Mielialaa tasaavien ja/tai antikonvulsiivisten lääkkeiden tehoa epävakaassa persoonallisuushäiriössä on selvitetty 11 satunnaistetussa ja lumekontrolloidussa tutkimuksessa.
Karbamatsepiinia on tutkittu 2 tutkimuksessa «Cowry RW, Gardner DL. Pharmacotherapy of borderlin...»1, «de la Fuente JM, Lotstra F. A trial of carbamazepi...»2. 28 potilaan tutkimuksessa «Cowry RW, Gardner DL. Pharmacotherapy of borderlin...»1 karbamatsepiini poisti 6 viikon seurannassa vaikean tai keskivaikean hallitsemattoman käytöksen NNT luvulla 2. Toiseen tutkimukseen «de la Fuente JM, Lotstra F. A trial of carbamazepi...»2 osallistui 20 potilasta (14 naista ja 6 miestä), ja sen tulos oli negatiivinen.
Valproaattihappoa on tutkittu 4 tutkimuksessa «Hollander E, Allen A, Lopez RP ym. A preliminary d...»3, «Frankenburg FR, Zanarini MC. Divalproex sodium tre...»4, «Hollander E, Tracy KA, Swann AC ym. Divalproex in ...»5, «Hollander E, Swann AC, Coccaro EF ym. Impact of tr...»6, joihin osallistui yhteensä 176 potilasta. Tutkimuksissa valproaatti lievitti potilaiden itse arvioimaa aggressiivisuutta keskimäärin 25 % lumetta enemmän, ja jokaisessa tutkimuksessa ero lumeeseen oli merkitsevä. Hollanderin ja työtovereiden 16 potilaan tutkimuksessa «Hollander E, Allen A, Lopez RP ym. A preliminary d...»3 valproaatti paransi potilaiden vointia (CGI > 2) lumeeseen verrattuna NNT-arvolla 3 (2–17).
Valproaattihoitoa ei suositella ensisijaiseksi mielialantasaajaksi hedelmällisyysiässä oleville naisille. Mikäli valproaatti aloitetaan, on syytä teettää raskaustesti sekä informoida ehkäisyn tarpeellisuudesta ja sikiövaurioiden tavallisuudesta. Fimea on julkaissut asiasta tiedotteen:
Kolmeen lamotrigiini-tutkimukseen «Tritt K, Nickel C, Lahmann C ym. Lamotrigine treat...»7, «Reich DB, Zanarini MC, Bieri KA. A preliminary stu...»8 «Crawford MJ, Sanatinia R, Barrett B ym. The Clinic...»9 osallistui yhteensä 249 potilasta, joista 150 oli naisia. Kahdessa pienemmässä tutkimuksessa «Tritt K, Nickel C, Lahmann C ym. Lamotrigine treat...»7, «Reich DB, Zanarini MC, Bieri KA. A preliminary stu...»8 (kummassakin n = 27) lamotrigiini lievitti potilaiden aggressiivisuutta, impulsiivisuutta ja mielialan epävakautta merkitsevästi lumetta enemmän. Toiseen pienistä tutkimuksista «Tritt K, Nickel C, Lahmann C ym. Lamotrigine treat...»7 liittyi 18 kuukauden seuranta «Leiberich P, Nickel MK, Tritt K ym. Lamotrigine tr...»10, jossa lamotrigiinin aggressiivisuutta lievittävä vaikutus näytti säilyvän. Laajin (n = 195) lamotrigiinillä tehty monikeskustutkimus «Crawford MJ, Sanatinia R, Barrett B ym. The Clinic...»9 oli kuitenkin negatiivinen: lamotrigiini ei lievittänyt epävakaan persoonallisuuden oireita lumetta enempää.
Kahteen topiramaatilla tehtyyn satunnaistettuun tutkimukseen ( «Nickel MK, Nickel C, Kaplan P ym. Treatment of agg...»11, «Loew TH, Nickel MK, Muehlbacher M ym. Topiramate t...»12) osallistui 44 miestä «Nickel MK, Nickel C, Kaplan P ym. Treatment of agg...»11 ja 56 naista «Loew TH, Nickel MK, Muehlbacher M ym. Topiramate t...»12. Miehillä topiramaatti lievitti potilaiden itse arvioimaa aggressiivisuutta merkitsevästi lumetta enemmän «Nickel MK, Nickel C, Kaplan P ym. Treatment of agg...»11. Naisilla topiramaatti lievitti aggressiivisuuden ohella merkitsevästi somatisaatiota, ahdistuneisuutta ja sensitiivisyyttä ihmissuhteissa. Miehillä toteutettuun tutkimukseen «Loew TH, Nickel MK, Muehlbacher M ym. Topiramate t...»12tehtiin myös 18 kuukauden seuranta «Nickel MK, Loew TH. Treatment of aggression with t...»13, jossa sen aggressiivisuutta lievittävä vaikutus näytti säilyvän.
