Takaisin

Korvaushoidossa olevien opioidiriippuvaisten psykososiaaliset hoidot

Näytönastekatsaukset
Solja Niemelä
12.4.2018

Näytön aste: B

Opioidikorvaushoitoon yhdistetty psykososiaalinen hoito ilmeisesti parantaa opioidiriippuvuuden hoitotulosta. Mikään yksittäinen psykososiaalinen hoitomuoto ei ilmeisesti ole tavanomaista psykososiaalista hoitoa sisältävää korvaushoitoa tehokkaampaa.

Amato ym. (2011) tekemään meta-analyysiin «Amato L, Minozzi S, Davoli M ym. Psychosocial comb...»1 sisällytettiin kaikki tutkimukset, jossa oli tutkittu opioidikorvaushoitoon liitettyjä psykososiaalisia interventioita. Vertailukohteena oli tavanomainen opioidikorvaushoito. Alle 18-vuotiaita ja raskaana olevia ei otettu mukaan analyysiin.

Yhteensä meta-analyysiin hyväksyttiin 35 tutkimusta (n = 4 319; 73 % miehiä, keski-ikä 35 vuotta). Tutkimukset oli julkaistu vuosina 1980–2011. Interventioiden kesto vaihteli 6–48 viikkoa (keskiarvo 17 viikkoa). Tutkimuksista 31 oli toteutettu Yhdysvalloissa, 1 Saksassa, 1 Skotlannissa, 1 Malesiassa ja 1 Kiinassa. Tutkimuksissa oli käytetty yhteensä 12 erilaista psykososiaalista interventiota ja 3 erilaista opioidiagonistia (28 metadonitutkimusta, 6 buprenorfiinitutkimusta ja 1 LAAM-tutkimus).

Seuraavia hoitomuotoja tarkasteltiin:

  • Käyttäytymisterapeuttiset hoidot: 5 erilaista interventiota, 24 tutkimusta
  • Psykoanalyyttisesti orientoituneet hoidot: 7 tutkimusta
  • Keskusteluhoidot: 4 tutkimusta
  • Muut interventiot: 2 tutkimusta (Äitiryhmä ja 12-askeleen ohjelmaan perustuva interventio)

Tavanomaiseen opioidikorvaushoitoon verraten strukturoidun psykososiaalisen intervention liittäminen opioidikorvaushoitoon ei parantanut hoitoretentiota (27 tutkimusta, n = 3 124; RR = 1,03; 95 % luottamusväli 0,98–1,07); opioidiabstinenssia lyhyemmällä (8 tutkimusta, n = 1 002; RR = 1,12; 95 % luottamusväli 0,92–1,37) tai pitemmällä aikavälillä (3 tutkimusta, n = 181 RR = 1,15; 95 % luottamusväli 0,98–1,36); hoitokomplianssia (3 tutkimusta, n = 685, keskiarvojen ero (MD) = 0,43; 95 % luottamusväli -0,05–0,92) eikä vähentänyt psyykkisiä oireita SCL-90 mittarilla arvioituna (3 tutkimusta, MD = 0,02; 95 % luottamusväli -0,28–0,31) tai masennusoireita BDI-kyselyllä arvioituna (3 tutkimusta, MD = -1,70; 95 % luottamusväli -3,91–0,51). Meta-analyysissä ei myöskään havaittu eroja yksittäisten psykososiaalisten interventioiden välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Dugoshin ym. «Dugosh K, Abraham A, Seymour B ym. A Systematic Re...»2 tekemässä systemaattisessa katsauksessa selvitettiin psykososiaalisten hoitojen tuloksellisuutta opioidikorvaushoidon rinnalla. Mukaan luettiin kaikki vuosina 2008–2014 julkaistut tutkimukset, joissa mitä tahansa psykososiaalista hoitoa oli tutkittu suhteessa vertailuryhmään. Poissulkukriteereinä oli liian pieni otoskoko (alle 15 tutkittavaa), tutkimus oli liian heikkotasoinen, jotta tilastollista analysointia olisi voinut tehdä tai että oli tutkittu erityisryhmiä, kuten nuoria tai raskaana olevia.

Kaikkiaan 27 tutkimusta otettiin mukaan systemaattiseen katsaukseen. Näistä 2 oli meta-analyysejä ja 1 systemaattinen katsaus.

Kaikkiaan 14 tutkimusta kartoitti psykososiaalisen hoidon tuloksellisuutta metadonikorvaushoidon yhteydessä. 9 tutkimuksessa psykososiaalinen hoito paransi hoitotulosta hoitoon osallistumisen ja päihdekäytön suhteen. 7 tutkimuksessa myös HIV-riskin arvioitiin pienentyneen. Suurimmassa osassa tutkimuksista vertailuryhmässä oli jokin muu kuin "pelkkä metadonikorvaushoitolääkitys". Käytetyt interventiot olivat seuraavat:

  • Palkkiohoito (contingency management): 4 tutkimusta
    • Positiivinen vaikutus opioidien oheiskäyttöön: 2 tutkimusta
    • Positiivinen vaikutus hoitoretentioon: 4 tutkimusta
  • Kognitiivinen käyttäytymisterapia: 2 tutkimusta
    • Ei vaikutusta oheiskäyttöön tai hoitoretentioon
  • HIV-riskin vähentämiseen tähtäävä neuvonta: 1 tutkimus
    • Positiivinen vaikutus oheiskäyttöön ja HIV-riskikäyttäytymiseen
  • Motivoiva haastattelu: 1 tutkimus
    • Positiivinen vaikutus itseilmoitettuun oheiskäyttöön
  • Yleisluontoinen tukea antava neuvonta (supportive counseling): 4 tutkimusta
    • 3 tutkimuksessa positiivinen vaikutus hoitoretentioon ja/tai oheiskäyttöön
  • Hyväksymis- ja omistautumisterapia (HOT): 1 tutkimus, 6 kuukauden metadonihoito laskevin annoksin
    • Ei vaikutusta oheiskäyttöön tai hoitoretentioon
  • Nettiterapia (web-based behavioral intervention): 1 tutkimus
    • Positiivinen vaikutus oheiskäyttöön. Ei vaikutusta hoitoretentioon.

Buprenorfiinikorvaushoidon yhteydessä annettua psykososiaalista hoitoa tutkittiin 5 tutkimuksessa. Tutkitut psykososiaaliset hoitomuodot olivat seuraavat:

  • Kognitiivinen käyttäytymisterapia (KBT): 3 tutkimusta
    • Ei vaikutusta oheiskäyttöön tai hoitoretentioon
  • Yhteisövahvistusmalli liitettynä perhevalmennukseen (Community Reinforcement and FamilyTraining for Treatment Retention, CRAFT-T): 1 tutkimus
    • Positiivinen vaikutus oheiskäyttöön ja hoitoretentioon
  • Puhelintuki/-valmennus: 1 tutkimus
    • Positiivinen vaikutus oheiskäyttöön ja hoitokomplianssiin
  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Systemaattisiin katsauksiin ja meta-analyyseihin sisällytetyt tutkimukset olivat hyvin heterogeenisiä käytetyn korvaushoitolääkkeen, intervention, vertailuryhmän, hoitotuloksen määrittelyn ja seuranta-ajan suhteen. Tutkimusten laatu oli osin heikko, ja useissa tutkimuksissa otoskoot olivat pieniä, eikä ITT-analyysejä (intention to treat) oltu tehty.

Suurimmassa osassa tutkimuksista vertailuryhmä koostui tavanomaisesta opioidikorvaushoidosta, joissa suurimmassa osassa tarjottiin opioidikorvaushoidon rinnalla jotain psykososiaalista hoitoa, kuten tukea antavaa yksilö- tai ryhmähoitoa tai -neuvontaa. Tutkimukset eivät siis varsinaisesti anna tietoa siitä, onko ylipäätään psykososiaalisen hoidon liittäminen hoitoon tuloksellista, vaan siitä, että onko jokin tietty psykososiaalinen interventio tehokkaampaa kuin tavanomainen korvaushoito, jossa on usein mukana jotain psykososiaalisen hoidon elementtejä.

Maailman Terveysjärjestön (WHO) laatiman opioidiriippuvuuden hoito-ohjeistuksen taustapaperiksi tuotetussa systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa «Drummond DC, Perryman K. Psychosocial Intervention...»3 kartoitettiin kontrolloituja tutkimuksia, joissa oli tutkittu mitä tahansa psykososiaalista interventiota opioidikorvaushoidon rinnalla. Katsaukseen mukaan otetut tutkimukset oli julkaistu vuosina 1981–2004.

Metadonikorvaushoidossa kognitiivisen käyttäytymisterapian (KBT) tuloksellisuutta kartoittavia tutkimuksia löytyi yhteensä 8, joista 7:ssä KBT metadonikorvaushoitoon liitettynä paransi jollain hoitotulosta arvioivalla määreellä (esim. oheiskäyttö, rikollisuus, riskikäyttäytyminen) hoidon tuloksellisuutta.

Palkkiohoidon (contingency management) tuloksellisuutta kartoittavia tutkimuksia löytyi yhteensä metadonikorvaushoidon yhteydessä 15 ja buprenorfiinihoidon yhteydessä 2. Palkkiohoitoa oli toteutettu vaihtelevin tavoin, mutta yleensä palkittiin puhtaiden huumeseulojen antamisesta tai hoitoon osallistumisesta. Buprenorfiinitutkimuksien yhteydessä tutkittiin palkkiohoidon rinnalla myös masennuslääkkeen yhdistämistä opioidikorvaushoitoon. Kaikissa 17 tutkimuksissa palkkiohoidon liittäminen hoitoon paransi opioidikorvaushoidon tuloksellisuutta jollain hoitotulosta arvioivalla määreellä.

Neuvonnan (counseling) hyötyä oli arvioitu 12 tutkimuksessa. Myös vertailuryhmissä oli liki aina käytetty jonkinlaista neuvontaa. Tehostetun tai strukturoidun neuvonnan liittäminen korvaushoitoon oli tavanomaista opioidikorvaushoitoa tuloksellisempaa kaikissa tutkimuksissa jollain määreellä arvioituna.

Perheterapian hyötyä kartoitettiin 2 metadonikorvaushoitotutkimuksessa. Toisessa tutkimuksessa perheterapia kohensi vanhemmuustaitoja ja vähensi oheiskäyttöä, toisessa pienellä aineistolla tehdyssä tutkimuksessa oheiskäyttö ja perheen sisäiset ongelmat vähenivät enemmän tavanomaiseen hoitoon verraten.

Psykoterapian hyötyä metadonikorvaushoidon yhteydessä oli tutkittu 9 tutkimuksessa, joista 7 oli metadonikorvaushoitotutkimuksia ja 1:ssä korvaushoitolääkkeenä oli LAAM. Koska tutkitut psykoterapiamuodot vaihtelivat merkittävästi keskenään, niiden keskinäinen vertailu oli mahdotonta. Tulokset olivat psykoterapiasta saadun hyödyn suhteen osin ristiriitaisia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruotsissa Socialstryrelsenin vuonna 2015 julkaisemassa huumeongelmien hoitosuosituksessa «Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbr...»4 opioidien väärinkäyttöön tai opioidiriippuvuuden hoitoon on tehty suositukset psykososiaalisen hoidon tarjoamisesta lääkkeellisen hoidon rinnalla. Suositukset on arvioitu asteikolla 1–10, jossa 1 tarkoittaa hoidon järjestämisen osalta korkeinta tärkeysluokkaa.

1. Lyhytinterventioon liitetty motivoiva haastattelu tai muu keskusteluhoito

  • Tieteellinen näyttö oli rajoittunutta ja interventiosta saatava hyöty oli vähäinen. Perustui 1 yksittäiseen tutkimukseen. Suosituksen aste 5/10.

2. 12 askeleen hoitomallit lääkkeelliseen hoitoon yhdistettynä

  • Intervention hyödystä ei ollut varmaa vaikutusta 6 kuukauden seurannassa tavanomaiseen hoitoon verraten; tieteellinen näyttö oli vähäistä. Perustui 1 yksittäiseen tutkimukseen. Suosituksen aste 8/10.

3. Yhteisövahvistusmalli (Community Reinforcement Approach; CRA) lääkkeelliseen hoitoon yhdistettynä

  • Yhteisövahvistusmallilla oli pieni hyöty tavanomaiseen hoitoon verraten 6 kuukauden seurannassa. Kohtalaisen vahva tieteellinen näyttö. 2 tutkimusta. Suosituksen aste 4/10.

4. Kognitiivinen käyttäytymisterapia tai relapsin ehkäisy lääkkeelliseen hoitoon yhdistettynä

  • Kognitiivisella käyttäytymisterapialla tai relapsin ehkäisymallilla oli pieni – kohtalainen hyöty opioidien väärinkäyttäjien hoidossa tavanomaiseen hoitoon verrattuna. Tieteellinen näyttö arvioitiin kohtalaisen vahvaksi. 2 meta-analyysiä, joissa toisessa psykososiaalisen hoidon vaikuttavuutta ei oltu erikseen analysoitu opioidien väärinkäyttäjillä tai opioidiriippuvaisilla. Suosituksen aste 3/10.

5. Hyväksymis- ja omistautumisterapia (HOT) lääkkeelliseen hoitoon yhdistettynä

  • Hyväksymis- ja omistautumisterapialla ei varmuudella ollut vaikutusta opioidien tai muiden huumeiden käyttöön 6 kuukauden seurannassa tavanomaiseen hoitoon verrattuna. Rajoitettu tieteellinen näyttö. 1 tutkimus. Suosituksen aste 8/10.

6. Palkkiohoito (contingencey management) lääkkeelliseen hoitoon yhdistettynä

  • Palkkiohoidolla oli pieni – kohtalainen vaikutus opioidien ja muiden huumeiden käyttöön tavanomaiseen hoitoon, jossa ei käytetty palkitsemista. Kohtalaisen vahva tieteellinen näyttö. 1 meta-analyysi. Suosituksen aste 5/10.

7. Psykodynaaminen psykoterapia lääkkeelliseen hoitoon yhdistettynä

Tavanomaiseen hoitoon verraten psykodynaamisella psykoterapialla lääkkeelliseen hoitoon yhdistettynä oli pieni vaikutus opioidin käyttöön 7, muttei enää 12 kuukauden seurannassa. Tieteellinen näyttö vähäistä. 4 heikkolaatuista tutkimusta. Suosituksen aste 5/10.

8. Ratkaisukeskeinen psykoterapia lääkkeelliseen hoitoon yhdistettynä

  • Tieteellinen näyttö oli liian vähäistä, jotta ratkaisukeskeisen psykoterapian hyötyä opioidien väärinkäytön tai opioidiriippuvuuden hoidossa voitaisiin arvioida. Suosituksen aste 10/10.
  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Kyse on ruotsalaisesta päihdeongelmaisen hoitosuosituksesta, johon olo käyty systemaattisesti läpi aiheeseen liittyvä kirjallisuus ilman tilastollista analyysiä.

Kirjallisuutta

  1. Amato L, Minozzi S, Davoli M ym. Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD004147 «PMID: 21975742»PubMed
  2. Dugosh K, Abraham A, Seymour B ym. A Systematic Review on the Use of Psychosocial Interventions in Conjunction With Medications for the Treatment of Opioid Addiction. J Addict Med 2016;10:93-103 «PMID: 26808307»PubMed
  3. Drummond DC, Perryman K. Psychosocial Interventions in Pharmacotherapy of Opioid Dependence: A Literature Review. London: St. George’s University of London; 2007. «https://www.who.int/substance_abuse/activities/psychosocial_interventions.pdf»1
  4. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen. Vetenskaplig underlag. Bilaga. Slutversion. http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/nr-missbruk-beroende-vetenskapligt-underlag-2015.pdf «http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/nr-missbruk-beroende-vetenskapligt-underlag-2015.pdf»2