Takaisin

Postmenopausaalinen hormonihoito aivoverenkiertohäiriöiden ehkäisemiseksi

Näytönastekatsaukset
Heikki Numminen
1.6.2016

Näytön aste: A

Postmenopausaalinen hormonihoito lisää aivoverenkiertohäiriöiden riskiä lisäämättä kuitenkaan kuolinriskiä suomalaisessa väestössä.

Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus «Hulley S, Grady D, Bush T ym. Randomized trial of ...»1 Yhdysvalloissa, julkaistu 1998. The Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) on ensimmäinen satunnaistettu lumekontrolloitu tutkimus «Hulley S, Grady D, Bush T ym. Randomized trial of ...»1 hormonihoidon tehosta sydäninfarktin sekundaaripreventiossa postmenopausaalisilla naisilla, joilla kohtu oli jäljellä. Tutkimukseen osallistui 2 763 naista, joiden keski-ikä oli 67 vuotta ja joilla oli joko sairastettu sydäninfarkti, ohitusleikkaus tai angiografiassa todettu yli 50 %:n ahtauma. Potilaat saivat konjugoitua estrogeeniä 0,625 mg/vrk ja medroksiprogesteroniasetaattia 2,5 mg/vrk tai vastaavan lumehoidon. Tutkimus alkoi helmikuussa 1993 ja lopetettiin heinäkuussa 1998.

Keskimääräisen 4,1 vuoden seurannan aikana hormonihoito ei suojannut sydäntapahtumilta, aivoverenkiertohäiriöiltä eikä muilta valtimosairauden seurauksilta, ja ensimmäisen vuoden aikana sydäntapahtumat olivat yleisempiä hormonihoidon saaneiden ryhmässä ja vähäisempiä vuosina 3–5 huolimatta siitä, että hormonihoitoa saaneiden LDL-kolesteroli oli keskimäärin 11 % matalampi ja HDL-kolesteroli 10 % korkeampi kuin lumehoitoa saaneiden. Laskimotukoksia esiintyi merkittävästi enemmän hormonihoitoryhmässä (relatiivinen riski 2,89; 95 % luottamusväli 1,50–5,58). Myös aivoverenkiertohäiriöitä esiintyi jonkin verran enemmän hormonihoitoryhmässä, mutta ero ei ollut merkittävä (relatiivinen riski 1,13; 95 % luottamusväli 0,85–1,48). Tutkimus ei tukenut aiempia havaintoja postmenopausaalisen hormonihoidon hyödystä sydänverisuonisairauksien ehkäisyssä, joten tulosten perusteella ei ole syytä aloittaa postmenopausaalista hormonihoitoa sydänverisuonisairauksien ehkäisemiseksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus «Grady D, Herrington D, Bittner V ym. Cardiovascula...»2 Yhdysvalloissa, julkaistu 2002. Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study follow-up (HERS II) -tutkimus on HERS-tutkimuksen avoin jatkotutkimus, jossa pyrittiin selvittämään, vähentäisikö kauemmin jatkunut postmenopausaalinen hormonikorvaushoito sydäninfarkteja ja niiden aiheuttamaa kuolleisuutta ja toissijaisesti muita valtimosairauksia mukaan lukien aivoverenkiertohäiriöt. Tutkimukseen osallistui 2 321 HERS-tutkimuksessa «Hulley S, Grady D, Bush T ym. Randomized trial of ...»1 ollutta potilasta, jolloin hormonihoidossa olleet jatkoivat konjugoitua estrogeeniä 0,625 mg/vrk ja medroksiprogesteroniasetaattia 2,5 mg/vrk avoimesti, mutta lumelääkehoitoa saaneille ei aloitettu hormonikorvaushoitoa, koska se oli lisännyt sydäninfarktin riskiä HERS-tutkimuksen ensimmäisenä hoitovuotena.

Tutkimus keskeytettiin, kun potilaita oli seurattu keskimäärin 2,7 vuotta ja kun oli ilmeistä, että hormonikorvaushoidosta ei ole hyötyä sydänverisuonisairauksien ehkäisyssä. Niiden relatiivinen riski oli 0,99 (95 % luottamusväli 0,81–1,22 HERS-tutkimuksessa ja 1,00 (95 % luottamusväli 0,77–1,29) HERS II tutkimuksessa. Sydäninfarkteja ja muita valtimosairauksia esiintyi yhtä paljon hormonihoito- ja lumehoitoryhmissä.

