Takaisin

Bakteerilaji tai bakteerikasvun määrä ja laskimohaavan paraneminen

Näytönastekatsaukset
Matti Karppelin
9.4.2021

Näytön aste: B

Bakteerilaji tai bakteerikasvun määrä ei näytä ennustavan haavan paranemista.

Ruotsissa 1990-luvun alussa tehty avoin, prospektiivinen tutkimus «Hansson C, Hoborn J, Möller A ym. The microbial fl...»1, jossa seurattiin 58 vähintään 2 cm2 suuruisen kliinisesti infektoitumattoman laskimohaavan bakteeriviljelylöydöksiä erityisellä bakteereita absorboivalla PVA-kiekolla kerran kuukaudessa 4 kuukauden ajan tai kunnes haava oli parantunut. Haavan pinta-alan määrittämisellä arvioitiin haavan pienenemistä tai suurenemista. Potilaat saivat erilaisia paikallishoitoja, ja kaikilla oli käytössä kompressiosidos.

Kaikki haavat olivat kolonisoituneet bakteereilla haavan koosta riippumatta. Staphylococcus aureus löytyi 88 %:ssa näytteistä, Enterococcus faecalis 72 %:ssa. Enemmän kuin yksi bakteerilaji löytyi 50/58 (86 %) haavasta.

Lineaarisessa regressioanalyysissä todettiin, ettei mikään bakteerilaji korreloinut merkitsevästi haavan koon muutokseen tutkimuksen aikana.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruotsissa 1980-luvun alussa tehty satunnaistettu avoin tutkimus «Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical s...»2, jossa oli 53 potilasta, joilla oli krooninen, kliinisesti infektoitumaton laskimohaava. Heidät satunnaistettiin ensin 2 viikkoa kestäneeseen paikallishoitoon (2 ryhmää) ja sitten 8 viikkoa kestäneisiin sidoshoitoihin (3 ryhmää). Haavojen pinta-ala ja tilavuus mitattiin stereofotogrammetrialla. Tällä menetelmällä arvioitiin tutkimuksen toisessa vaiheessa haavan pienenemistä tai suurenemista (> tai < 50 %). Bakteeriviljely (kvalitatiivinen ja semikvantitatiivinen) otettiin haavoista ennen hoidon alkua, 1 ja 2 viikon kuluttua ja sen jälkeen joka toinen viikko. Haavasta tehty bakteeriviljely oli tutkimuksen alussa positiivinen 48/52 eli 92,3 %:ssa haavoista, 33/51 (64,7 %) haavoista bakteerimäärä oli suuri > 25 cfu/cm2. Staphylococcus aureus oli yleisin löydös, se kasvoi 63 %:ssa näytteistä.

Tutkimustulosten perusteella todettiin, ettei haavan bakteerikasvun laatu tai määrä vaikuttanut tutkimuksen kummassakaan vaiheessa haavan paranemiseen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

1980-luvun alussa Australiassa tehty avoin, prospektiivinen 6 kuukautta kestänyt tutkimus «Trengove NJ, Stacey MC, McGechie DF ym. Qualitativ...»3, johon osallistui 52 potilasta, joilla oli laskimohaava. 28:lla tutkimukseen osallistuneista oli myös valtimoverenkierron häiriö. Tutkittavat osallistuivat laajempaan kliiniseen tutkimukseen ja saivat tämän vuoksi erilaisia standardisoituja kompressiohoitoja. Haavan koko mitattiin viikoittain planimetrialla, ja kvalitatiivinen bakteeriviljelynäyte otettiin jokaisella käynnillä kahdesti. Bakteerilöydökset jaettiin 6 kategoriaan: Staphylococcus aureus, betahemolyyttinen streptokokki, Pseudomonas-laji, anaerobit, coliformit + mixed (enterobakteerit, enterokokit tai molemmat) ja ihon bakteerifloora (CoNS, corynebakteerit tai molemmat). Kaikkiaan tutkittiin 699 bakteeriviljelynäytettä.

