Takaisin

Varhaisen korvaushoidon vaikutus kuolleisuuteen ja munuaisten toiminnan palautumiseen

Näytönastekatsaukset
Jaana Karhu
3.11.2020

Näytön aste: C

Aikaistettu munuaiskorvaushoidon aloitus ei vähentäne kuolleisuutta kriittisesti sairailla potilailla, joilla on akuutti munuaisvaurio.

Tutkimustulokset munuaiskorvaushoidon optimaalisesta aloitusajankohdasta (varhainen vs. myöhäinen) ovat ristiriitaisia. Aikaisemmin julkaistuissa tutkimuksissa varhainen munuaiskorvaushoidon aloitus on vaikuttanut suotuisasti kuolleisuuteen ja munuaisten toiminnan palautumiseen. Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa ja meta-analyyseissä näitä tuloksia ei ole voitu varmistaa.

Heinäkuussa 2020 julkaistun STARRT-AKI tutkimuksen «STARRT-AKI Investigators., Canadian Critical Care ...»5 tavoitteena oli selvittää munuaiskorvaushoidon aloitusajankohdan merkitystä AKI:n ennusteelle. Tähän satunnaistettuun, kontrolloituun tutkimukseen rekrytoitiin potilaita 15 maasta (168 sairaalaa) 10/2015– 9/2019 (N =2 927). Tutkimukseen sisäänottokriteereinä oli vähintään 18 vuoden ikä, todettu munuaisten vajaatoiminta tehohoidon alkamisajankohtana (seerumin kreatiniinipitoisuus naisilla yli 100µmol/l ja miehillä yli 130µmol/l) ja todettu äkillinen munuaisvaurio KDIGO-luokitukseen perustuen (KDIGO-luokka 2 tai 3). Tutkimuksesta poissuljettiin potilaat, joilla oli munuaiskorvaushoitoa vaativa myrkytys, hoidonrajoitus munuaiskorvaushoidon suhteen, annettu munuaiskorvaushoitoa edeltävän 2 kuukauden aikana, saatu munuaissiirre edeltävän 365 päivän aikana, todettu vaikea krooninen munuaisten vajaatoiminta ennen sairaalahoitoa (eGFR < 20 ml/min/1,73m2), epäilty tai todettu munuaisen virtauseste tai muu äkillinen munuaissairaus. Hyperkaleemiset (S-K yli 5,5 mmol/l) ja vaikeassa metabolisessa asidoosissa olevat potilaat jäivät tutkimuksen ulkopuolelle henkeä uhkaavan välittömän munuaiskorvaushoidon aloitustarpeen vuoksi.