Tutkimuksen johtopäätös oli, että hormonihoitoa ei ole syytä käyttää sydäninfarktien ehkäisemiseen postmenopausaalisilla naisilla, joille on jo kehittynyt koronaaritauti.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus «Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL ym. Risks and...»3 Yhdysvalloissa, julkaistu 2002. Women's Health Initiative (WHI) on ensimmäinen satunnaistettu lumekontrolloitu primaaripreventiotutkimus pitkäaikaisen hormonihoidon kyvystä ehkäistä sydän- ja verisuonisairauksia postmenopausaalisilla naisilla, joiden kohtu oli jäljellä. Tutkimuksessa satunnaistettiin 16 608 iältään 50–79-vuotiasta naista saamaan joko konjugoitua estrogeeniä 0,625 mg/vrk ja medroksiprogesteroniasetaattia 2,5 mg/vrk tai vastaava lumehoito. Potilaat olivat hoidon alkaessa keskimäärin 63-vuotiaita ja viidennes heistä oli yli 70-vuotiaita. Viidennes potilaista oli käyttänyt joskus aiemmin hormonikorvaushoitoa ja noin 6 % käytti sitä tutkimuksen alkaessa.

Heinäkuussa 2002 keskimääräisen 5,2 vuoden seurannan jälkeen tutkimus pysäytettiin, koska hormonihoitoryhmässä hoidon haitat ylittivät hoidon hyödyn. Hormonihoitoryhmässä esiintyi enemmän invasiivista rintasyöpää (relatiivinen riski 1,26 (95 % luottamusväli 1,00–1,59), mutta myös sydäninfarktien (relatiivinen riski 1,29; 95 % luottamusväli 1,02–1,63), aivohalvausten (relatiivinen riski 1,41; 95 % luottamusväli 1,07–1,85) ja keuhkoveritulppien (relatiivinen riski 2,13; 95 % luottamusväli 1,39–3,25) määrä oli lisääntynyt ja paksusuolisyövän (relatiivinen riski 0,63; 95 % luottamusväli 0,43–0,92) ja reisiluun murtumien (relatiivinen riski 0,66; 95 % luottamusväli 0,45–0,98) määrä vähentynyt lumehoitoryhmään verrattuna. Sydäninfarktin riskin absoluuttinen lisääntyminen tarkoitti 7 ylimääräistä sydäninfarktia 10 000 hoitovuotta kohden. Vastaava luku oli 8 sekä aivoverenkiertohäiriöiden että keuhkoveritulppien osalta ja reisiluun murtumien osalta 5 sekä paksunsuolen syövän osalta 6 vähemmän 10 000 hoitovuotta kohden.

Kun sekä haitat että hyödyt yhdistettiin samaan analyysiin, hormonikorvaushoito lisäsi potilaiden vakavia sairauksia enemmän kuin se niitä vähensi (relatiivinen riski 1,15; 95 % luottamusväli 1,03–1,28). WHI-tutkimus osoitti, ettei postmenopausaalista estrogeeni-progesteronikorvaushoitoa ole syytä aloittaa sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisemiseksi. Tutkimus vahvisti HERS-tutkimuksen tulokset.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus «Anderson GL, Limacher M, Assaf AR ym. Effects of c...»4 Yhdysvalloissa, julkaistu 2002. Women's Health Initiative (WHI) on ensimmäinen satunnaistettu lumekontrolloitu primaaripreventiotutkimus pitkäaikaisen hormonihoidon kyvystä ehkäistä sydän- ja verisuonisairauksia postmenopausaalisilla naisilla, joiden kohtu on poistettu. Tutkimukseen otettiin 10 739 iältään 50–79-vuotiasta naista, joille oli tehty kohdunpoisto. Heidät satunnaistettiin estrogeeni- ja lumehoitoryhmiin. Estrogeeniryhmän potilaat saivat konjugoitua estrogeenia 0,625 mg/vrk.