Litiumia on tutkittu epävakaan persoonallisuuden hoidossa ainoastaan yhdessä lumekontrolloidussa crossover-tutkimuksessa «Links PS, Steiner M, Boiago I, Irwin D. Lithium th...»14, jossa 11 potilasta vei loppuun 3 viikon pituiset lume-, desipramiini- ja litium-hoitojaksot. Aggressiivisuus ja itsetuhoisuus lievittyivät 8:lla litiumia saaneella, 4:llä desipramiinia saaneella ja 5:llä lumetta saaneella potilaalla. Potilaita hoitaneet terapeutit arvioivat lääkkeistä hyötyneiden osuudeksi litiumilla 10, desipramiinilla 8 ja lumeella 6 potilasta; ero litiumin ja lumeen välillä oli merkitsevä (P < 0,05).
Mielialaa tasoittavien lääkkeiden tehoa epävakaassa persoonallisuudessa on arvioitu vuoden 2006 alkuperäisen Cochrane-katsauksen vuonna 2010 julkaistussa päivityksessä «Stoffers J, Völlm BA, Rücker G ym. Pharmacological...»15 ja sen tiivistelmässä «Lieb K, Völlm B, Rücker G ym. Pharmacotherapy for ...»16 sekä 3 meta-analyysissa «Nosè M, Cipriani A, Biancosino B ym. Efficacy of p...»17, «Mercer D, Douglass AB, Links PS. Meta-analyses of ...»18, «Vita A, De Peri L, Sacchetti E. Antipsychotics, an...»19
Cochrane-katsauksessa «Stoffers J, Völlm BA, Rücker G ym. Pharmacological...»15ja sen tiivistelmässä «Lieb K, Völlm B, Rücker G ym. Pharmacotherapy for ...»16suositetaan mielialaa tasaavia lääkkeitä ensilinjan lääkkeiksi epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvien affektien säätelyhäiriön ja impulsiivisuuden hoitoon. Seuraavassa katsauksessa esitettyjä löydöksiä kuvataan lääkeainekohtaisesti.
Lamotrigiinin tehoa on tutkittu 2 pieniin aineistoihin (kummassakin n = 27) perustuvassa tutkimuksessa «Tritt K, Nickel C, Lahmann C ym. Lamotrigine treat...»7, «Reich DB, Zanarini MC, Bieri KA. A preliminary stu...»8 ja 1 laajahkossa (n = 195) monikeskustutkimuksessa «Crawford MJ, Sanatinia R, Barrett B ym. The Clinic...»9. Toisessa pienistä tutkimuksista vaikutuksen koko oli impulsiivisuudessa (SMD -1,62, 95 % luottamusväli -2,54 – -0,69) ja vihaisuudessa (SMD -1,69, 95 % luottamusväli -2,62 – -0,75) suuri. Myös toisessa pienistä tutkimuksista vaikutuksen koko oli merkitsevä (vertailuryhmän Zan-BPD -pistemäärä oli 23,2/32 ja interventioryhmän 1,62 standardideviaatiota pienempi). . Näissä positiivisissa tutkimuksissa keskeyttämisriski oli interventioryhmässä lumeryhmää suurempi (RR 0,74, 95 % luottamusväli 0,22–2,48). Toistaiseksi suurimmassa ja pisimmässä mielialaa tasaavien lääkkeiden tehoa epävakaaseen persoonallisuushäiriöön selvittävässä monikeskustutkimuksessa (n = 195) «Crawford MJ, Sanatinia R, Barrett B ym. The Clinic...»9 lamotrigiini ei enimmillään annoksella 400 mg/vrk lievittänyt epävakaan persoonallisuuden oireita 1 vuoden kuluttua lääkityksen aloittamisesta lumetta enempää (tutkimuksen lopussa Zan-BPD-pistemäärät olivat lamotrigiiniä saaneilla keskimäärin 11,3, SD 6,6; ja lumetta saaneilla 11,5, SD 7,7; SMD 0,0, 95 % luottamusväli -1,25–1,26; p = 0,90). SHaittavaikutusten esiintymisessä ei ollut merkitsevää eroa ryhmien välillä (lamotrigiini-ryhmässä haittavaikutusten määrä oli yhteensä 246, lumeryhmässä 285).
Valproaattitutkimuksista yhdessä (n = 16) havaittiin tehoa vihaisuuteen, ja vaikutuksen koko vihaisuuteen oli suuri (SMD -1,83, 95 % luottamusväli -3,17 – -0,48) «Stoffers J, Völlm BA, Rücker G ym. Pharmacological...»15.