Kliinikkolääkärin arvioitua ettei potilas tarvitse välitöntä munuaiskorvaushoitoa tai AKI:n korjaantuvan ilman munuaiskorvaushoitoa, potilaat satunnaistettiin varhaisen munuaiskorvaushoidon ryhmään (n = 1 465), jossa munuaiskorvaushoito aloitettiin mahdollisimman varhain sisäänottokriteereiden täyttyessä, mutta viimeistään 12 tunnin kuluessa tai tavanomaiseen hoitoon (n = 1 462). Tavanomaisen hoidon ryhmässä munuaiskorvaushoito aloitettiin, jos yksi tai useampi seuraavista kriteereistä täyttyi: seerumin kalium 6,0 mmol/l tai yli, seerumin pH:n 7,2 tai alle, seerumin bikarbonaattipitoisuus 12 mmol/l tai alle, potilaalla todettiin nesteylimäärä tai happeutumishäiriö siten, että valtimoveren happiosapaineen ja sisään hengitetyn happipitoisuuden suhde laski alle 200 mmHg tai potilaan akuutti munuaisvaurio pitkittyi yli 72 tunnin ajan satunnaistamisesta. Ensisijainen päätemuuttuja oli 90 vuorokauden kokonaiskuolleisuus. Toissijaiset päätemuuttujat olivat 90 vuorokauden kohdalla elossa olevien munuaiskorvaushoidon tarve, kuolleisuus (yhdistelmämittari) tai munuaiskorvaushoidosta riippuvuus, haitallinen munuaistapahtuma (kuolleisuus, korvaushoidon tarve, munuaisten vajaatoiminta, GFR alle 75 % lähtöarvosta). Lisäksi tarkasteltiin teho- ja sairaalahoidon kestoa sekä teho- ja sairaalakuolleisuutta, hengityslaitehoidosta ja verenkierrontukilääkityksestä vapaita päiviä 28 vuorokauden kohdalla sekä elämänlaatua 90 vuorokauden kohdalla ja hoidon aikaisia haittatapahtumia. Varhaisen korvaushoidon sai 1 418 (96,8 %) potilaista. Tavanomaisen hoidon ryhmässä 903 potilasta (61,8 %) päätyi munuaiskorvaushoitoon. Hoitomuotoina tutkimuksessa käytettiin jatkuvaa munuaiskorvaushoitoa (CRRT) noin 70 %:ssa kummassakin ryhmässä, jaksottaista hoitoa (IHD) 25 % ja pidennettyä jaksottaista hoitoa (SLED) 5 %:ssa. Potilaista 34 % päätyi tehohoitoon leikkauksen jälkeen ja 66 % päivystyksellisen syyn vuoksi. Kummasakin ryhmässä 44 %:lla potilaista oli septinen sokki.

Varhaistetun hoidon ryhmässä munuaiskorvauskorvaushoito aloitettiin keskimäärin 4,4 (3,9–8,8) tunnin kuluttua satunnaistamisesta ja tavanomaisen hoidon ryhmässä 29,1 (17,3–68,4) tunnin kuluttua. 90 vuorokauden kokonaiskuolleisuudessa, ei havaittu ryhmien välillä eroa. Varhaistetun hoidon ryhmässä kuolleisuus oli 43,9 % (643 potilasta) ja vastaavasti tavanomaisen hoidon ryhmässä 43,7 % (639 potilasta) (RR 1,00; 95 % luottamusväli (LV), 0,93–1,09; P = 0,92). 90 vuorokauden kohdalla elossa selvinneistä munaiskorvaushoidosta riippuvaisia oli 10, 4 % (85/814) ja 6,0 % (49/815) (RR 1,74; 95 % LV, 1,24–2,43). Muiden toissijaisten päätemuuttujien osalta ei ryhmien välillä todettu tilastollisesti merkitseviä eroja. Vaikka haittatapahtumia (hypotensio, hypofosfatemia) esiintyi varhaistetun hoidon ryhmässä enemmän, 23,0 % (346/1503) potilasta vs. 16,5 % (245/1489) (RR 1,40; 95 % LV, 1,21–1,62, P < 0,001) ei vakavien haittatapahtumien osalta havaittu ryhmien välillä eroa.

  • Tutkimuksen laatu: kohtalainen
  • Sovellettavuus: Tutkimuksen yleistettävyys on hyvä, koska tutkimukseen osallistui 168 teho-osastoa ympäri maailmaa, Suomesta mukana oli 3 keskusta. Korvaushoitoa toteutettiin yleisten Suomessakin käytössä olevien hoitokäytänteiden ja hoidon aloituskriteereiden mukaan. Tutkimuspotilasaineisto vastasi suomalaista tehopotilasaineistoa.
  • Kommentti: Tutkimusaineiston koko oli riittävän suuri, jotta kliinisesti merkitsevä ero ryhmien välisessä kuolleisuudessa voitiin havaita. Tutkimuksessa hoitavat lääkärit päättivät siitä, ketkä tutkimuksen sisäänottokriteerit täyttävistä potilaista otettiin mukaan ja satunnaistettiin. Tutkimuksen sisäänottokriteerit täyttäviä potilaita oli 11 000 ja heistä vain 3 019 satunnaistettiin. 8 833 poissuljetusta potilaasta 219 tarvitsi välitöntä munuaiskorvaushoitoa ja 5 690 potilaan munuaisfunktion arvioitiin palautuvan ilman korvaushoitoa. Siten, ei voida pois sulkea merkittävää valikoitumisharhan riskiä.