Tutkimus keskeytettiin keskimäärin 6,8 seurantavuoden jälkeen helmikuussa 2004, kun ilmeni, että estrogeenikorvaushoito lisäsi aivoverenkiertohäiriöiden määrää (relatiivinen riski 1,39; 95 % luottamusväli 1,10–1,77) keskimääräisen 6,8 vuoden seurannan aikana, eikä hoidolla ollut vaikutusta sydäninfarktin esiintymiseen (relatiivinen riski 0,91; 95 % luottamusväli 0,75–1,12). Sen sijaan reisiluun murtumien määrä laski merkittävästi (relatiivinen riski 0,70; 95 % luottamusväli 0,63–0,79). Kokonaiskuolleisuuteen hoidolla ei ollut vaikutusta. Absoluuttinen aivoverenkiertohäiriöiden riskin lisääntyminen tarkoitti 12 ylimääräistä sydäninfarktia 10 000 hoitovuotta kohden ja reisiluun murtumien osalta 6 vähemmän 10 000 hoitovuotta kohden. Kun sekä haitat että hyödyt yhdistettiin samaan analyysiin, oli hormonikorvaushoidon vaikutus neutraali vakavien sairauksien osalta (relatiivinen riski 1,01; 95 % luottamusväli 0,91–1,12). Kun hoito lisäsi aivoverenkiertohäiriöiden määrää eikä vähentänyt sydäninfarktien määrää, ei ole perusteltua aloittaa postmenopausaalista estrogeenikorvaushoitoa sydän- ja verisuonisairauksien vähentämiseksi naisilla, joilta on poistettu kohtu.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

WHI-tutkimusten «Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL ym. Risks and...»3 ja «Anderson GL, Limacher M, Assaf AR ym. Effects of c...»4 aineistot yhdistettiin analyysiin «Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE ym. Postmenopau...»5, jossa selvitettiin iän ja menopaussin keston vaikutusta sydänverisuonisairauksien riskiin. Hormonikorvaushoitoon liittyvän aivoverenkiertohäiriöiden riskin todettiin riippuvan iästä siten, ettei 50–59-vuotiailla tai 70–79-vuotiailla todettu merkittävästi kohonnuttua riskiä (relatiiviset riskit 1,13 ja 1,21 sekä 95 % luottamusvälit 0,73–1,76 ja 0,93–1,58, vastaavasti), kun taas 60–69-vuotiailla riski oli kohonnut merkittävästi (relatiivinen riski 1,50; 95 % luottamusväli 1,17–1,92). Menopaussin kesto ei ollut tiedossa 3 030 naisella, joten tähän analyysiin jäi 24 317 tutkittavaa. Aivoverenkiertohäiriöiden riski oli koholla kaikissa 3 menopaussin keston mukaan jaotellussa ryhmässä (alle 10, 10–19 ja yli 19 vuotta), mutta merkittävästi vain lyhyimmässä alle 10 vuoden ryhmässä (relatiivinen riski 1,77; 95 % luottamusväli 1,05–2,98). Koska sydänverisuonisairauksista johtuva kokonaiskuolleisuus väheni 50–59-vuotiailla (relatiivinen riski 0,69; 95 % luottamusväli 0,44–1,07) ja koronaaritaudin riski oli pienentynyt naisilla, joiden menopaussin kesto oli alle 10 vuotta (relatiivinen riski 0,88; 95 % luottamusväli 0,54–1,43), tutkijat päättelivät, että nuorimmassa ikäryhmässä lyhytkestoinen hormonikorvaushoito (4–5 vuotta kuten tässä aineistossa) on kohtuullinen vaihtoehto menopaussioireiden hoitoon.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

