Takaisin

Tulehduskipulääkkeiden ruoansulatuskanavahaittojen ehkäisy: protonipumpun estäjät

Näytönastekatsaukset
Katriina Vuolteenaho ja Eeva Moilanen
5.10.2012

Näytön aste: A

Tulehduskipulääkkeiden GI-haittojen riskiä voidaan vähentää liittämällä epäselektiiviseen tulehduskipulääkehoitoon protonipumpun estäjä.

Cochrane-katsauksessa «Rostom A, Dube C, Wells GA, Tugwell P, Welch V, Jo...»1, joka sisälsi julkaisut toukokuuhun 2009 asti, tutkittiin prostaglandiinianalogi misoprostolin, histamiinin H2-reseptorin salpaajien ja protonipumpun estäjien tehoa tulehduskipulääkkeiden aiheuttamien ylemmän ruuansulatuskanavan haittojen ehkäisyssä potilailla, jotka tarvitsivat pitkäaikaista NSAID-lääkitystä. Katsaukseen hyväksyttiin kontrolloidut satunnaistetut tutkimukset, joissa NSAID-lääkityksen kesto oli vähintään 3 viikkoa. Lähteinä olivat Medline, Current Contents, Embase ja Cochrane Controlled Trials Register sekä eräät muut tietokannat (ks. «Rostom A, Dube C, Wells GA, Tugwell P, Welch V, Jo...»1).

Ensisijaisina päätemuuttujina olivat endoskooppisesti todettu ulkus (gastrinen, duodenaalinen tai gastroduodenaalinen) tai sen komplikaatio (verenvuoto, perforaatio, pyloryksen obstruktio tai kuolema). Toissijaisina päätemuuttujina olivat oireet (pahoinvointi, oksentelu, dyspepsia, vatsakipu tai ripuli) tai tutkimuksen keskeyttäminen oireiden vuoksi tai muista syistä. Meta-analyysiin hyväksyttiin yhteensä 41 tutkimusta.

Analyysin perusteella misoprostoli ja protonipumpun estäjät vähentävät merkittävästi endoskooppisesti todettujen maha- ja duodenaaliulkusten sekä ulkuskomplikaatioiden riskiä. H2-salpaajat vähentävät duodenaaliulkusten riskiä tavanomaisina annoksina käytettäessä, mutta mahahaavan riski vähenee vasta kaksinkertaisia lääkeannoksia käytettäessä. Protonipumpun estäjät ja H2-salpaajat ovat paremmin siedettyjä kuin misoprostoli.

Edellä mainittu Cochrane-katsaus sisälsi kuusi tutkimusta (yhteensä 1 259 potilasta), joissa verrattiin protonipumpun estäjää ja lumelääkettä NSAID:hen ylemmän ruuansulatuskanavan haittojen ehkäisyssä.

Protonipumpun estäjät vähensivät merkitsevästi endoskooppisesti todetun duodenaaliulkuksen riskiä (RR 0.20; 95 % luottamusväli 0.10–0.39) ja mahahaavan riskiä (RR 0.39; 95 % luottamusväli 0.31–0.50). Protonipumpun estäjät näyttävät vähentävän myös tulehduskipulääkkeiden aiheuttamia mahaoireita lumelääkettä paremmin. Meta-analyysiin saatiin neljä tutkimusta, joissa verrattiin misoprostolin ja protonipumpun estäjän vaikutusta epäselektiivisten tulehduskipulääkkeiden GI-haittoihin. Selvää eroa näiden estohoitostrategioiden välillä ei todettu.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

BMJ:n EB-tietokannassa julkaistussa systemaattisessa katsauksessa / meta-analyysissä «Hooper L, Brown TJ, Elliott R ym. The effectivenes...»2 tutkittiin viiden eri lähestymistavan tehoa tulehduskipulääkkeiden aiheuttamien GI-haittojen ehkäisyssä. Analysoitavat GI-haittojen ehkäisystrategiat olivat H2-reseptorisalpaaja yhdistettynä epäselektiiviseen tulehduskipulääkkeeseen, protonipumpun estäjä yhdistettynä epäselektiiviseen tulehduskipulääkkeeseen, misoprostoli yhdistettynä epäselektiiviseen tulehduskipulääkkeeseen, COX-2-painotteinen tulehduskipulääke (etodolaakki, meloksikaami, nabumetoni ja nimesulidi) ja COX-2-selektiivinen tulehduskipulääke (selekoksibi, rofekoksibi). Tiedot kerättiin vuoden 2002 toukokuuhun mennessä julkaistuista tutkimuksista, lähteinä Cochrane Library, Medline, Embase, Current Controlled Trials ja System for Information on Grey Literature in Europe. Meta-analyysi perustuu 112 satunnaistettuun tutkimukseen, joissa oli mukana yhteensä 74 666 potilasta.

Meta-analyysin perusteella misoprostoli liitettynä epäselektiiviseen tulehduskipulääkehoitoon, COX-2-painotteiset ja COX-2-selektiiviset tulehduskipulääkkeet ja todennäköisesti protonipumpun estäjät liitettynä epäselektiiviseen tulehduskipulääkehoitoon vähentävät merkittävästi epäselektiiviseen tulehduskipulääkehoitoon liittyvän oireisen ulkuksen riskiä. Lisäämällä epäselektiiviseen tulehduskipulääkehoitoon misoprostoli ja todennäköisesti käyttämällä COX-2-selektiivistä tulehduskipulääkettä epäselektiivisen tulehduskipulääkkeen sijaan voidaan merkittävästi pienentää epäselektiivisten tulehduskipulääkkeiden käyttöön liittyvää vakavien GI-haittojen (GI-vuoto, perforaatio, pylorusobstruktio, melena tai näiden aiheuttama kuolema) riskiä.

Edellä kuvatun systemaattisen katsauksen meta-analyysissä, jossa verrattiin protonipumpun estäjää ja lumelääkettä epäselektiivisen tulehduskipulääkkeen lisälääkkeenä, oli mukana 1 358 potilasta. Potilailla, jotka saivat protonipumpun estäjää yhdessä epäselektiivisen tulehduskipulääkkeen kanssa, oli merkittävästi vähemmän oireisia ulkuksia (RR 0.09; 95 % luottamusväli 0.0–0.5), GI-oireita (RR 0.43; 95 % luottamusväli 0.2–0.8) ja endoskooppisesti todettuja ulkuksia (RR 0.37; 95 % luottamusväli 0.3–0.5). Meta-analyysissä laskettiin myös NNT-lukuja ja todettiin, että protonipumpun estäjillä pitää hoitaa 14 potilasta, jotta voidaan välttää yksi oireinen ulkus epäselektiivisen tulehduskipulääkehoidon aikana.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Rostom A, Dube C, Wells GA, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J, Lanas A. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database syst rev 2011;(6):CD002296
  2. Hooper L, Brown TJ, Elliott R ym. The effectiveness of five strategies for the prevention of gastrointestinal toxicity induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs: systematic review. BMJ 2004;329:948 «PMID: 15475342»PubMed