Kaikista haavoista kasvoi bakteereita ainakin jossain vaiheessa. Eri bakteerikategorioiden merkitystä haavan paranemiseen tarkasteltiin 6 kuukautta tutkimuksen alusta. Tuloksena oli, ettei minkään yksittäisen bakteerin löytyminen haavasta ennusta huonompaa lopputulosta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Australiassa vuosina 1988–90 tehty avoin, prospektiivinen 6 kuukautta kestänyt tutkimus «Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB ym. The effect of b...»4, jossa 82:lla potilaalla oli 100 laskimohaavaa. ASO (ABI < 0,9) oli poissulkukriteeri. Kvantitatiivinen bakteeriviljelynäyte otettiin tutkimuksen alussa. Haavan koko mitattiin planimetrialla aluksi viikoittain, myöhemmin joka toinen viikko. Potilaat satunnaistettiin erilaisiin paikallishoitoihin osana toista tutkimusta. Paikallishoitotuotteen päälle asetettiin kompressiosidos.

83 % haavoista oli kolonisoitunut erilaisilla bakteereilla tai näiden yhdistelmillä. Analysoidessaan paranemisfrekvenssiä tutkijat totesivat kaikkien kolonisoitumattomien tai ihon normaaliflooraa kasvavien haavojen parantuneen (n = 23), mutta kolonisoituneiden haavojen paranemisprosentti oli huonompi 88–41 %.

Regressioanalyysissä tilastollisesti merkitseväksi tulokseksi saatiin Staphylococcus aureuksen tai anaerobien esiintymisen haavan paranemista hidastava vaikutus. Näiden alaryhmien lukumäärät olivat pieniä (14–17) ja toisaalta löydökset olivat ristiriitaisia, koska Staphylococcus aureuksen esiintyminen yhdessä gram-negatiivisten bakteerien kanssa ei vaikuttanut paranemisennusteeseen heikentävästi.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Yleisesti ottaen tässä tutkimuskohteessa (kroonisen alaraajahaavan bakteerikolonisaation kliininen merkitys) ei tehdä varsinaista interventiota, eikä näin ollen satunnaistavasta tutkimustavasta ole etua.

Iso-Britanniassa tehty tutkimus «Davies CE, Hill KE, Newcombe RG ym. A prospective ...»5 johon rekrytoitiin 70 potilasta, joilla oli laskimohaava ilman kliinisiä merkkejä haavan infektiosta. Tutkimuksesta suljettiin pois diabeetikot ja ne, jotka olivat saaneet paikallista tai systeemistä antibioottihoitoa edeltävän kuukauden aikana. Tutkittava muuttuja oli haavan täydellinen paraneminen 24 viikon seurannassa ja selittävinä muuttujina haavan koko 4 viikon kohdalla sekä tutkimuksen alussa haavan sively- ja biopsianäytteistä otetut bakteeriviljelyt. Näytteistä määritettiin aerobiset ja anaerobiset bakteerilajit ja näiden määrät sivelynäytettä kohti ja suhteessa biopsianäytteen massaan.

Haavojen kesto ennen tutkimuksen alkua oli 1–240 viikkoa, keskimäärin 40 viikkoa. Haava parani täysin 24 viikon seurannassa 20 potilaalla 66:sta. 4 potilasta hävisi seurannasta.

Parantuneissa haavoissa oli tilastollisesti merkitsevästi vähemmän eri bakteerilajeja (> 4 lajia löytyi pintanäytteessä 1/20 parantuneesta haavasta vs. 14/46 ei parantuneesta haavasta, p = 0,027) ja bakteerimäärä oli myös pienempi (alkuperäisiä havaintoja ei esitetä). Monimuuttujamallissa ainoaksi haavan paranemista selittäväksi muuttujaksi jäi kuitenkin vain haavan koko 4 viikon kohdalla.

