Takaisin

Diabeetikon jalkahaavan merkitys uuden jalkahaavan riskitekijänä

Näytönastekatsaukset
Timo Sane ja Tapani Ebeling
24.3.2021

Näytön aste: A

Diabeetikon aiempi jalkahaava on merkittävimpiä uuden jalkahaavan riskitekijöitä.

Englantilaisessa tutkimuksessa «Abbott CA, Carrington AL, Ashe H ym. The North-Wes...»1 selvitettiin diabeettisen jalkahaavan esiintyvyyttä, ilmaantuvuutta ja vaaratekijöitä 6 Luoteis-Englannin terveydenhoitoalueella. Tutkimukseen seulottiin sekä yleislääkärien että sairaaloiden hoidossa olevia diabeetikoita vuosina 1994–96. Kaikille tutkimuspotilaille tehtiin jalkojenhoitajan toimesta jalkastatus, ja esitiedot kerättiin haastattelulomakkeen avulla. 2 vuoden kuluttua tutkimukseen osallistuneille lähetettiin kyselykirje, jossa selvitettiin senhetkinen jalkahaavatilanne. Perustutkimukseen osallistui yhteensä 9 710 potilasta, joiden keski-ikä oli 61,3 vuotta ja joista 53,8 % oli miehiä. Diabeteksen kesto oli ollut keskimäärin 8,9 vuotta. Lähtötilanteessa 165 diabeetikolla (1,7 %) oli avoin jalkahaava ja 295 potilaalla (3,1 %) oli aiemmin ollut jalkahaava. Heikentynyt monofilamenttitunto (10 g) todettiin 20,9 %:lla potilaista ja puutteellinen jalan pulssistatus (vähintään 1 puuttuva pulssi) 21,1 %:lla potilaista.

2 vuoden seuranta-aikana 291 potilaalle (4,4 %) ilmaantui uusi jalkahaava, joten jalkahaavan vuosittainen ilmaantuvuus oli 2,2 %. Lähtötilanteen muuttujien osuutta uuden jalkahaavan ilmaantuvuuteen analysoitiin Coxin regressioanalyysillä. Voimakkain itsenäinen riskitekijä oli aiemmin ollut jalkahaava (riskikerroin 3,05, p < 0,0001). Muita uuden haavan merkittäviä riskitekijöitä olivat neuropatian esiintyminen (riskikerroin 2,31, p < 0,0001), heikentynyt monofilamenttitunto (riskikerroin 1,80, p < 0,0001), puutteellinen jalan pulssistatus (riskikerroin 1,80, p < 0,0001) ja jalan deformiteetit (riskikerroin 1,57, p < 0,0004).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruotsalaisessa tutkimuksessa «Apelqvist J, Larsson J, Agardh CD. Long-term progn...»2 selvitettiin uuden jalkahaavan ja amputaation ilmaantuvuutta sekä kuolleisuutta vuosina 1983–90 jalkahaavan vuoksi hoidetuilla 558 diabeetikolla. Tämän kohortin potilaista 345 potilaan jalkahaava parani ilman amputaatiota ja 123 potilaan haavan paraneminen edellytti amputaatiota (32 varvas-, 16 jalkaterä-, 63 sääri- ja 12 reisiamputaatiota). Näitä 2 potilasryhmää seurattiin 6 kuukaudesta 7 vuoteen (mediaani 4 vuotta). Uusi jalkahaava kehittyi 1, 3 ja 5 vuoden seurannassa 34, 61 ja 70 %:lle potilaista (molemmat ryhmät yhdistettynä). 4 vuoden seurannassa uusi haava kehittyi merkitsevästi useammin potilaille, joille aiemmin oli tehty jalkahaavan paranemiseksi amputaatio.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa «Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective s...»3 selvitettiin prospektiivisesti veteraanisairaalan diabetespotilailla diabeettisen jalkahaavan ilmaantuvuuteen vaikuttavia tekijöitä. Aineistona on 749 diabeetikon (1 483 jalan) kohortti, joka alun perin valikoitui 900 potentiaalisesta diabeetikosta (83,2 %). Tutkimuksesta poistettiin diabeetikot, joilla tutkimushetkellä oli jalkahaava. Tutkimuksen päätetapahtuma oli 12–18 (keskimäärin 13) kuukauden seuranta-aikana ilmaantunut jalkahaava. Jalkahaavaa ennustavina tekijöinä arvioitiin yhteensä 47 muuttujaa, joihin kuuluivat muun muassa demografisten tietojen lisäksi anamnestinen tieto aiemmasta jalkahaavasta, aiempi amputaatio, HbA1c-arvo, jalan monofilamenttitunto, perifeerinen valtimotauti, jalan deformiteetti tai ortostaattisen hypotension esiintyminen. Potilaiden keski-ikä oli 63,2 vuotta, ja heistä lähes kaikki oli miehiä (98 %). Suurimmalla osalla oli tyypin 2 diabetes.