Cochrane-katsauksessa «Fayad AII, Buamscha DG, Ciapponi A. Timing of rena...»1 selvitettiin varhaisen korvaushoidon vaikuttavuutta kuolleisuuteen ja munuaisten toiminnan palautumiseen kriittisesti sairailla akuuttia munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Tutkimusintervertiona oli munuaiskorvaushoidon varhainen aloittaminen (jatkuva munuaisten korvaushoito (CRRT), kaikki hoitomuodot, jaksottainen munuaiskorvaushoito (IRRT) sekä pidennetty matala-annoksinen dialyysi (SLED)), ja vertailu tehtiin standardikriteerein aloitettuun korvaushoitoon (jatkuva munuaiskorvaushoito/ jaksottainen munuaiskorvaushoito). Varhaisen korvaushoidon aloituksen aikakriteerinä käytettiin kunkin tutkimuksen tutkimusasetelmassa määritettyä kriteeriä (munuaisvaurion merkkimuuttuja / aikakriteeri). Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, jotka saivat munuaiskorvaushoitoa ennen tehohoitoon ottamista, potilaat, jotka olivat tehohoidossa lääke- tai huumeyliannostuksen takia, potilaat, joilla oli akuutti myrkytys sekä peritoneealidialyysillä hoidetut potilaat. Ensisijaiset päätemuuttujat olivat kokonaiskuolleisuus 7, 15, 30, 60, 90 vuorokauden kohdalla, kuolleisuus tai munuaisfunktion palautumattomuus 90 vuorokauden kohdalla, munuaiskorvaushoidosta vapaana olevien potilaiden lukumäärä jatkuvan korvaushoidon lopettamishetkellä ja munuaiskorvaushoidosta riippumattomien potilaiden lukumäärä 30, 60 ja 90 vuorokauden kohdalla. Toissijaiset päätemuuttujat olivat niiden potilaiden lukumäärä, joilla oli jokin haittatapahtuma, jotka haittatapahtuman takia jäivät tutkimuksesta ulos, joilla oli interventioon tai dialyysikatetriin liittyvä komplikaatio sekä teho- ja sairaalahoidon kesto ja hoidon kustannukset.

Kirjallisuushaut tehtiin tietokannoista MEDLINE, EMBASE, CENTRAL (Cochrane Central Register of Clinical trials), Kidney and Transplantation specialised register, LILACS, Clinical Trials register. Lisäksi käytiin läpi kongressiesitelmät, katsausartikkeleiden viiteluettelot ja hoitosuositukset.

Sisäänottokriteerit täytti 5 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta. Tutkimusaineisto koostui 1 084 kriittisesti sairaasta aikuisesta tehohoitopotilaasta, jotka saivat äkilliseen munuaisvaurioon jatkuvaa munuaiskorvaushoitoa. Standardikriteerein aloitettuun hoitoon verrattuna varhainen munuaiskorvaushoidon aloitus saattaa vähentää kuolleisuutta 30 vuorokauden kohdalla (5 tutkimusta,1 084 potilasta: suhteellinen riski (RR) 0,83, 95 % luottamusväli 0,61–1,13; I2 = 52 %) ja 30 vuorokauden jälkeen (4 tutkimusta, 1 056 potilasta: RR 0,92, 95 % luottamusväli 0,76–1,10; I2 = 29 %), mutta ryhmien välinen ero ei ole tilastollisesti merkitsevä. Varhainen munuaiskorvaushoidon aloitus voi lisätä munuaiskorvaushoidosta riippumattomien potilaiden lukumäärää munuaiskorvaushoidon lopettamisen jälkeen (5 tutkimusta, 1 084 potilasta: RR 1,13, 95 % luottamusväli 0,91–1,41; I2 = 58 %). Todennäköisesti varhainen korvaushoito myös lisää hengissä selvinneiden potilaiden munuaisfunktion palautumista 30 vuorokauden jälkeen (5 tutkimusta, 572 potilasta: RR 1,03, 95 % luottamusväli 1,0–1,06; I2 = 0 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tulosten heterogeenisyys oli kohtalaista. Vuonna 2019 on julkaistu 2 järjestelmällistä katsausta «Pasin L, Boraso S, Tiberio I. Early initiation of ...»2, «Xiao L, Jia L, Li R ym. Early versus late initiati...»3, joissa verrattiin varhaisen ja viivästetyn munuaiskorvaushoidon aloitusta potilaiden ennusteeseen ja munuaisen toipumiseen kriittisesti sairailla äkillistä munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Katsauksissa mukana oleva potilasaineisto on pääosin sama kuin Cochrane-katsauksessa, eivätkä julkaisujen tulokset eronneet Cochrane-katsauksessa esitetyistä.