Bakteerien määrä korreloi positiivisesti haavan kestoon ennen tutkimuksen alkua. Vaikka bakteerimäärä ja lajirunsaus haavassa assosioituivat tilastollisesti merkitsevästi haavan paranemiseen, ei voida sulkea pois sitä, että nämä kuvastavat vain haavan kestoa. Syy-yhteyttä bakteerilöydösten ja haavan paranemistaipumuksen välillä ei voida osoittaa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Australiassa kahdessa haavanhoitokeskuksessa tehdyn kroonisen alaraajahaavan paikallishoitoaineiden vertailututkimuksen «Miller CN, Carville K, Newall N ym. Assessing bact...»6 yhteydessä selvitettiin, onko haavan pinnalta viljelyllä löytyvien bakteerien määrällä yhteyttä kliiniseen arvioon haavan infektiosta tai haavan paranemiseen. Koulutetut sairaanhoitajat arvioivat haavat kliinisten merkkien perusteella. Tutkimukseen otettiin potilaat, joilla oli korkeintaan 15 cm läpimittainen alaraajahaava, ei diabetesta tai viitettä valtimoahtaumasta (nilkka-olkavarsipainesuhde vähintään 0,6) ja joiden haavassa arvioitiin ennalta määritettyjen kliinisten kriteerien perusteella olevan infektio tai "kriittinen kolonisaatio". Bakteerien määrää haavassa (bakteerikuorma) tutkittiin semikvantitatiivisella menetelmällä sivelynäytteestä. Haavan koko mitattiin 2 viikon välein täydelliseen paranemiseen tai 12 viikkoon asti.

Tutkimukseen rekrytoitiin yhteensä 281 potilasta, joista ¾:lla oli laskimohaava ja ¼:lla kombinoitunut valtimo-laskimohaava. Haavat olivat keskimäärin 12 viikon ikäisiä tutkimuksen alussa. Tutkimuksessa ei havaittu mitään yhteyttä bakteerikuorman ja kriittisen kolonisaation tai infektion välillä. Paranemistaipumuksessa näytti olevan eroa 2 paikallishoitovalmisteen välillä niissä tapauksissa, joissa havaittu bakteerikuorma oli vähäinen.

Tutkijoiden johtopäätös oli, että kroonisen haavan bakteerikuorman määrittämisestä tällä menetelmällä ei ole hyötyä. Syynä voi olla esimerkiksi se, että nykyisillä viljelymenetelmillä ei kyetä arvioimaan ns. biofilmin merkitystä haavassa. Lisäksi tutkijat painottavat sitä, että nykyiset melko kirjavat määritelmät haavan kolonisaation ja infektion arvioinnissa käytännön hoitotyössä ja kliinisissä tutkimuksissa kaipaavat tarkennusta ja lisätutkimuksia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Huomattavaa on, että tutkimukseen otettiin vain sellaisia potilaita, joilla yleisesti hyväksyttyjen kliinisten merkkien perusteella epäiltiin olevan haavainfektio tai ainakin haavan paranemista heikentäväksi epäilty voimakas bakteerikolonisaatio. Kuitenkin tutkimuksen alussa otetussa bakteeriviljelyssä 38 %:lla ei haavassa ollut osoitettavissa lainkaan tai hyvin vähäinen määrä bakteereita.

Tsekissä tehdyssä tutkimuksessa «Arenbergerova M, Arenberger P, Bednar M ym. Light-...»7 selvitettiin näkyvällä valolla aktivoitavaa molekyyliä (tetrafenyyliporfyriini, TPP) sisältävän paikallishoitotuotteen vaikutusta haavan bakteerimäärään (semikvantitaavinen menetelmä, jolla bakteeritiheys määritettiin ryhmiin +, ++, +++ tai ++++), haavan koon muutokseen (tietokoneavusteinen koon mittaus) ja haavakipuun (VAS 0–10).

Kroonista laskimohaavaa (kesto > 8 viikkoa) sairastavat potilaat jaettiin 3 ryhmään: 1) Sidos + TPP + valo (n = 84), 2) Sidos + valo (n = 39) tai 3) Sidos + TPP (n = 39). Seuranta-aikana (42 vrk) ryhmässä 1 haavojen koko (12,5 cm2–8,1 cm2) ja haavakipu (VAS-muutos 6,2–1,8) pienenivät tilastollisesti merkitsevästi enemmän kuin ryhmissä 2 (11,8–11,6 cm2, VAS 5,1–2,6) ja 3. (11,1–12,6 cm2, VAS 4,8–4,5).

