden hoidon jälkeen yli 6 h/vrk laitetta käyttäneillä muistitestausten tulokset normalisoituivat 7,9 kertaa todennäköisemmin kuin niillä, jotka käyttivät laitetta < 2 h/vrk.
Kommentti: Pieni kliininen seurantatutkimus, ei vertailuryhmää. Mitä enemmän laitetta käytetään, sen parempi teho myös neuropsykologisissa muistitestauksissa.
Australialaisessa 174 uniapneapotilaan seurantatutkimuksessa «Antic NA, Catcheside P, Buchan C ym. The effect of...»10 selvitettiin 3 kuukauden CPAP-hoidon vaikutusta päiväväsymykseen ESS-pisteillä mitattuna, hereilläpysymistestiin (MWT), elämänlaatuun (FOSQ, SF-36) ja neurokognitiivisten testien tuloksiin.
ESS-pisteiden paranemisessa havaittiin selvä annos-vastesuhde CPAP-laitteen käyttötuntien suhteen (p < 0,001). Ero lähtötilanteeseen tuli merkitseväksi, kun CPAP-laitteen käyttö oli vähintään 5 h/vrk. Koko kohortissa ESS-pisteet normalisoituivat (< 10) vain 59,5 %:lla. Yli 7 h/vrk CPAP-laitetta käyttäneillä ESS-pisteet normalisoituivat 80,6 %:lla. FOSQ-kyselyn kaikilla osa-alueilla parempi CPAP-hoitoon sitoutuminen paransi tuloksia; kokonaispistemäärässä merkitsevä paraneminen ennen CPAP-hoitoa vallinneeseen tilaan verrattuna saavutettiin CPAP-käytön ollessa vähintään 5 h/vrk (p < 0,005). SF-36-kyselyssä vain vitaliteettiosiossa tapahtui merkitsevää paranemista, kun CPAP-käyttö oli vähintään 5 h/vrk (p = 0,006). MWT-testin tuloksissa ei havaittu annosvastesuhdetta CPAP-käytön suhteen. Neurokognitiivisiin tutkimuksiin hyväksyttiin koko kohortista 141 potilasta, pääasiallisena poissulkukriteerinä englannin kielen heikkous. Verbaalinen muisti ja toiminnanohjaus paranivat merkitsevästi (p < 0,001), mutta käyttötuntien määrä ei vaikuttanut. Testauksissa oli poikkeava tulos ennen hoidon aloittamista.
Espanjalaisessa satunnaistetussa rinnakkaisryhmien monikeskustutkimuksessa oli 723 uniapneapotilasta, joilla ei ollut merkittävää päiväväsymystä «Barbé F, Durán-Cantolla J, Sánchez-de-la-Torre M y...»11. CPAP-ryhmässä oli 357 ja verrokkiryhmässä 366 potilasta. Seuranta-ajan mediaani oli 4 vuotta. Verenpainetaudin tai sydän- ja verisuonisairauksien insidenssissä ei havaittu eroa ryhmien välillä seuranta-aikana. Post hoc -analyysissa IDR (insidence density ratio) oli alle 4 h/vrk CPAP-laitetta käyttäneillä 1,13 (95 % luottamusväli 0,78–1,64, p = 0,51) verrokkeihin nähden. Vähintään 4 h/vrk CPAP-hoitoa käyttäneillä IDR oli 0,72 (95 % luottamusväli 0,52–0,98, p = 0,04).
Kommentti: Post hoc -analyysi viittaa siihen, että verenpainetaudin ja sydän- ja verisuonitapahtumien vähentämiseksi CPAP-laitteen käyttötuntien tulee olla vähintään 4 h/vrk.
Kreikkalaisessa 3 100 vastadiagnosoitua uniapneapotilasta (pääosin vaikea uniapnea) käsittäneessä satunnaistetussa tutkimuksessa «Bouloukaki I, Giannadaki K, Mermigkis C ym. Intens...»12 selvitettiin tehostetun hoidon ohjauksen vaikutusta CPAP-laitteen käyttötunteihin, päiväväsymykseen (ESS), elämänlaatuun (SF-36) ja masennukseen (BDI). Seuranta-aika oli 2 vuotta CPAP-hoidon aloituksesta.