WHI-aineistosta «Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL ym. Risks and...»3 on julkaistu 3 vuoden seurantatutkimus «Heiss G, Wallace R, Anderson GL ym. Health risks a...»6. Keskimäärin 5,6 vuotta kestäneen satunnaistetun hoitotutkimuksen lopussa 58 % ja 8–12 kuukautta tämän jälkeen 4,3 % hoitoryhmän naisista käytti yhdistelmähoitoa (konjugoitua estrogeeniä 0,625 mg/vrk ja medroksiprogesteroniasetaattia 2,5 mg/vrk). Tämä hoitotutkimuksen jälkeinen 15 730 naisen seuranta-aika oli keskimäärin 2,4 vuotta. Seuranta-aikana kaikkien sydänverisuonitautitapausten riski laski niin, että kokonaisriski oli 1,04 (95 % luottamusväli 0,89–1,21), kun sen hoitotutkimuksen aikana oli 1,13 (95 % luottamusväli 1,02–1,25). Erityisen selvä oli syvien laskimotukosten suhteellisen riskin väheneminen tutkimuksen aikaisesta 1,88 (95 % luottamusväli 1,38–2,55) seurannan aikaiseen 1,07 (95 % luottamusväli 0,66–1,75). Myös aivoverenkiertohäiriöiden suhteellinen riski laski (tutkimuksen aikana 1,34 (95 % luottamusväli 1,05–1,71) ja seurannan aikana 1,16 (95 % luottamusväli 0,83–1,61). Murtumariskin kohdalla todettiin käänne niin, että hoidonaikaiset edulliset vaikutukset hävisivät murtumariskin kasvaessa seuranta-aikana (tutkimuksen aikana 0,76; 95 % luottamusväli 0,68–0,83 ja seurannan aikana 0,87; 95 % luottamusväli 0,74–1,03). Kaikkien syöpien riski lisääntyi (tutkimuksen aikana 1,03; 95 % luottamusväli 0,92–1,15 ja seurannan aikana 1,24; 95 % luottamusväli 1,04–1,21), mikä johtui paksusuolisyöpien kasvaneesta riskistä, vaikka rintasyöpäriski pysyi ennallaan. Myös kokonaiskuolleisuus lisääntyi (tutkimuksen aikana 0,97; 95 % luottamusväli 0,81–1,16 ja seurannan aikana 1,15; 95 % luottamusväli 0,95–1,39).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Estrogeenijohdannaisten lisäksi on tutkittu tibolonin vaikutuksia vaihdevuosi-ikäisillä naisilla satunnaistetuissa lumekontrolloiduissa tutkimuksissa. Tiboloni on indisoitu vaihdevuosioireiden hoidon lisäksi osteoporoosin ehkäisyyn. Tibolonitutkimukseen «Cummings SR, Ettinger B, Delmas PD ym. The effects...»7 osallistui 4 538 naista, joista noin 40 % oli vanhempia kuin 70 vuotta. Pääosin ensimmäisen hoitovuoden johdosta koko 34 kuukauden keskimääräisen hoitoajan suhteellinen aivoverenkiertohäiriön riski oli kohonnut hoitoryhmässä (2,19; 95 % luottamusväli 1,14–4,23).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Cochrane-katsauksen päivitys «Boardman HM, Hartley L, Eisinga A ym. Hormone ther...»8, on tehty sekä uusimpien pitkäaikaisseurantojen «Schierbeck LL, Rejnmark L, Tofteng CL ym. Effect o...»9 (Danish Osteoprosis Prevention Study, DOPS) huomioimiseksi että hormonihoidon aloitusajankohdan merkityksen arvioimiseksi.

Katsaukseen «Boardman HM, Hartley L, Eisinga A ym. Hormone ther...»8 otettiin 19 tutkimusta, joissa verrattiin suun kautta otettavaa hormonihoitoa joko lumelääkkeeseen tai pelkkään kontrollipotilaiden seurantaan postmenopausaalisilla naisilla. Seuranta-aika oli vähintään 6 kuukautta, ja hormonihoito sisälsi joko estrogeenin yksin tai yhdessä progesteronin kanssa (yhdistelmäterapia). Hormonihoidon aloitusajankohdan merkitystä tutkittiin jakamalla tutkimukset 2 ryhmään joko menopaussista kuluneen ajan (alle vai 10 vuotta tai enemmän) tai toissijaisesti tutkittavien iän (alle tai yli 60 vuotta) perusteella.

Tutkimukset sisälsivät yhteensä 40 410 naista, joista 20 517 oli satunnaistettu hormonihoitoon. Jo aiemmin julkaistujen suurimpien seuranta-aineistojen (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study, HERS, «Hulley S, Grady D, Bush T ym. Randomized trial of ...»1, «Grady D, Herrington D, Bittner V ym. Cardiovascula...»2 ja Women's Health Iniative, WHI, «Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL ym. Risks and...»3, «Anderson GL, Limacher M, Assaf AR ym. Effects of c...»4, «Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE ym. Postmenopau...»5, «Heiss G, Wallace R, Anderson GL ym. Health risks a...»6) osallistujat kattoivat noin 75 % kaikista osallistujista, joiden keski-ikä oli 64 vuotta. 6 tutkimusta käsitteli primaaripreventiota, 10 sekundaaripreventiota ja 3 tutkimuksessa tarvitut kardiovaskulaariset päätetapahtumat raportoitiin toissijaisina tuloksina. Hormonihoidon kesto vaihteli suuresti, ja merkittävä osa hormonihoitoon satunnaistetuista luopui hoidosta. Seuranta-aika vaihteli 7 kuukaudesta 10,1 vuoteen. Kokonaisharha arvioitiin uusimmassa ja pisimmän seuranta-ajan raportoineessa tutkimuksissa «Boardman HM, Hartley L, Eisinga A ym. Hormone ther...»8 ainoana tutkimuksena korkeaksi sekä osallistujien, tutkijoiden että lopputulosten sokkouttamisen puutteiden vuoksi.

Primaariprevention tutkimuksissa ei nähty vaikutusta kokonaiskuolleisuuteen (relatiivinen riski 1,00; 95 % luottamusväli 0,89–1,12) eikä mihinkään kardiovaskulaarisen päätetapahtumaan lukuun ottamatta aivoverenkiertohäiriöitä (AVH), laskimotukoksia ja keuhkoembolioita, joiden kaikkien relatiivinen riski kasvoi. AVH:n riski oli 1,32 (95 % luottamusväli 1,12–1,56), laskimotukosten 1,92 (95 % luottamusväli 1,24–2,99) ja keuhkoembolioiden 1,89 (95 % luottamusväli 1,17–3,04). Absoluuttinen AVH:n riskilisä oli 0,006 (number needed to harm = 165, keskimääräinen seuranta-aika 4,21 vuotta). AVH:n riski ilmeni jo 2 (yhdistelmähoito) tai 4 (pelkkä estrogeeni) seurantavuoden jälkeen käytetystä, ja 80 % tapahtumista oli aivoinfarkteja WHI-aineistojen perusteella.

Sekundaariprevention tutkimuksissa tulokset olivat samansuuntaiset, mutta tilastollisesti merkittävää AVH:n tai keuhkoembolian riskiä ei todettu. Laskimotukosten suhteellinen riski oli lisääntynyt (2,02; 95 % luottamusväli 1,13–3,62).

Preventiotutkimukset yhdistäen suhteelliset riskit olivat seuraavat: kuolema 1,01 (95 % luottamusväli 0,92–1,11), kardiovaskulaarinen kuolema 0,96 (95 % luottamusväli 0,78–1,18), ei-fataali sydäninfarkti 1,01 (95 % luottamusväli 0,89–1,14), angina 0,90 (95 % luottamusväli 0,79–1,03), sydämen revaskularisaatiotoimenpide 0,95 (95 % luottamusväli 0,85–1,05), AVH 1,24 (95 % luottamusväli 1,10–1,41), laskimotukos 1,92 (95 % luottamusväli 1,36–2,69) ja keuhkoembolia 1,81 (95 % luottamusväli 1,32–2,48). Herkkyysanalyysissä todettiin sekä AVH:n että laskimotukosten riskin lisääntyvän, mikäli varhain keskeytetyt tutkimukset jätettiin pois analyysistä.