Haavoista 2 viikon välein määritetyissä bakteeritiheyksissä oli myös tilastollisesti merkitsevä ero 28 ja 42 päivän kohdalla siten, että ryhmässä 1 bakteerikasvu oli tilastollisesti merkitsevästi vähäisempää (+63 %:ssa haavoista päivänä 28 ja 90 %:ssa päivänä 42) kuin ryhmissä 2 ja 3. ("suurimmassa osassa" haavoja ++/+++ päivinä 28 ja 42).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tutkimuksessa käytetty semikvantitatiivinen menetelmä pinnallisesta viljelynäytteestä ei välttämättä kuvasta haavakudoksen bakteerimäärää. Tulokset esitetään bakteerimäärän osalta puutteellisesti. Haavojen paraneminen oli tutkimuksessa toissijainen päätetapahtuma, paranemista kuvaavat parametrit olivat validoimattomia ja subjektiivisesti määritettyjä (eritteen määrä, fibriinipeitteen väheneminen, granulaatiokudoksen ja terveen epitelisaation lisääntyminen). Joka tapauksessa bakteerimäärän ja paranemisen välisen yhteyden osoittaminen ei osoita syy-yhteyttä tai sen suuntaa.

Yhdysvaltalainen ryhmä tutki haavan paranemiseen liittyviä tekijöitä satunnaistetun hoitokokeen yhteydessä «Lantis JC 2nd, Marston WA, Farber A ym. The influe...»8. Tutkimuksessa oli mukana 228 laskimohaavaa sairastavaa potilasta, joita hoidettiin joko erilaisilla soluvalmisteilla tai pelkällä kantaja-aineella. Haavoissa ei ollut kliinisesti havaittavaa infektiota. Tutkimuksen yhteydessä rekisteröitiin haavan kesto ja sen koko tutkimuksen alussa sekä bakteerimäärä kudosbiopsiasta.

Monimuuttujamallissa (haavan koko ja kesto, potilaan sukupuoli, ikä ja etninen tausta) vain haavan ikä oli tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä haavan paranemiseen. Tutkimuksen alussa saatiin biopsianäyte 221 haavasta, ja 192 näytteestä löytyi bakteereja kvantitatiivisessa viljelyssä. Bakteerimäärät eivät eronneet tilastollisesti merkitsevästi 12 viikossa parantuneiden ja ei parantuneiden haavojen ryhmissä (mediaani 3,5 x 104 pmy/g vs. 3,0 x 104 pmy/g). Havaittiin kuitenkin yhteys haavan keston ja bakteerimäärän kesken.

Tutkimuksessa saatiin tilastollisesti merkitsevä ero tutkimusdatasta haavojen paranemisen perusteella jälkikäteen määriteltyjen "inhibitoristen" ja "ei-inhibitoristen" bakteerilajien määrässä suhteessa haavojen paranemiseen. Tässäkin "inhibitoristen" bakteerien määrä oli tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä haavan kestoon.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Haavan bakteerimäärällä ei tutkimuksessa ollut yhteyttä haavan paranemiseen. Jälkikäteen määritettyjen "inhibitoristen" ja "ei-inhibitoristen" bakteerien määrällä näytti sen sijaan olevan tilastollisesti merkitsevä yhteys. Tutkimusmetodi saattaa kuitenkin sisältää kehäpäätelmän edellä mainittujen bakteeriryhmien määrittelyssä. Tutkijoiden oman pohdinnan mukaan bakteerikolonisaation ja haavan kroonistumisen syy-yhteyttä tai suuntaa ei voida osoittaa.