2 vuoden kuluttua tehostettua hoidon ohjausta saanut ryhmä käytti CPAP-hoitoa paremmin (6,9 vs. 5,2 h/vrk, p < 0,001). 2 vuoden CPAP-hoidon jälkeen tehostettua hoidon ohjausta saaneessa ryhmässä tulokset olivat paremmat verrattuna tavanomaisen hoidon ohjauksen saaneisiin: ESS 4,2 ± 1,6 vs. 7,2 ± 4,3, BDI 7,8 ± 5,9 vs. 11,1 ± 6,8, SF-36 fyysinen komponentti 86,3 ± 6,2 vs. 81,7 ± 18,2 ja SF-36 mielenterveyskomponentti 92,2 ± 8,5 vs. 88,6 ± 9,8 (kaikissa p < 0,001). Sydän- ja verisuonisairaudesta johtuvassa sairaalahoidossa (4,0 vs. 6,2 %, p < 0,001) ja sydän- ja verisuonitautikuolleisuudessa (1,8 vs. 4 %, p < 0,001) oli merkitsevä ero enemmän hoidon ohjausta ja enemmän CPAP-hoitoa käyttäneiden eduksi.
Kommentti: Tulokset viittaavat siihen, että kardiovaskulaarisairauksista johtuva sairaalahoito ja kuolleisuus vähenevät niillä, jotka käyttävät CPAP-hoitoa 6,9 h/vrk verrattuna 5,2 h/vrk käyttäviin. Myös päiväväsymys, masennusoireet ja elämänlaatu paranevat enemmän CPAP-hoitoa käyttävillä.
Satunnaistetussa usean maan monikeskustutkimuksessa «McEvoy RD, Antic NA, Heeley E ym. CPAP for Prevent...»13 oli mukana 2 717 iältään 45–75-vuotiasta uniapneapotilasta, joilla oli keskivaikea tai vaikea uniapneasepelvaltimotauti tai aivoverisuonitauti. Potilaat saivat joko tavanomaista hoitoa tai tavanomaisen hoidon lisäksi CPAP-hoitoa. CPAP-ryhmässä käyttötunnit olivat keskimäärin 3,3 h/vrk, jäännös-AHI 3,7/h. Keskimääräinen seuranta-aika oli 3,7 vuotta. Primaarisessa päätetapahtumassa (kardiovaskulaarikuolema, sydäninfarkti, sairaalahoito epästabiilin rintakivun takia, sydämen vajaatoiminta tai TIA) ei havaittu eroa ryhmien välillä.
Kommentti:
Tutkimuksessa oli paljon aasialaisperäistä väestöä, mikä vaikuttaa muun muassa painoindeksiin. Käyttötunnit olivat myös varsin vähäiset, jolloin todennäköisesti REM-unen aikana CPAP-laitetta ei ole juurikaan käytetty. Aiemmissa tutkimuksissa on havaittu, että kardiovaskulaaritapahtumien vähentämiseksi CPAP-laitteen käyttötuntien tulee olla suuremmat.
Meta-analyysissa (7 RCT-tutkimusta, 4 268 potilasta) «Khan SU, Duran CA, Rahman H ym. A meta-analysis of...»14 CPAP-hoidolla havaittiin tilastollisesti merkityksetön 26 %:n suhteellisen riskin vähenemä (RR 0,74; 95 % luottamusväli 0,47–1,17; P = 0,19, I2 = 48 %) vakavissa kardiovaskulaaritapahtumissa (major cardiovascular events, MACE). Alaryhmäanalyysissa vähintään 4 h/vrk CPAP-hoitoa käyttäneillä edellä mainittujen tapahtumien riski väheni 57 % (RR 0,43; 95 % luottamusväli 0,23–0,80; P = 0,01, I2 = 0).
Kommentti: Meta-analyysi osoittaa, että CPAP-hoitoa vähintään 4 h/vrk käyttävillä vakavien kardiovaskulaaritapahtumien riski saattaa pienentyä.