Seuranta-aikana todettiin 162 uutta jalkahaavaa 5 442 potilasvuotta kohti (kolme 100 potilasvuotta kohti). Aiempi jalkahaava lisäsi jalkahaavan riskin 2,46-kertaiseksi (95 % luottamusväli 1,84–3,29, p < 0,001). Coxin regressioanalyysissä haava-anamneesi säilyi itsenäisenä riskitekijänä, kuten myös jalan Charcot-deformiteetti (riskisuhde 3,49, 95 % luottamusväli 1,22–9.92, p = 0,019), puuttuva monofilamenttitunto (riskisuhde 2,17, 95 % luottamusväli 1,52–3,08, p < 0,001), heikentynyt näkö (riskisuhde 1,93, 95 % luottamusväli 1,42–1,63, p < 0,001) ja aiempi jalan amputaatio (riskisuhde 2,81, 95 % luottamusväli 1,84–4,29, p < 0,001).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimus «Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of dia...»4 on jatkoa aiemmin julkaistulle tutkimukselle «Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective s...»3, ja siinä selvitettiin prospektiivisesti veteraanisairaalan diabetespotilailla diabeettisen jalkahaavan ilmaantuvuuteen vaikuttavia tekijöitä. Tutkimukseen rekrytoitiin 83,5 % siihen soveltuvista diabeetikoista. Aineisto koostui 1 285 diabeetikoista, joiden keski-ikä oli 62,3 vuotta. Potilaista miehiä oli 98 %, ja 95 %:lla oli tyypin 2 diabetes. Seuranta-aika oli keskimäärin 3,4 vuotta (75 %:lla seuranta-aika oli 5 vuotta), ja päätetapahtumana oli jalkahaava. Aineiston potilaista 216 sai seuranta-aikana jalkahaavan, 210 kuoli ennen jalkahaavan ilmaantumista ja 277 hävisi seurannasta. Tutkimuskohortissa säilyi siten 78,4 % potilaista.

Monimuuttuja-analyysissä jalkahaavan kehittymistä merkitsevästi ennustavia tekijöitä olivat HbA1c (riskisuhde 1,10, 95 % luottamusväli 1,06–1,15, p < 0,001), huono näkö (riskisuhde 1,48, 95 % luottamusväli 1,00–2,18, 0,05), aiempi jalkahaava (riskisuhde 2,18, 95 % luottamusväli 1,61–2,95, p < 0,001), aiempi amputaatio (riskisuhde 2,57, 95 % luottamusväli 1,60–4,12, p < 0,001), filamenttitunnon puutos (riskisuhde 2,03, 95 % luottamusväli 1,50–2,76, p < 0,001 ja kynsisieni (riskisuhde 1,58, 95 % luottamusväli 1,16–2,16, p = 0,004).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Abbott CA, Carrington AL, Ashe H ym. The North-Wes...»1: Seurantatutkimukseen kelpuutettiin vain 6 613/9 710 (68 %) alkuperäisestä tutkimuskohortista, joskin jatkotutkimukseen osallistuneiden ja osallistumattomien välillä ei ollut eroa lähtötilanteessa. Seuranta-aika 2 vuotta on melko lyhyt. Verenkiertovajeen arviointi oli epätarkka vain pulssistatukseen perustuva.

«Apelqvist J, Larsson J, Agardh CD. Long-term progn...»2: Tutkimus on ajalta, jolloin hoitotasapaino oli olennaisesti nykyistä huonompi, statiineja ei käytetty ja kevennyshoitokin oli alkeellista.

«Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective s...»3: Aineisto koostuu lähes täysin tyypin 2 diabetesta sairastavista miehistä, joten ei ole sellaisenaan sovellettavissa tyypin1 diabeetikoihin.

«Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of dia...»4: Seuranta-aika pitkä, mutta kohtuullisen suuri osa potilaista hävisi seurannasta. Aineisto koostuu lähes täysin tyypin 2 diabetesta sairastavista miehistä, joten ei ole sellaisenaan sovellettavissa tyypin1 diabeetikoihin.

Aihetta on käsitelty myös vuonna 2017 julkaistussa katsauksessa «Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot U...»5.

Kirjallisuutta

  1. Abbott CA, Carrington AL, Ashe H ym. The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort. Diabet Med 2002;19:377-84 «PMID: 12027925»PubMed
  2. Apelqvist J, Larsson J, Agardh CD. Long-term prognosis for diabetic patients with foot ulcers. J Intern Med 1993;233:485-91 «PMID: 8501419»PubMed
  3. Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 1999;22:1036-42 «PMID: 10388963»PubMed
  4. Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 2006;29:1202-7 «PMID: 16731996»PubMed
  5. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med 2017;376:2367-2375 «PMID: 28614678»PubMed