Yleiskommentti

5 tutkimuksessa «Hansson C, Hoborn J, Möller A ym. The microbial fl...»1, «Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical s...»2, «Trengove NJ, Stacey MC, McGechie DF ym. Qualitativ...»3, «Miller CN, Carville K, Newall N ym. Assessing bact...»6 ja «Arenbergerova M, Arenberger P, Bednar M ym. Light-...»7 tulos oli yhdensuuntainen: bakteerikolonisaation laadulla tai määrällä ei ole vaikutusta haavan paranemiseen. 3 tutkimuksessa «Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB ym. The effect of b...»4, «Davies CE, Hill KE, Newcombe RG ym. A prospective ...»5 ja «Lantis JC 2nd, Marston WA, Farber A ym. The influe...»8 sen sijaan näytti olevan vastakkainen tulos. 1. tutkimuksen «Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB ym. The effect of b...»4 heikkous oli siinä, että ne haavat, joista ei löytynyt bakteerikasvua (n = 17), olivat pienempiä (mediaani 1,7 cm2 / 6,2 cm2) ja lyhytkestoisempia (mediaani 4 kuukautta / 10 kuukautta) kuin kolonisoituneet haavat. 2 muussa «Davies CE, Hill KE, Newcombe RG ym. A prospective ...»5 ja «Lantis JC 2nd, Marston WA, Farber A ym. The influe...»8 tutkimuksessa ei voitu osoittaa haavan bakteerikolonisaation syy-yhteyttä paranemiseen. Bakteerien määrä haavassa voi yhtä hyvin selittyä haavan iällä, eikä bakteerimäärän väheneminen yhdessä haavan koon pienenemiseen osoita syy-yhteyttä.

Haavan bakteerikuorman mittaamiseen käytetyt menetelmät eivät sovellu kliiniseen työhön, koska ne ovat työläitä, kalliita ja todennäköisesti niiden toistettavuus olisi rutiinikäytössä heikko. Bakteerien jakautuminen haavassa on epätasaista, ja näytteen ottotekniikalla on huomattava vaikutus tuloksiin. Lisäksi tavanomaisen bakteeriviljelyn löydökset eivät välttämättä edusta haavan bakteerien koko lajikirjoa.

Eurooppalaisen hoitosuosituksen «Gottrup F, Apelqvist J, Bjarnsholt T ym. EWMA docu...»9 johtopäätös on, että bakteerikolonisaation ja haavan paranemisen välinen yhteys on epäselvä, ja että haavan bakteerikuormaa ei tule käyttää päätetapahtumana haavan paikallishoitoa käsittelevissä tutkimuksissa.

Kirjallisuutta

  1. Hansson C, Hoborn J, Möller A ym. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection. Repeated culture using a validated standardised microbiological technique. Acta Derm Venereol 1995;75:24-30 «PMID: 7747531»PubMed
  2. Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical significance of bacterial growth in venous leg ulcers. Scand J Infect Dis 1984;16:175-80 «PMID: 6204377»PubMed
  3. Trengove NJ, Stacey MC, McGechie DF ym. Qualitative bacteriology and leg ulcer healing. J Wound Care 1996;5:277-80 «PMID: 8850916»PubMed
  4. Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB ym. The effect of bacterial colonization on venous ulcer healing. Australas J Dermatol 1992;33:75-80 «PMID: 1294056»PubMed
  5. Davies CE, Hill KE, Newcombe RG ym. A prospective study of the microbiology of chronic venous leg ulcers to reevaluate the clinical predictive value of tissue biopsies and swabs. Wound Repair Regen 2007;15:17-22 «PMID: 17244315»PubMed
  6. Miller CN, Carville K, Newall N ym. Assessing bacterial burden in wounds: comparing clinical observation and wound swabs. Int Wound J 2011;8:45-55 «PMID: 21078131»PubMed
  7. Arenbergerova M, Arenberger P, Bednar M ym. Light-activated nanofibre textiles exert antibacterial effects in the setting of chronic wound healing. Exp Dermatol 2012;21:619-24 «PMID: 22775997»PubMed
  8. Lantis JC 2nd, Marston WA, Farber A ym. The influence of patient and wound variables on healing of venous leg ulcers in a randomized controlled trial of growth-arrested allogeneic keratinocytes and fibroblasts. J Vasc Surg 2013;58:433-9 «PMID: 23588112»PubMed
  9. Gottrup F, Apelqvist J, Bjarnsholt T ym. EWMA document: Antimicrobials and non-healing wounds. Evidence, controversies and suggestions. J Wound Care 2013;22:S1-89 «PMID: 24645204»PubMed