Takaisin

Adenokarsinooma in situ (AIS) -diagnoosin varmistus konisaatiolla

Näytönastekatsaukset
Marjut Rintala
12.5.2016

Näytön aste: B

Adenokarsinooma in situ (AIS) -diagnoosi varmistetaan konisaatiolla.

American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) on uudistanut "consensus guidelinet" kohdunkaulansyövän esiasteiden diagnostiikasta ja hoidosta vuonna 2012 «Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ ym. 2006 consen...»1. He korostavat adenokarsinooma in situn diagnostiikassa eksisionaalisia toimenpiteitä, mikä tarkoittaa konisaatiota, kuten kylmäveitsi-, sähkösilmukka- (LEEP, LLETZ), laser- tai sähköveitsikonisaatiolla (AII). Tämä johtuu osin siitä, että AIS:n kolposkooppiset löydökset voivat olla hyvin vähäisiä, se voi sijaita kohdun kaulakanavassa hyvin korkealla ja on usein multifokaalinen sekä usein tekee erillisiä leesioita ("skip lesions"). Samassa yhteydessä on otettava endoservikaalinen näyte (BII).

Konsensus ohjeiden laatimisessa oli mukana 47 eksperttiä 23 eri yhdistyksistä ja terveysorganisaatioista. Ohjeistus koostuu näyttöön perustuvasta datasta kohdentaen naisiin, joilla on poikkeava seulontanäyte, CIN-muutos tai adenokarsinooma in situ. Data sisälsi 1,4 miljoonan naisen datan. He asettivat eri kysymyksille työryhmät, jotka tekivät konsensusehdotuksen, ja tästä äänestettiin yhteisessä konsensuskonferenssissa. Ohjeistus jaettiin suosituksen voimaan (A–E), näytön laatuun (I–III) ja ohjeistuksen terminologiaan: suositeltu, ensisijainen vaihtoehto, hyväksyttävä tai ei-hyväksyttävä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Katsausartikkelissa «Krivak TC, Rose GS, McBroom JW ym. Cervical adenoc...»2, (ks. myös «Adenokarsinooma in situ (AIS) hoidetaan aina.»A=Adenokarsinooma in situn (AIS) hoitoindikaatiot (A)) todetaan, että konisaatio tarvitaan aina, jotta invasiivinen karsinooma voidaan sulkea pois. Endoserviksin kaavinnassa vääriä negatiivisia löydöksiä on 10–67 %:ssa tapauksista, joten se ei sovellu AIS:n diagnostiikkaan.

Tämä Krivakin systemoitu kirjallisuuskatsaus «Krivak TC, Rose GS, McBroom JW ym. Cervical adenoc...»2on erittäin kattava käsittäen englanninkielisen kirjallisuuden MEDLINE-haun ajalta kesäkuu 1966 – marraskuu 2000. Perusartikkeleiden kirjallisuusluettelot vielä tarkastettiin erikseen. Erillisen tietojen keräyslomakkeen avulla ainakin yksi kirjoittajista kävi läpi jokaisen julkaisun. Yhteensä 20 artikkelia otettiin mukaan katsausartikkeliin, kaikkien läpikäytyjen artikkeleiden määrää ei ole kerrottu.

Poissulkukriteerit: potilaiden hoitomuotoa ei ollut kerrottu ja samasta aineistosta uusi julkaisu pidemmän seuranta-ajan jälkeen. Tapausselostukset luettiin, mutta niitä ei otettu mukaan katsaukseen. AIS:n (adenokarsinooma in situn) diagnoosin piti perustua joko silmukkakoepalaan tai konisaatioon. Lisäksi vaadittiin, että potilaista on luotettava seuranta, esimerkiksi uusintakonisaatio tai hysterektomia.

Seuraavat tiedot pyrittiin keräämään: potilaan ikä, miten persistoiva AIS diagnosoitiin, konuksen syvyys, oliko mukana CIN, miten isolla alueella AIS oli. Potilasaineistot ovat vuosilta 1953–99. Potilasmäärät/artikkeli vaihtelevat viidestä 132:een.

AIS:n diagnoosi varmistetaan konisaatiolla, jotta voidaan sulkea pois invasiivinen karsinooma.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Vuonna 2009 valmistui kohdunkaulan adenokarsinooma in situsta meta-analyysi, jossa evaluoitiin konisaation marginaalistatuksen ennustetta taudin residuaalin ja uusiutuman perusteella «Salani R, Puri I, Bristow RE. Adenocarcinoma in si...»3.

