Takaisin

Liuotushoito vertebrobasilaarialueen (takaverenkierron) aivoinfarktissa

Näytönastekatsaukset
Perttu Lindsberg
2.6.2016

Näytön aste: D

Rekanalisaatioon tähtäävä laskimon- tai valtimonsisäinen liuotushoito saattaa parantaa ennustetta takaverenkierron iskeemisessä aivoinfarktissa, mutta satunnaistettua tutkimustietoa aiheesta ei ole olemassa.

Noin viidennes aivoinfarkteista sijoittuu posteriorisen aivoverenkierron alueelle. Satunnaistettuihin lumekontrolloituihin liuotushoitotutkimuksiin (trombolyysi) otettiin vain anteriorisen verenkierron aivoinfarkteja. Posteriorisen verenkierron alueen trombolyysihoidosta on vain avoimia sarjoja, jotka painottuvat basilaarivaltimon tukoksiin. Niitä on vain noin 1–2 % kaikista aivoinfarkteista. Akuutti vaikeaoireinen basilaarivaltimon tukos on kuitenkin tuhoisa sairaus, jossa kuolleisuus on 85–95 %, mikäli valtimotukos ei aukea. Pelkkä hepariinihoito ei muuta tätä luonnollista kulkua «Hacke W, Zeumer H, Ferbert A ym. Intra-arterial th...»1 Henkiin jääneetkin ovat yleensä pahoin vammautuneita, pahimmillaan halvausloukussa (ns. "locked-in-tila") «Hacke W, Zeumer H, Ferbert A ym. Intra-arterial th...»1.

Suurin osa julkaistuista takaverenkierron trombolyysihoitosarjoista on pieniä eikä niissä myöskään ole tehty vertailua satunnaistetusti lumeeseen tai hepariiniin. Yhdessä on käytetty vertailuryhmänä takautuvasti kerättyjä, hepariinilla hoidettuja potilaita «Hacke W, Zeumer H, Ferbert A ym. Intra-arterial th...»1. Suuremmista sarjoista varsinkin varhaisemmat «Hacke W, Zeumer H, Ferbert A ym. Intra-arterial th...»1, «Brandt T, von Kummer R, Müller-Küppers M ym. Throm...»2, «Levy EI, Firlik AD, Wisniewski S ym. Factors affec...»3, «Eckert B, Kucinski T, Pfeiffer G ym. Endovascular ...»4 ovat perustuneet intra-arteriaaliseen lääkkeenantoon. Helsingin keskuksesta on julkaistu kattava aineisto perustuen laskimonsisäiseen antoon «Lindsberg PJ, Soinne L, Tatlisumak T ym. Long-term...»5, «Strbian D, Sairanen T, Silvennoinen H ym. Thrombol...»6. Arnoldin ym. tutkimusta «Arnold M, Nedeltchev K, Schroth G ym. Clinical and...»7lukuun ottamatta tyypillistä on ollut anteriorisen kierron trombolyysiin verrattuna pitkä aikaikkuna, vähitellen etenevässä tautimuodossa jopa 48 tuntia oireiden alusta «Lindsberg PJ, Sairanen T, Strbian D ym. Current tr...»8.