Hormonihoidon aloitusajankohdan analyyseissä todettiin alle 10 vuotta käyttäneillä tai alle 60-vuotiailla suhteellisen riskin väheneminen kuoleman (0,70; 95 % luottamusväli 0,52–0,95) ja koronaaritaudin (sydänkuolema tai ei-fataali sydäninfarkti) (0,52; 95 % luottamusväli 0,29–0,96) suhteen. AVH:n riski oli lisääntynyt, muttei merkittävästi (1,37; 95 % luottamusväli 0,80–2,34), ja laskimotukoksen merkittävästi (1,74; 95 % luottamusväli 1,11–2,73). Mikäli hormonihoidon kesto oli pidempi kuin 10 vuotta tai osallistujat vanhempia kuin 60-vuotiaita, hävisivät hoidon edulliset vaikutukset sekä kuoleman (1,06; 95 % luottamusväli 0,95–1,18) että koronaaritaudin (1,07; 95 % luottamusväli 0,96–1,20) osalta ja AVH:n riski muuttui merkittävästi lisääntyneeksi (1,21; 95 % luottamusväli 1,06–1,38) laskimotukosriskin hieman kasvaessa (1,96; 95 % luottamusväli 1,37–2,80).

Katsauksen kirjoittajat toteavat, että sekä laskimotukosten että keuhkoembolioiden riski tulee nimenomaan yhdistelmäterapian käyttäjillä. Hormonihoidon edulliset vaikutukset koronaaritautiin todettiin primaaripreventiotutkimuksissa, joissa seuranta-ajat olivat 3,4–10,1 vuotta. Suurin hyöty saatiin pisimmän seuranta-ajan tutkimuksissa. Kirjoittajat arvioivat post-hoc-tapaan olevan mahdollista, että kyseessä on interaktio seuranta-ajan kanssa siten, että koronaaritautitapahtumat ilmenevät niille alttiilla henkilöillä varhain pikemmin kuin myöhään, ja siksi riskin vähenemä todetaan seuranta-ajan lisääntyessä. Katsauksen mahdollisena harhana tuodaan esille osallistujien keski-ikä, joka lähes kaikissa tutkimuksissa oli yli 60 vuotta lukuun ottamatta DOPS-tutkimusta, jossa osallistujien menopaussi oli meneillään. Siten tutkimustulokset eivät heijasta kliinistä käytäntöä.

Johtopäätöksenä on, että katsauksen tulokset antavat vahvan näytön hormonihoidon hyödyttömyydestä kardiovaskulaaritautien ehkäisyssä sekä primaari- että sekundaaripreventiona postmenopaussissa ja että hormonihoito lisää AVH:n ja laskimotukosten riskiä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

WHI-aineistoon sisältyy myös prospektiivinen kohorttiaineisto «Shufelt CL, Merz CN, Prentice RL ym. Hormone thera...»10, jossa postmenopausaalisia 50–79-vuotiaita naisia seurattiin keskimäärin 10,4 vuotta ja jossa käytetty hormonivalmiste määritettiin vuosittain. Myös erilaiset sekoittavat riskitekijät olivat kliinisen seurannan perusteella arvioitavissa. Transdermaalisen estrogeenin käyttäjillä vaikutti olevan pienempi koronaaritaudin suhteellinen riski kuin tavallista konjugoitua estrogeeniannosta (0,625 mg) käyttäneillä (0,63; 95 % luottamusväli 0,37–1,06) sekoittavien tekijöiden huomioimisen jälkeen. Samansuuntainen ei-merkitsevä tulos oli AVH:n riskissä (0,87; 95 % luottamusväli 0,55–1,038) ja kaikissa kardiovaskulaaritapahtumissa (0,82; 95 % luottamusväli 0,59–1,14), mutta eroa ei ollut kardiovaskulaari- eikä kokonaiskuolleisuudessa.