Ruotsalaisessa RICCADSA-tutkimuksen alaryhmässä «Peker Y, Thunström E, Glantz H ym. Effect of Obstr...»15 oli akuuttia koronaarioireyhtymää sairastavia revaskularisoituja potilaita (n = 353). Uniapneaa sairastavat revaskularisoidut ei-väsyneet (ESS < 10) potilaat (n = 171, yöpolygrafian AHI ≥ 15/h) satunnaistettiin CPAP-ryhmään (n = 86) tai ei-CPAP-ryhmään (n = 85). Väsyneet CPAP-hoidosta kieltäytyneet tai siihen sitoutumattomat uniapneapotilaat (yöpolygrafian AHI ≥ 15/h, ESS ≥ 10) ja ne, joilla ei ollut uniapneaa (AHI < 5/h), otettiin verrokkiryhmään. Intention-to-treat-analyysissa ei hoitamattomien (n = 78) ja hoitoon sitoutumattomien / ei-väsyneiden (n = 96) ja verrokkiryhmän välillä havaittu mediaanin (4,7 vuotta) seuranta-aikana eroa ensisijaisessa päätetapahtumassa (ensimmäinen uusintarevaskularisaatio, sydäninfarkti, aivohaveri tai kardiovaskulaarikuolema), vaikka sekoittavia tekijöitä otettiin huomioon. On-treatment-analyysissa havaittiin merkittävä riskin pieneneminen ≥ 4 h/vrk CPAP-laitetta käyttävillä verrattuna vähemmän tai ei lainkaan käyttäviin (vakioitu HR 0,17; 95 % luottamusväli 0,03–0,81; p = 0,03). Verrokkeihin nähden huonosti hoitoon sitoutuneilla ja hoitamattomilla uniapneapotilailla oli suurentunut kardiovaskulaaritapahtumien riski (vakioitu HR 1,97; 95 % luottamusväli 1,03–3,77; p = 0,04).
Kommentti: Uniapnea on akuuttia koronaarioireyhtymää sairastavilla potilailla itsenäinen kardiovaskulaaritapahtumien riskitekijä. Hyvin CPAP-hoitoon sitoutuneilla riski saattaa pienentyä.
Suomalaisessa retrospektiivisessa CPAP-hoitoa käyttävässä uniapneapotilaiden seurantakohortissa (n = 1 030) ja sukupuolen, iän ja AHIn suhteen kaltaistetuilla verrokeilla (n = 1 030) tutkittiin CPAP-hoidon vaikutusta kuolemaan johtaviin ja lievempiin kardiovaskulaaritapahtumiin «Myllylä M, Hammais A, Stepanov M ym. Nonfatal and ...»16. Potilaista 75,8 % oli miehiä, keski-ikä 56,0 ± 10,5 vuotta ja 76,4 %:lla oli keskivaikea tai vaikea uniapnea. CPAP-ryhmässä laitteen käytön mediaani oli 6,4 h/vrk ja seuranta-ajan mediaani 8,7 vuotta. Verrokeilla seuranta-aika oli 6,2 vuotta CPAP-hoidon päättymisestä. CPAP-ryhmässä päätetapahtuma saavutettiin 14,4 %:lla ja verrokeilla 18,8 %:lla (p = 0,006). Lähtötilanteen sukupuolen, iän, AHIn, BMI:n, kardiovaskulaarisairauksien historian, verenpainetaudin, tyypin 2 diabeteksen ja COPD:n suhteen vakioidussa Coxin regressiomallissa havaittiin CPAP-hoidetuilla riskisuhteen pieneneminen (HR 0,64; 95 % luottamusväli 0,5–0,8, p < 0,001).
Kommentti: CPAP-hoito oli yhteydessä pienentyneeseen kuolemaan johtaneiden ja lievempien kardiovaskulaaritapahtumien riskiin hyvin hoitoon sitoutuneilla uniapneapotilailla riippumatta muista yleisistä sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöistä ja uniapnean vaikeusasteesta AHIlla mitattuna.
Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin: