Takaisin

Kolestaattisen kutinan tai uremian hoito parantumattomasti sairailla

Näytönastekatsaukset
Liisa Väkevä
16.2.2018

Näytön aste: C

Kolestaasissa tai uremiassa lääkehoito saattaa lievittää kutinaa.

Rifampisiiniä tutkittiin «Price TJ, Patterson WK, Olver IN. Rifampicin as tr...»1 annoksella 150 mg x 2 malignoomien aiheuttaman kolestaattisen kutinan hoidossa 8 potilaalla. Vaste arvioitiin jälkikäteen potilaiden itse tekemien merkintöjen perusteella (milloin ottanut) seuraavalla kerralla, kun potilas oli yhteydessä terveydenhuoltopalveluiden tuottajaan. Tutkimuksen kokonaisaika oli 3 vuotta.

Kaikkien potilaiden oireet lievittyivät, 6 potilasta tuli täysin oireettomiksi.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Rifampisiinia annettiin kutinan hoidoksi potilaalla, joka sai rintasyövän kipuhoidossa morfiinilla vaikean kutinareaktion «Mercadante S, Villari P, Fulfaro F. Rifampicin in ...»2. Hänellä oli maksametastaasit, mutta suoliston läpikulku oli normaali, sappiretentiota ei ollut. Morfiiniannoksella 100 mg x 2 p.o. ja 15 mg i.v. vuorokaudessa kivun lievitys oli hyvä, mutta heti toisena hoitopäivänä potilas raapi ihonsa verille vaikean kutinaoireen vuoksi. Kloorifeniramiini ja prednisoloni eivät auttaneet. Hän sai rifampisiinia 300 mg x 2 i.v., ja kutinaoire lievittyi nopeasti. Morfiini vaihdettiin metadoniin, ja rifampisiinihoito voitiin keskeyttää.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

188 potilasta «Yue J, Jiao S, Xiao Y ym. Comparison of pregabalin...»3 hoidettiin ondansetronilla ja pregabaliinilla ureemisessa kutinassa 12 viikon prospektiivisessa, satunnaistetussa, kaksoissokkkoutetussa tutkimuksessa.

Hoitona oli pregabaliini 75 mg 2 x viikossa tai ondansetroni 8 mg/vrk, tutkimuksen kesto 12 viikkoa. Arvioitu VAS:lla 0, 2, 4, 6, 8 ja12 viikon kohdalla.

Pregabaliini oli tehokkaampi kuin lume (VAS) (mean change difference -4,6; 95 % luottamusväli -5,1 – 4,0), ondansetronilla ja lumeella ei merkittävää eroa. Ondanstronista ei näyttöä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ondansetroni on serotoniiniantagonisti (5HT3-reseptoriantagonisti). Ondansetronin vaikutusta kolestaattiseen kutinaan tutkittiin 10 potilaan aineistossa «Schwörer H, Hartmann H, Ramadori G. Relief of chol...»4, joka oli avoin, lumekontrolloitu tutkimus, ei kaksoissokkoutettu, mutta potilaat eivät tienneet, kumpaa valmistetta saivat. Hoito katsottiin onnistuneeksi, jos kutinan intensiteetti väheni 50 % tai enemmän 2 tunnin kuluessa ondansetroni-injektiosta.

Ondansetroni vähensi tai poisti kutinan kaikilta 30–60 minuutissa injektion jälkeen, lume tehosi 30 %:lla. Potilaista 50 %:lla kutinan lievitys kesti 8 mg:n annoksella 6 tuntia. Vaikutus oli toistettavissa samalla potilaalla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Naltreksonia «Terg R, Coronel E, Sordá J ym. Efficacy and safety...»5 tutkittiin kolestaattisessa kutinassa 20 potilaalla (50 mg/vrk naltreksoni vs. lume).

Naltreksoniryhmässä kutina väheni huomattavasti verrattuna alkutilanteeseen (VAS päiväaikainen kutina 6,29–3,55 cm (p < 0,01) ja yöaikainen kutina 5,89–3,55 cm (p < 0,01), lumeella ei ollut kutinaa vähentävää merkitystä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Naltreksonin vaikutusta kolestaattiseen kutinaan tutkittiin pienessä aineistossa «Wolfhagen FH, Sternieri E, Hop WC ym. Oral naltrex...»6: 16 potilasta satunnaistettiin saamaan joko naltreksonia 50 mg/vrk tai lumetta (kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu).