Verrattaessa estrogeenejä todettiin estradiolin käyttäjillä pienempi AVH:n riski kuin tavallista konjugoitua estrogeeniannosta käyttäneillä (0,64; 95 % luottamusväli 0,40–1,02). Tutkijat toteavat, että pääasiallinen ero WHI-tutkimusten kontrolloituun aineistoon on hormonihoidon aloitus, mikä tapahtui lähempänä menopaussia. Toisaalta tutkimusasetelmasta johtuen riskitapahtumien määrässä on aliarvioinnin harha, koska osalla tutkimukseen osallistuneista hormonihoito oli jo käytössä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Mainittava on myös tuore suomalainen rekisteriaineisto «Mikkola TS, Tuomikoski P, Lyytinen H ym. Estradiol...»11, jossa selvitettiin kuolinsyytilaston ja Kelan tilastojen perusteella kaikkia ja sydäninfarktin ja AVH:n aiheuttamia kuolemia hormihoitoa käyttäneillä vuosina 1994–2009. Hormonihoidon aloittaneiden keski-ikä oli 52,2 vuotta ja hormonihoidon keskimääräinen käyttöaika 6,7 vuotta. Kaikki päätetapahtumat vähenivät jo 1. vuoden seurannan kuluessa merkittävästi, ja kuoleman riski pieneni edelleen seuranta-ajan pidentyessä yli 10 vuoteen väestön odotettuihin kuolintapahtumiin verrattuna. Havainto oli samanlainen sekä alle 60-vuotiaiden että vanhempien ryhmissä. Tutkijat selittävät tulosta muun muassa käytetyllä estrogeenivalmisteella (estradioli), joka oli erilainen kuin WHI-aineistossa (konjugoitu estrogeeni). Tutkijat pitävät tuloksia tärkeinä, koska ne hälventävät huolia postmenopausaalisen hormonihoidon aiheuttamasta lisääntyneestä kuolinriskistä sydäninfarktiin tai AVH:öön suomalaisessa väestössä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti

Postmenopausaalinen hormonihoito lisää tromboembolisia tapahtumia ja iskeemisiä aivoverenkiertohäiriöitä. Riski ilmenee jo hoidon alkuvaiheessa. Syyt riskieroihin sepelvaltimotaudin suhteen ovat tuntemattomia. Aivoverenkiertohäiriöiden aiheuttamaa haittaa ei ole tutkimuksissa arvioitu. Verrattuna keskimääräiseen suomalaiseen hormonihoidon käyttäjään tutkitut ovat vanhempia eivätkä käytetyt valmisteet vastaa nykykäytäntöä, vaikkakaan estrogeenivalmisteiden eroavuuksista riskin suhteen ei ole luotettavaa näyttöä. Suomalaisilla menopaussi-ikäisillä naisilla tehtyjen rekisteritutkimusten perusteella hormonihoitoa käyttävillä on pienempi kuolleisuus sydän- ja aivoverenkiertohäiriöihin kuin käyttämättömillä, mutta sairastumisriskin arviointi kuolintapahtumien perusteella on etenkin tässä ikäryhmässä epävarmaa. Lyhytkestoisenkin hormonikorvaushoidon hyödyt ja haitat on punnittava tarkoin potilaskohtaisesti, ja potilaita on seurattava huolellisesti mahdollisten haittojen tunnistamiseksi.

Kirjallisuutta

  1. Hulley S, Grady D, Bush T ym. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998;280:605-13 «PMID: 9718051»PubMed
  2. Grady D, Herrington D, Bittner V ym. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA 2002;288:49-57 «PMID: 12090862»PubMed
  3. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL ym. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33 «PMID: 12117397»PubMed
  4. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR ym. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1701-12 «PMID: 15082697»PubMed
  5. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE ym. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA 2007;297:1465-77 «PMID: 17405972»PubMed
  6. Heiss G, Wallace R, Anderson GL ym. Health risks and benefits 3 years after stopping randomized treatment with estrogen and progestin. JAMA 2008;299:1036-45 «PMID: 18319414»PubMed
  7. Cummings SR, Ettinger B, Delmas PD ym. The effects of tibolone in older postmenopausal women. N Engl J Med 2008;359:697-708 «PMID: 18703472»PubMed
  8. Boardman HM, Hartley L, Eisinga A ym. Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2015;3:CD002229 «PMID: 25754617»PubMed
  9. Schierbeck LL, Rejnmark L, Tofteng CL ym. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. BMJ 2012;345:e6409 «PMID: 23048011»PubMed
  10. Shufelt CL, Merz CN, Prentice RL ym. Hormone therapy dose, formulation, route of delivery, and risk of cardiovascular events in women: findings from the Women's Health Initiative Observational Study. Menopause 2014;21:260-6 «PMID: 24045672»PubMed
  11. Mikkola TS, Tuomikoski P, Lyytinen H ym. Estradiol-based postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular and all-cause mortality. Menopause 2015;22:976-83 «PMID: 25803671»PubMed