Topiramaatin tehoa impulssikontrolliin on tutkittu 2 tutkimuksessa (n = 71). Näiden tutkimusten vaikutuksen koko arvioitiin suureksi (SMD -3,36, 95 % luottamusväli -4,44 – -2,27) «Lieb K, Völlm B, Rücker G ym. Pharmacotherapy for ...»16. 1 tutkimuksessa (n = 56) topiramaatti tehosi merkitsevästi vuorovaikutussuhteiden ongelmiin (SMD -0,91, 95 % luottamusväli -1,46 – -0,35). Miehillä havaittiin merkitsevä teho vihaisuuteen (SMD -0,65, 95 % luottamusväli -0,03 – -1,27, 1 tutkimus, n = 42) «Lieb K, Völlm B, Rücker G ym. Pharmacotherapy for ...»16. Naisilla vaikutuksen koko oli tätäkin suurempi (SMD -3,0, 95 % luottamusväli -3,64 – -2,36, 2 tutkimusta, n = 85). Yleinen psykopatologia lievittyi yhdessä tutkimuksessa merkitsevästi (SMD -1,19, 95 % luottamusväli -1,76 – -0,6, n = 561) «Stoffers J, Völlm BA, Rücker G ym. Pharmacological...»15.
Karbamatsepiinilla on todettu merkitsevästi tehoa impulssikontrollin hoidossa (SMD 0,88, 95 % luottamusväli 0,53–1,46) «Stoffers J, Völlm BA, Rücker G ym. Pharmacological...»15.
Nosén ja työtovereiden meta-analyysissä «Nosè M, Cipriani A, Biancosino B ym. Efficacy of p...»17antikonvulsiivisia lääkkeitä koskevia tutkimuksia oli 6 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (n = 143). Meta-analyysin mukaan vaikutuksen koko tunne-elämän säätelyn kohentumiseen ja vihaisuuden vähenemiseen oli suuri (SMD -1,74, 95 % luottamusväli -2,76 – -0,73). Impulssikontrollin ja aggression hoitoa antikonvulsiivisilla lääkkeillä oli tutkittu 3 tutkimuksessa (n = 118), mutta vaikutuksen koko oli pieni (SMD -0,34, 95 % luottamusväli -0,88 – -0,20). Mercerin ja työtovereiden niin ikään antikonvulsiivisten lääkkeiden tehoa selvittäneessä meta-analyysissä «Mercer D, Douglass AB, Links PS. Meta-analyses of ...»18 havaittiin suuri vaikutuksen koko vihaisuuden osalta (d = -1,75, 95 % luottamusväli -2,77 – -0,74) valproaattia lukuun ottamatta. Masentuneessa mielialassa vaikutuksen koko oli selvästi pienempi (d = -0,37, 95 % luottamusväli -0,69 – -0,05). Vitan ja työtovereiden meta-analyysissa «Vita A, De Peri L, Sacchetti E. Antipsychotics, an...»19 6 satunnaistetun tutkimuksen vaikutuksen koko oli tunne-elämän säätelykyvyn osalta suuri (g = -1,72; 95 % luottamusväli -2,64 – -0,97) ja samoin impulssikontrollin ja käyttäytymisen säätelyongelmien osalta suuri (g = -0,84, 95 % -1,49 – -0,79).
Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:
Kommentti:
Tutkimusten tulkintaa vaikeuttaa potilaiden mahdollinen I-akselin rinnakkaissairastavuus, tutkimusten epätasainen sukupuolijakauma, tutkimusten useimmiten lyhyet seuranta-ajat ja käytettyjen mittareiden vaihtelevuus. Tutkimukset on useinraportoitu niin, että löydösten kliinistä merkitystä on vaikea arvioida. Osassa tutkimuksia havaittiin merkittävää heterogeenisyyttä ja aineistot olivat useimmiten pieniä, mutta verrattavissa psykoterapiatutkimusten otoskokoihin.
Amerikan psykiatriyhdistyksen (APA) epävakaan persoonallisuuden hoitosuosituksessa «American Psychiatric Association Practice Guidelin...»20 litiumin esitetään lievittävän epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää impulsiivista aggressiivisuutta (näytön aste A). Kyseinen suositus perustuu 1 käytettävissä olevan tutkimuksen «Links PS, Steiner M, Boiago I, Irwin D. Lithium th...»14 ohella tapausselostuksiin sekä 1970-luvulla toteutettuun seurantatutkimukseen «Rifkin A, Levitan SJ, Galewski J ym. Emotionally u...»21 "emotionaalisesti epävakaan luonnehäiriön" (DSM-I-diagnoosi) omaavilla potilailla, joilla litium vähensi mielialan vaihteluja. Näyttö litiumin tehokkuudesta on heikko. Koska litium on yliannostuksissa hyvin toksinen, sen käyttämistä epävakaan persoonallisuuden hoidossa saattaa olla syytä välttää.
Potilasmäärältään suurimman monikeskustutkimuksen (n = 195) «Crawford MJ, Sanatinia R, Barrett B ym. The Clinic...»9 tulos oli negatiivinen. Tämän takia työryhmä on päätynyt laskemaan mielialaa tasaavien lääkkeiden näytönastetta aiemmasta B:sta C:hen. Nykytiedon valossa ensilinjan lääkkeitä epävakaan persoonallisuuden oireiden lievittämisessä ovat toisen sukupolven antipsykootit «Antipsykootit vähentävät osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää vihamielisyyttä, epäluuloisuutta, affektien säätelyhäiriötä, kognitio- ja havaintovääristymiä, psykoottisia oireita ja tahallista itsen vahingoittamista.»B