Tulokset olivat naltreksonin eduksi päiväajan kutinassa (VAS-vähenemä -54 % vs 8 %, p < 0,001) ja yökutinassa (VAS -44 % vs 7 %, P < 0,003). Päiväajan kutina väheni 54 %:lla potilaista naltreksoni- ja 8 %:lla lumeryhmässä ja yökutina vastaavasti 44 %:lla naltreksoni- ja 7 %:lla lumeryhmässä. 4 potilasta sai haittavaikutuksena opiaattivieroitusoireita, 3:lla ne olivat ohimeneviä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Oraalisen nalmefeenin tehoa kutinaan arvioitiin kroonisesti maksasairailla kolestaasipotilailla; 11 potilasta, kaksoissokkoutettu työ «Bergasa NV, Alling DW, Talbot TL ym. Oral nalmefen...»7, tutkimusaika 2 kuukautta. Opioidivieroitusoireiden välttämiseksi hoito aloitettiin pienellä annoksella 2 mg x 2 vähitellen vasteen mukaan nostaen 20 mg x 3 ja vielä suuremmaksikin vasteen mukaan. 8 potilasta sai vähintään 1 nalmefeenijakson ja otettiin vertailuun, heistä 4 sai lumetta ja 4 verrattiin omaan baseline-tulokseensa.

Nalmefeenihoito vähensi kutina-aktiviteettia 75–77 %:lla potilaista, (p < 0,01). Lisäksi mitattiin kutinan tunnetta (Geometric mean sctratching activity, VAS) VAS-menetelmällä, mutta erikseen ei ilmoitettu, minkä suuruinen muutos tulkittiin vasteeksi. VAS laski kaikilla nalmefeenia saaneilla seurannassa. 4 potilasta keskeytti, 2 sairauden edetessä ja maksansiirtoharkinnan aktivoituessa, 2 keskeytti haittavaikutusten vuoksi.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Gabapentiinia (400 mg/vrk) tutkittiin ureemisen kutinan hoidossa 34 potilaalla kaksoissokkoutetussa lumekontrolloidussa asetelmassa (RCT) «Naini AE, Harandi AA, Khanbabapour S ym. Gabapenti...»8 (Naini AE). Potilailla oli loppuvaiheen munuaissairaus, jota ei tarkemmin avattu. 4 viikon seurannan jälkeen kutina väheni gabapentiiniryhmässä 6,7 cm (p < 0,001). Lumeryhmässä vähenemä oli 1,5 cm.

Toisessa crossover-tutkimuksessa «Gunal AI, Ozalp G, Yoldas TK ym. Gabapentin therap...»9 (kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu) 25 hemodialyysipotilasta sai 300 mg gabapentiiniä 4 viikon ajan, jonka jälkeen VAS väheni alkutilanteen 8,4 cm:stä 1,2 cm:iin (SD 1,8, P < 0,001), lumeen vaikutus 7,6–2,6, p = 0,098.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit:

Pieniä tutkimuksia

«Mercadante S, Villari P, Fulfaro F. Rifampicin in ...»2: Tapausselostus. Lisäksi on mahdollista, että rifampisiini laskee morfiinipitoisuuksia eikä kyseessä olisi suora vaikutus. Metadoni vapauttaa histamiinia vähemmän kuin morfiini.

Kirjallisuutta

  1. Price TJ, Patterson WK, Olver IN. Rifampicin as treatment for pruritus in malignant cholestasis. Support Care Cancer 1998;6:533-5 «PMID: 9833303»PubMed
  2. Mercadante S, Villari P, Fulfaro F. Rifampicin in opioid-induced itching. Support Care Cancer 2001;9:467-8 «PMID: 11585275»PubMed
  3. Yue J, Jiao S, Xiao Y ym. Comparison of pregabalin with ondansetron in treatment of uraemic pruritus in dialysis patients: a prospective, randomized, double-blind study. Int Urol Nephrol 2015;47:161-7 «PMID: 25099523»PubMed
  4. Schwörer H, Hartmann H, Ramadori G. Relief of cholestatic pruritus by a novel class of drugs: 5-hydroxytryptamine type 3 (5-HT3) receptor antagonists: effectiveness of ondansetron. Pain 1995;61:33-7 «PMID: 7644246»PubMed
  5. Terg R, Coronel E, Sordá J ym. Efficacy and safety of oral naltrexone treatment for pruritus of cholestasis, a crossover, double blind, placebo-controlled study. J Hepatol 2002;37:717-22 «PMID: 12445410»PubMed
  6. Wolfhagen FH, Sternieri E, Hop WC ym. Oral naltrexone treatment for cholestatic pruritus: a double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology 1997;113:1264-9 «PMID: 9322521»PubMed
  7. Bergasa NV, Alling DW, Talbot TL ym. Oral nalmefene therapy reduces scratching activity due to the pruritus of cholestasis: a controlled study. J Am Acad Dermatol 1999;41:431-4 «PMID: 10459118»PubMed
  8. Naini AE, Harandi AA, Khanbabapour S ym. Gabapentin: a promising drug for the treatment of uremic pruritus. Saudi J Kidney Dis Transpl 2007;18:378-81 «PMID: 17679749»PubMed
  9. Gunal AI, Ozalp G, Yoldas TK ym. Gabapentin therapy for pruritus in haemodialysis patients: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Nephrol Dial Transplant 2004;19:3137-9 «PMID: 15575002»PubMed