420 potilasta käsittävän meta-analyysin mukaan valtimon- ja laskimonsisäisellä antotavalla ei ollut eroa kuoleman tai vammautumisen estossa «Lindsberg PJ, Mattle HP. Therapy of basilar artery...»9. Vuosina 2002–2007 toteutettiin basilaarivaltimon tukoksen hoitorekisteri Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS) «Schonewille WJ, Wijman CA, Michel P ym. Treatment ...»10, jossa verrattiin avoimessa ei-satunnaistetussa asetelmassa 13 maassa hoidettujen potilaiden ennustetta invasiivisen hoidon (valtimonsisäinen trombolyysi, mekaaninen trombektomia, stenttaus tai näiden yhdistelmät), laskimonsisäisen trombolyysihoidon tai antitromboottisen hoidon (verihiutaleaggregaation esto tai antikoagulaatio) saaneilla potilailla (N = 592). Laskimosisäisen trombolyysin saaneilla vaikea-asteisen oirekuvan potilailla (NIHSS keskimäärin 28 pistettä) oli merkitsevästi parempi ennuste kuin antitromboottisen hoidon saaneilla (OR 0,88; 95 % luottamusväli 0,81–0,96). Vaikea-asteisen oirekuvan potilailla laskimonsisäinen trombolyysi ja invasiivinen hoito olivat yhtä tehokkaita, mutta lievän tai kohtalaisen (NIHSS keskimäärin 10,7 pistettä) oirekuvan potilailla invasiivinen hoito oli ennusteeltaan huonompi (OR 1,49; 95 % luottamusväli 1,00–2,23). Laskimonsisäinen trombolyysi on tämän aineiston perusteella varsinkin lievän tai kohtalaisen oirekuvan potilailla hyvä vaihtoehto sairaaloissa, joissa ei ole käytettävissä invasiivista neuroradiologiaa. Eräät tutkimuksista ovat nostaneet varteenotettavana liuotushoidon toteutustapana asetelman, jossa laskimonsisäinen trombolyysi aloitetaankin tällaisessa sairaalassa ns. siltahoitona ("bridging therapy"), mutta kuljetuksen jälkeen rekanalisaatio saavutetaan yliopistosairaalassa uuden angiografian perusteella intra-arteriaalisesti tai trombektomialla «Pfefferkorn T, Holtmannspötter M, Schmidt C ym. Dr...»11, «Nagel S, Kellert L, Möhlenbruch M ym. Improved cli...»12.

Merkittävimpien tapaussarjojen yhteisanalyysistä ilmenee, että ilman mekaanisia valtimotoimenpiteitä trombolyysihoidon jälkeen basilaarivaltimon avautuminen (rekanalisaatio) tapahtuu 54–83 %:lla potilaista «Mattle HP, Arnold M, Lindsberg PJ ym. Basilar arte...»13.

Koska satunnaistettuja tutkimuksia ei ole, näytön asteen taso on matala, joskaan ei ole todennäköistä, että uudet tutkimukset muuttavat sitä seikkaa, että basilaaritukoksen avaaminen liuotushoidolla parantaa ratkaisevasti potilaiden ennustetta. Hyvän toipumisennusteen (omatoimisuus) todennäköisyys oli 19–42 % «Mattle HP, Arnold M, Lindsberg PJ ym. Basilar arte...»13. Menehtymisen todennäköisyys on kuitenkin rekanalisaatiohoidon saaneillakin merkittävä vaihdellen välillä 6–58 % «Mattle HP, Arnold M, Lindsberg PJ ym. Basilar arte...»13. Nopea hoidon aloitus paransi hyvän toipumisen mahdollisuutta, mutta osassa tutkimuksista rekanalisaatiohoito annettiin jopa 48 tuntia oireiden alusta «Mattle HP, Arnold M, Lindsberg PJ ym. Basilar arte...»13, «Lindsberg PJ, Pekkola J, Strbian D ym. Time window...»14. Hoitoa harkittaessa viivettä tärkeämpinä pidetään kliinistä kuvaa ja kollateraalikiertoa «Mattle HP, Arnold M, Lindsberg PJ ym. Basilar arte...»13. Rekanalisaatiosta huolimatta kliininen toipuminen voi kuitenkin jäädä epätyydyttäväksi ("futile recanalization") erityisesti, jos ennen hoitoa on jo viitteet laajasta iskemiasta varsinkin aivorunkoalueella «Strbian D, Sairanen T, Silvennoinen H ym. Thrombol...»6, «Brandt T, von Kummer R, Müller-Küppers M ym. Throm...»2, «Lindsberg PJ, Sairanen T, Nagel S ym. Recanalizati...»15. Kehittyneen iskemian laajuutta voidaan arvioida nk. PC-ASPECTS- pisteytyksellä (Posteror Circulation Acute Stroke Prognosis Early CT Score) joko CT- tai magneettikuvasta tai aivojen MK:stä «Puetz V, Sylaja PN, Coutts SB ym. Extent of hypoat...»16, «Nagel S, Herweh C, Köhrmann M ym. MRI in patients ...»17.

Kaikkien edellä olevien tutkimusten osalta:

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Hacke W, Zeumer H, Ferbert A ym. Intra-arterial thrombolytic therapy improves outcome in patients with acute vertebrobasilar occlusive disease. Stroke 1988;19:1216-22 «PMID: 3176080»PubMed
  2. Brandt T, von Kummer R, Müller-Küppers M ym. Thrombolytic therapy of acute basilar artery occlusion. Variables affecting recanalization and outcome. Stroke 1996;27:875-81 «PMID: 8623107»PubMed
  3. Levy EI, Firlik AD, Wisniewski S ym. Factors affecting survival rates for acute vertebrobasilar artery occlusions treated with intra-arterial thrombolytic therapy: a meta-analytical approach. Neurosurgery 1999;45:539-45; discussion 545-8 «PMID: 10493376»PubMed
  4. Eckert B, Kucinski T, Pfeiffer G ym. Endovascular therapy of acute vertebrobasilar occlusion: early treatment onset as the most important factor. Cerebrovasc Dis 2002;14:42-50 «PMID: 12097850»PubMed
  5. Lindsberg PJ, Soinne L, Tatlisumak T ym. Long-term outcome after intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion. JAMA 2004;292:1862-6 «PMID: 15494584»PubMed
  6. Strbian D, Sairanen T, Silvennoinen H ym. Thrombolysis of basilar artery occlusion: impact of baseline ischemia and time. Ann Neurol 2013;73:688-94 «PMID: 23536323»PubMed
  7. Arnold M, Nedeltchev K, Schroth G ym. Clinical and radiological predictors of recanalisation and outcome of 40 patients with acute basilar artery occlusion treated with intra-arterial thrombolysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:857-62 «PMID: 15146000»PubMed
  8. Lindsberg PJ, Sairanen T, Strbian D ym. Current treatment of basilar artery occlusion. Ann N Y Acad Sci 2012;1268:35-44 «PMID: 22994219»PubMed
  9. Lindsberg PJ, Mattle HP. Therapy of basilar artery occlusion: a systematic analysis comparing intra-arterial and intravenous thrombolysis. Stroke 2006;37:922-8 «PMID: 16439705»PubMed
  10. Schonewille WJ, Wijman CA, Michel P ym. Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS): a prospective registry study. Lancet Neurol 2009;8:724-30 «PMID: 19577962»PubMed
  11. Pfefferkorn T, Holtmannspötter M, Schmidt C ym. Drip, ship, and retrieve: cooperative recanalization therapy in acute basilar artery occlusion. Stroke 2010;41:722-6 «PMID: 20150550»PubMed
  12. Nagel S, Kellert L, Möhlenbruch M ym. Improved clinical outcome after acute basilar artery occlusion since the introduction of endovascular thrombectomy devices. Cerebrovasc Dis 2013;36:394-400 «PMID: 24246933»PubMed
  13. Mattle HP, Arnold M, Lindsberg PJ ym. Basilar artery occlusion. Lancet Neurol 2011;10:1002-14 «PMID: 22014435»PubMed
  14. Lindsberg PJ, Pekkola J, Strbian D ym. Time window for recanalization in basilar artery occlusion: Speculative synthesis. Neurology 2015;85:1806-15 «PMID: 26574535»PubMed
  15. Lindsberg PJ, Sairanen T, Nagel S ym. Recanalization treatments in basilar artery occlusion - Systematic analysis. Eur Stroke J 2016;1:41-50
  16. Puetz V, Sylaja PN, Coutts SB ym. Extent of hypoattenuation on CT angiography source images predicts functional outcome in patients with basilar artery occlusion. Stroke 2008;39:2485-90 «PMID: 18617663»PubMed
  17. Nagel S, Herweh C, Köhrmann M ym. MRI in patients with acute basilar artery occlusion - DWI lesion scoring is an independent predictor of outcome. Int J Stroke 2012;7:282-8 «PMID: 22151607»PubMed