Meta-analyysiin otettiin mukaan 33 tutkimusta Medline-haun perusteella vuosilta 1952–2007. Yhteensä 1 278 potilaalle tehtiin konisaatio joka sähkösilmukan, veitsen tai laserin avulla. Potilaiden ikä vaihteli 31–44 vuoden välissä keski-iän ollessa 36,9 vuotta. Potilaiden seuranta-aika oli keskimäärin 39,2 kuukautta vaihdellen 12,0–64,8 kuukautta.

Uusintatoimenpide tehtiin 47,5 % (n = 607) potilaalle. Konisaatiossa negatiivisen marginaalin omaavista potilaista 20,3 %:lla (54 / 266) oli adenokarsinooma in situ muutosta jäljellä uudessa toimenpiteessä, ja jopa 52,8 % (180 / 341) positiivisen marginaalin omaavista potilaista (p < 0,001). Konservatiivisen hoidon omaavista potilaista 2,6 % (15 / 573) oli taudin uusiminen, ja positiivisen marginaalin omaavista 19,4 % (19/98) (p < 0,001). Invasiivinen adenokarsinooma kehittyi 6 (1,2 %) negatiivisen marginaalin ja 2 positiivisen marginaalin omaavalle konservatiivisen hoidon potilaalle.

Täten kirjoittajat tulivat siihen johtopäätökseen, että leikkausmarginaaliin ulottuva adenokarsinooma on riski jäljelle olevalle taudille ja sen uusimiselle.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuoden 2014 eurooppalaisessa katsausartikkelissa «Baalbergen A, Helmerhorst TJ. Adenocarcinoma in si...»4 käsiteltiin kohdunsuulla esiintyvän adenokarsinooma in situn terapeuttisia strategioita. He raportoivat, että 16,5 % (75 / 454) potilaista esiintyi konisaation jälkeen edelleen adenokarsinooma in situa uusintakonisaatissa tai kohdussa kohdunpoiston jälkeen, vaikka marginaalit olivat primaaritoimenpiteessä olleet tautivapaat. Jos primaarissa konisaatissa marginaalit olivat positiiviset, esiintyi tautia edelleen 49,3 % (252 / 511) potilaista. Primaarikonisaatit olivat tehty veitsen, sähkösilmukan tai laserin avulla. Kolme (0,6 %) invasiivista karsinoomaa todettiin myöhemmin potilailla, joilla oli ollut primaaristi negatiiviset marginaalit ja 31 potilaalla (5,9 %), joilla oli positiiviset marginaalit.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ ym. 2006 consen...»1: Hyvä ohjeistus adenokarsinooma in situn hoitoon.

«Krivak TC, Rose GS, McBroom JW ym. Cervical adenoc...»2: AIS:n diagnostiikka on erittäin vaikeaa. Osa tutkimuksista oli huomattavan vanhoja, seuranta-aikoja ei ollut ilmoitettu. Mahdollinen aineiston heterogeenisuus on voinut vaikuttaa tuloksiin.

«Salani R, Puri I, Bristow RE. Adenocarcinoma in si...»3: Ainut olemassa oleva meta-analyysi. Selkeä ja hyvä.

«Baalbergen A, Helmerhorst TJ. Adenocarcinoma in si...»4: Hyvä systemaattinen katsausartikkeli Euroopasta.

Kirjallisuutta

  1. Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ ym. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. J Low Genit Tract Dis 2007;11:223-39 «PMID: 17917567»PubMed
  2. Krivak TC, Rose GS, McBroom JW ym. Cervical adenocarcinoma in situ: a systematic review of therapeutic options and predictors of persistent or recurrent disease. Obstet Gynecol Surv 2001;56:567-75 «PMID: 11524622»PubMed
  3. Salani R, Puri I, Bristow RE. Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: a metaanalysis of 1278 patients evaluating the predictive value of conization margin status. Am J Obstet Gynecol 2009;200:182.e1-5 «PMID: 19019325»PubMed
  4. Baalbergen A, Helmerhorst TJ. Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix--a systematic review. Int J Gynecol Cancer 2014;24:1543-8 «PMID: 25238167»PubMed