Vuonna 2016 julkaistussa IDEAL-ICU-tutkimuksessa «Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A ym. Timing o...»4 verrattiin varhaisen munuaiskorvaushoidon aloitusta viivästettyyn korvaushoidon aloitukseen septisillä sokkipotilailla. Varhaisen korvaushoidon ryhmässä hoito aloitettiin 12 tunnin kuluessa siitä, kun potilaalla todettiin akuutti munuaisvaurio RIFLE-luokituksella (RIFLE-luokka 3). Vastaavasti viivästetyssä ryhmässä hoito aloitettiin 48 tunnin kuluessa, ellei munuaisfunktio ollut korjaantunut. Ensisijainen päätemuuttuja oli kuolleisuus 90 vuorokauden kohdalla. Tutkimukseen satunnaistettiin yhteensä 488 potilasta, jonka jälkeen tutkimus keskeytettiin. Seurantatiedot oli käytettävissä 477 potilaasta.

90 vuorokauden kuolleisuus varhaisen aloituksen ryhmässä oli 58 % (138/239 potilasta) ja viivästetyn aloituksen ryhmässä 54 % (128/238 potilasta), P = 0,38. Viivästetyn hoidon aloituksen ryhmässä 38 %:lle (93/242 potilasta) korvaushoitoa ei aloitettu, koska 21 potilasta kuoli ennen tätä aikarajaa, 70 potilaan munuaisfunktio korjaantui spontaanisti, 2 potilaan syytä ei tiedetty. Huomioitavaa on lisäksi, että viivästetyn hoidon ryhmässä 41 potilaalle jouduttiin aloittamaan akuutti munuaiskorvaushoito ennen 48 tunnin aikaikkunaa potilaiden tilan muuttuessa kriittiseksi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tutkimus jouduttiin keskeyttämään suunniteltua aiemmin toisen välianalyysin jälkeen. Viivästetyn hoidon ryhmässä lähes puolet ei saanut suunniteltua hoitoa.

Kirjallisuutta

  1. Fayad AII, Buamscha DG, Ciapponi A. Timing of renal replacement therapy initiation for acute kidney injury. Cochrane Database Syst Rev 2018;12:CD010612 «PMID: 30560582»PubMed
  2. Pasin L, Boraso S, Tiberio I. Early initiation of renal replacement therapy in critically ill patients: a meta-analysis of randomized clinical trials. BMC Anesthesiol 2019;19:62 «PMID: 31039744»PubMed
  3. Xiao L, Jia L, Li R ym. Early versus late initiation of renal replacement therapy for acute kidney injury in critically ill patients: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2019;14:e0223493 «PMID: 31647828»PubMed
  4. Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A ym. Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis. N Engl J Med 2018;379:1431-1442 «PMID: 30304656»PubMed
  5. STARRT-AKI Investigators., Canadian Critical Care Trials Group., Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. ym. Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2020;383:240-251 «PMID: 32668114»PubMed